Tabelle 1: Endokarditis-Risiko bei Herzerkrankungen im Kindes- und Jugendalter
■ Endokarditis-Risiko
Standard-Endokarditis-Prophylaxe erforderlich:
—sämtliche kardiovaskuläre Fehlbildungen, auch nach korrigie- rendem Eingriff (Ausnahmen siehe C)
—Mitralklappenprolaps mit Klappeninsuffizienz
—rheumatische Klappenfehler
—hypertrophisch obstruktive Kardiomyopathie
■ Besonders hohes Endokarditis-Risiko spezielle Endokarditis-Prophylaxe erforderlich:
—künstliche Herzklappe
—Conduit-Implantation
—systemisch-pulmonale Shunt-Verbindung
—Zustand nach früherer bakterieller Endokarditis
■ Minimales Endokarditis-Risiko
Endokarditis-Prophylaxe nicht erforderlich:
—Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ
—Mitralklappenprolaps ohne Klappeninsuffizienz
—Zustand nach operativem Verschluß eines Ventrikelseptumde- fekts ohne Patch-Material sowie eines Ductus arteriosus Bo- talli
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICHT
Prophylaxe der
bakteriellen Endokarditis im Kindes- und Jugendalter
Hans Heiner Kramer*) Werner Henschel, Frank Hentrich, Harry Rosin,
Reinhard Schreiber, Gebhard Schumacher und Herbert Ulmer
E
ine bakterielle Endokar- ditis stellt für Kinder mit kardiovaskulären Fehl- bildungen eine gefährli- che Komplikation ihrer Erkrankung dar. Unter anderem kann sie als Folge verschiedener me- dizinischer sowie zahnmedizinischer Eingriffe diagnostischer und thera- peutischer Art auftreten, bei denen mit relevanter Häufigkeit transien- te Bakteriämien ausgelöst werden.Derartige Bakteriämien können zu einer Besiedlung von Endokard- oder Endothelveränderungen in der Umgebung der kardiovaskulären Fehlbildung und dann zu einer bak- teriellen Endokarditis führen. Dies soll durch eine prophylaktische Anti- biotika-Gabe vor gefährdenden Ein- griffen verhütet werden.
Leider zeigte sich aber, daß die zur Endokarditis-Prophylaxe ausge- sprochenen Empfehlungen schlecht befolgt wurden [4, 5, 6]. Hierfür sind zwei wesentliche Gründe zu nennen:
Zum einen erwiesen sich vor allem frühere Empfehlungen unter den Ge- gebenheiten der täglichen Praxis als zu kompliziert und schlecht durch- führbar (zum Beispiel parenterale Medikation). Zum anderen war aber auch ein unzureichender Informati- onsstand über Sinn und praktische
*) Abteilung für Kinderkardiologie (Leiter:
Prof. Dr. med. Maurice Bourgeois), Zentrum für Kinderheilkunde, Heinrich- Heine-Universität Düsseldorf
Durchführung der Endokarditis- Prophylaxe bei Ärzten, Zahnärzten und Patienten festzustellen. Mögli- cherweise förderten mehrfache An- derungen und somit wiederholt dif- ferierende Angaben über die Endo- karditis-Prophylaxe die Verunsiche- rung und geringe Akzeptanz. Selbst im deutschsprachigen pädiatrisch- kardiologischen Bereich wurden von Klinik zu Klinik unterschiedliche Empfehlungen gegeben. Auch wenn es sich dabei oft nicht um grundsätz- liche Unterschiede, sondern um De- tails handelte, so war dies im Hin- blick auf eine breite Akzeptanz si- cherlich nicht förderlich.
Die Erarbeitung entsprechender Empfehlungen wurde daher durch den Vorstand der Deutschen Gesell- schaft für Pädiatrische Kardiologie angeregt und erfolgte in einem hier- für eingesetzten Arbeitskreis. Bei ih-
rer Erstellung wurden die entspre- chenden Empfehlungen verschiede- ner nationaler und internationaler Gremien [1, 2, 3, 7, 8, 9] sowie publi- zierte und nicht publizierte Ausweis- Entwürfe verschiedener Kliniken [unter anderem 4, 6] berücksichtigt.
Es besteht das Anliegen, durch Ver- einheitlichung und Vereinfachung der Prophylaxe-Empfehlungen ihre wei- te Verbreitung zu fördern.
Pathogenese bakterieller Endokarditiden
Bei Kindern mit kardiovaskulä- ren Fehlbildungen können turbulen- te Blutströmungen zu Läsionen des benachbarten Endokards bezie- hungsweise Endothels führen. Auf diesen Bezirken entwickeln sich fei- ne thrombotische Auflagerungen, an die sich vor allem grampositive Bak- terien mit gut ausgeprägten Adhä- renz-Eigenschaften anzuheften ver- mögen. Bakteriämien mit hoher Keimzahl können bei verschiedenen medizinischen und zahnmedizini- schen Eingriffen diagnostischer und therapeutischer Art ausgelöst wer- den. Zum Zeitpunkt ihres Auftre-
A-1184 (60) Dt. Ärztebl. 88, Heft 14, 4. April 1991
Ausweis für die Endokarditis-Prophylaxe
Name:
geb. am:
Der Patient hat eine Herzkrankheit und benötigt deswegen zum Schutz vor einer bakteriellen Endokarditis eine Antibiotika-Prophylaxe bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, die zu einer kurz- fristigen Bakteriämie führen können.
Der Patient hat
III eine Penicillin-Unverträglichkeit
❑ ein bes. hohes Endokarditis-Risiko und braucht eine intravenöse Prophylaxe (s. Sonder-Empfehlungen)
1 Mund- und Rachenraum (Zahn- und HNO- ärztliche instrumentelle Eingriffe diagnostischer und therapeutischer Art)
II Verdauungstrakt und Harnwege (Instrumentelle Eingriffe
diagnostischer und therapeutischer Art) III Haut (Incision eines
oberflächlichen Hautabszesses)
Einmalige Dosis 30-60 Minuten vor dem Eingriff
Penicillin oral*
50.000 E/ kg (max. Dosis 2 Mega) Ampicillin iv
50 mg / kg (max. Dosis 2 g) in Ausnahmen: Amoxicillin oral in gleicher Dosis Flucloxacillin oral*
50 mg/ kg (max. Dosis 2 g)
Standard-Endokarditis-Prophylax 111110
bei Operationen mit Beginn des Eingriffs intravenöse Gabe in gleicher Dosis
Operation (Art, Resultat):
Adresse und Telefon des behandelnden Arztes (Krankenhauses):
I und III: Clindamycin oral 15 mg / kg (max. 600 mg)
II: Vancomycin iv 20 mg/ kg (max.
1 g); Infusion über 1 Stunde!
— bes. hohem Endokarditis-Risiko:
Intravenöse Prophylaxe mit Beginn des Eingriffs und einmalige Wiederholung 8 Stunden später.
I und III: dieselben Medikamente iv plus, Gentamicin iv 2 mg / kg (max.: 80 mg)
bei Penicillin-Unverträglichkeit:
Weitere Hinweise:
Die Ursache von Fieber ist bei Kindern mit Herzfehlern sorgfältig zu klären. Eine pro- phylaktische Antibiotika-Gabe (z. B. bei Vi- rus-Infekten der oberen Luftwege) sollte nicht erfolgen. Bei manifesten bakteriellen Infektionen ist eine konsequente antibioti- sche Therapie über 8-12 Tage durchzu- führen.
1 und III: Clindamycin iv 15 mg/ kg (max.
600 mg) plus Gentamicin iv 2 mg/ kg (max.: 80 mg)
Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie
Stand: Januar 1990
P li
Diagnose: Sonder-Empfehlungen bei II:— Penicillin-Unverträglichkeit:
Vancomycin iv 20 mg/ kg (max.
1 g) in 1 Std. plus Gentamicin iv 2 mg /kg (max.: 80 mg)
tens müssen daher bei Patienten mit Vitium cordis ausreichende Serum- Konzentrationen geeigneter Anti- biotika vorliegen, um eine bakteriel- le Besiedlung der genannten Läsio- nen zu verhindern. Hierin besteht der Sinn der Durchführung der En- dokarditis-Prophylaxe entsprechend den nachfolgenden Empfehlungen.
Risiko-Gruppen für eine
bakterielle Endokarditis
Ein Endokarditis-Risiko besteht für Kinder mit kardiovaskulären Fehlbildungen, bei denen infolge turbulenter Blutströmungen Endo- kard- beziehungsweise Endothel-Lä-
sionen bestehen können. Sie bilden den Hauptanteil der Patienten der Gruppe A in Tabelle 1. Für sie gel- ten die Empfehlungen zur Durch- führung der Standard-Endokarditis- Prophylaxe.
Ein besonders hohes Endokardi- tis-Risiko besteht für Patienten mit prothetischem Herzklappen-Ersatz,
Abbildung 1: Ausweis für die Endokarditis-Prophylaxe (Vorder- und Rückseite)
Dt. Ärztebl. 88, Heft 14, 4. April 1991 (65) A-1185
Tabelle 2: Dosierungen der zur Endokarditis-Prophylaxe verwende- ten Antibiotika
Dosierung
50 000 E/kg (max. 2 Mega) 50 mg/kg (max. 2 g) 50 mg/kg (max. 2 g) 50 mg/kg (max. 2 g) 15 mg/kg (max. 600 mg) 20 mg/kg (max. 1 g) 2 mg/kg (max. 80 mg) Antibiotika
Penicillin (oral/i.v.) Ampicillin (i.v.) Amoxicillin (oral) Flucloxacillin (oral/i.v.) Clindamycin (oral/i.v.) Vancomycin (i.v.) Gentamicin (i.v.)
■ Oropharynx und Respirationstrakt
—Zahnextraktionen und andere zahnärztliche Eingriffe (ein- schließlich Zahnsteinentfernung)
—Tonsillektomie/Adenotomie
und andere HNO-ärztliche Eingriffe
—Bronchoskopie
■ Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt
—Abdominal-Chirurgie
—Gastroduodeno- und Koloskopie
—urogenitale Operationen (zum Beispiel Zirkumzision)
—Zystoskopie
—Blasenkatheterisierung
Tabelle 3: Häufigere eine Endokarditis-Prophylaxe erfordernde Ein-
i
griffe Conduit-Implantation, systemisch-pulmonalem Shunt und nach frühe- rer bakterieller Endokarditis; für sie gelten spezielle Empfehlungen zur Prävention einer bakteriellen Endo- karditis (Gruppe B in Tabelle 1).
Ein nur minimales Endokarditis- Risiko besteht beim Vorhofseptum- Defekt vom Secundum-Typ und beim Mitralklappenprolaps, wenn dieser nicht zu einer Klappeninsuffi- zienz führt, sowie sechs Monate nach Verschluß eines Ventrikelseptumde- fekts ohne Patch-Material oder eines Ductus arteriosus Botalli. In diesen Fällen (Gruppe C in Tabelle 1) ist da- her eine medikamentöse Prophylaxe in der Regel nicht nötig.
Die Entscheidung über die Not- wendigkeit einer bakteriellen Endo- karditis-Prophylaxe bei dem jeweili- gen Patienten sollte der betreuende Kinderkardiologe treffen und dies durch Ausstellung eines entspre- chenden Ausweises attestieren (Ab- bildung 1). Dieser soll einen eindeu- tigen Vermerk enthalten, ob auf- grund des vorliegenden Herzfehlers ein besonders hohes Endokarditis- Risiko besteht und daher die für die- sen Fall vorgesehene Verordnung er- folgen muß. Ferner ist die Angabe erforderlich, ob wegen einer Penicil- lin-Unverträglichkeit eine spezielle Medikation vorzunehmen ist (Abbil- dung 1).
Durchführung der
Endokarditis-Prophylaxe
Erfolgt der vorgesehene Eingriff in Allgemein-Anästhesie, wird das jeweilige Antibiotikum in gleicher Dosierung mit Beginn des Eingriffs intravenös verabreicht. Da eine Nar- kose bei instrumentellen Eingriffen diagnostischer und therapeutischer Art im Bereich von Verdauungstrakt und ableitenden Harnwegen im Kin- desalter in der Regel erforderlich ist, wird für diesen Bereich weiterhin die parenterale Verabreichung des Anti- biotikums empfohlen. In Ausnah- men kann auf eine orale Medikation zurückgegriffen werden.
Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem für den Ort des vorgesehenen Eingriffs typischen Erregerspektrum. Penicillin erfaßt nach wie vor gut die im Oropharynx- und Respirationstrakt vorkommen- den grampositiven Bakterien, für
Eingriffe im Urogenital- und Gastro- intestinalbereich ist die Gabe eines auch gegen Enterokokken wirksa- men Amino-Penicillins (Ampicillin, Amoxicillin) notwendig. Ist die Er- öffnung eines oberflächlichen Haut- abszesses beabsichtigt, bei der es zu einer — für ein herzgesundes Kind harmlosen — kurzen Bakteriämie — in der Regel durch Staphylokokken — kommen kann, soll bei gefährdeten herzkranken Kindern prophylaktisch Flucloxacillin verabreicht werden.
Tiefere Pyodermien (zum Beispiel tiefer Abszeß, Furunkulose, Phleg- mone) erfordern, wie auch bei herzgesunden Kindern, selbstver- ständlich eine ausreichend lange antibiotische Therapie. Die Do- sierungen der jeweiligen Medika- mente sind in Tabelle 2 aufge- führt. Im Ausweis (Abbildung 1) wird Die Standard-Endokarditis-Pro-
phylaxe sieht eine einmalige perorale Gabe des Antibiotikums 30 bis 60 Minuten vor dem geplanten Eingriff in der angegebenen hohen Dosis vor (Abbildung 1). Hierdurch soll für die Dauer der Bakteriämie ein ausrei- chender Schutz vor einer endokardi- tischen Keimabsiedlung gewährlei- stet werden. Eine zweite Dosis nach dem Eingriff ist nicht erforderlich (7, 8), außer wenn ungewöhnliche Um- stände bei der Durchführung des Eingriffs eine längere Bakteriämie befürchten lassen. Die frühere Emp- fehlung einer grundsätzlich längeren Fortführung der Medikation (zum Beispiel über 48 Stunden) wird fal- lengelassen.
A-1186 (66) Dt. Ärztebl. 88, Heft 14, 4. April 1991
Mitglieder des Arbeitskreises:
Dr. med. W. G. Henschel, Hamburg Privatdozent Dr. med. F. Hentrich, Ab- teilung Kinderkardiologie der Universi- tät Essen
Prof. Dr. med. H. Rosin, Städtisches Hy- giene-Institut, Dortmund
Prof. Dr. med. R. Schreibe , Kinderkli- nik am Krankenhaus des Landkreises Starnberg
Privatdozent Dr. med. G. Schumacher, Kinderklinik des Deutschen Herzzen- trums, München
Prof. Dr. med. H. Ulmer, Abteilung Kin- derkardiologie der Universität Gießen
bewußt die weit gefaßte Formulie- rung „instrumentelle diagnostische und therapeutische Eingriffe" ver- wendet und auf eine Auflistung ein- zelner Maßnahmen verzichtet. Der behandelnde Arzt/Zahnarzt muß sich die für den Pathomechanismus der Endokarditis entscheidende Fra- ge vorlegen, wie groß die Gefahr ei- ner transitorischen Bakteriämie mit hoher Keimzahl bei dem von ihm be- absichtigten Eingriff ist. In Zweifels- fällen muß die Antibiotika-Prophyla- xe erfolgen, zumal die Verabrei- chung der empfohlenen Einmal-Do- sis einfach zu realisieren ist. Gerade unter Gesichtspunkten der Praxis er- scheint eine generelle Regel ver- nünftiger als eine Liste mit vielen Geboten und. Ausnahmen. Zur Ori- entierung werden Beispiele für Ein- griffe mit häufiger transitorischer Bakteriämie in der zwangsläufig un- vollständigen Tabelle 3 gegeben.
Bei Penicillin-Unverträglichkeit werden Penicillin beziehungsweise Flucloxacillin durch Clindamycin er- setzt (Abbildung 1). Seine intestinale Resorption ist gleichmäßiger und schneller als die des früher empfoh- lenen Erythromycin. Bei Eingriffen im Magen-Darm- und Urogenital- trakt muß — bei derzeitigem Fehlen besserer Alternativen für das Kin- desalter — auf Vancomycin zurückge- griffen werden, wobei zur Vermei- dung toxischer Serumkonzentratio- nen auf eine langsame Infusion über einen Zeitraum von einer Stunde zu achten ist.
Bei Patienten mit stark erhöh- tem Endokarditis-Risiko wird die in- travenöse Prophylaxe mit den für den jeweiligen Indikationsbereich angegebenen Medikamenten plus Gentamicin empfohlen (Abbildung 1). Die Verabreichung erfolgt unmit- telbar vor Beginn des Eingriffs und wird nach sechs bis acht Stunden ein- malig wiederholt. Diese aufwendige- ren Empfehlungen erschweren zwei- fellos die Praktikabilität im ambulan- ten Bereich. Der betroffene Patien- tenkreis ist allerdings sehr klein und steht aufgrund der Schwere der Er- krankung stets in sehr intensivem Kontakt zum betreuenden Kinder- kardiologen beziehungsweise Kin- derarzt. Daher bestehen keine Be- fürchtungen hinsichtlich einer gera-
de in diesen Fällen potentiell folgen- schweren ungenügenden Patienten- Compliance.
Die ständige Verfügbarkeit des Ausweises für die Endokarditis-Pro- phylaxe wird durch sein handliches Format gefördert, das der üblichen Scheckkartengröße entspricht. In Abbildung 1 ist er in Originalgröße
abgebildet.
Weitere Hinweise
Der Oropharynx-Bereich ist die Haupteintrittspforte der häufigsten Endokarditis-Erreger, der vergrü- nend wachsenden Streptokokken. Es ist daher von großer Bedeutung, für eine gute Pflege von Gingiva und Zähnen Sorge zu tragen. Regelmäßi- ge zahnärztliche Kontrollen sind in diesem Zusammenhang dringend an- zuraten. Der physiologische Zahn- wechsel stellt keine Endokarditis- Gefahr dar.
Bei Kindern mit Herzfehlern er- folgt oft eine großzügige Verwen- dung von Antibiotika auch bei Virus- infekten in der Annahme, so der Entstehung einer Endokarditis vor- zubeugen. Es ist aber zu bedenken, daß dadurch eine bakterielle Endo- karditis verschleiert und ihre früh- zeitige Erkennung dann erheblich verzögert werden kann (4). Bei Kin-
dern mit angeborenen Herzfehlern hat die einwandfreie Klärung von Fieberursache oder Infektionsherd daher besondere Bedeutung. Eine antibiotische Therapie sollte nur bei diagnostischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion erfolgen, eine prophylaktische Antibiotika-Gabe bei Virusinfekten hingegen vermie- den werden.
Literatur
1. American Heart Association: Committee report an prevention of bacterial endocardi- tis. Circulation 70 (1984) 1123A-1127A 2. Arbeitsgemeinschaft Endokarditis der Paul-
Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie:
Empfehlungen zur Prophylaxe bakterieller Endokarditiden. ZAC 6 (1988) 9-12 3. Kommission für klinische Kardiologie der
Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreis- laufforschung: Empfehlungen zur Prophylaxe bakterieller Endokarditiden. Z.Kardiol. 76 (1987) 451-452
4. Kramer, H. H.; Rosin, H.; Bakterielle Endo- karditis im Kindes- und Jugendalter. Deut-
sches Ärzteblatt 84, Heft 48 (1987) 3299-3310
5. Sadowsky, D.; Kunzel, C.: Recommendations for prevention of bacterial endocarditis: com- pliance by dental general practitioners. Cir- culation 77 (1988) 1316-1318
6. Schreiber, R.; Schumacher, G.; Bühlmeyer, K.; Endokarditis-Prophylaxe bei angebore- nen Herzfehlern: Zu viel Theorie — zu wenig Praxis? Herz + Gefäße 3 (1983) 394-403 7. Schweizerische Arbeitsgruppe für Endokar-
ditisprophylaxe: Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis. Schweiz. Med. Wschr. 114 (1984) 1246-1252
8. Working Party of the British Society for Anti- microbial Chemotherapy: The antibiotic pro- phylaxis of infective endocarditis. Lancet II (1982) 1323-1326
9. Working Party of the British Society for Anti- microbial Chemotherapy: Prophylaxis of in- fektive endocarditis — changes to BSAC re- commendations. Lancet I (1986) 1267
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans Heiner Kramer Zentrum für Kinderheilkunde Abteilung für Kinderkardiologie Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
W-4000 Düsseldorf 1
Dt. Ärztebl. 88, Heft 14, 4. April 1991 (69) A-1187
