1. Definition
biologisch wichtiger Elemente
Der menschliche Organismus ist auf bestimmte lebenswichtige Elemente angewiesen, besonders während der Phase des Wachstums, der Rei- fung und der Fortpflanzung. „Spu- renelemente" werden diejenigen biologisch essentiellen Elemente genannt, deren Anteil an der Körper- masse < 0,01 Prozent beträgt (1)*).Diese Grenze ist willkürlich. Sie ist genau wie die Bezeichnung „Spu- renelemente" zu einer Zeit festge- legt worden, als die analytische Be- stimmung dieser Elemente an die Grenzen der methodischen Mög- lichkeiten stieß. Sie berücksichtigt vor allem nicht die für manches
„Spurenelement" hohe Konzentra- tion am Wirkort. Angesichts der heu- te sehr verfeinerten analytischen Möglichkeiten entbehrt die Eintei- lung in Massen- und Spurenelemen- te einer rationalen Basis. Es ist zu- treffender, von biologisch essentiel- len Elementen zu sprechen.
Ein Element ist dann essentiell, wenn
es in allen lebenden, gesunden Geweben — zumindest innerhalb ei- ner zoologischen Familie — regelmä- ßig nachgewiesen werden kann, wo- bei die Gewebskonzentrationen von Spezies zu Spezies nicht um Grö- ßenordnungen voneinander abwei- chen sollten;
e sein Entzug Mangelerscheinun- gen hervorruft, die
fp durch Zugabe des Elements aus- geheilt werden können.
• Die Mangelerscheinungen sollen auf molekularer Ebene einem um- schriebenen biochemischen Defekt zuzuordnen sein.
2. Elemente, die für den Menschen essentiell sind
Die Tabelle 1 faßt die für den Men- schen essentiellen Elemente zusam- men. Für Molybdän, Chrom und Se- len sind bislang keine Mangeler- scheinungen bekannt geworden. Of- fenbar ist die menschliche Nahrung so beschaffen, daß die erwähnten Elemente ausreichend verfügbar sind. In der Tabelle nicht aufgeführt ist Fluor. Es wird diskutiert, ob Fluor in die Reihe der essentiellen Ele- mente einzubeziehen ist. Seine Be- deutung für die Bildung fester und widerstandsfähiger Zähne und Kno- chen ist heute allgemein anerkannt.Demzufolge gibt es Autoren, die Fluor unter die biologisch wichtigen Elemente rechnen (3). Auch die Stel- lung anderer Elemente wie Vana- dium, Nickel, Brom, Strontium, Cad- mium und Zinn ist umstritten oder wird noch nicht vollständig verstan- den. Darüber hinaus existieren Ele- mente, die regelmäßig im Organis- mus nachgewiesen werden können,
Zunächst waren Spurenele- mente. wie man ursprünglich die sogenannten biologisch essentiellen Elemente ge- nannt hat, ein wichtiges
„Spielmaterial" der Ernäh- rungsphysiologie zur Vertie- fung unserer Kenntnisse über wichtige Bestandteile der Nahrung von Mensch und Tier. Mittlerweile ist unver- kennbar, daß ein Mangel an biologisch essentiellen Ele- menten in zunehmendem Ma- ße auch als Krankheitsursa- che eine Rolle spielt. Dabei spielt nicht nur die Mangeler- nährung der Bevölkerung so- genannter Entwicklungslän- der eine Rolle. Der praktische Arzt sieht auch in der soge- nannten Überflußgesellschaft neuerdings wieder Mangeler- scheinungen, die auf den zu- nehmenden Konsum von so- genannten „processed food"
zurückzuführen sind. Schließ- lich spielen biologisch wichti- ge Elemente auch eine Rolle bei der Pathogenese einiger genetisch bedingter Krankhei- ten. Allerdings steht hier die Forschung erst am Anfang_
die aber keine erkennbare Funktion besitzen; sie werden als akzidentell bezeichnet.
3. Funktion biologisch wichtiger Elemente im Organismus
Biologisch wichtige Elemente sind überwiegend als wichtige Bestand- teile von Enzymen wirksam (Tabelle 2). Oft sind sie dabei die Elemente der aktiven Zentren. Sie können dann nicht durch andere ersetzt werden. Haben die Elemente für En- zyme aktivierende Eigenschaften, ist ihre Spezifität viel geringer, und sie können sich zum Teil wechselseitig vertreten (Zn, Mn, Ca, Mg). Beispiele') Die Zahlenangaben in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Biologisch essentielle Elemente („Spurenelemente")
Die biochemischen Grundlagen zu ihrer therapeutischen Anwendung
Hermann Overhoff und Wolfgang Forth
Aus dem Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Ruhruniversität Bochum
(Leiter: Professor Dr. med. Wolfgang Forth)
Biologisch essentielle Elemente
für die Wirkungsweise biologisch wichtiger Metalle sind in Tabelle 3 zusammengefaßt.
Eisen hat neben seiner Funktion als aktives Zentrum von Enzymen (Cyto- chrome u. a.) seine Hauptbedeutung für den Sauerstofftransport im Hä- moglobin und Myoglobin. Jod macht insofern eine Ausnahme, als es kein Wirkungsträger eines orga- nischen Makromoleküls ist, sondern nach Einbau in die Aminosäure Ty- rosin im Tri- und Tetra-Jodthyronin (T3 , T4) wirksam wird.
Eine Verbindung von Chrom, die als Glukosetoleranzfaktor bezeichnet wird, ist in ihrer Natur noch nicht endgültig aufgeklärt; es handelt sich wahrscheinlich um einen Cr(III)- Komplex mit zwei Molekülen Niko- tinsäure, der daneben auch noch.
Glutathion enthalten soll (5). Im Tier- versuch verstärken Chromverbin- dungen die Wirkung von Insulin. In- wieweit Chrommangel ursächlich für die Einschränkung der Glukose- toleranz verantwortlich ist, ist noch nicht abschließend geklärt (Lit. sie- he bei 6, 7).
4. Genetisch bedingte Erkrankungen
und biologisch wichtige Elemente
bei Mensch und Tier
4.1 Eisen, Kupfer
Der Zusammenhang genetisch be- dingter Erkrankungen und Störun- gen des Stoffwechsels biologisch wichtiger Metalle ist Gegenstand in- tensiver Forschung. Bekannt sind die primäre Hämochromatose und die Wilsonsche Krankheit. Beide Krankheiten, deren — noch unbe- kannte — genetische Determinante heute außer Frage steht, sind durch die Überladung des Organismus mit Eisen und Kupfer bedingt.
Weniger bekannt ist, daß ein offen- bar unter Nutztieren hin und wieder beobachteter Kupfermangel, Men- ke's kinky hair syndrom, ein Pendant in der Humanmedizin hat, nämlich eine offenbar genetisch bestimmte intestinale Minderresorption von Kupfer, die, sofern sie nicht erkannt wird, schon im Kindesalter fatal en- det (8).
4.2 Mangan
Manganzulagen zur Nahrung ver- hindern bei Mäusen, die homozygot für das Gen „pallid" sind, die Ausbil- dung der genetisch bedingten Ata- xie, vorausgesetzt, daß sie während der Trächtigkeit verabreicht werden.
Sie wird auf die Mißbildung des In- nenohrs und des Gleichgewichtsor- gans zurückgeführt. Die Wirkung von Mangan wird mit seiner Bedeu- tung für die Synthese von Polysac- chariden erklärt, die zur fraglichen Zeit — während der Trächtigkeitspe- riode — besonders für die Bildung des Gleichgewichtsorgans im Innen- ohr wichtig ist. Diese Wirkung von Mangan ist bisher nicht nur bei Mäu- sen, sondern auch bei Ratten, Meer- schweinchen und Hühnern nachge- wiesen worden (Lit. siehe bei 9-11).
4.3 Zink
4.3.1 Akrodermatitis enteropathica Die Krankheit ist autosomal-rezessiv vererblich (13-15). Sie kann schon im Säuglingsalter manifest werden:
Tabelle 1: Essentielle Elemente für den menschlichen Körper — Elemente, mit möglicher biologischer Bedeutung für den menschlichen Körper sind: Fluor, Silicium, Vanadium, Nickel, Brom, Strontium, Cad- mium und Zinn (modifiziert nach [2])
Element Körperbestand (g) Tagesbedarf (mg) Hauptsächliche Mangelerscheinungen
Eisen 3,5-4,5 0,5-5 1 ) mikrozytäre Anämie
Zink 1,4-2,3 0,4-6 1 ) Wachstumsstörungen
Haarausfall
verzögerte Wundheilung
Kupfer 0,08-0,12 1-2,5 1 ) mikrozytäre Anämie
Wachstumsstörungen
Mangan 0,012-0,020 2-5 Sterilität
Knochenmißbildungen (Chondrodystrophie)
Molybdän —0,020 —0,4 bei Menschen keine bekannt
Jod 0,010-0,020 0,1-0,2 Hypothyreose, Kretinismus
Kobalt —0,010 <1 makrozytäre Anämie2)
Chrom <0,006 <0,005 bei Menschen keine bekannt
Selen nicht bekannt bei Menschen keine bekannt3)
1) Abhängig von Alter, Geschlecht und Funktionszustand des Organismus (Schwangerschaft) usw., 2) Vitamin-B 12-Mangel;
3) Beim Tier Wachstumsstörungen, Nekrosen in Leber und Muskelgewebe. Im Tierexperiment hat Selen ähnliche antioxidative Eigenschaften wie die E-Vitamine.
Tabelle 2: Beispiele für die Wirkorte von biologisch wichtigen Ele- menten (modifiziert nach [4]).
Element Verbindung in der das Element enthalten ist Eisen Hämoglobin, Myoglobin
Cytochrom, Katalase Peroxydase Flavoproteide
Zink Carboanhydrase Carboxypeptidase Alkohol-Dehydrogenase
Phosphoglycerinaldehyd-Dehydrogenase Glutamat-Dehydrogenase
Lactat-Dehydrogenase DNS-Polymerase RNS-Polymerase (?) Kupfer Cytochrom-Oxidase
Diphenol-Oxidase Amin-Oxidasen Tyrosin-Hydroxylase Uricase
Superoxid-Dismutase (Cupreine) Flavoproteide
Mangan Peptidasen Arginase
Glutamin-Synthetase Pyruvat-Carboxylase lsocitrat-Dehydrogenase Glycosyl-Transferasen ATP
Jod Schilddrüsenhormone (T 3 , T4) Molybdän Aldehyd-Oxidase
Xanthin-Oxidase Sulfit-Oxidase
Kobalt Corrinoid (B 12-Vitamine) Enzyme Glycyl-glycin-Dipeptidase
(3-Hydroxybutyrat-Dehydrogenase Chrom Trypsin (?)
Renin (?)
Glukose-Toleranz-Faktor Selen Glutathion-Peroxidase oft allerdings erst nach Abstillen und
Übergang auf andere Nahrung. Die Krankheit ist charakterisiert durch Hauterscheinungen, Alopezie, Durchfälle und psychische Störun- gen. In den Paneth-Zellen des Dünn- darms können elektronenoptisch charakteristische Einschlüsse nach- gewiesen werden. Die Konzentration von Zink im Plasma dieser Patienten ist erniedrigt (Normalwerte: 60-250 mg/100 ml Plasma beim Erwachse- nen; 50-200 i.kg/100 ml Plasma beim Kind). Die intestinale Zink-Resorp- tion ist verringert, die Ausscheidung von Zink dagegen normal. Die Sym- ptome können innerhalb weniger Tage durch Zinkzulagen zur Nah- rung (täglich zwischen 35 und 160 mg Zink in zwei bis drei Portio- nen) zum Verschwinden gebracht werden. Längere Beobachtungen derartiger Patienten zur Beurteilung des Wertes der Therapie, insbeson- dere der Dauer der Remission und des Erfolges einer Dauertherapie lie- gen nicht vor.
Fertigpräparate von Zinksalzen gibt es, abgesehen von den Kombina- tionspräparaten mehrerer Spuren- elemente, nicht; ihre Zusammenset- zung entspricht in den seltensten Fällen einer rational begründeten In- dikation. Die orale Therapie mit Zink wird am besten mit Zinkaspartat durchgeführt. Eine proteinreiche Kost erhöht die Verfügbarkeit von Zink für die Resorption im Gastroin- testinaltrakt.
4.3.2 Zwergwuchs, Hypogonadismus, Anämie
Zu Beginn der sechziger Jahre wur- de in den USA ein Syndrom be- schrieben, das mit Zwergwuchs, Hy- pogandismus und Anämie einher- geht; Zinkzulagen zur Nahrung be- wirkten einen dramatischen Wachs- tumsschub und die Normalisierung der übrigen Symptome. Das Syn- drom, möglicherweise genetisch be- dingt, wurde daraufhin in vielen Ländern unserer Erde beobachtet (Lit. siehe bei 16).
Sorgfältige Studien haben gezeigt, daß ein alimentärer Zinkmangel vor
allem in sogenannten Entwicklungs- ländern herrscht, wo die vornehm- lich pflanzliche Nahrung reich an Phytaten ist. Das sind schwerlösli- che Metallverbindungen der Phytin- säure; demzufolge ist Zink in der Nahrung nur schlecht für die Re- sorption verfügbar. Mangelsyndro-
me sind auch in den USA, vorwie- gend bei der Bevölkerung ärmerer Schichten, beobachtet worden. Von dort stammt auch der Hinweis auf die Förderung der Wundheilung durch Zink. In Deutschland konnte diese Beobachtung bislang noch nicht bestätigt werden(16).
hohe Spezifität, ein Metall kann nicht durch ein an- deres ersetzt werden im biologischen Material hohe Selektivität der Me- talle; sie können aber ex- perimentell durch andere Metalle gleicher Wertig- keit ersetzt werden (Zn z. B. durch Co); noch ausgeprägte Spezifität der Metalle für die Wirkung
geringe Spezifität; wech- selseitiger Ersatz von Me- tallen gleicher Wertigkeit möglich
a) als Zentralatom Fe: Hämoglobin, der Wirkgruppe Cytochrome
b) als Bestandteil Zn: Carboxypepti- der Wirkgruppe, dase, Carbo- zur „Polarisa- anhydrase tion" des Sub-
strats im aktiven Zentrum des Enzyms
c) zur Aufrechter- haltung der Ter- tiär- und/oder Quartär-Struktur org. Makromole- küle
Zn, Mn, Ca, Mg
Tabelle 3: Wirkungsmechanismen von biologisch wichtigen Metal- len in organischen Makromolekülen (modifiziert nach [4]).
Grad der Spezifität Beispiel
Biologisch essentielle Elemente
4.3.3 Teratogene Wirkung von Zinkmangel
Im Tierversuch wirkt Zinkmangel te- ratogen (17). Das überrascht nicht, angesichts der Bedeutung von Zink für die Enzyme, die für die Synthese des genetischen Materials von Be- deutung sind (Tabelle 3). Bei Ratten hat auch Ethylendiamintetraessig- säure (EDTA) teratogene Effekte, die dem Zinkmangel sehr ähnlich sind.
Hohe Zinkzulagen zur Nahrung ver- hindern die teratogene Wirkung von EDTA. Ähnliche Beobachtungen sind auch mit 6-Mercatopurin ge- macht worden (18). Welche Bedeu- tung diese Beobachtungen für den Menschen haben, ist gegenwärtig noch nicht abzusehen.
5. Prophylaktische und therapeutische Zufuhr
biologisch wichtiger Elemente
Von wenigen Ausnahmen abgese- hen werden Spurenelemente unter dem Aspekt der Substitution und derProphylaxe ärztlich verordnet. Die ausgewogene Nahrung des Men- schen ist so zusammengesetzt, daß normalerweise keine Mangelsitua- tionen entstehen. Wenn trotzdem der Verdacht einer Mangelversor- gung aufkommt, ist er zu begrün- den; die wahllose Verschreibung von Spurenelementen ohne eindeu- tige Indikation ist wie die von Vitami- nen unökonomisch. Überdies sind die meisten biologisch wichtigen Elemente Metalle, die bei Überdo- sierung toxische Erscheinungen verursachen. Die zur Substitution wichtigen Dosenangaben können der Tabelle 1 entnommen werden.
Längere Erfahrungen mit der pro- phylaktischen Zufuhr von Spuren- stoffen liegen mit Jod im Kochsalz, das in kropfgefährdeten Gebieten vor allem in den Alpenländern ver- wendet wird, und neuerdings in der Fluoridierung des Trinkwassers in den USA, vor. Die optimale Konzen- tration liegt bei 1 mg F - /I. Da aus rechtlichen Gründen die Trinkwas- serfluoridierung in der Bundesrepu-
blik nicht durchgeführt wird, emp- fiehlt sich die tägliche Einnahme der Fluorid-Dosis in Form von Tabletten.
Einnahmen von höheren Dosen (>
2 mg F - ) verursachen die Ausbil- dung von Störzonen im Zahn- schmelz (mottled enamel). Bei Do- sen von > 20 mg F - /Tag ist mit der Ausbildung einer Fluorose zu rechnen.
Hinsichtlich des Einsatzes von NaF bei der Therapie der Osteoporose vergleiche Cyran, W., Prophylaxe und Therapie der Postmenopause- Osteoporose mit Östrogenen**); da- bei sollen Tagesdosen von 40 bis 60 mg F - nicht überschritten wer- den. Wegen der hohen Gefahr der Fluorose und der gleichzeitig durch- geführten, ebenfalls nicht ungefähr- lichen Behandlung mit Vitamin D sollte diese Therapie nur unter klini- scher Kontrolle der Patienten durch- geführt werden.
6. Wechselwirkungen von biologisch wichtigen Metallen
Zum Schluß soll noch ein kleiner Einblick in die verwirrende Vielfalt der Wechselwirkungen gegeben werden. Sie sind meist durch die chemischen Eigenschaften der Me- talle bedingt. In der Sprache der Pharmakologie bedeutet das, daß es sich bei diesen Wechselwirkungen von chemisch ähnlichen Wirkstoffen um Konkurrenzphänomene an ein und demselben Wirkort handelt. Da- neben gibt es auch sogenannte funktionelle Wechselwirkungen, worunter die Wechselwirkungen verstanden werden sollen, die von verschiedenen Metallen an verschie- denen Wirkorten ausgelöst werden.Beide Arten der Wechselwirkungen können am Beispiel von Kobalt und Eisen erläutert werden.
Beide Metalle, die chemisch nahe verwandt sind, haben Affinität zum Transportsystem für Eisen in der Darmmukosa (Lit. siehe bei 19).
Dementsprechend kann Eisen durch Kobalt und umgekehrt Kobalt durch Eisen an der Resorption behindert -*) Dt. Arzteblatt 74 (1977) 497-502
werden. Kobalt kann aber auch den Bedarf des Organismus für Eisen und damit die Resorption von Eisen fördern. Ähnlich wie andere Schwer- metalle, zum Beispiel Mangan oder Kupfer, verursacht Kobalt eine Poly- zythämie, die auf einer gesteigerten Ausschleusung von zum Teil unrei- fen Formen roter Blutzellen aus dem Knochenmark zurückzuführen ist (20). Diesem Vorgang folgt die Neu- bildung von roten Blutzellen, deren Folge ein vermehrter Bedarf an Ei- sen und damit eine gesteigerte Ei- senresorption ist. Diese Wechselwir- kung von Kobalt und Eisen ist ihrer Natur nach funktionell.
Die Wechselwirkungen von Metallen aufgrund ihrer ähnlichen Eigen- schaften sind nicht immer so ein- fach zu verstehen wie bei Eisen und Kobalt. Kupfer, das nicht mit dem Transportsystem für Eisen in der Mukosa reagiert, kann unter be- stimmten Bedingungen im Tierver- such die Resorption von Eisen, aber auch die von Kobalt, Mangan, Zink und von Molybdän fördern. Zur Er- klärung dieses Effektes wird die Ver- drängung der Metalle durch Kupfer aus den Komplexen in der Nahrung angenommen, die normalerweise die Metalle nicht so leicht für die Resorption verfügbar machen. Kup- fer steigert mit anderen Worten in diesen Fällen die Verfügbarkeit der Metalle für die Resorption (21).
7. Schlußbemerkung
Diese kurzgefaßte Übersicht ist not- wendigerweise unvollständig. Es ist schwerlich möglich, dieses große, faszinierende Gebiet der Ernäh- rungsphysiologie und der Bioche- mie in allen seinen Teilen gleichran- gig in einem kurzen Überblick dar- zustellen. Es bleibt zu hoffen, daß das wachsende Interesse der Medi- zin an der Bedeutung von biologisch wichtigen Elementen für den gesun- den und kranken Organismus bald auch ein Gewinn für die Patienten sein wird. Die komplizierten Proble- me der Biochemie dieser Elemente, deren Nahrungskette von der Geo- chemie und der Umwelttoxikologie über die Nahrungsstoffe des Men-
schen tierischer und pflanzlicher Herkunft bis in den menschlichen Organismus oft nur mit detektivi- schem Scharfsinn verfolgt werden kann, bietet sicherlich in Zukunft ein Feld der interdisziplinären Zusam- menarbeit.
Literatur
Underwood, J: Trace Elements in Human and Animal Nutrition, Academic Press, London and New York (1977) — Schroeder, H. A., Nason.
A. P.: Trace Element Analysis in Clinical Chemistry, Clin. Chemistry 17 (1971) 461-474 - Moynahan, E. J.: Acrodermatitis Enteropathi- ca: A fethal Inherlied Human Zinc-Deficiency Disorder, Lancet II (1974), 399-400 — Worwood, M.: Iron and the Trace Metals, in: Iron in Biochemistry and Medicine (A. Jacobs and M. Worwood, Eds.) 335-367, Academic Press, London and New York (1974)
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Hermann Overhoff Professor Dr. med. Wolfgang Forth Institut für Pharmakologie
und Toxikologie
der Ruhruniversität Bochum Im Lottental
4630 Bochum 1
ECHO
Zu: „Werden Brillen tatsächlich überflüssig?" von Prof. Dr. med.
Dr. h. c. Wolfgang Straub in Heft 50/1977, Seite 2951 ff.
Hornhautoperationen — keine Routineverfahren
„In der letzten Zeit war zahl- reichen Berichten zu entneh- men, daß das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen durch ein neuartiges Opera- tionsverfahren überflüssig ge- worden sei. Das als „Kerato- myleusis" bezeichnete Ver- fahren ist der Fachwelt seit 1964 bekannt. Es handelt sich um einen technisch sehr auf- wendigen und riskanten Ein- griff. Prof. Wolfgang Straub, der Direktor der Universitäts- Augenklinik Marburg, hat die- se Operationen in einem Bei- trag im DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATT kritisch analysiert ..."
Frankfurter Allgemeine Zei- tung vom 4. Januar 1978
Knochen-Scans bei Mamma-Ca
nur bedingt brauchbar
Bekanntlich haben — unabhängig von der Größe des Primärtumors — die Mammakarzinome im Stadium I und II bereits in einem beachtlichen Prozentsatz Fernmetastasen ge- setzt. Die Autoren geben den Anteil dieser Frauen mit 20 vom Hundert an.
Es ist von größtem Interesse, vor ei- ner operativen Behandlung zu wis- sen, welche der Frauen wegen Fern- metastasierung nicht mehr radikal zu operieren sind. Diese bedürfen von vornherein einer zusätzlichen zytostatischen Therapie und unter Umständen einer weiteren ablativen Hormontherapie. Das Ganzkörper- Knochen-Scan kann über metasta- senverdächtige, örtliche Radioakti- vitätsanreicherungen Knochenme- tastasen früher sichern als die Rönt- genaufnahme.
Die vorgelegte Untersuchung an 104 Patientinnen zeigt jedoch: Bei 64 Frauen des klinischen Stadiums I und II konnte nur einmal (1,5 Pro- zent) durch das Knochen-Scan eine Metastase nachgewiesen werden.
Tatsächlich liegt die verborgene Fernmetastasierungsrate bei diesem Krankengut um 20 vom Hundert. Das präoperative Knochen-Scan ist da- her nur sehr begrenzt brauchbar, um die Frauen mit Fernmetastasen im Stadium I und II herauszufinden.
Im fortgeschrittenen Stadium III des Brustkrebses können bei 10 von 41 Frauen — das sind 24 Prozent — Fern- metastasen nachgewiesen werden.
Die Autoren empfehlen daher das präoperative Knochen-Scan nur für das Stadium III des Mammakarzi- noms. Ls
Baker, R. R., E. R. Holmes, P. 0. Alderson, N. F. Khouri und H. N. Wagner: An evaluation of bone scans as screening procedures for occult metastases in primary breast cancer;
Ann. Surg. 186, 363-7 (1977)
The Johns Hopkins School of Medicine, Blalock 675,601 N. Broadway, Baltimore Maryl.
USA
