DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESS-BERICHT
E
ntzündliche und neoplastische Erkrankungen des Kolons, des Rektums und der Analregion er- fordern heute nahezu ausnahms- los den Einsatz der Endoskopie, die diagnostisch und differential- diagnostisch wesentlich die The- rapie beeinflußt und therapeutisch auf natürlichem, peranalem Zu- gang prophylaktisch, kurativ und palliativ eingreift. Die Radiologie hat durch die Möglichkeiten der modernen Endoskopie als primä- res diagnostisches Untersu- chungsverfahren starke Konkur- renz erhalten.Es bleibt noch abzuwarten, wie eine umfassende Kosten-Nutzen- Analyse sachlich und emotionslos über Wert, Indikationen und Gren- zen der Disziplinen entscheidet.
Die Möglichkeiten der Chirurgie sind durch das endoskopische In- strumentarium mit Sicherheit wei- ter vervollkommnet.
Kolitiden
Zur Diagnostik, Therapie und Ver- laufskontrolle der klassischen chronisch-entzündlichen Darmer- krankungen — Colitis ulcerosa, Morbus Crohn — gehört seit lan- gem die Koloskopie. Eine Differen- zierung zwischen ulzeröser und granulomatöser Kolitis ist jedoch in 10 bis 15 Prozent der Fälle we- der endoskopisch-histologisch noch radiologisch zu treffen. Da an der prämalignen Potenz der Colitis ulcerosa bei einer Krank- heitsdauer von über zehn Jahren
und Totalbefall des Dickdarms kein Zweifel besteht, sind jährliche Total-Koloskopien mit Stufenbiop- sien und histologischen Stufen- schnitten erforderlich, um ein Ko- litis-Karzinom frühzeitig zu erken- nen. Der wiederholte Nachweis schwerer Epitheldysplasien indi- ziert die Kolektomie mit ileo-ana- ler Anastomose.
Das endoskopische Bild infektiö- ser, medikamentöser, mechani- scher, ischämischer und aktini- scher Kolitiden ist erst in den letz- ten Jahren bekannter geworden.
Das Kolon reagiert zwar auf ver- schiedene Noxen gleichartig mit Ödem, verwaschener Gefäßzeich- nung, granulierter Oberfläche, pe- techialen Blutungen, Erosionen und Belägen. Die Anordnung ent- zündlicher Mukosa-Defekte, die
Lokalisation und Kontinuität der Entzündungszeichen ermöglichen jedoch zu einem gewissen Grade die Differentialdiagnose. Zum Bei- spiel führt die Yersinien-Kolitis zu vergrößerten Lymphfollikeln mit hämorrhagischem Randsaum, die pseudomembranöse Kolitis zu weißen oder gelben Plaques, die Amöben-Kolitis zu scharf ausge- stanzten, bis 2 cm großen, grup- piertstehenden rundlichen Ulzera- tionen, umgeben von einem ge- schwollenen Randsaum in sonst unveränderter Mukosa.
Die Strahlen-Kolitis zeigt herdför- mig eine äußerst berührungsemp- findliche Mukosa mit deutlichen Teleangiektasien, im fortgeschrit- tenen Stadium mit penetrierenden
Ulzerationen. Die ischämische Ko- litis weist nach Lokalisation, Aus- dehnung und Läsion ein mannig- faches Bild auf, das einer floriden ulzerösen Kolitis oder einem ulze- rierenden Karzinom täuschend ähnlich ist. Von Antibiotika, Zyto- statika, Schwermetallen und einer Vielzahl von peroral und transanal verabreichten Medikamenten sind iatrogen ausgelöste Kolitiden be- schrieben worden. Ihr endoskopi- sches Bild unterscheidet sich in der Regel nicht von den infektiö- sen Kolitiden. Das Absetzen der Noxe führt jedoch zum Abklingen der Entzündung.
Die Endoskopie der entzündlichen Erkrankungen des Kolons und Rektums hat einen entscheiden- den diagnostischen und differen- tialdiagnostischen Wert. Sie er- gänzt die bakteriologische und se- rologische Aussage, sie beeinflußt die Planung der Therapie. Die ko- loskopische Kolitis-Therapie ist nur dem besonderen Fall vorbehalten:
sie besteht in dem behutsamen Versuch der Darmdekompression bei toxischem Megakolon.
Neoplasien
Inzwischen ist allgemein bekannt und akzeptiert, daß etwa 95 Pro- zent der kolorektalen Karzinome aus kolorektalen Adenomen der verschiedenen Strukturvarianten entstammen. Man spricht daher seit bereits längerer Zeit von einer Adenom-Karzinom-Sequenz. Das Karzinom im Adenom ist häufiger bei größeren, sessilen, villösen und multiplen Adenomen. Makro- skopisch oder röntgenologisch ist aber niemals zu entscheiden, ob bereits ein Karzinom im Adenom vorliegt. Daher ist stets, ausrei- chende Kooperation und Belast- barkeit des Patienten vorausge- setzt, die Abtragung des ganzen Polypen angezeigt — und dies vor- nehmlich endoskopisch. Das häu- fige Vorkommen kolorektaler Adenome — die Prävalenz bei Män- nern im Alter von 40 bis 60 Jahren in westlichen Ländern beträgt et- wa 40 Prozent — und die zuneh-
Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten der Endoskopie
des unteren Verdauungstraktes
Zusammenfassender Bericht über das V. Hauptthema des X. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
in Köln, 1986
1852 (52) Heft 25/26 vom 20. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Endoskopie des Verdauungstraktes
mende Frequenz des kolorektalen Karzinoms — bei Frauen nahezu der häufigste, beim Mann der zweithäufigste Organkrebs — er- fordern wirksame und zugleich praktikable Methoden zur Erken- nung, Behandlung und Prophyla- xe. Wiederum leisten Koloskopie und koloskopische Polypektomie hierbei hervorragende und ent- scheidende Dienste.
Das Kolon ist endoskopisch bis zum Zökalpol in 95 Prozent ein- sehbar. Endoskopisch blinde Re- gionen, früher bis zehn Prozent der Schleimhautoberfläche des Dickdarmes, sind durch erhöhte Flexibilität der Geräte und Erwei- terung des Blickwinkels deutlich reduziert, aber nicht eliminiert.
Fiberendoskopisch nicht, oder nur schwer einsehbar sind die oralen Wandabschnitte tiefer Haustren und Querfalten, die oralseitig me- diale Wand unmittelbar vor der lin- ken bzw. rechten Flexur, die me- diale Seite des Zökums, die su- praangulären Zonen am rekto-sig- moidalen und Sigma-Deszendens- Übergang sowie die supra- sphinktäre Analregion. Hier kön- nen sich Polypen und Tumoren leicht verbergen und sich dem Zu- griff entziehen.
Problematisch ist zur Zeit noch der Umgang mit dem Miniaturpo- lypen und die definitive Behand- lung des malignen Adenoms. Poly- pen unter fünf Millimeter Größe gelten gewöhnlich als fokale Schleimhauthyperplasie ohne Krankheitswert. Man neigt dazu, sie zu vernachlässigen. Eine Ent- fernung wäre nur zangenbiop- tisch, bevorzugt in der „hot-biop- sy"-Technik möglich.
Allerdings ist zu bedenken, daß zehn Prozent der endoskopisch entfernten malignen Adenome un- ter zehn Millimeter, aber vorwie- gend über fünf Millimeter im Durchmesser sind. Der maligne Polyp, das heißt ein Adenom mit invasivem, die Muscularis muco- sae durchbrechendem Karzinom ist durch koloskopische Polypek-
tomie kurativ beseitigt, sofern die Schnittebene tumorzellfrei ist, ein Tumoreinbruch in Lymph- oder Blutgefäße nicht nachweisbar ist und sofern es sich um ein hochdif- ferenziertes Adeno-Karzinom han- delt. Trotzdem ist nicht auszu- schließen, daß regionäre Lymph- knotenmetastasen bereits vorlie- gen. Das Risiko regionärer Lymph- knotenmetastasen ist jedoch im individuellen Fall gegenüber dem Letalitätsrisiko der Kolon- bzw.
Rektumresektion, das mit vier Pro- zent angegeben wird, abzuwägen.
Auch das röntgenologisch sicht- bare Kolon-Karzinom sollte prä- operativ bioptisch-histologisch bestätigt sein, um nicht bei Fehl- deutung der Befunde eine schwer- wiegende Fehlentscheidung zu treffen.
Proktologie
Als Handwerkszeug des Proktolo- gen gilt nach wie vor das sorgfälti- ge anamnestische Gespräch mit dem Patienten, die rektal-digitale Untersuchung, das starre Prokto- skop und Rektoskop. Das flexible Sigmoidoskop erweitert zwar die diagnostische und therapeutische Aktion des Proktologen über sei- nen engeren Aufgabenbereich hinaus, läßt jedoch den nichtinspi- zierten größeren Teil des Kolons im dunkeln.
Es mag für umschriebene, gezielte Fragestellungen, zum Beispiel zur Beurteilung einer Anastomose oder Polypektomiestelle, zur In- spektion und Biopsie eines unkla- ren Röntgen-Befundes, zur Beur- teilung und Passage einer Stenose oder scharfwinkligen Angulation jeweils im Sigma und zur Erken- nung der proximalen Ausdehnung einer auf das aborale Kolon be- schränkten Kolitis gerechtfertigt sein. Für den routinemäßigen all- gemeinen Einsatz des flexiblen Sigmoidoskopes gibt es dagegen keine eindeutige Indikation. We- gen des erhöhten Komplikationsri- sikos kann es nicht als Instrument der Vorsorgeuntersuchung bei asymptomatischen Gesunden
empfohlen werden. Das starre Rektoskop ist dem flexiblen Sig- moidoskop in der präzisen Lokali- sation pathologischer Befunde im Zentimeter-Abstand von der Linea dentata und im Uhrzeigersinn deutlich überlegen.
Zur differentialdiagnostischen Ab- grenzung und Therapie des Hä- morrhoidalleidens, von Fissuren, Fisteln, hypertrophen Analpapillen und analen Malignomen ist das starre Proktoskop unentbehrlich.
Die transanale Exzision maligner Tumoren des unteren und mittle-
ren Rektums mit Hilfe des starren Rektoskopes, des Parksschen Spekulums und des rektoskopi- schen Operationssystems nach Buess ersetzt in zunehmendem Maße die Rektumamputation mit endständigem Colostoma, sofern der Tumor unter drei Zentimeter im Durchmesser mißt, polypös er- haben und auf der Unterlage gut verschieblich ist. Die endoskopi- sche Karzinom-Entfernung ist ku- rativ, sofern histologisch ein gut differenziertes Adeno-Karzinom vorliegt und die Exzision im Stadi- um pT1 oder pT2 im Gesunden er- folgte. Die Nomenklatur der Neo- plasten des Kolons und Rektums sollte zum besseren Verständnis und besserem Vergleich nach den Vorschlägen der WHO erfolgen.
Begriffe wie „fokales Karzinom"
oder „Carcinoma in situ" sind ver- wirrend und führen allzu leicht zu falschen Entscheidungen.
Stets ist nach rektoskopischer Entfernung eines malignen Tu- mors oder polypösen Adenoms nach synchronen und metachro- nen neoplastischen Zweitbefun- den im gesamten Kolon zu fahn- den. Bei Patienten mit solitärem rektalem Adenom sind zu etwa zehn Prozent, bei Patienten mit rektalem Karzinom zu etwa 30 Pro- zent synchrone Adenome zu er- warten. Die Fahndung erfolgt ko- loskopisch, bei Tumorstenosen auch radiologisch.
Der unter bestimmten Vorausset- zungen kurativen endoskopischen Entfernung des Rektum-Karzi- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 25/26 vom 20. Juni 1986 (55) 1853
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Endoskopie des Verdauungstraktes FÜR SIE GELESEN
noms steht die Nicht-Diagnose des Tumors durch Scheu des Pa- tienten oder durch Unterlassung der Rektoskopie seitens des Arz- tes gegenüber. Die fatale Pause zwischen Erstmanifestation ein- deutiger Symptome und Diagnose des Rektum-Karzinoms beträgt noch immer mindestens sechs Monate. Das zunehmende Interes- se an proktologischen Erkrankun- gen vor allem unter den niederge- lassenen Kollegen läßt die Erwar- tung zu, daß in Zukunft das Rek- tum-Karzinom früher zur Behand- lung kommt.
Grenzen der Endoskopie
Die revolutionären Erfolge der endoskopischen Diagnostik und Therapie am gesamten Gastrointe 2 stinaltrakt werden seit vielen Jah- ren gepriesen. Es wird dabei nicht selten übersehen, daß sehr emp- findliche Untersuchungsmetho- den vom Untersucher Geschick- lichkeit, profunde Kenntnisse und Verantwortung verlangen. Die Dia- gnostik kolorektaler Erkrankun- gen geschieht heute nach sorgfäl- tiger Anamnese und klassisch- physikalischen Untersuchungen vielerorts primär endoskopisch.
Es hat sich gezeigt, daß die gelun- gene Endoskopie mit Gewebeent- nahme dem radiologischen Befun- de deutlich überlegen ist — ver- gleichbare Qualität und vergleich- bare Verfügbarkeit der Untersu- chungsmethoden vorausgesetzt.
Nachteilig für eine allgemein prak- tizierte, primäre endoskopische Kolon-Diagnostik ist die noch lük- kenhafte endoskopische Doku- mentation zum Befundvergleich, zur Befundbesprechung und zur
Fort- und Weiterbildung. Das Pas- sagehindernis an Stenosen, an schmerzhaft fixierten Flexuren und elongierten Segmenten mö- gen zur Zeit noch die Durchführ- barkeit der Endoskopie einschrän- ken. Video-Technik, Stenose-En- doskope und längere Instrumente könnten diese Nachteile jedoch aufheben. Die Weiterentwicklung koloskopischer Techniken und Hilfsmittel ist keineswegs abge- schlossen.
Die Belastung des Patienten durch Koloskopie ist im Vergleich zur Doppelkontrast-Röntgenuntersu- chung ähnlich, gelegentlich hö- her. Der Patient ist daher über mögliche Schmerzen und auch über alternative Untersuchungs- verfahren vor der Koloskopie auf- zuklären. Geeignete Prämedika- tionsmaßnahmen helfen über die Unannehmlichkeiten der Untersu- chung hinweg.
Ein entscheidender Mangel aller endoskopischer Untersuchungs- verfahren ist der zur Zeit noch fehlende Qualifikationsnachweis und der deshalb oft ungeprüfte und unsichere Untersucher. Die Verfügbarkeit des Instrumentari- ums, nicht aber Erfahrung in der Untersuchungstechnik und diffe- rentialdiagnostischen Abwägung der Befunde entscheidet heute lei- der häufig über den Einsatz der Methode. Dieser Umstand läßt zu Recht den Vorwurf der Autodidak- tik sowie der unkritischen Anwen- dung und Auswertung aufkom- men. Dementsprechend werden neuerdings die Ergebnisse der En- doskopie unsicherer und Fehler- quoten höher.
Stets ist bei neuem Fortschritt die neue Aussage der Aussagekraft konventioneller, bislang geübter Methoden gegenüberzustellen.
Die Röntgenuntersuchung des Ko- lons im Doppelkontrastverfahren beurteilt nicht nur das Kolon, son- dern auch Weichteilschatten, Ver- drängungen und Verlagerungen sowie die Strukturen des abgebil- deten Skelettes. Im einzelnen Fall könnte der Nebenbefund rich- tungweisende Mitteilungen ent- halten. Diese Möglichkeiten sind der Endoskopie, die nur die Muko- sa sieht, naturgemäß entzogen, man wird sie allerdings auch nicht von ihr erwarten.
Professor Dr. med.
Bernd Christoph Manegold Abteilung für Endoskopie Klinikum der Stadt Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer
6800 Mannheim 1
ASS und der Magen
Acetylsalizylsäure (ASS) erzeugt oft akute Magenschleimhautschä- den, die endoskopisch sichtbar sind oder indirekt (zum Beispiel durch Messung des erhöhten Blut- verlustes im Magen-Darm-Trakt) einschätzbar sind.
Das Auftreten der meisten uner- wünschten Wirkungen steht offen- sichtlich in Zusammenhang mit der verabreichten Dosis. Diese do- sisabhängige Wirkung, nachweis- bar sowohl in Endoskopie-Unter- suchungen als auch in Studien über Mikroblutungen, nach akuter oder kurzfristiger ASS-Gabe wird ebenfalls mit dem Risiko der Ent- wicklung chronischer Magen- geschwüre in Zusammenhang ge- bracht.
Das Vorkommen der Gewöhnung des Magens an die Noxe oder die Verminderung der Schädigung bei fortgesetzter Behandlung schrän- ken die Interpretation der Ergeb- nisse aus Untersuchungen über akute Verabreichung jedoch ein.
Darüber hinaus sind Nachweise von dosisabhängigen Schädigun- gen vielfach ignoriert worden, wenn Listen über Komplikationen und Nebenwirkungen zusammen- gestellt wurden.
Das Fehlen von Symptomen korre- liert nicht mit akuten oder chroni- schen Schleimhautschäden und scheint keinen Aussagewert zu ha- ben. Endoskopische Untersu- chungen, die Umfang und Grad akuter Schleimhautschädigungen mit verschiedenen steroidfreien, entzündungshemmenden Präpa- raten in Verbindung bringen, ha- ben wenig oder keinen Wert be- züglich der Vorhersage über Häu- figkeit und Schwere chronischer Magengeschwüre oder Magen- Darm-Blutungen. Dpe
Graham, D. Y.; Smith, J. L.: Aspirin and the Stomach, Annals of Infernal Medicine 194 (1986) 390-398.
Dr. David Y. Graham, Veterans Administration Medical Center, # 111 D, 2002 Holcombe Bou- levard; Houston, U.S.A.
1854 (56) Heft 25/26 vom 20. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
