Deutsches Ärzteblatt
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21. Oktober 2011 721M E D I Z I N
DISKUSSION
Quo vadis Techniker Krankenkasse?
Noch im Januar veröffentlichte die Techniker Kran- kenkasse (TKK) im Einklang mit dem VDE (Verband der Ersatzkassen) und der KV-Nordrhein eine gemein- same Presseerklärung bezüglich der guten Qualität der Disease-Management-Programme (DMP) in Nordrhein und des daraus gewonnenen Nutzens für die teilnehmenden Patienten.
Jetzt erscheint eine Originalarbeit „Nutzen und Ef- fizienz des Disease-Management-Programms Diabe- tes mellitus Typ 2“, eingereicht beim Deutschen Ärz- teblatt am 29. 7. 2010 und veröffentlicht in der Ausga- be vom 11. 3. 2011. Die Arbeit stellte als Kernpunkt heraus, dass ein medizinischer Nutzen durch die DMP-Teilnahme nicht klar erkennbar ist.
Betrachtet man diese Originalarbeit etwas näher fallen multiple Unstimmigkeiten auf, die eine Aussa- gekraft der Arbeit beträchtlich einschränken. Sinnvoll ist gewiss eine prospektive Analyse über mehrere Jah- re/Jahrzehnte und nicht eine retrospektive Analyse über zwei Jahre (2007/2008). Auch das Ausschlusskri- terium einer Einschreibung des Patienten in ein weite- res DMP wirft Fragen auf.
Neben sogenannten harten Endpunkten wurden das Neuauftreten typischer Begleiterkrankungen erfasst und Behandlungserfolge in Bezug auf die Einhaltung von Normwerten zur Beurteilung herangezogen.
Diesbezüglich ist der Beobachtungszeitraum natür- lich nicht ausreichend und das Heranziehen der Ein- haltung von Normwerten stellt ein nutzloses Wider- spiegeln von Surrogatparametern dar. Harte Endpunk- te bezüglich der Mortalität über einen langen Beob- achtungszeitraum wären hier zu fordern.
Obwohl, wie schon von den Autoren selbst zitiert, die statistischen Tests (Chi-Quadrat-Test und Mann- Whitney-U-Test) nicht gültig in ihrer Anwendung nach dem sogenannten Matching sind, wurden diese doch zur Einschätzung der Ergebnisse herangezogen.
Der Sinn und Zweck dieser Veröffentlichung bleibt spekulativ und scheint mir keinem medizinischen Nutzen zu dienen. Wäre die Techniker Krankenkasse konsequent, müsste sie eigentlich ihre Teilnahme am DMP Diabetes Typ 2 kündigen, würde möglicherwei- se jedoch durch das Beschneiden von Präventivleis- tungen in den Augen der Versicherten ihr Gesicht ver- lieren.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0721a
Inzidenz gesunken
Die Inzidenz von Fußamputationen (OPS-Code 5–865) wird von den Autoren als ein Effizienz-Kriterium des Diabetes-mellitus-Typ-2-DMPs angesehen (1). OPS- Code 5–865 beinhaltet Amputationen von Teilen des Fußes einschließlich einzelner Zehen (Minoramputa- tionen), was nicht immer stark beeinträchtigen muss, beziehungsweise eine Prothese erfordert. Entscheiden- des Kriterium ist eher der Beinerhalt und damit OPS- Code 5–864 (Beinamputationen). Sind im Falle einer Gangrän am Fuß beinerhaltende Maßnahmen erfolg- reich, ist statt einer Beinamputation nur noch eine Mi- noramputation nötig. Eine hohe Inzidenz von Minor- amputationen (OPS-Code 5–865) bei niedriger Inzi- denz von Beinamputationen (OPS-Code 5–864) könnte demnach für eine hohe Behandlungseffizienz sprechen.
Seit Beginn des DMP Diabetes mellitus Typ 2 hat die Inzidenz der Beinamputationen bei sämtlichen Versi- cherten der AOK-Westfalen-Lippe sukzessive von etwa 46/100 000 im Jahr 2000 auf ungefähr 26/100 000 im Jahr 2008 abgenommen (bei entsprechender Zunahme der Amputationen unterhalb des Knöchels; persönliche Mitteilung). Wie ist die Inzidenz von Beinamputatio- nen in den von Linder et al. (1) untersuchten Patienten- gruppen mit Diabetes mellitus Typ 2?
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0721b
LITERATUR
1. Linder R, Ahrens S, Köppel D, Heilmann T, Verheyen F: The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabe- tes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(10): 155–62.
Prof. em. Dr. med. Ernst Chantelau Bremen
chantelau@gmx.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Sponsor Bias
Disease-Management-Programme (DMP) stellen komplexe Interventionen dar, und wie alle medizini- schen Interventionen sollten sie vor einer breiten Im- plementierung im Gesundheitswesen adäquat wis- zu dem Beitrag
Nutzen und Effizienz des Disease-Management- Programms Diabetes mellitus Typ 2
von Prof. Dr. med. Roland Linder, Dr. rer. medic. Susanne Ahrens, Dagmar Köppel, Thomas Heilmann, Dr. rer. nat. Frank Verheyen in Heft 10/2011
LITERATUR
1. Linder R, Ahrens S, Köppel D, Heilmann T, Verheyen F: The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabe- tes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(10): 155–62.
Dr. med. Gerhard Heinsch Haan
heinschg@aol.com Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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senschaftlich evaluiert werden, damit ihre positiven und negativen Effekte bekannt sind und bei der Be- handlung der Patienten berücksichtigt werden kön- nen. Weil sich die Patienten, die in ein DMP aufge- nommen werden, von denjenigen, die aus welchen Gründen auch immer nicht daran teilnehmen, allein schon aufgrund der gesetzlichen Vorgaben unter- scheiden müssen, kann eine Evaluation der DMP-Ef- fekte zuverlässig nur in einer prospektiven randomi- sierten kontrollierten Studie (RCT) erfolgen. Leider war es trotz vorliegender Konzepte und Studienpro- tokolle für die Verantwortlichen nicht möglich, die Einführung der DMPs im Jahr 2002 so zu gestalten, dass sie von einer solchen validen Evaluation beglei- tet werden. Linder et al. versuchen nun, mit dem me- thodischen Konzept des Propensity-Score-Ansatzes Effekte des DMP Diabetes mellitus Typ 2 zu be- schreiben (1). Dies misslingt aber, weil die Ver- gleichsparameter zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe nicht fair verteilt sind. Die Methode der retrospektiven Kontrollgruppenbildung ist anfällig für den sogenannten „sponsor bias“, bei dem die Ergebnisse einer Studie bewusst oder un - bewusst in die vom Sponsor gewünschte Richtung verzerrt werden (2). Da eine prospektive Evaluation der DMPs im Rahmen eines RCT wohl nicht mehr er- folgen wird, werden auch zukünftige DMP-Evalua- tionen verzerrungsanfällige Methoden anwenden müssen. Um hier den „sponsor bias“ zu minimieren, sollten solche Evaluationen gemeinsam von Kran- kenkassen, die an einem „positiven“ Ergebnis und Krankenkassen, die an einem „negativen“ Ergebnis interessiert sind, getragen und von einer unabhängi- gen Stelle durchgeführt werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0721c
LITERATUR
1. Linder R, Ahrens S, Köppel D, Heilmann T, Verheyen F: The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabe- tes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(10): 155–62.
2. Bekelman JE, MPhil YL, Gross CP: Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research. JAMA 2003, 289:
454–65.
Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki Universitätsklinik Köln
Institut für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie (IGKE), Köln peter.sawicki@uk-koeln.de
Interessenkonflikt
Prof. Sawicki war an der Entwicklung des DMP Typ-2-Diabetes und an der Er- stellung des RCT-Studienprotokolls beteiligt.
Kollektiv nicht repräsentativ
Linder et al. vergleichen in das DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschriebene und nicht eingeschriebene TK- Versicherte. Aufgrund ähnlicher Befunde im Verlauf in beiden Kollektiven folgern sie, das DMP sei wenig ef- fektiv, ineffizient und in seiner vorliegenden Form nicht sinnvoll. Dies ist aus der Darstellung nicht abzu- leiten. Zur Kritik an methodischen Einzelheiten fehlt
hier leider der Raum. Andere Kassenarten kamen mit vergleichbarer Methodik zu umgekehrten Schlussfol- gerungen (Stock et al., 2010).
Linder et al. kritisieren, dass der DMP-Qualitätsbe- richt der KV Nordrhein die Programme nicht angemes- sen evaluiere. Aufgabe dieses Berichts ist es aber, trans- parent und detailliert aufzuzeigen, inwieweit für die in die DMP eingeschriebenen Versicherten in der Region die gesetzten Ziele tatsächlich erreicht werden. Die analoge Kritik gegenüber der ELSID-Studie ist unbe- rechtigt, weil ELSID die derzeit methodisch anspruchs- vollste, prospektive kontrollgruppenbasierte Studie zur medizinischen Effektivität, den gesundheitsbezogenen Kosten und der Lebensqualität von Typ-2-Diabetikern in Deutschland ist.
Ob die TK-Studie repräsentativ für die Gesamtheit der Typ-2-Diabetiker ist, erscheint nach den Erfah- rungen aus Nordrhein fraglich. Hiernach sind TK- Versicherte jünger als der Durchschnitt aller anderen eingeschriebenen DMP-Teilnehmer und überwie- gend männlichen Geschlechts, sie leiden zu Beginn wie im Laufe ihrer DMP-Teilnahme deutlich seltener an Folgekomplikationen und weisen kontinuierlich eine deutlich bessere Stoffwechsel- und Blutdruck- einstellung auf als die anderen eingeschriebenen Dia- betiker.
Für belastbare, verallgemeinerbare Aussagen müss- ten deshalb:
●
TK-Versicherte hinsichtlich ihrer spezifischen Merkmale und Ausgangslage mit Nicht-TK-Ver- sicherten gematcht,●
die Beobachtungszeit über den Zeitrahmen der Studie hinaus erweitert (hier wurden maximal zwei Jahre betrachtet) und●
die Häufigkeiten einzelner Endpunkte ebenso wie ambulante und stationäre Kosten in zusätzlichen Tabellen numerisch ausgewiesen werden.DOI: 10.3238/arztebl.2011.0722
LITERATUR
1. Stock S, Drabik A, Büscher G, et al.: German diabetes management programs improve quality of care and curb costs. Health Aff (Mill- wood); 2010; 29: 2197–205.
2. Linder R, Ahrens S, Köppel D, Heilmann T, Verheyen F: The benefit and efficiency of the disease management program for type 2 diabe- tes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(10): 155–62.
Dr. rer. soc. Lutz Altenhofen Dr. phil. Bernd Hagen Dipl. Psych. Jens Kretschmann Dr. rer. nat. Sabine Groos
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
DMP Projektbüro (ZI), Köln LAltenhofen@zi-berlin.de
Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Berlin
Interessenkonflikt
Das DMP-Projektbüro übernimmt im Auftrag der Kassenärztlichen Vereini- gung-Nordrhein, der gesetzlichen Krankenkassen in Nordrhein Westfalen und der Krankenhausgesellschaft NRW Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung des DMP in Nordrhein.
