Seite 1 1. Antragsteller/in

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Stand: 03.05.2017 Einzureichen an:

Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt Referat 307

Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle/Saale

Eingangsdatum bei der antragsannehmenden Stelle

Antrag auf Gewährung einer Zuwendung/ Zuweisung zurFörderung von FuE-Einzel-, -Gemeinschafts- und - Verbundprojekten – Entwicklung logistischer Schnittstellen und Umschlagtechniken für den kombinierten Verkehr aus

Mitteln des Europäischen Fonds für regionale Entwicklung (EFRE)

Zutreffendes bitte  ankreuzen oder ausfüllen!

1. Antragsteller/in

Name des Unternehmens/ der Institution Ansprechpartner

Straße, Hausnummer Telefon/ Telefax

PLZ, Ort ggf. Ortsteil

E-Mail Größe des Unternehmens (Anzahl Mitarbeiter)

Bankverbindung - Kontoinhaber Kreditinstitut

IBAN BIC

Vorsteuerabzugsberechtigt

Unternehmen der gewerblichen Wirtschaft

Betreiber von Anlagen des kombinierten Verkehrs Logistikdienstleister

FuE-Einrichtung des Landes Sachsen-Anhalt im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Tätigkeit FuE-Einrichtung des Landes Sachsen-Anhalt im Rahmen ihrer nichtwirtschaftlichen Tätigkeit mit Grundfinanzierung

ohne Grundfinanzierung

staatliche Hochschule des Landes Sachsen-Anhalt (Antragstellung nur im Rahmen Verbundprojekt möglich) Sonstiges: _____________________________________________________________

KMU gemäß Formblatt KMU-Erklärung (gem. Anlage 7 zum Antrag)? Ja Nein

Rechtsform

OHG KG GmbH AG Körperschaft des öffentlichen Rechts Verein

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Stand: 03.05.2017

2. Fördergegenstand

Industrielle Forschung Experimentelle Entwicklung

Einzelprojekt

Gemeinschaftsprojekt in Kooperation mit: rechtlich selbstständigem/n Unternehmen FuE-Einrichtung/en des Landes Sachsen-Anhalt Körperschaft/en des öffentlichen Rechts

Verbundprojekt in Kooperation mit: rechtlich selbstständigem/n Unternehmen

staatlicher Hochschule des Landes Sachsen-Anhalt FuE-Einrichtung/en des Landes Sachsen-Anhalt Körperschaft/en des öffentlichen Rechts

Beantragte Höhe der Zuwendung/ Zuweisung: _______________________ EUR

3. Angaben zum Vorhaben

Vorhabenausführende Stelle (falls abweichend von 1.) Ansprechpartner

Kooperationspartner (Unternehmen/ Institution) Ansprechpartner

Vorhabenbezeichnung:

Kurzbeschreibung des Vorhabens:

Gesamtkosten des Vorhabens:

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Stand: 03.05.2017 Erläuterung der Aufgabenverteilung unter den Kooperationspartnern:

Passfähigkeit zur Regionalen Innovationsstrategie Sachsen-Anhalt 2014-2020 (RIS), dort Ausrichtung auf den Leitmarkt „Mobilität und Logistik“, ist gegeben. (entsprechende Erläuterungen in der Vorhabenbeschreibung) (Link zur RIS: https://mw.sachsen-

anhalt.de/fileadmin/Bibliothek/Politik_und_Verwaltung/MW/Publikationen/RIS/Regionale_Innovationsstrategie_2014 -2020_final.pdf )

Das Vorhaben wird in Sachsen-Anhalt umgesetzt.

Folgende Projektkriterien werden erfüllt:

Innovationsgrad (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen)

Projekt modifiziert den bestehenden Zustand oder entwickelt diesen durch FuE weiter

Projekt entwickelt neue technische Verfahren bzw. Systeme und erfordert in hohem Maße FuE

Verlagerungseffekte von der Straße auf Bahn oder Wasserstraße (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen)

Verlagerung bis zu 100.000 Tonnen pro Jahr und über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren Verlagerung ab 100.000 bis zu 500.000 Tonnen pro Jahr und über einen Zeitraum von

mindestens 5 Jahren

Verlagerung ab 500.000 Tonnen pro Jahr und über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren

Verringerung von CO2-Emissionen (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Verringerung um bis zu 5.000 Tonnen pro Jahr

Verringerung um bis zu 10.000 Tonnen pro Jahr Verringerung um mehr als 10.000 Tonnen pro Jahr

Anwendungsorientierung bzw. Praxis-und Umsetzungsrelevanz (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen)

Anwendungsreife ist unter Schaffung entsprechender Einsatzbedingungen gegeben Anwendungsreife des Projektergebnisses ist gegeben

Vernetzungsgrad entlang der Wertschöpfungskette (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Antragsteller intensiviert bestehende Kooperation mit FuE-Einrichtung(en)

Antragsteller kooperiert erstmalig mit FuE-Einrichtung(en)

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Stand: 03.05.2017

4. Ausgaben- und Finanzierungsplan

4.1 Ausgaben und Finanzierung der einzelnen Jahre:

Ausgaben für das Vorhaben im Jahr 20___

A) Personalausgaben ______________ EUR davon:

Anzahl w m Wissenschaftler/innen nach____ __________ EUR

w m Wissenschaftliche Mitarbeitende nach____ __________ EUR

w m Angestellte nach____ __________ EUR

w m Beschäftigungsentgelte __________ EUR

Gesamt __________ EUR

Sachkosten __________ EUR Dienstreisen __________ EUR

B) Instrumente und Ausrüstungen ______________ EUR

C) Dienstleistungen Dritter ______________ EUR

D) Mieten und Pachten ______________ EUR

E) Zusätzliche Ausgaben ______________ EUR davon:

Material __________ EUR Lieferungen __________ EUR Sonstiges __________ EUR

Gesamtausgaben (Summe A-E) __________________ EUR davon zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben __________________ EUR abzgl. zu erwartender Nettoeinnahmen __________________ EUR (nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013)

Summe zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben __________________ EUR

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Stand: 03.05.2017 Übersicht der Finanzierung über das Jahr 20___

a) Zuwendungen/Zuweisungen aus EFRE __________________ EUR b) Beiträge Dritter __________________ EUR c) Eigenmittel des Antragstellers __________________ EUR davon:

 Investitionsrate(n) des ordentlichen Haushalts __________________ EUR

 Entnahme aus Rücklagen __________________ EUR

 Kredite __________________ EUR

 Sonstige Finanzierungshilfen von: ___________________________

zur Verstärkung der Eigenmittel __________________ EUR:

______________________

Summe der Mittel: __________________ EUR

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Stand: 03.05.2017 Ausgaben für das Vorhaben im Jahr 20___

Gesamt __________ EUR

Gesamtausgaben (Summe A-E) __________________ EUR davon zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben __________________ EUR abzgl. erwartender Nettoeinnahmen __________________ EUR (nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013)

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 Kredite __________________ EUR

 Sonstige Finanzierungshilfen von: ____________________________

______________________

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Stand: 03.05.2017 Ausgaben für das Vorhaben im Jahr 20___

Gesamt __________ EUR

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 Kredite __________________ EUR

 Sonstige Finanzierungshilfen von: ___________________________

______________________

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Stand: 03.05.2017 4.2 Gesamtausgaben und -finanzierung für das Vorhaben

Gesamtausgaben

Anzahl w m Wissenschaftler/innen nach… __________ EUR

w m Wissenschaftliche Mitarbeitende nach… __________ EUR

w m Angestellte nach… __________ EUR

Gesamt __________ EUR

E) Zusätzliche Ausgaben ______________ EUR

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Stand: 03.05.2017 Gesamtfinanzierung

d) Zuwendungen/Zuweisungen aus EFRE __________________ EUR e) Beiträge Dritter __________________ EUR f) Eigenmittel des Antragstellers __________________ EUR davon:

 Kredite __________________ EUR

 Sonstige Finanzierungshilfen von: ____________________________

______________________

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Stand: 03.05.2017

5. Abfrage Nettoeinnahmen

Werden während der Durchführung des Vorhabens Nettoeinnahmen nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013 erwirtschaftet?

nein

ja, voraussichtliche Höhe der Einnahme in EUR: _____________

6. Rückforderungsanforderungen/ -ansprüche

Liegen gegen Ihr Unternehmen Rückforderungsanforderungen/ -ansprüche aufgrund von früheren und/ oder bestehenden Fördervorhaben auf EU-, Bundes- und/ oder Landesebene vor?

nein

ja, folgende Anforderungen liegen vor: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Folgenden Rückforderungen wurde nachgekommen (Art und Höhe der Anforderung):

______________________________________________________________________________________

Folgenden Rückforderungen wurde nicht nachgekommen (Art und Höhe der Anforderung):

______________________________________________________________________________________

7. Durchführungszeitraum

Mit dem Vorhaben wurde noch nicht begonnen.

Geplanter Beginn des Vorhabens: ____________

Geplantes Ende des Vorhabens: ____________

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Stand: 03.05.2017

8. Unterlagen und Erklärungen

Erklärungen des Antragstellers

Vorhabenbeschreibung (Gesamtziel des Vorhabens, konkrete Aufgabenschwerpunkte, zeitliche Abarbeitung, Definition von Teilabschnitten mit Rückschlüssen auf die Realisierbarkeit des Vorhabens, eigene Vorarbeiten, wissenschaftliche und technische Ziele, Nachhaltigkeit, Barrierefreiheit, Gleichstellung der Geschlechter)

Verträge/ Vereinbarungen der Kooperationspartner

Erläuterungen zu den einzelnen Positionen des Finanzierungsplanes

Liste der Gegenstände und anderer Investitionen Zeichnungen, Skizzen und dergleichen

Rechtsverbindliche Erklärung – Unterschriftskarte (Anlage 1) Erklärung zur Umsatzsteuerpflicht (Anlage 2)

Erklärung zur Anerkennung der Zweckbindung (Anlage 3) Erklärung zur Auftragsvergabe (Anlage 4)

Erklärung subventionserheblicher Tatsachen i.S.d. Strafrechts (Anlage 5)

Erklärung des Unternehmens zur Frage eines „Unternehmens in Schwierigkeiten“ (Anlage 6) Formblatt KMU-Erklärung (Anlage 7)

Erklärung zur Einhaltung der Regelung zur Umweltverträglichkeitsprüfung (Natura 2000) (Anlage 8) Auszug aus dem Haushaltsplan

Der Gesamtfinanzierungsplan enthält keine Personalausgaben, die durch öffentliche Haushalte gedeckt sind.

Ich/Wir werde(n) vom Zeitpunkt des Vorhabenbeginns die Arbeitsstunden auf dem vorgegebenen Stundennachweisformular (LVwA-Formblatt) erfassen. (Anlage 9)

Gilt für juristische Personen des privaten und öffentlichen Rechts im Sinne des Abschnitts "Steuerbegünstigte Zwecke“ der Abgabenordnung:

Der Körperschafts-Freistellungsbescheid des Vorjahres ist den Unterlagen beigefügt.

Hinsichtlich Lieferungen und sonstiger Leistungen Dritter ist Antragsteller weder allgemein noch für das Vorhaben zum Vorsteuerabzug nach § 15 UStG berechtigt.

Hinsichtlich Lieferungen und sonstiger Leistungen Dritter ist Antragsteller zum Vorsteuerabzug berechtigt.

Die Umsatzsteuer ist im Gesamtfinanzierungsplan nicht veranschlagt.

Für das Vorhaben ist und wird keine finanzielle Förderung bei einer anderen Stelle beantragt.

Für das Vorhaben ist oder wird eine finanzielle Förderung im Betrag von _______________________ EUR

Bei

_________________________________________________________________ beantragt.

Durch geeignete Vereinbarungen ist sichergestellt, dass bei Arbeitnehmererfindungen, an denen der Antragsteller weder ein Schutzrecht noch ein übertragbares umfassendes Benutzungs- oder Nutzungsrecht erwirbt, die Verpflichtungen nach ANBest-P/GK erfüllt werden können.

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Stand: 03.05.2017 Durch das Vorhaben entstehen keine Folgekosten.

Durch das Vorhaben entstehen voraussichtlich nachstehende Folgekosten (bitte Art, Höhe, Träger angeben): ______________________________________________________________

Antragsteller unterhält keine eigene Prüfungseinrichtung.

Antragsteller unterhält eine eigene Prüfungseinrichtung;

Bezeichnung der Prüfungseinrichtung: ________________________________________

Das Einverständnis zur Prüfung des Antrages durch Sachverständige/Gutachter wird erklärt.

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert.

Ich/ Wir stelle(n) sicher, dass die Gleichstellung von Männern und Frauen und die Berücksichtigung des

Gleichstellungsaspekts gemäß Artikel 7 der Verordnung (EU) Nr. 1303/2013 berücksichtigt werden. Jede Form der Diskriminierung aufgrund des Geschlechts, der Rasse oder ethnischen Herkunft, der Religion der Weltanschauung, einer Behinderung, des Alters oder der sexuellen Ausrichtung ist auszuschließen. Gemäß den strategischen Gleichstellungszielen des Landes werden Frauen jeweils stärker an der Förderung partizipiert.

Die geltenden Richtlinien über die Gewährung von Zuwendungen und Grundsätze zur Gewährung von

Zuweisungen zur Förderung von FuE-Einzel-, -Gemeinschafts- und -Verbundprojekten – Entwicklung logistischer Schnittstellen und Umschlagtechniken für den kombinierten Verkehr (RdErl. des MLV vom 20.02.2017),

veröffentlicht im MBl. LSA Nr. 7/2017 vom 27.02.2017 S 121, und die sich daraus im Falle einer Bewilligung für mich/ uns ergebenden Verpflichtungen, insbesondere aus den Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung(ANBest-P/Gk), sind mir/ uns bekannt. Ich/ Wir erkenne(n) diese an. Mir/ Uns ist bekannt, dass ein Rechtsanspruch auf Gewährung einer Zuwendung/Zuweisung nicht besteht.

Ich/ wir verpflichte(n) mich/uns,

de

m Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Ernst-Kamieth-Straße 2, 06112 Halle (Saale) Änderungen zu Antragsangaben unverzüglich mitzuteilen.

Mir/ Uns ist bekannt, dass das Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Ernst-Kamieth-Straße 2, 06112 Halle (Saale) berechtigt ist, weitere Angaben und Unterlagen anzufordern, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. Ich/ Wir verpflichte(n) mich/ uns, alle noch zur Bearbeitung dieses Antrages erforderlichen Unterlagen/

Informationen/ Auskünfte zu erbringen/ zu erteilen. Sollten im Rahmen der Antragsbearbeitung Prüfungen an Ort und Stelle für notwendig gehalten werden, so erkläre(n) ich/ wir mich/ uns damit einverstanden.

Ich/ wir erkläre(n), dass unter Einbeziehung der beantragten Zuwendung/ Zuweisung die Gesamtfinanzierung gesichert ist.

Ich erkläre/ Wir erklären, dass gegen mich / uns kein Widereinziehungsverfahren gemäß Art. 71 der VO (EU) Nr.

1303/2013 (Regelungen zur Dauerhaftigkeit von Vorhaben) aufgrund einer Verlagerung der mit diesem Antrag im Zusammenhang stehenden Produktionstätigkeit eingeleitet wurde, und dass ein derartiges Verfahren nicht kurz bevorsteht.

Ich bin/ Wir sind damit einverstanden, dass die im Antrag (einschließlich Anlagen) gemachten Angaben zur Abwicklung der Förderung beim Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Ernst-Kamieth-Straße 2, 06112 Halle (Saale) erfasst, gespeichert und verarbeitet sowie an die mit der Durchführung der Förderung befassten

Institutionen des Landes, des Bundes und der EU, an die für die Verwaltungs- und Kontrollsysteme zuständigen Dienststellen des Landes, des Bundes und der EU-Kommission übermittelt, von diesen erfasst, gespeichert und verarbeitet werden können.

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Stand: 03.05.2017 Außerdem ist mir / uns bekannt, dass keine Verpflichtung aufgrund einer Rechtsvorschrift besteht, die im

Antragsvordruck geforderten Angaben zu machen (§ 4 Abs. 2 des Gesetzes zum Schutz personenbezogener Daten der Bürger im Land Sachsen-Anhalt), die Angaben jedoch für die Antragsbearbeitung erforderlich sind. Weiterhin ist mir / uns bekannt, dass ich / wir diese Einwilligung verweigern und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann / können, die Bearbeitung dieses Förderantrages dann allerdings nicht mehr möglich ist.

Im Falle der Bewilligung erkläre(n) ich mich / wir uns damit einverstanden, dass mein / unser Vorhaben mit vorhabenrelevanten Daten gemäß Nr. 1 des Anhangs XII der Verordnung (EU) Nr. 1303/2013 vom Land Sachsen- Anhalt veröffentlicht werden.

……….. …...

(Ort und Datum) (rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers) Hinweis: Der Antrag ist in zweifacher Ausfertigung beim Landesverwaltungsamt des Landes Sachsen-Anhalt einzureichen!