Vorlage zu TOP 7
der LKB-Vorstandssitzung am 28. Juni 2017
Aktuelle Entwicklungen im Bereich der Qualitätssicherung
a) Umsetzung der Qesü-Datenannahme
Wie in der LKB-Vorstandssitzung am 29. März 2017 berichtet, hat der G-BA am 16. Februar 2017 eine Finanzierungsregelung für die Datenannahme der Qesü-Richtlinie sowie die Strukturen und Aufgaben der Landesarbeitsgemeinschaften (LAG) beschlossen. Der entsprechende G-BA Beschluss ist nach Nichtbeanstandung durch das BMG und Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 15. Juni 2017 in Kraft getreten. Im Rahmen seiner Prüfung des Beschlusses ist das BMG zu der Auffassung gelangt, dass die Lösung zur Finanzierung und Organisation der Datenannahme durch eine Vielzahl von Datenannahme- stellen, insbesondere unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten, nur zeitlich begrenzt vertretbar sei. Im Weiteren erscheint dem BMG der Zeitpunkt zur Überprüfung der Effizienz und Wirtschaftlichkeit der Datenannahme bis Ende des Jahres 2021 als sehr spät. Vor diesem Hintergrund wird der G-BA gebeten zu prüfen, ob die vorgesehene Evaluation der Daten- annahme nicht schon zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt werden kann. Das Ergebnis dieser Prüfung soll dem BMG bis zum 1. März 2018 mitgeteilt werden.
Durch das in Kraft treten des Beschlusses ist nunmehr rechtswirksam geregelt, dass die Datenannahmestelle für die kollektivvertraglich tätigen Vertragsärzte die zuständige KV/KZV und für die Krankenhäuser die LQS oder die LKG ist und jede der vorgenannten Datenannahme- stellen
a. innerhalb eines Monats nach Inkrafttreten des G-BA Beschlusses vom 16. Februar 2017 oder
b. mit einer Frist von 18 Monaten zum Jahresende
gegenüber der zuständigen LAG schriftlich erklären kann, dass sie die Datenannahme für ihre Mitglieder nicht auf eigene Kosten durchführt und damit ihre Funktion als Datenannahmestelle entweder nicht übernimmt oder beendet. Bei einer entsprechenden Erklärung der Datenannahme-
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Vor dem Hintergrund, dass bei einer Übertragung der Datenannahme auf die LAG nicht auszuschließen gewesen wäre, dass ein Sektor mit der Annahme der Daten des anderen Sektors beauftragt worden wäre, hat der G-BA am 20. April 2017 folgende klarstellende Regelung zur Datenannahme beschlossen:
„Bei der Beauftragung eines Dritten ist auszuschließen, dass eine KV oder KZV Daten der Krankenhäuser oder eine LKG oder LQS Daten der Vertragsärzte oder Vertragszahnärzte annimmt.“
Davon ausgehend, dass der Beschluss nicht bestandet und in Kürze in Kraft treten wird, wäre bei einer Übertragung der Datenannahme auf die LAG somit sichergestellt, dass eine KV/KZV keine Daten der Krankenhäuser und eine LKG/LQS keine Daten der kollektivvertraglich tätigen Vertragsärzte annehmen darf.
Weiteres Vorgehen zur Umsetzung der Datenannahme im Land Brandenburg
Da im Land Brandenburg noch keine LAG existiert und auch in Kürze nicht mit einer Einigung der LAG-Vertragspartner zu rechnen ist (nächste LAG-Verhandlung findet am 13. Juli 2017 statt), besteht formal gesehen derzeit keine Möglichkeit für die LKB, die Datenannahme kurzfristig auf die LAG zu übertragen. Somit würde die Option, die LAG innerhalb eines Monats nach Inkrafttreten des G-BA Beschlusses mit der Datenannahme zu beauftragen, faktisch ausscheiden. Ebenso würde die zweite Variante, mit einer Frist von 18 Monaten zum Jahresende die Datenannahme auf die LAG zu übertragen, zum nächstmöglichen Termin (Frist:
30. Juni 2017) nicht zum Tragen kommen. Demnach könnte womöglich frühestens zum 30. Juni 2018 mit Wirkung zum 31. Dezember 2019 die Datenannahme von der LKB auf die LAG übertragen werden.
Mit Blick auf die aktuelle Situation empfiehlt die LKB-Geschäftsstelle die Qesü-Datenannahme für die Krankenhäuser im Land Brandenburg bis auf weiteres fortzusetzen und spätestens bis zur Vorstandssitzung im Juni 2018 über eine mögliche Übertragung der Datenannahme auf die LAG zu beraten.
Beratungsziel:
1. Der Vorstand nimmt den Sachstand zur Kenntnis.
2. Der Vorstand stimmt einer Fortsetzung der Qesü-Datenannahme durch die LKB zu und berät spätestens bis zur Vorstandssitzung im Juni 2018 über die weitere Umsetzung der Qesü- Datenannahme durch die LKB.
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b) Umsetzung des klärenden Dialogs gemäß § 8 QFR-RL
Am 15. Dezember 2016 hat der G-BA beschlossen, dass Perinatalzentren der Level 1 und Level 2, die die pflegerischen Personalvorgaben ab dem 1. Januar 2017 nicht erfüllen, nach erfolgter Meldung an den G-BA bis zum 31. Dezember 2019 von diesen Anforderungen abweichen dürfen. Gleichzeitig wurde normiert, dass mit den betroffenen Perinatalzentren durch das verantwortliche Gremium nach § 14 QSKH-RL unter Einbindung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen, der Landeskrankenhausgesellschaft sowie der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ein sogenannter „klärender Dialog“ zu führen ist. Die konkrete Ausgestaltung dieses Dialogs sollte der G-BA bis spätestens 31. Mai 2017 beschließen. Dieser Vorgabe ist der G-BA nachgekommen und hat in seiner Sitzung am 18. Mai 2017 eine entsprechende Änderung der QFR-Richtlinie beschlossen (Anlage 1).
Vor dem Hintergrund der erfolgten Beschlussfassung führte die LKB-Geschäftsstelle am 9. Juni 2017 eine Informationsveranstaltung für die Perinatalzentren Level 1 und Level 2 im Land Brandenburg durch. Die entsprechende Präsentation zu der Veranstaltung ist der Vorlage beigefügt (Anlage 2).
Mit Blick auf die praktische Umsetzung des „klärenden Dialogs“ hat der Lenkungsausschuss der LQS Brandenburg – in seiner Funktion als verantwortliches Gremium nach § 14 QSKH-RL – im Rahmen seiner 35. Sitzung am 8. Mai 2017 entschieden, eine vorbereitende Arbeitsausschuss- sitzung zur Durchführung des „klärenden Dialogs“ auszurichten. Nach erfolgter Termin- abstimmung wird die Sitzung am Mittwoch, den 26. Juli 2017 stattfinden. Über das Ergebnis der Sitzung wird die LKB-Geschäftsstelle berichten.
Beratungsziel:
Der Vorstand nimmt den Sachstand zur Kenntnis
c) LQS Brandenburg – Fachgruppe Orthopädie/Traumatologie
Wie in der letzten Vorstandssitzung am 11. Mai 2017 berichtet, wurde der Lenkungsausschuss der LQS Brandenburg in seiner 35. Sitzung am 8. Mai 2017 darüber informiert, dass sich die LQS Brandenburg mit Schreiben vom 13. Oktober 2016 (Anlage 3) an den G-BA gewandt hatte und diesen über Probleme hinsichtlich der Umsetzung des Qualitätsindikators „Präoperative Verweildauer bei osteosynthetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur“ und des Qualitätsindikators „Sturzprophylaxe“ im Rahmen der Hüftendoprothesenversorgung hingewiesen habe. Der G-BA habe daraufhin entschieden, die in dem Schreiben dargestellten Sachverhalte im Rahmen der AG „Externe stationäre Qualitätssicherung“ gemeinsam mit der brandenburgischen Fachgruppe zu erörtern. Vor diesem Hintergrund haben der ärztliche Leiter der LQS Brandenburg und zwei Vertreter der brandenburgischen Fachgruppe Orthopädie/Traumatologie am 9. Februar 2017 an der AG-Sitzung im G-BA teilgenommen. Im Ergebnis der Sitzung sei die Erwartung an die Vertreter aus Brandenburg gerichtet worden, den Lenkungsausschuss der LQS Brandenburg über die von ihr vorgetragenen Inhalte zu informieren.
Auf Grundlage der ihm vorliegenden Informationen hat der Lenkungsausschuss zunächst festgestellt, dass er nicht rechtzeitig über das Schreiben an den G-BA und die anschließenden Aktivitäten auf Bundesebene informiert worden ist. Im Ergebnis hat der Lenkungsausschuss folgende Maßnahmen beschlossen:
1. Antwortschreiben des Lenkungsausschusses an den G-BA 2. Einberufung einer Arbeitsgruppe „Qualitätsindikatoren“
3. Sondersitzung des Lenkungsausschusses
Mit Blick auf das vom Lenkungsausschuss abgestimmte Maßnahmenpaket konnte zwischen den Bänken des Lenkungsausschusses ein Antwortschreiben an den G-BA abgestimmt und übermittelt werden (Anlage 4). Darüber hinaus fand am 2. Juni 2017 die 1. Sitzung der AG
„Qualitätsindikatoren“ statt. Im Ergebnis der Sitzung sei übereinstimmend festgestellt worden, dass eine umfassende Aufarbeitung der Thematik nur dann möglich ist, wenn der Arbeitsgruppe die Ergebnisse der Beratungen aus dem G-BA zur Verfügung gestellt werden bzw. die daran beteiligten Vertreter aus Brandenburg von ihrer Verschwiegenheitspflicht entbunden werden.
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Entwurf des Schreibens befindet sich gegenwärtig in der Abstimmung. Sobald die erbetenen Informationen aus dem G-BA vorliegen, würde die AG ihre Beratungen kurzfristig fortsetzen.
Anzumerken ist, dass im Rahmen der 1. Sitzung der AG „Qualitätsindikatoren“ insbesondere der Indikator „Präoperative Verweildauer bei osteosynthetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur“ im Fokus der Beratung stand und von mehreren Teilnehmern, so auch von den zwei anwesenden Vertretern der Fachgruppe Orthopädie/Traumatologie, nicht mehr angezweifelt werde und die Studienlage das Qualitätsziel (präoperative Verweildauer von maximal 24 Stunden) rechtfertige. Die LKB hat diesbezüglich gegenargumentiert und u.a. auf den Vorbericht des IQTIG zur qualitätsorientierten Vergütung verwiesen, wonach in einem Anhang zum Vorbericht festgestellt wird, dass die Verweildauer von maximal 24 Stunden kürzer angesetzt ist, als in den evidenz- und konsensbasierten Empfehlungen der in die Literaturrecherche eingeschlossenen internationalen Leitlinien. Im Ergebnis hat die LKB somit zunächst verhindern können, dass dem G-BA mitgeteilt wird, dass der Indikator aus Sicht der LQS Brandenburg als akzeptiert gilt.
Beratungsziel:
Der Vorstand nimmt den Sachstand zur Kenntnis.
d) Vorbericht des IQTIG zur Einführung einer qualitätsorientierten Vergütung mit Zu- und Abschlägen
Auf der Grundlage von § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 i.V.m. Abs. 9 SGB V soll der G-BA erstmals bis zum 31. Dezember 2017 einen Katalog von Leistungen oder Leistungsbereichen, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen eignen, sowie Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren beschließen. Zudem soll er ein Verfahren regeln, das den Krankenkassen und Krankenhäusern ermöglicht, auf der Grundlage der beschlossenen Festlegungen Qualitäts- zuschläge für außerordentlich gute und Qualitätsabschläge für unzureichende Leistungen zu vereinbaren.
Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Aufgabe wurde das Institut nach § 137a SGB V (IQTiG) mit den Entwicklungen für ein Qualitätssicherungsverfahren für Qualitätszu- und -abschläge vom G-BA in der Plenumssitzung am 20. Oktober 2016 beauftragt (Anlage 5). Daraufhin hat das IQTiG am 4. Mai 2017 einen Vorbericht (Anlage 6) mit dem entsprechenden Anhang zum Bericht (Anlage 7) vorgelegt (siehe auch E-Mail der LKB vom 9. Mai 2017).
In seinem Vorbericht empfiehlt das IQTiG den Leistungsbereich Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung als ersten Leistungsbereich aus der externen stationären Qualitätssicherung (esQS) für eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen.
Dieser enthalte nach Ansicht des IQTiG etablierte Ergebnis- und Prozessindikatoren und es finde sich ein schon länger bestehendes Qualitätsdefizit, das mit den bisherigen Maßnahmen noch nicht in allen Einrichtungen befriedigend verbessert worden sei. Als Verfahren zur Klärung rechnerischer Auffälligkeiten, die auf eine unzureichende Qualität hinweisen, schlägt das IQTiG die Nutzung des Strukturierten Dialogs in einer weiterentwickelten Form vor. Ebenso seien im Rahmen der Datenvalidierung stichprobenartige Dokumentationsprüfungen vorgesehen. Zur Bewertung des Leistungsbereichs sollen ein Zuschlags- und Abschlagsindex gebildet werden, dessen Systematik nachfolgend zusammengefasst ist (siehe Tabelle).
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Abschlagsindex Zuschlagsindex Voraussetzungen für Index-
berechnung
Mindestens einer der folgenden 6 Qualitätsindikatoren ist qualitativ auffällig:
54030: Präoperative Verweil- dauer über 24 Stunden 54033: Gehunfähigkeit bei Entlassung (O / E)
54036: Implantatfehllage, - dislokation oder Fraktur (O / E)
54040: Wundhämatome / Nachblutungen (O / E) 54042: Allgemeine postopera- tive Komplikationen (O / E) 54046: Sterblichkeit im Kran- kenhaus (O / E)
Keine qualitative Auffälligkeit in den folgenden 6 Qualitätsindika- toren:
54030: Präoperative Ver- weildauer über 24 Stunden 54033: Gehunfähigkeit bei Entlassung (O / E)
54036: Implantatfehllage, - dislokation oder Fraktur (O / E)
54040: Wundhämatome / Nachblutungen (O / E) 54042: Allgemeine postope- rative Komplikationen (O / E)
54046: Sterblichkeit im Krankenhaus (O / E) Mindestfallzahl: 40 (innerhalb von einem oder zwei Erfassungs- jahren)
Für Indexberechnung rele- vante Indikatoren
Alle sechs oben gelisteten Quali- tätsindikatoren
Nur die folgenden zwei Quali- tätsindikatoren:
54030: Präoperative Ver- weildauer über 24 Stunden 54033: Gehunfähigkeit bei Entlassung (O / E)
Für Indexberechnung rele- vante Indikatorergebnisse
Indikatorergebnis ist schlechter als der Referenzbereich
Indikatorergebnis ist besser als der Median der Ergebnisse der Krankenhäuser in einem Indika- tor
Indexberechnung Aggregation der relevanten (max. sechs) normierten Indika- torergebnisse zu einem Index (mit Gewichtung)
Kein Ausgleich von Qualitäts- mängeln durch überdurch- schnittliche Qualität in anderen Indikatoren möglich!
Aggregation der relevanten (max. zwei) normierten Indikato- rergebnisse zu einem Index (oh- ne Gewichtung)
Voraussetzung für zu- schlagswürdige oder ab- schlagspflichtige Qualität
Einrichtung hat Index > Index- Referenzbereich
(= Bereich noch tolerabler unzu- reichender Qualität)
Einrichtung hat Index > Index- Standardbereich
(= Bereich durchschnittlich guter Qualität)
Im Weiteren sah die Beauftragung des IQTiG vom 20. Oktober 2016 vor, dass das Konzept des IQTiG auch eine Zuordnung der Indikatoren zu einer DRG bzw. zu DRG-Gruppen beinhaltet.
Diesbezüglich kommt das IQTiG in seinem Vorbericht zu dem Fazit, dass die Zu- und Abschläge auf diejenigen Fälle beschränkt werden sollten, die durch den QS-Filter ausgelöst werden. Der GKV-SV hingegen präferiere wohl eine Liste von DRGs, auf die sich die Zu- und Abschläge beziehen sollen. Die DKG hat zu dem Vorbericht des IQTiG im Rahmen der Beteiligung nach § 137a Abs. 7 SGB V eine Stellungnahme abgegeben (Anlage 8).
Die DKG weist in ihrer Stellungnahme grundsätzlich darauf hin, dass aus ihrer Sicht an die Behandlungsqualität gekoppelte Zu- und Abschläge für die erbrachten Leistungen kein geeignetes Mittel zur Steigerung der Behandlungsqualität seien. Sie bringen den Fehlanreiz einer Selektion der Patienten hinsichtlich ihres Risikoprofils (Morbidität und Mortalität) mit sich. Eine notwendige Bedingung für eine Kopplung von Vergütung und Qualität seien hinreichend präzise Instrumente zur Messung von Qualität, um außerordentliche gute und unzureichende Qualität rechtssicher festzustellen. Entscheidend für das Verfahren sei eine umfassende Risiko- adjustierung. Insofern bestehen aus Sicht der DKG erhebliche Zweifel, ob durch die vorliegenden Qualitätsindikatoren der esQS die Qualität der stationären Versorgung - vor dem Hintergrund der finanziellen und planungsrechtlichen Konsequenzen - rechtssicher abgebildet werden kann. Der Vorbericht bedarf einer Überarbeitung und erscheine in der vorliegenden Form für die Etablierung eines Qualitätssicherungsverfahrens für Qualitätszu- und -abschläge nicht geeignet.
Auf Basis der eingegangen Stellungnahmen wird das IQTiG nun in Kürze den Abschlussbericht vorlegen, der Grundlage für das vom G-BA bis zum 31. Dezember 2017 zu beschließende Verfahren ist. Darüber hinaus ist entsprechend des G-BA Auftrages vom 20. Oktober 2016 in einem zweiten Schritt vom IQTiG bis Ende 2017 zu prüfen, ob derzeit weitere Leistungsbereiche der QSKH-Richtlinie für die Einführung einer qualitätsabhängigen Vergütung mit Zu- und Abschlägen geeignet sind. Diesbezüglich habe das IQTIG bereits angekündigt, voraussichtlich den Leistungsbereich „Herzschrittmacherversorgung“ zu empfehlen.
Beratungsziel:
Der Vorstand nimmt den Sachstand zur Kenntnis.
