Aus dem Fachbereich Medizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt am Main
betreut am Zentrum der Chirurgie
Klinik für Urologie und Kinderurologie Direktor: Prof. Dr. Felix Chun
Lebensqualität, Depression und Fatiguesyndrom bei Patienten mit einem Blasenkarzinom unter BCG-Therapie
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin des Fachbereichs Medizin
der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
vorgelegt von Eva Hoffmann
aus Erwitte
Frankfurt am Main, 2018
Dekan: Prof. Dr. Josef Pfeilschifter
Referent: PD Dr. med. Tobias Engl
Korreferent: Prof. Dr. Dr. h.c. David Groneberg Tag der mündlichen Prüfung: 15.01.2019
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Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis 1-2
Abkürzungsverzeichnis 3
1. Einleitung 4
1.1 Blasenkarzinom 4
1.2 BCG-Therapie 4
1.3 Fatigue 6
1.4 Depression 10
1.5 Zielsetzung 11
2. Methodik 13
2.1 Anmeldung der Studie bei der Landesärztekammer 13 2.2 Durchführung und Aufbau des Fragebogens 13
2.2.1 Auswahl der Patienten 14
2.3 Datenerhebung 14
2.4 Messmethoden 15
2.4.1 BFI 15
2.4.2 EORTC QLQ-C30 16
2.4.3 BDI-II 19
2.4.4 EORTC BLS-24 20
2.5 Auswertung, statistische Messverfahren 23
3. Ergebnisse 25
3.1 Soziodemographische Daten 22
3.1.1 Geschlecht 25
3.1.2 Altersverteilung 26
3.1.3 Familienstand 28
3.1.4 Schulbildung 29
3.1.5 Psychiatrische Medikation 30
3.2 Auswertung BFI 31
3.3 Auswertung QLQ-C-30 34
3.3.1 Global health status/Qol (Quality of life) 34
3.3.2 Funktionsskalen 36
3.3.3 Symptomskalen 42
2
3.4 Auswertung BDI-II 47
3.5 Auswertung QLQ-NMIBC24 (BLS24) 50
3.6 Vergleich der eigenen BCG-Ergebnisse mit den
Ergebnissen aus der Mitomycin-, Prostatakarzinom - und Benigne Prostatahyperplasie -Gruppe 51
3.6.1 Soziodemographische Daten 52
3.6.2 Vergleich BFI-Daten 58
3.6.3 Vergleich QLQ-C30-Auswertung 60
3.6.4 Vergleich BDI-Auswertung 63
3.6.5 Vergleich QLQ-NMIBC-Auswertung 64
4. Diskussion 65
4.1 Zusammenfassung 65
4.2 Diskussion der Methoden 65
4.3 Diskussion der Ergebnisse 67
5. Zusammenfassung 70
6. Summary 72
7. Abbildungsverzeichnis 74
8. Literaturverzeichnis 77
9. Anhang 85
9.1 Fragebogen Deckblatt 85
9.2 Fragebogen 86
9.2.1 Soziodemographie und psychiatrische 86 Medikation
9.2.2 BFI 87
9.2.3 EORTC-QLQ-C30 89
9.2.4 BDI-II 90
9.2.5 QLQ-NMIBC24 94
10. Danksagung 96
11. Lebenslauf 97
Schriftliche Erklärung 98
3
Abkürzungsverzeichnis
ATP Adenosintriphosphat
BCG Bacillus Calmette-Guérin
BDI Beck Depression Inventar
BFI Brief Fatigue Inventory
BLS-24 Bladder Cancer Superficial
BPH Benigne Prostatahayperplasie
CES-D Center of Epidemiological Studies
Depression Scale
CIS Carcinoma in situ
DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EAU European Association of Urology
EORTC European Organisation for Research
and Treatment of Cancer
FACT Functional Assessment of Cancer
Therapy
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems
IL Interleukin
MFI Multidimensional Fatigue Inventory
Mito Mitomycin
NCCN National Comprehensive Cancer
Network
NMIBC Non-muscle-invasive Bladder Cancer
PCA Prostatakarzinom
QLQ Quality of Life Questionnaire
SPSS Statistical Package for Social Sciences
TIS Tumor in situ
TNF Tumornekrosefaktor
TNM Tumor Lymphknoten (lat. Nodus)
Metastase
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1 Einleitung
1.1 Blasenkarzinom
Epidemiologie/Definition
Das Blasenkarzinom ist weltweit der siebthäufigste Tumor in der männlichen Bevölkerung und der elfthäufigste in der Gesamtbevölkerung (1).
Dieses Malignom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. 2004 waren zweidrittel der Patientinnen und etwas mehr als die Hälfte aller Patienten über 70 Jahre alt (2).
Das nichtmuskelinvasive Blasenkarzinom gilt definitionsgemäß als papillärer Tumor der Mucosa, der innersten Schicht der Blasenschleimhaut. Die maxi- male Eindringtiefe umfasst die nächsttiefere Schicht, die Lamina propria.
Nach TNM-Klassifikation (UICC 2017) werden diese Stadien Ta bzw. T1 ge- nannt. Aktuelle Version benennen.
Hochgradige Tumoren, die flach auf der Schleimhaut angesiedelt sind, be- zeichnet man als Carcinoma in situ (CIS) oder Tumor in situ (Tis) (1).
Diese Tumore werden unter non-muscle-invasive-bladder-cancer (NMIBC) zusammengefasst und machen ca. 75 % der neu diagnostizierten Blasenkar- zinome aus. Die 5-Jahres-Überlebensrate dieser Tumore liegt bei über 88 %.
Die Rezidiv-Rate liegt bei 70 % mit einem Progressionsrisiko zu muskelinva- siven Tumoren von 10-20 %.
1.2 BCG-Therapie
Wirkmechanismus
Bacillus Calmette-Guérin (BCG), der Impfstoff zur Prophylaxe von Tuberku- lose-Infektionen durch das Mycobacterium tuberculosis wurde zwischen 1908 und 1921 von Calmette und Guérin aus dem Erreger der Rindertuber- kulose gezüchtet (3). Der Impfstoff wurde seitdem kontinuierlich weiterentwi- ckelt. Die Attenuierung führte zu einer Entfernung der Virulenzgene (3). So
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wird BCG heute als Immunmodulator beim nichtmuskelinvasiven Harnbla- senkarzinom eingesetzt.
Durch die intravesikale Anwendung wird lokal eine Immunantwort ausgelöst, die durch eine Zytokin-Ausschüttung gekennzeichnet ist. Es wird eine Im- munantwort generiert, die mit einer Aktivierung von Granulozyten und Pha- gozyten einhergeht. Residuale Tumorzellen werden eradiziert (3).
Indikation
Nach der Diagnostik mittels Endoskopie und Resektion des erkrankten Ge- webes mit histologischer Sicherung erfolgt die Risikostratifizierung anhand der Größe, der Zahl der Tumoren, der Eindringtiefe und Aggressivität sowie Vorhandensein von CIS. So kann das Rezidiv- und Progressionsrisiko einge- schätzt und die weitere Behandlung geplant werden.
Es gibt drei Risikogruppen: low-risk, intermediate-risk und high-risk. Es konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden (4,5,6,7,8), dass das Re- zidiv-Risiko bei Patienten mit einem intermediate- und high-risk-Karzinom durch die adjuvante BCG-Therapie signifikant gesenkt werden kann. Ohne adjuvante Therapie liegt dieses bei 54 Prozent. Im Vergleich zur alleinigen Tumorresektion senkt eine intravesikale immunmodulatorische Therapie mit BCG das Rezidiv-Risiko um ca. 32 % (4).
Durchführung
Zhu et al. konnten durch eine Meta-Analyse von 21 randomisierten kontrol- lierten Studien nachweisen, dass das untenstehende Therapieschema am effektivsten ist (9).
Die aktuelle European Association of Urology (EAU)-Leitlinie (1) empfiehlt:
Es wird mit einem Induktionszyklus mit 6 BCG-Instillationen in wöchentlichen Abständen begonnen. Die Erhaltungstherapie beinhaltet 3 wöchentliche In- stillationen im Abstand von 3, 6, 12 Monaten und im Falle eines high risk- Tumors weiter nach 18, 24, 30 und 36 Monaten. Kontrollzystoskopien erfol- gen nach 3, 6, 9 und 12 Monaten, unter der Erhaltungstherapie für 3 Jahre, im letzten Jahr halbjährliche Kontrollen.
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1.3 Fatigue
Definition
Das Phänomen Fatigue beschäftigt Wissenschaftler bereits seit vielen Jahr- zehnten. Die Problematik der Definition und der Evaluation eines Messinstru- mentes begründet sich in der Komplexität dieses Krankheitsbildes (10).
Muscio strebte bereits 1921 an, diesen Begriff zu verlassen und nicht weiter nach einem Messinstrument zu suchen (11).
Schließlich wurde die Fatigue von David Cella als „eine außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven oder ein massiv erhöhtes Ruhebe- dürfnis, das absolut unverhältnismäßig zur vorangegangenen Aktivitätsände- rung ist“ definiert (12).
Laut dem National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bedeutet tumor- assoziierte Fatigue „(…) eine Einschränkung der körperlichen und mentalen Leistungsfähigkeit, die im Zusammenhang mit der medizinischen Behand- lung entsteht, die Aktivitäten der Patienten deutlich beeinträchtigt und trotz ausreichender Ruhe und Erholung nicht abnimmt“ (12).
Die tumorassoziierte Fatigue setzt sich aus kognitiven (z.B. Konzentration), körperlichen (Energiemangel, Müdigkeit) und emotionalen (Motivation, Selbstwertgefühl) Aspekten zusammen (13).
Sie ist im International Statistical Classifications of Diseases and Related Health Problems in der 10. Überarbeitung (ICD)-10-Katalog nicht als eigen- ständige Diagnose aufgeführt, sondern wird „(...) als Symptomkomplex be- trachtet.“ (10).
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie der Fatigue ist nicht hinreichend geklärt. Es ist davon auszugehen, dass die Pathogenese multifaktoriell ist. Zu den Ursachen für das Auftreten einer Fatigue zählen z.B. Arzneimittelwirkungen, wie psychi- sche Belastung, Schlafstörungen, Begleiterkrankungen wie Infektionen oder internistische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder
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Nierenfunktionsstörungen. Auch Schmerz, Ernährungsstörungen oder eine verminderte körperliche Fitness gehören dazu.
Ein Ansatz zur Erklärung des Pathomechanismus ist z.B. eine durch die Tu- mortherapie erhöhte Produktion proinflammatorischer Zellen wie Tumornek- rosefaktor (TNF)-alpha, Interleukin (IL)-1beta und IL-6 (14).
Bower, et al. konnten in ihrer Studie nachweisen, dass bei an Brustkrebs er- krankten Patientinnen nach der Tumortherapie (Operation, Chemotherapie, Bestrahlung) erhöhte Konzentrationen an TNF und IL1 in Zusammenhang mit dem Auftreten von Fatigue gemessen wurden (15).
Diskutiert werden auch Störungen in der Adenosintriphosphat (ATP)-Regula- tion und dadurch bedingtem Abbau der Muskelmasse (16) oder die Störung zirkadianer Rhythmen (10).
Diagnostik
Um Hinweise auf das Vorliegen einer tumorassoziierten Fatigue zu ermitteln, sollten Tumorpatienten entsprechend den Leitlinien des NCCN vor, während und nach der Behandlung nach Müdigkeits- oder Erschöpfungssymptomen befragt werden (17).
Dies geschieht mittels einer linearen Analog-Skala von Null bis Zehn, wobei der Grad der Müdigkeit (Null=gar nicht müde; Zehn=extrem müde) und der Grad der Belastung (Null=gar nicht belastet; Zehn=extrem belastet) ermittelt werden.
Der Schwellenwert liegt für die Belastung durch Fatigue bei Fünf, für die In- tensität der Fatigue bei Vier (18).
Wird der Schwellenwert überschritten, folgt eine weitergehende Diagnostik, deren besonderer Schwerpunkt auf einer ausführlichen Anamnese liegt, die die verschiedenen Ursachen beziehungsweise begünstigende Faktoren (s.o.) erfasst, um dort ggf. therapeutisch eingreifen zu können.
Wichtig ist, Hinweise auf eine eventuell vorliegende Depression zu erkennen.
Zur Einschätzung dient der „2-Fragen-Test“ (31), als validiertes Screening- Instrument (19).
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Frage 1: „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“
Frage 2: „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gern tun?“
Zur Diagnostik stehen mehrere standardisierte Fragebögen zur Verfügung, z. B. der Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue (FACT-F)-Fra- gebogen (20), ein Modul mit 13 Items zusätzlich zum FACT-General (G), wel- cher ähnlich wie der Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) allgemeine Symptome erfasst oder auch der Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) (21), der in Form von 20 Items mittels 5 Subskalen mentale, körperliche und allgemeine Fatigue misst.
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden der QLQ-C30 der European Or- ganisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) und der Brief Fatigue Inventory (BFI) eingesetzt (deutsche Validierung von Radbruch et al.
2003 (22)), ein eindimensionaler Fragebogen mit Schwerpunkt auf den kör- perlichen Symptomen, z.B. Lebensfreude oder Gehvermögen.
Um Korrelationen zwischen dem Auftreten einer Fatigue und Depression auf- zudecken, wurde der Beck Depression Inventar (BDI-II) (23) verwendet und zu speziellen körperlichen Symptomen unter intravesikaler Instillationsthera- pie der EORTC-Bladder Cancer Superficial (BLS)-24-Fragebogen.
Diese Kombination ermöglicht es, verschiedene Zusammenhänge aufzude- cken zwischen körperlichen und seelischen Symptomen und Unterschiede bei der Schweregradeinteilung von Fatigue bei verschiedenen Messinstru- menten zu finden.
Der EORTC QLQ-C30 implementiert Fatigue als einen Bestandteil in Form von 3 Fragen:
Frage 10: „Mussten Sie sich ausruhen?“
Frage 12: „Fühlten Sie sich schwach?“
Frage 18: „Waren Sie müde?“
Im Jahr 2017 publizierte Joachim Weis, et al. die Validierung des Moduls zur tumorassoziierten Fatigue (engl. Cancer Related Fatigue, CrF), EORTC QLQ FA12, einen dreidimensionalen Fragebogen, welcher die emotionalen,
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körperlichen und kognitiven Aspekte der tumorassoziierten Fatigue erfasst und zusammen mit dem QLQ C-30 anzuwenden ist (24).
Therapie
Die Therapie verfolgt einen multimodalen Ansatz entsprechend des sehr va- riablen Krankheitsbildes.
Dazu gehören medikamentöse Therapien, z.B. Cortison-Präparate, Antide- pressiva, Erythropoetin bei Anämien.
Für Dexamethason konnte in einer Studie von Bruera et al. gezeigt werden, dass tumorassozierte Fatigue rasch verbessert werden kann (25).
Psychoedukation, die Entwicklung von speziellen Schulungsprogrammen, führt zu einer Auseinandersetzung der Patienten mit dem Krankheitsbild.
Als Beispiel dient hier das Fatigue individuell bewältigen (FIBS)-Schulungs- programm, welches den Patienten hilft, ihr Krankheitsbild besser zu verste- hen und beispielsweise durch eine bessere Tagesplanung, die Entwicklung eines günstigen Schlaf-Wachrhythmus oder auch bewusstem Umgang mit Gefühlen eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zu erreichen (26). Durch besseres Verständnis sind sie offener für das Erlernen von Bewältigungsstra- tegien.
Auch Bewegungstherapie hat sich in der Behandlung der tumorassoziierten Fatigue bewährt. Durch Sportprogramme während und nach der onkologi- schen Therapie kann tumorassoziierte Fatigue signifikant reduziert werden (27)
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1.4 Depression
Definition/Diagnostik
Depressionen oder depressive Erkrankungen gehören zu den affektiven Stö- rungen und werden nach dem ICD-10-Katalog oder nach Diagnostic and Sta- tistical Manual of Mental Disorders in der vierten Auflage (DSM-IV-TR) klas- sifiziert. Sie sind durch eine Persistenz von depressiven Kernsymptomen ge- kennzeichnet, die mindestens 2 Wochen bestehen müssen und sich dem nor- malen Verhalten gegenüber deutlich abgrenzen lassen (28). Zu den Kern- symptomen gehören Niedergeschlagenheit/Traurigkeit, der Verlust von An- trieb und Energie und Verlust von Interesse und Freude (29).
Weitere Kriterien, die erfüllt sein müssen, um eine Depression zu diagnosti- zieren sind (28):
- Depressive Verstimmung an fast allen Tagen - Verlust an Freude an allen Aktivitäten
- Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme; Appetitverlust oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen
- Schlafstörungen
- Psychomotorische Unruhe - Müdigkeit/Energieverlust
- Wertlosigkeit, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe - Konzentrationsschwierigkeiten
- Suizidvorstellungen
Zur Diagnostik werden verschiedene standardisierte Depressionsskalen ein- gesetzt, z.B. im Rahmen der Patienten-Selbstbeurteilung der Center of Epi- demiological Studies Depression Scale (CES-D) (30) oder das BDI-II (23).
Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen
Es ist bewiesen, dass Depressionen bei verschiedenen körperlichen Erkran- kungen gehäuft vorkommen. Nachgewiesen ist dies z.B. für das Pankreas- karzinom (31), für Hirntumore (32) oder auch für Diabetes mellitus (33).
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Hierbei ist die Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf eine Depression be- sonders wichtig, um die Lebensqualität des Erkrankten und auch das Ergeb- nis der spezifischen Therapie zu verbessern.
Therapie
Zu den Therapiezielen gehört die Verringerung der depressiven Symptome;
die Verminderung der Mortalität, die Rehabilitation der sozialen und kogniti- ven Funktionen und die Rezidivprophylaxe.
Die Therapiemöglichkeiten umfassen Psychotherapie, medikamentöse The- rapie und unterstützende Therapien wie z.B. Elektrokonvulsionstherapie, Lichttherapie sowie körperliche Aktivität (28).
1.5 Zielsetzung
Die Einstellung des Patienten seiner Krankheit und Therapie gegenüber ist mitentscheidend für das Ansprechen auf seine spezifische Therapie (34). Pa- tienten mit einem Blasenkarzinom, die eine intravesikale Therapie benötigen, müssen ein hohes Maß an Compliance aufbringen, da sie in regelmäßigen Abständen mit Pausen von bis zu einem halben Jahr wieder zu einer Thera- pie und Kontrolle erscheinen müssen, die eventuell mit Komplikationen oder der Diagnose eines Rezidives einhergeht.
Im ärztlichen Alltag reduziert sich die Arzt-Patienten-Kommunikation meist auf rein medizinische Themen, die in Fragen wie „Wie vertragen Sie das Me- dikament?“, „Litten Sie unter Blutungen?“ oder „Hatten Sie Schmerzen?“
münden.
Üblicherweise fragen Ärzte nicht, ob die Lebensqualität sich verändert hat, ob es Anzeichen für Depressionen oder Anhaltspunkte für ein Fatigue-Syn- drom gibt. Es bleibt auch offen, welche Fragen zu stellen sind, gibt es doch verschiedene Methoden, ein Risiko besser einschätzen zu können, ob bei der Diagnose einer Depression oder einer Fatigue eine entsprechende Therapie einzuleiten ist. Die Ergebnisse könnten entscheidend für den Therapieerfolg und das weitere Leben des Patienten sein.
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Die zu prüfende Hypothese:
Patienten mit einem Blasenkarzinom unter BCG-Therapie haben keine hö- here Wahrscheinlichkeit, Symptome der Fatigue, Depression oder einge- schränkten Lebensqualität zu bekommen als das Validierungskollektiv der von uns verwendeten Testinstrumente.
Bisherige Untersuchungen zur BCG-Instillationstherapie konzentrierten sich vorwiegend auf die tumorspezifische Effektivität. Allenfalls wurde die Lebens- qualität als Nebeneffekt untersucht oder in einem allgemeinen Zusammen- hang mit dem nichtmuskelinvasiven Blasenkarzinom. Zudem fällt die geringe Patientenzahl in den bisherigen Studien zur BCG-Therapie auf, die nie 50 überstieg im Gegensatz zu unserer Studie, welche 67 Patienten einbezieht.
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2 Methodik
2.1 Anmeldung der Studie bei der Landesärztekammer
Die Studie wurde der Ethikkommission der Landesärztekammer zur Begutach- tung vorgelegt und am 19.05.2015 unter der Prüfnummer FF13/2015 bewilligt.
2.2 Durchführung und Aufbau des Fragebogens
Wir haben den Fragebogen entwickelt, um psychometrische Daten zu erheben.
Die betreffenden Patienten sollten den Fragebogen allein und in häuslicher Um- gebung ausfüllen. Er gliedert sich in mehrere Teile auf.
Auf der ersten Seite wird der Patient über den Hintergrund und Zweck der Studie informiert. Auf Anonymität wird explizit hingewiesen. Der mit einem frankierten Rückumschlag versehene Fragebogen konnte entweder über die betreuende Praxis an die Post weitergegeben oder vom Patienten direkt in die Post gegeben werden.
Der Fragebogen setzt sich aus vier verschiedenen Elementen zusammen. Zu- nächst werden einige allgemeine soziodemographische Fragen gestellt. Der erste Abschnitt beinhaltet die Fragen des BFI.
Weiter werden mittels des EORTC QLQ-C30 verschiedene körperliche, soziale, kognitive und emotionale Funktionsbereiche und Fatigue erfasst und mit dem speziell für das Blasenkarzinom entwickelten Modul BLS-24 im vierten Teil noch einmal krankheitsspezifische Symptome erfragt.
An dritter Stelle steht der BDI.
Dies ist ein psychologisches Testverfahren, um die Schwere einer Depression zu erfassen. In dieser Studie wird der 1996 modifizierte Fragebogen BDI-II verwen- det (23). Es handelt sich um eine überarbeitete Version der ursprünglichen Ver- sion von 1961, wobei Wert auf eine bessere Verständlichkeit und einen höheren Informationsgewinn gelegt wurde.
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2.2.1 Auswahl der Patienten
Eingeschlossen wurden alle Patienten, die entweder aktuell eine Instillationsthe- rapie mit BCG erhalten oder bereits eine Behandlung abgeschlossen haben. Da- bei sollten mindestens 3 Dosen verabreicht worden sein und die letzte Instillation maximal 1 Jahr her sein. Ausschlusskriterium war ein zeitgleich aufgetretenes Zweitmalignom.
2.3. Datenerhebung
Zielgröße waren hundert auswertbare Fragebögen. Erreicht wurden 67 Fragebö- gen im Zeitraum von Mai 2015 bis Juni 2017. Trotz hohen Aufwands mit über vierhundert angesprochenen Patienten war die Ablehnungshaltung gegenüber der Studie bei den behandelnden Ärzten und den rekrutierbaren Patienten sehr hoch.
Die Verlängerung des Rekrutierungszeitraumes hätte nur eine marginale Erhö- hung der Anzahl auswertbarer Fragenbögen ergeben, deshalb erfolgte der Rek- rutierungsstopp nach zwei Jahren.
Hierzu wurden sowohl Patienten in den „eigenen“ Praxen rekrutiert (Gemein- schaftspraxis Urologie an der Paulskirche, Prof. Dr. R. Bickeböller, Prof. Dr. E.
Gerharz, Dr. M. Eishold, E. Hoffmann; Gemeinschaftspraxis Urogate Oberursel Prof. Dr. W. Beecken, PD Dr. T. Engl, Dr. J. Vogel, E. Hoffmann) als auch in urologischen Praxen deutschlandweit.
Der Fragebogen wurde anonym vom Patienten ausgefüllt und abgeschickt. Ret- rospektiv ist kein Rückschluss auf die Herkunft der einzelnen Fragebögen mög- lich.
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2.4 Messmethoden 2.4.1 BFI
Der BFI gehört zu den eindimensionalen Fragebögen, welcher sich hauptsäch- lich mit den körperlichen Symptomen der Fatigue befasst, aber auch Einschrän- kungen im sozialen und emotionalen Bereich erfasst (22). Die Beantwortungszeit wird mit etwa zehn Minuten angesetzt. Er besteht aus zehn Fragen:
Die erste Frage ist allgemeiner Natur und ermittelt den aktuellen Erschöpfungs- und Müdigkeits-Zustand. Es folgen drei Fragen zur Intensität der Erschöpfung aktuell und in den letzten 24 Stunden. Sechs Fragen erfassen den Grad der Ein- schränkung bei:
Allgemeiner Aktivität, Stimmung, Gehfähigkeit, normaler Arbeit, Beziehung und Lebensfreude.
Es handelt sich bei den verwendeten Skalen um numerische elf-stufige Bewer- tungsskalen, wobei höhere Werte einer größeren Beeinträchtigung der jeweiligen Bereiche entsprechen (22). Die erste Frage kann nur kategorial mit „Ja“ oder
„Nein“ beantwortet werden. Für die Auswertung wird der Mittelwert der Fragen Nummer zwei und zehn bestimmt und der T-Test im Vergleich der Gruppen an- gewandt. Zwischen der Originalfassung von 1999 (35) und der validierten deut- schen Fassung ergeben sich Unterschiede in den Cut-off-Werten. Bei Mendoza liegen die Cut-off-Werte zwischen starker und stärkster Fatigue zwischen 6 und 7 (23), bei Radbruch et al. zwischen 7 und 8 (35). Für diese Arbeit wurden die Cut-off-Werte der Originalfassung gewählt. Der Übergang von einer milden zu einer moderaten Fatigue liegt zwischen 3 und 4 Punkten. Eine moderate Fatigue wird von der NCCN als abklärungsbedürftig eingestuft.
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2.4.2 EORTC QLQ-C30
Der Fragebogen EORTC QLQ- C30 ist ein Erhebungsinstrument für internatio- nale klinische Studien zur Untersuchung der Lebensqualität von Krebspatienten (36). Dieser ist nicht spezifisch auf bestimmte Krebserkrankungen ausgerichtet.
Hierfür wurden verschiedene Module entwickelt, wie z.B. das hier verwendete BLS-24-Modul für Blasenkrebspatienten (37). Der QLQ-C30 setzt sich zusam- men aus Multi-Item-Skalen und Einzel-Messungen. Er lässt sich unterteilen in verschiedene Subskalen: Fünf funktionelle Subskalen, eine Globaler-Gesund- heitsstatus/Quality of life (Qol)-Skala und sechs einzelne Elemente. Jede ein- zelne der Multi-Item-Skalen beinhaltet verschiedene Elemente. Keines taucht mehr als einmal in einer Skala auf.
Inhalt und Bedeutung der einzelnen Skalen:
Allgemeiner Gesundheitsstatus, Lebensqualität (Skala QL 2). Die Fragen 29 und 30 des Fragebogens erfassen den Gesundheitszustand und die Lebensqualität während der letzten Woche.
Funktionsskala:
Physische Funktion (PF2): Die Patienten werden bei den Fragen eins bis fünf nach aktuellen körperlichen Einschränkungen gefragt. Hierbei geht es zunächst um geringfügigere Einschränkungen, wie das Tragen schwerer Gegenstände, bei Frage fünf dann bereits um Schwierigkeiten bei der Körperpflege.
Rollenfunktion (RF2): Es geht um Fragen zur Beschäftigung, die sowohl Freizeit- beschäftigung als auch Arbeit miteinbeziehen (Frage sechs und sieben).
Emotionale Funktion (EF): Die Fragen 21 bis 24 erfassen Gemütszustände wie Anspannung, Sorgen, Reizbarkeit und Niedergeschlagenheit in der letzten Wo- che.
Kognitive Funktion (CF): Die Fragen 20 und 25 beziehen sich auf das Erinne- rungsvermögen und die Konzentrationsfähigkeit.
Soziale Funktion (SF): Hier werden Schwierigkeiten im Familienleben und der sozialen Interaktion erfragt (Frage 26 und 27).
Symptomskala:
Fatigue (FA): Die Fragen zur Fatigue (Frage 10, 12, 18) umfassen die Themen körperliche Schwäche und Müdigkeit.
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Übelkeit/Erbrechen (NV): Bei den Fragen 14 und 15 wird nach Erbrechen und Übelkeit gefragt.
Einzelfragen:
Die Einzelfragen erfassen körperliche Krankheitssymptome wie Dyspnoe (DY 8), Schlafstörung (SL 11), Appetitverlust (AP 13), Obstipation (CO 18), Diarrhoe (DI 17) und Finanzielle Schwierigkeiten (FI 28).
Abb. 2-1: Tabelle Funktionsskalen (38)
Skala Anzahl der Items
Item Range
Item Nummer
Funkti- ons-skala Allgemeiner Ge-
sundheitsstatus
Lebensqualität QL2 2 6 29, 30
Funktionsskala
Physische Funktion PF2 5 3 1 - 5 F
Rollenfunktion RF2 2 3 6, 7 F
Emotionale Funktion EF 4 3 21 - 24 F
Kognitive Funktion CF 2 3 20, 25 F
Soziale Funktion SF 2 3 26, 27 F
Symptomskala
Fatigue FA 3 3 10, 12, 18
Übelkeit/Erbrechen NV 2 3 14, 15
Schmerzen PA 2 3 9, 19
Einzelfragen
Dyspnoe DY 1 3 8
Schlafstörung SL 1 3 11
Appetitverlust AP 1 3 13
Obstipation CO 1 3 16
Diarrhoe DI 1 3 17
Finanzielle Schwie- rigkeiten
FI 1 3 28
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Die Skaleneinteilung basiert auf der Likert-Methode, bei der einzelne Punktwerte aufsummiert werden. Die Gewichtung der einzelnen Elemente bleibt dabei gleich und es entstehen lineare Skalen. Es gibt keinen globalen Summenscore nach Addition aller Elemente. Die Globaler-Gesundheitsstatus/Qol-Skala sollte als zu- sammenfassendes Messinstrument verstanden werden.
Die Auswertung der Daten erfolgte nach Vorgabe durch das EORTC Scoring Ma- nual (39) mit dem Statistikprogramm SPSS.
Zu Beginn werden die Rohsummenwerte, die sogenannten Raw Scores (RS) er- mittelt. Die hierfür zu verwendende Formel lautet:
𝑅𝑎𝑤 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 = 𝑅𝑆 =+(-)/+(0)/⋯/+(2) 2
Nach Ermittlung der Rohsummenwerte musste linear transformiert werden, um schließlich den Skalenwert zu erhalten. Dieser kann Werte zwischen 0 und 100 erreichen.
Die Hauptskalen werden nach folgenden Formeln berechnet:
Allgemeiner Gesundheitsstatus: S = (67289345-) ∗ 100
Funktionsskala: S = (1 − 345-
67289) ∗ 100
Symptomskala/Einzelfragen: S = (67289345-) ∗ 100
Die Items, die sich mit dem Ausmaß der Fatigue beschäftigen ermitteln den so- genannten Fatigue-Score (FA-Score). Es handelt sich um die Fragen 10, 12 und 18 (s.o.).
Die Auswertung erfolgt nach der Formel:
Raw Score = (Q10 + Q12 + Q18)/3 FA-Score = {(Raw Score – 1)/3} * 100
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Q=Item-Nummer:
Die Ausprägung der Fatigue wird durch eindimensionale Fragen ermittelt, die sich auf die rein körperliche Symptomatik beziehen, wie den Grad der Erschöp- fung und die Ermüdung. Laut den Auswertungskriterien der EORTC liegt eine schwere Fatigue ab einem FA-Score von >77,78 Punkten vor.
Fehlende Daten:
Bei mehr als 50 % fehlender Daten einer Skala wurde der Proband nach Vorgabe des Manuals nicht in die Auswertung mit aufgenommen (13). Bei einzelnen nicht beantworteten Items konnten diese durch Bildung des Mittelwertes komplettiert werden.
2.4.3 BDI-II
Beim BDI-II handelt es sich um einen Selbstbeurteilungsfragebogen. Hierbei wer- den die Kriterien der DSM-IV berücksichtigt. Dieses Erhebungsinstrument dient der Einschätzung der Schwere einer Depression, nicht der Diagnosestellung ei- ner Depression. Die durchschnittliche Beantwortungszeit wird mit zehn Minuten angegeben.
Er besteht aus 21 Fragen, mithilfe deren Beantwortung klinische Symptome be- schrieben werden können.
Die Skalen im Einzelnen sind: 1. Traurigkeit; 2. Pessimismus; 3. Versagensge- fühle; 4. Verlust an Freude; 5. Schuldgefühle; 6. Bestrafungsgefühle; 7. Selbst- ablehnung; 8. Selbstkritik; 9. Suizidgedanken; 10. Weinen; 11. Unruhe; 12. Inte- ressenverlust; 13. Entschlussunfähigkeit; 14. Wertlosigkeit; 15. Energieverlust;
16. Änderung der Schlafgewohnheiten; 17. Reizbarkeit; 18. Appetitveränderung;
19. Konzentrationsschwierigkeiten; 20. Müdigkeit; 21. Verlust an sexuellem Inte- resse.
Jedes Item wird auf einer 4-Punkte-Skala von 0-3 in aufsteigender Schwere be- wertet. 0 steht für „nicht vorhanden“, 1 für „leichte Ausprägung“, 2 für mäßige Ausprägung und 3 für „starke Ausprägung“. Der Gesamtwert liegt zwischen 0 und 63 Punkten.
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Die einzelnen Werte werden addiert, wobei immer der höchste angekreuzte Wert gilt. Entsprechend der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression gilt folgende Ein- teilung:
Punkte:
0-8 Keine Depression 9-13 Minimale Depression 14-19 Leichte Depression
20-28 Mittelschwere Depression 29-63 Schwere Depression
2.4.4 EORTC QLQ-BLS24
Um eine bessere Übersicht zu gewährleisten und die einzelnen Frageblöcke nacheinander vorzustellen, folgt jetzt der EORTC-Fragebogen. Dieser Block wurde als letzter angefügt, da er krankheitsspezifische Symptome abfragt. Die Erlaubnis zur Nutzung wurde per E-Mail durch die EORTC erteilt.
Eine Besonderheit ergibt sich daraus, dass das sogenannte „Blasen-Modul“ der EORTC unter o.g. Namen seit den 90er-Jahren existiert, aber 2014/2015 über- arbeitet, validiert und umbenannt wurde (37). Heute existiert es unter dem Na- men QLQ-NMIBC24 für „non-muscle-invasive bladder cancer“. BLS stand für
„bladder cancer superficial“ also „oberflächliche Harnblasenkarzinome“. Der Fra- gebogen wurde damals fertig gestellt und das Modul benutzt. Es erfolgte eine nochmalige offizielle Anfrage, ob die mit dem Modul erhobenen Daten ausgewer- tet und publiziert werden dürfen. Dies wurde erlaubt und das entsprechende Sco- ring Manual übergegeben.
Er umfasst 24 Items:
Frage 31-37 erfasst die Miktionssymptomatik, so zum Beispiel Drangsymptoma- tik am Tage und in der Nacht, imperativer Harndrang, Inkontinenz. Die die Instil- lationen betreffenden Begleitumstände werden durch die Fragen 40 und 41 er- fasst, die Zukunftsperspektive durch Fragen 42-44. Die Items 38 und 39 erfragen allgemeine Krankheitssymptome: Fieber und Krankheitsgefühl, ebenso Items 45 und 46: Bauchschmerzen und Blähungen. Nr. 47 bis 54 sind Fragen zur
21
Sexualfunktion, wobei zwischen Männern und Frauen unterschieden wird, Frage 49 und 50 nur für Männer, die Erektion und Ejakulation betreffend, 54 nur für Frauen, bezogen auf das Trockenheitsgefühl in der Scheide. Die Fragen 51 bis 54 sollten nur beantwortet werden, wenn die Patient/Innen sexuell aktiv waren.
Auswertung:
Auch hier wird die Likert-Methode verwendet, wobei einzelne Punkwerte addiert werden. Die Punktwerte steigen mit steigender Intensität/Schwere der Symp- tome: „1=überhaupt nicht; 2=wenig; 3=mässig; 4=sehr“.
Das BLS24-Modul lässt sich in 6 Multi-Item-Skalen und 5 Einzel-Items untertei- len. Die 6 Skalen sind:
1. Miktionssymptome (US): Fragen 31-37: höhere Punktzahl=mehr Symp- tome
2. Krankheitsgefühl (MAL): Fragen 38 und 39: höhere Punktzahl=mehr Symptome
3. Zukunftsängste (FW): Fragen 41-44: höhere Punktzahl=mehr Ängste 4. Blähungen und Flatulenz (BAF): Fragen 45 und 46: höhere Punkt-
zahl=mehr Symptome
5. Sexualfunktion (SX): Fragen 47 und 48: höhere Punktzahl=bessere Funk- tion
6. Männliche Sexualprobleme (SXmen): Fragen 49 und 50: höhere Punkt- zahl=mehr Probleme
Die 5 Einzel-Items sind
1. Frage 40 fragt nach der intravesikalen Instillation 2. Frage 51 betrifft die sexuelle Intimität
3. Frage 52 erfasst die Angst davor, den Partner anzustecken 4. Frage 53 betrifft die Lust an Sexualität
5. Frage 54 erfragt weibliche Sexualprobleme
Die Auswertungs-Algorithmen sind analog zu den QLQ-C30-Algorithmen:
22
1. Miktionssymptomatik-Skala
a. Addition der Items 31-37, dividiert durch die Zahl der Items (7):
US = (Q31+Q32+Q33+Q34+Q35+Q36+Q37)/7
b. Lineare Transformation, um zu einer 0-100-Skala zu konvertieren.
XUS = (US-1)*100/3
2. Krankheitsgefühl-Skala
a. Addition der Items 38 und 39, dividiert durch die Zahl der Items (2):
MAL = (Q38+Q39)/2
b. Lineare Transformation zu einer 0-100-Skala:
XMAL = (MAL-1)*100/3
3. Zukunftsängste-Skala
a. Addition der Items 41-44, dividiert durch die Zahl der Items (4):
FW = (Q41+Q42+Q43+Q44)/4
b. Lineare Transformation zu einer 0-100-Skala:
XFW = (FW-1)*100/3
4. Blähungen-/ und Flatulenz-Skala
a. Addition der Fragen 45 und 46, geteilt durch 2:
BAF = (Q45+Q46)/2
b. Lineare Transformation zu 1-100-Skala:
XBAF = (BAF-1)*100/3
5. Sexualfunktion-Skala
a. Addieren der Items 47 und 48, geteilt durch deren Anzahl (2):
SX = (Q47+Q48)/2
b. Lineare Transformation, um eine 1-100-Skala zu schaffen:
XSX = (SX-1)*100/3
6. Männliche Sexualprobleme-Skala
a. Addition von 49 und 50, divideirt durch 2:
SXmen = (Q49+Q50)/2
b. Lineare Transformation, um eine 0-100-Skala zu erreichen:
23
XSXmen = (SXmen-1)*100/3
Die 5 Einzel-Items werden wie folgt ausgewertet:
1. Frage 40 Intravesikale Instillation – lnV = (Q40-1)*100/3 (höher = schlechter)
2. Frage 51 Sexuelle Intimität – SXl = (Q51-1)*100/3 (höher = schlechter) 3. Frage 52 Angst, anzustecken – SXCP = (Q52-1)*100/3 (höher = schlech-
ter)
4. Frage 53 Lust an Sexualität – SXEN = (Q53-1)*100/3 (höher = besser) 5. Frage 54 Weibliche Sexualprobleme – SXfem = (Q54-1)*100/3 (höher =
besser)
Waren weniger als 50 % der Items bearbeitet wurde dieser Fall nicht mit in die Auswertung aufgenommen.
2.5 Auswertung, statistische Messverfahren
Für die statistische Auswertung wurde mittels IBM SPSS Statistics 20.0; Statisti- cal Package for Social Sciences, Copyright IBM Corporation 2010, Somers, NY (SPSS, Version 20.0) eine Datenbank erstellt. Bei den QLQ-C30-Daten wurde der U-Test nach Mann & Whitney angewandt. Dieser vergleicht keine Mittelwerte, sondern sogenannte „Rangplätze“ und ist ein nicht-parametrischer Test für un- abhängige Stichproben.
Bei den ordinalskalierten Variablen (Alter, Schulbildung) wurden die Rangkorre- lationskoeffizienten nach Spearman berechnet. „r“ steht für den Korrelationsko- effizienten.
Außerdem wurde für kategoriale Daten der Chi-Quadrat-Test benutzt. Als signi- fikant galten Werte von p ≤ 0,05.
Um die Ergebnisse für BCG zu vergleichen, wurden rein deskriptiv Minimal- und Maximalwerte, Standardabweichungen und Häufigkeiten graphisch dargestellt.
Die graphische Darstellung erfolgte mittels Boxplots, eine Kastengraphik, bei der
24
die beiden Quartile von intervallskalierten Variablen dargestellt werden können, Balken- und Liniendiagrammen.
Bei einem Boxplot stellt die untere und obere Linie jeweils den kleinsten und größten Wert dar. Die untere ist dann das erste Quartil, Q1 also alles über 25 %, die obere bezeichnet das 3. Quartil, also alles unter 75 %. Die mittlere Linie kenn- zeichnet den Median (50 %).
25
3 Ergebnisse
Im Folgenden wird die Auswertung der erhobenen Daten dargestellt. Auswert- bare Daten ergaben sich für 67 Probanden. Ausgeschlossen wurden Patienten, die ganze Frageblöcke unbeantwortet ließen. Bei einzelnen Auslassungen konnte für einen Großteil der Teilabschnitte eine Auswertung vorgenommen wer- den. Die Darstellung erfolgt in der Reihenfolge der einzelnen Frageblöcke des Fragebogens.
3.1. Soziodemographische Daten
Es wurden das Geschlecht, das Geburtsjahr, der Schulabschluss, die Einnahme psychiatrischer Medikation und der Familienstand erfragt.
3.1.1. Geschlecht
Analog zur größeren Inzidenz des Blasenkarzinoms bei Männern, ergab sich ein höherer Anteil an männlichen Probanden, 58 vs. 9 weibliche Teilnehmer.
Abb. 3-1 Geschlechterverteilung BCG tabellarisch
Statistiken
Geschlecht
N Gültig 67
Fehlend 0
Geschlecht
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Pro- zente
Gültig
weiblich 9 13,4 13,4 13,4
männlich 58 86,6 86,6 100,0
Gesamt 67 100,0 100,0
26 Abb. 3-2 Geschlechterverteilung BCG graphisch
3.1.2 Altersverteilung
Die Teilnehmer der Studie wurden gebeten, ihr Geburtsjahr anzugeben. Sechs- zehn Patienten haben an dieser Stelle keinen Eintrag vorgenommen. Aufgrund dessen mussten sie aus den Auswertungen, welche eine Korrelation der Ergeb- nisse zum Alter betreffen, ausgeschlossen werden.
Das mittlere Alter lag bei 70 Jahren. Das Mindestalter lag bei 45, das Höchstalter bei 91 Jahren.
Es wurde eine Einteilung in 7 Altersklassen vorgenommen.
27 Abb. 3-3 Altersverteilung BCG tabellarisch
Abb. 3-4 Altersverteilung BCG graphisch
Statistiken Altersklassen
N Gültig 51
Fehlend 16
Altersklassen
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Prozente
Gültig
<54 4 6,0 7,8 7,8
55-59 5 7,5 9,8 17,6
60-64 7 10,4 13,7 31,4
65-69 8 11,9 15,7 47,1
70-74 6 9,0 11,8 58,8
75-79 11 16,4 21,6 80,4
>80 10 14,9 19,6 100,0
Gesamt 51 76,1 100,0
Fehlend System 16 23,9
Gesamt 67 100,0
28
3.1.3 Familienstand
Die Mehrzahl der Teilnehmer ist mit 69 % verheiratet, zusammenlebend. 2 Pro- banden gaben an, verheiratet, getrenntlebend zu sein. Die übrigen verteilen sich auf die Gruppen: Ledig, geschieden, verwitwet.
Abb. 3-5 Verteilung Familienstand BCG tabellarisch
Familienstand
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Pro- zente
Gültig
ledig 5 7,5 7,5 7,5
verheiratet,
zusammen lebend 46 68,7 68,7 76,1
verheiratet, getrennt lebend 2 3,0 3,0 79,1
geschieden 7 10,4 10,4 89,6
verwitwet 7 10,4 10,4 100,0
Gesamt 67 100,0 100,0
Abb. 3-6 Verteilung Familienstand BCG graphisch
29
3.1.4 Schulbildung
Die Mehrheit der Probanden, knapp 50 %, verfügt über einen Hauptschulab- schluss. Ein Studienteilnehmer hat bei der Frage keine Angabe gemacht, 22 % verfügen über einen Hochschulabschluss, 15 % über einen Realschulabschluss.
Abb. 3-7 Schulbildung BCG tabellarisch
Abb. 3-8 Schulbildung BCG graphisch (Prozentzahl gerundet)
Schulabschluss
Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Kumulierte Prozente
Gültig
kein Abschluss 1 1,5 1,5 1,5
Haupt-/Volksschulab-
schluss 33 49,3 50,0 51,5
Realschulabschluss 10 14,9 15,2 66,7
(Fach-)Abitur 6 9,0 9,1 75,8
Hochschulabschluss 15 22,4 22,7 98,5
anderer Schulabschluss 1 1,5 1,5 100,0
Gesamt 66 98,5 100,0
Fehlend System 1 1,5
Gesamt 67 100,0
30
3.1.5 Psychiatrische Medikation
Die letzte Frage des allgemeinen Teils des Fragebogens erfragt die „Einnahme einer Medikation, „die Ihr psychisches Wohlbefinden verbessern soll“. Die Mehr- zahl der Patienten hat diese Frage mit „nein“ beantwortet. Bei Beantwortung der Frage mit „ja“ und Angabe des spezifischen Medikamentes fiel auf, dass die we- nigsten Medikamente tatsächlich eine psychiatrische Indikation aufwiesen, son- dern Blutdruckmedikamente, Vitaminpräparate etc. waren.
Aus diesem Grund wurde diese Frage nicht mit in die Auswertung aufgenommen.
Der Vollständigkeit halber wird hier lediglich die Verteilung der „ja“-„nein“-Antwor- ten dargestellt.
Abb. 3-9 Statistik Psychiatrische Medikation BCG
Abb. 3-10 Graphik Medikamenteneinnahme BCG
Medikamenteneinnahme
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Pro- zente
Gültig
ja 10 14,9 14,9 14,9
nein 57 85,1 85,1 100,0
Gesamt 67 100,0 100,0
31
3.2 Auswertung BFI
Die erste Frage des BFI-Fragebogens erfragt die Müdigkeit der letzten Woche kategorial („ja“/“nein“-Antwort) und wird somit gesondert betrachtet. Hierbei zeigte sich ein Verhältnis von 60% (nein) zu 40 % (ja).
Abb. 3-11 Statistik BFI Frage 1 BCG
Müdigkeit letzte Woche
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Pro- zente
Gültig
ja 28 41,8 41,8 41,8
nein 39 58,2 58,2 100,0
Gesamt 67 100,0 100,0
Abb. 3-12 Graphik BFI Frage 1 BCG
Die Beantwortung der Fragen 2-10 erfolgte nach einer Skala von 0 (keine Müdig- keit/Beeinträchtigung) bis 10 (stärkste vorstellbare Müdigkeit/Beeinträchtigung).
Der Mittelwert lag bei 3, das Minimum bei 0, das Maximum bei 8. 24 Fragebögen
32
konnten nicht für die Auswertung herangezogen werden, da sie nicht vollständig ausgefüllt waren.
Wie bereits in Kapitel 2 beschrieben lassen sich nach Bestimmung der Summen der Einzelitems Gruppen bilden. Die Einteilung erfolgt nach der NCCN-Klassifi- kation für Fatigue.
Abb. 3-13 NCCN-Klassifikation für Fatigue
BFI-Mittelwert Schwere der Fatigue
0 keine Fatigue
1 – 3 milde Fatigue
4 – 6 moderate Fatigue
7 – 10 schwere Fatigue
Abb. 3-14 Statistik BFI-Gruppen BCG
BFI-Gruppen
Häufigkeit Prozent Gültige Prozente Kumulierte Pro- zente
Gültig
0-1 4 6,0 9,3 9,3
1-3 21 31,3 48,8 58,1
4-6 12 17,9 27,9 86,0
7-10 6 9,0 14,0 100,0
Gesamt 43 64,2 100,0
Fehlend System 24 35,8
Gesamt 67 100,0
Am häufigsten erscheint hier die milde Fatigue mit 31 Prozent. Eine schwere Fatigue lag bei 9 Patienten vor. Eine Korrelation mit dem Alter ergab eine Abhän- gigkeit der BFI-Gruppen-Einteilung, die Nullhypothese wurde abgelehnt: Chi- Quadrat=0,017, also p<0,05.
Eine schwere Fatigue zeigte sich ausschließlich bei Patienten von <54 bis 59 Jahren. Der größte Anteil an Patienten mit einer milden Fatigue war in der Alters- klasse der 75-79-Jährigen vertreten.
33 Abb. 3-15 Graphik BFI-Gruppen BCG
Abb. 3-16 Kreuztabelle BFI-Gruppen-Altersklassen BCG
Altersklassen-BFI-Gruppen Anzahl
BFI-Gruppen Gesamt
0-1 1-3 4-6 7-10
Altersklassen
<54 0 1 1 1 3
55-59 0 0 0 2 2
60-64 2 4 0 0 6
65-69 0 2 1 0 3
70-74 1 2 1 0 4
75-79 0 6 2 0 8
>80 1 3 3 0 7
Gesamt 4 18 8 3 33
34
Abb. 3-17 Balken-Diagramm Altersverteilung/BFI-Gruppen BCG
3.3 Auswertung QLQ-C30
Die Auswertung des QLQ-C30-Fragebogens erfolgte wie in Kapitel 2 beschrie- ben. Hier wird ausschließlich auf die errechneten Summen-Scores der Funktions- Skalen, der Symptom-Skalen mit ihren Einzel-Items und des Gesundheitssta- tus/Qol (Quality of life) eingegangen.
3.3.1 Global health status/Qol
Der Mittelwert im Bereich Quality of life lag bei 59 (Skala 0-100). Der höchste erreichte Wert war 100, der niedrigste 0, wobei hohe Werte eine hohe Lebens- qualität widerspiegeln. Signifikante Zusammenhänge zum Alter, Schulabschluss oder Familienstand wurden nicht verzeichnet.
35 Abb. 3-18 Statistik QLQ-C30 Qol BCG
Statistiken
QL2 Global health status/Qol
N Gültig 67
Fehlend 0
Mittelwert 58,9552
Median 58,3333
Standardabweichung 21,82313
Varianz 476,249
Spannweite 100,00
Minimum ,00
Maximum 100,00
Perzentile
25 50,0000
50 58,3333
75 75,0000
Abb. 3-19 Balkendiagramm Punktzahlen Qol BCG
36
3.3.2 Funktionsskalen
Im Bereich der Funktionsskalen wurden einzelne Fragen einer Funktion zuge- ordnet. Auch hier signalisiert eine hohe Punktzahl ein hohes Funktionslevel der körperlichen, Rollen-, emotionalen, kognitiven und sozialen Funktion.
Abb. 3-20 Mittelwert-Vergleich Funktionsskalen BCG
Fälle
Eingeschlossen Ausgeschlossen Insgesamt
N Prozent N Prozent N Prozent
PF2 Physical functioning 66 98,5% 1 1,5% 67 100,0%
RF2 Role functioning 66 98,5% 1 1,5% 67 100,0%
EF Emotional functioning 65 97,0% 2 3,0% 67 100,0%
CF Cognitive functioning 67 100,0% 0 0,0% 67 100,0%
SF Social functioning 67 100,0% 0 0,0% 67 100,0%
Bericht PF2 Physical func-
tioning
RF2 Role func- tioning
EF Emotional functioning
CF Cognitive function- ing
Mittelwert 72,5253 66,1616 69,4872 76,1194
N 66 66 65 67
Standardabweichung 23,49076 33,20098 28,11639 25,66028
Die höchsten Werte wurden bei der kognitiven Funktion erreicht, die von allen Funktionen am wenigsten eingeschränkt ist.
Bericht
SF Social functioning
Mittelwert 71,1443
N 67
Standardabweichung 27,91613
37 Abb. 3-21 Diagramm Funktionsskalen BCG
Physical functioning
Im Abschnitt Physical functioning war die kleinste Punktzahl 13, die höchste 100, wobei 15 Teilnehmer 100 Punkte auf der Skala erreichten und insgesamt 50 von 67 Teilnehmern einen Punktwert von >50 Punkten. Ein Zusammenhang zwi- schen dem Grad der körperlichen Einschränkung und Alter, Familienstand oder Schulabschluss wurde nicht nachgewiesen.
38 Abb. 3-22 Statistik PF2 BCG
Role functioning
Role functioning erfasst Einschränkungen bei der Arbeit oder Freizeitbeschäfti- gungen. Der Mittelwert lag bei 66, der Höchstwert bei 100, der Mindestwert bei 0. Zusammenhänge mit Familienstand, Alter, Schulabschluss ergaben sich nicht.
Abb. 3-23 Statistik Role functioning BCG
Statistiken RF2 Role functioning
N Gültig 66
Fehlend 1
Mittelwert 66,1616
Median 66,6667
Standardabweichung 33,20098
Varianz 1102,305
Spannweite 100,00
Minimum ,00
Maximum 100,00
Perzentile
25 45,8333
50 66,6667
75 100,0000
Statistiken PF2 Physical functioning
N Gültig 66
Fehlend 1
Mittelwert 72,5253
Median 73,3333
Standardabweichung 23,49076
Varianz 551,816
Spannweite 86,67
Minimum 13,33
Maximum 100,00
Perzentile
25 51,6667
50 73,3333
75 93,3333
39
Emotional functioning
Beim Emotional functioning wird die Gefühlslage des Patienten erfasst. Der Mit- telwert lag bei 69, das Minimum bei 0, das Maximum bei 100.
Es ergab sich ein Zusammenhang von Familienstand und erreichtem Funktions- score.
Die Nullhypothese wurde abgelehnt, Chi-Quadrat p<0,045.
Abb. 3-24 Balkendiagramm Score EF/Familienstand BCG
Cognitive functioning
Im Bereich der Kognition wurde ein Mittelwert von 76 erreicht. Das Minimum lag auch hier bei 0, das Maximum bei 100 Punkten. Ein signifikanter Zusammenhang zeigt sich bei den Altersklassen. Chi-Quadrat p<0,05=0,026. Die Nullhypothese wurde abgelehnt.
40
Abb. 3-25 Balkendiagramm Verteilung CF/Altersklassen BCG
Social functioning
Im Bereich soziale Eigenschaften, der sich maßgeblich mit der Interaktion mit anderen Menschen befasst, wurde ein Mittelwert von 71 Punkten erreicht. Min- destwert 0, Höchstwert 100. Ein signifikanter Zusammenhang ergab sich sowohl mit dem Familienstand als auch mit dem Alter der Probanden.
Familienstand: Chi-Quadrat p<0,05 =0,000.
Altersklassen: Chi-Quadrat p<0,05 =0,034.
Die Nullhypothese wurde in beiden Fällen abgelehnt.
41
Abb. 3-26 Balkendiagramm Social functioning/Familienstand und Altersklassen BCG
42
3.3.3 Symptomskalen
Die Symptom scales erfassen die Ausprägung verschiedener Symptomkom- plexe. Im Unterschied zu den funktionellen Scores bedeutet ein hoher Punktwert eine schwerere Belastung. Der höchste Mittelwert wurde mit 40 Punkten bei der Fatigue erreicht, der niedrigste Wert mit 3 im Bereich Nausea and Vomiting. Die Verteilung der Fatigue-Scores und der Fatiguegruppen in Bezug auf das Alter wird am Schluss gesondert dargestellt, da signifikante Ergebnisse erreicht wur- den.
Abb. 3-27 Statistik Symptom scales BCG
Verarbeitete Fälle Fälle
Eingeschlossen Ausgeschlossen Insgesamt
N Prozent N Prozent N Prozent
FA Fatigue 65 97,0% 2 3,0% 67 100,0%
NV Nausea and vomiting 64 95,5% 3 4,5% 67 100,0%
PA Pain 64 95,5% 3 4,5% 67 100,0%
DY Dyspnoea 66 98,5% 1 1,5% 67 100,0%
SL Insomnia 66 98,5% 1 1,5% 67 100,0%
AP Apptite loss 67 100,0% 0 0,0% 67 100,0%
CO Constipation 67 100,0% 0 0,0% 67 100,0%
DI Diarrhoea 67 100,0% 0 0,0% 67 100,0%
FI Financial difficulties 67 100,0% 0 0,0% 67 100,0%
Bericht
AP Apptite loss CO Constipation DI Diarrhoea FI Financial difficulties
Mittelwert 15,4229 11,9403 6,4677 17,9104
N 67 67 67 67
Standardabweichung 26,79788 23,71371 14,49347 33,49876
Bericht FA Fatigue NV Nausea and
vomiting
PA Pain DY Dyspnoea SL Insom- nia
Mittelwert 39,8291 2,8646 33,0729 23,7374 35,3535
N 65 64 64 66 66
Standardabweichung 30,35873 8,68551 31,91316 27,89795 35,50793
43
Abb. 3-28 Graphische Darstellung Symptom scales BCG
Der Fatigue-Score zeigte im Hinblick auf die Verteilung bei der Variable Alters- klassen eine deutliche Signifikanz Chi-Quadrat p<0,05 =0,008.
44
Abb. 3-29 Graphische Darstellung FA-Score/Altersklassen BCG
Auch nach Einteilung in Fatiguegruppen nach Schweregrad und statistischer Auf- arbeitung mittels Kreuztabellen fällt eine Korrelation des Schweregrades der Fati- gue mit dem Alter auf.
Abb. 3-30 Tabelle Fatigue-Gruppen BCG
Gruppe 1 (Keine Fatigue) umfasste 9 Probanden. Bei 27 Patienten trat eine milde Fatigue auf. Eine Korrelation mit dem Alter zeigte einen signifikanten Zusammen- hang.
Statistiken Fatigue-Gruppen
N Gültig 64
Fehlend 3
FA-Score Schwere der Fatigue
0 keine Fatigue (Gruppe 1)
11,1 – 33,3 milde Fatigue (Gruppe 2)
44,4 – 66,7 moderate Fatigue (Gruppe 3)
77,78 – 100 schwere Fatigue (Gruppe 4)
45
Chi-Quadrat p<0,05 =0,012.
Die Nullhypothese wurde abgelehnt.
Abb. 3-31 Statistik Fatigue-Gruppen BCG
Abb. 3-32 Graphik Fatigue-Gruppen Gesamt BCG
Fatigue-Gruppen
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Pro- zente
Gültig
0 9 13,4 14,1 14,1
11,1-33,3 27 40,3 42,2 56,3
44,4-66,7 18 26,9 28,1 84,4
77,78-100 10 14,9 15,6 100,0
Gesamt 64 95,5 100,0
Fehlend System 3 4,5
Gesamt 67 100,0
46 Abb. 3-33 Kreuztabelle Altersklassen/Fatigue BCG
Altersklassen-Fatiguegruppen Kreuztabelle Anzahl
Fatigue-Gruppen Gesamt
0 11,1-33,3 44,4-66,7 77,78-100
Altersklassen
<54 0 1 2 1 4
55-59 0 0 3 2 5
60-64 4 2 1 0 7
65-69 0 5 3 0 8
70-74 2 4 0 0 6
75-79 0 5 4 2 11
>80 0 5 2 1 8
Gesamt 6 22 15 6 49
Abb. 3-34 Graphische Darstellung Fatigue-Gruppen/Altersklassen BCG
47
3.4 Auswertung BDI-II
Für einen Großteil der Patienten (76 %) ergab die Auswertung des BDI keine bzw. minimale depressive Symptome, für 3 % der Patienten schwere depressive Symptome (s. Abb. 3-35; 3-36). Die Beantwortung der Fragen ergab Punktwerte zwischen 0 und 3, wobei 3 die schwerste Ausprägung des Symptoms repräsen- tiert. Die maximal erreichbare Punktzahl wäre somit 63. Der Mittelwert der er- rechneten Gesamtsummen lag bei 8, das Minimum bei 0, das Maximum bei 40 Punkten. Bei den einzelnen Items lag der höchste Mittelwert bei 0,88 und er wurde bei Item Nr. 16 „Veränderung der Schlafgewohnheiten“ erreicht, knapp gefolgt von Item Nr. 21 „Verlust an sexuellem Interesse“ mit 0,85.
Die niedrigsten Mittelwerte ergaben die Items Nr. 5, „Schuldgefühle“ (0,10), Nr.
6, „Bestrafungsgefühl“ (0,11), Nr. 7 „Selbstablehnung“ (0,12), Nr. 14, „Wertlosig- keit“ (0,12), Nr. 9, „Selbstmordgedanken“ (0,13) und Nr. 10, „Weinen“ (0,14).
Bei der Frage nach „Selbstmordgedanken“ antwortete keiner der Probanden mit 3: „Ich würde mich selbst umbringen, wenn ich die Gelegenheit dazu hätte.“
Das Maximum lag hier bei 1: „Ich denke manchmal an Selbstmord, würde es aber nicht tun“.
48 Abb. 3-35 Mittelwerte BDI BCG
Abb. 3-36 Statistik BDI-Gruppen BCG
BDI-Gruppen
Häufigkeit Prozent Gültige Pro- zente
Kumulierte Prozente
Gültig
<13 51 76,1 82,3 82,3
14-19 7 10,4 11,3 93,5
20-28 2 3,0 3,2 96,8
>29 2 3,0 3,2 100,0
Gesamt 62 92,5 100,0
Fehlend System 5 7,5
Gesamt 67 100,0
49 Abb. 3-37 Balkendiagramm BDI-Gruppen BCG
Abb. 3-38 Statistik BDI-Gruppen/Familienstand BCG
Statistiken BDIGruppen
N Gültig 62
Fehlend 5
Mittelwert 1,27
Median 1,00
Standardabweichung ,682
Minimum 1
Maximum 4
Es wurde ein signifikanter Zusammenhang mit dem Familienstand ermittelt. Chi- Quadrat p<0,05=0,020. Die Nullhypothese wurde abgelehnt.
