Therapie der Depression

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Therapie der Depression

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Carsten Konrad Hrsg.

Therapie der Depression

Praxisbuch der Behandlungsmethoden

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Herausgeber Carsten Konrad

Zentrum für Psychosoziale Medizin Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg Rotenburg

Deutschland und

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Philipps-Universität Marburg

Marburg Deutschland

ISBN 978-3-662-50346-1 ISBN 978-3-662-50347-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-50347-8

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V

Für Ariane, Emilia und Philippa

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VII VII

Geleitwort

Unipolare Depressionen sind weltweit die häufigsten psychischen Störungen in der Allgemein- bevölkerung und haben enorme Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen, ihrer Familien wie auch der Gesellschaft. Sowohl in der ambulanten wie auch der stationären psychiatrisch-psy- chotherapeutischen Versorgung nimmt daher die Behandlung der betroffenen Patienten einen großen Raum in der Ausbildung und in der täglichen therapeutischen Praxis jedes Psychiaters und Psychotherapeuten ein. Zur Behandlung unipolarer Depressionen gibt es inzwischen eine große Bandbreite von unterschiedlichen Therapieverfahren, angefangen bei verschiedenen, z. T.

störungsbezogenen Psychotherapien, über differenzierte psychopharmakologische Strategien, diverse somatische Therapieverfahren wie Wachtherapie, Lichttherapie oder Elektrokrampfthe- rapie, vielfältige komplementäre Verfahren wie Bewegungs-, Körper-, Musik- oder Ergotherapie bis hin zu unterstützenden psychosozialen Therapieverfahren. Im deutschsprachigen Raum sind diese verschiedenen Therapien bisher in einer Vielzahl von Manualen und Büchern verteilt dargestellt worden, ein zusammenführendes Handbuch für die Praxis hat jedoch bisher gefehlt.

Das besondere Verdienst von Carsten Konrad als Herausgeber des vorliegenden Buches ist es, Experten aus dem deutschsprachigen Raum für eine umfassende Darstellung der verschiedenen Therapieverfahren bei unipolarer Depression gewonnen zu haben. Dabei ist es ein Spezifikum, dass klare Praxisanweisungen gegeben werden, die direkt am Patienten in den Therapien um- gesetzt werden können. Weites Ausholen, verbunden mit allgemeingehaltenen Empfehlungen, die gerade für den Anfänger wenig hilfreich sind, wird vermieden, stattdessen werden dem Leser konkrete Vorgehensweisen mit Einbeziehung von Arbeitsblättern, Merkhilfen und schriftlichen Schemata an die Hand gegeben. So werden Standards plastisch dargestellt, denen im Einzelfall nicht zwingend gefolgt werden muss, mit denen aber Erfahrung zu sammeln sicherlich notwen- dig und wertvoll ist. Hervorzuheben sind die Kapitel über komplementäre und psychosoziale Therapieverfahren, die in entsprechenden Darstellungen üblicherweise vernachlässigt werden, die aber gerade bei stationär behandelten Patienten eine wichtige Unterstützung bieten und zum Heilungserfolg beitragen.

Carsten Konrad hat in beiden von uns geleiteten Kliniken sehr erfolgreich mitgearbeitet und zur wissenschaftlichen Kooperation der Einrichtungen signifikant beigetragen. Wir freuen uns daher gemeinsam, dass es ihm gelungen ist, aus seiner umfangreichen klinisch-wissenschaftlichen Kenntnis und praktischen Anschauung heraus ein Buch zu entwerfen, dass für die Therapie unipolar depressiv Erkrankter von großem Nutzen sein wird. Auch wir werden das Buch gern in unserer klinischen Arbeit einsetzen und wünschen ihm eine weite Verbreitung.

Tilo Kircher und Volker Arolt Marburg und Münster, im Mai 2016

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IX IX

Vorwort

„Lerne so, als ob du Wissen nie erreichtest und immer fürchtetest, es zu verlieren.“ (Konfuzius) Die Vielzahl der Behandlungsmöglichkeiten depressiver Episoden wirkt auf den ersten Blick unübersichtlich, teils verwirrend. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Was rate ich meinen Patienten? Und wenn ich mich für eine oder mehrere Therapieoptionen entschieden habe, wie setze ich diese praktisch um?

Diese Fragen begleiten viele Behandler im Umgang mit depressiven Menschen. Und je mehr Erfahrungen sie in der Therapie unipolarer Depressionen sammeln, desto mehr Fragen eröffnen sich in der Regel. Aus meinen Erfahrungen im Umgang mit depressiven Menschen erwuchs der Gedanke, ein Buch zu verfassen, in dem hochkarätige Experten und erfahrene Kliniker den aktuellen Stand der Behandlungsverfahren für unipolare Depressionen so praxisnah wie möglich zusammenfassen, damit erfahrene sowie unerfahrene, stationär sowie ambulant tätige Behandler in ihrer täglichen Praxis etwas damit anfangen können.

Dieses Buch richtet sich an Ärzte, Psychologen, Sozialarbeiter, Gesundheits- und Krankenpfle- ger sowie Angehörige therapeutischer Berufsgruppen wie Physio-, Ergo-, Kunst- oder Musik- therapeuten in den verschiedensten Ausbildungsstadien, die sich mit den Möglichkeiten der Behandlung depressiver Episoden befassen möchten. Allgemeine Beschreibungen von De- pressionstherapien finden sich viele. Wenn es jedoch zu den Fragen der täglichen Anwendung geht, dann wird es schwierig, konkrete Anleitungen zu finden. Dieses Buch soll eine Antwort auf viele praktische Fragen zu den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten unipolarer De- pressionen geben und seinen Beitrag dazu leisten, die Behandlung von Menschen mit unipolaren depressiven Episoden zu verbessern.

Wie führe ich einen sokratischen Dialog, wie bespreche ich den IPT-Fokus Rollenwechsel oder wie erarbeite ich die CBASP-Übertragungshypothese? Welche Laborkontrollen benötige ich unter antidepressiver Pharmakotherapie, wann benötige ich Spiegelbestimmungen von Anti- depressiva, welche Voruntersuchungen erfordert eine Lithiumaugmentation? Wie wende ich Lichttherapie an, wann muss man für eine Wachtherapie aufstehen, welche Handlungsschritte sind für eine Elektrokonvulsionstherapie nötig? Was ist eine psychiatrische Pflegediagnose, wie verbinde ich Psychoedukation und Bewegungstherapie, und welche Interventionen bietet die Soziotherapie an?

Diese und noch sehr viel mehr praktische Fragen zur Depressionsbehandlung stellen sich sowohl dem unerfahrenen als auch dem fortgeschrittenen Behandler depressiver Menschen. Mein Ziel ist es, einen großen Fundus praktischen Expertenwissens zur Verfügung zu stellen und die An- wendung antidepressiver Behandlungsoptionen detailliert und praxisnah darzustellen. Nach- dem in der Einleitung Grundsätze der Depressionsbehandlung und Behandlungsalgorithmen gemäß aktueller Leitlinien dargestellt werden, stellen führende Experten und erfahrene Kliniker die praktische Anwendung der Verfahren vor. Die dargestellten Therapieverfahren stammen aus den 4 Bereichen

4 Psychotherapie, 4 Pharmakotherapie,

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X Vorwort

4 somatische Therapieverfahren, 4 psychosoziale Therapien.

Alle Kapitel sind gleichartig aufgebaut, um die Übersicht und Vergleichbarkeit zu gewährleisten:

4 In Abschnitt 1 werden Grundlagen und Modelle, Indikation sowie Limitationen und Ziele jedes Verfahrens dargestellt.

4 In Abschnitt 2 ermöglichen Fallbeispiele dem Leser, Einblicke in die praktische Therapie- durchführung zu nehmen. Diese Fallbeispiele werden, wenn möglich, in den folgenden Abschnitten des jeweiligen Kapitels fortgeführt.

4 In Abschnitt 3 werden die einzelnen Therapieelemente bzw. „Therapiebausteine“ in den Blick genommen. In diesen Therapiebausteinen stellen führende Experten die wesentlichen Wirkelemente ihrer Methoden vor. Jeder Therapiebaustein beginnt mit einer Spezifizierung der Indikation, des Ziels und der Dauer für dieses Therapieelement. Es folgt dann eine genaue Erläuterung, oftmals unterlegt von der Fortführung des Fallbei- spiels, um dem Leser ein möglichst genaues Bild der Therapie zu vermitteln und ihn zur weiteren Beschäftigung mit der Methode zu ermutigen.

4 Eine Vielzahl von Arbeitsblättern und Therapeutenhilfen unterstützt den Therapeuten und ermöglicht ihm eine sofortige praktische Umsetzung der Therapieverfahren. Sie stehen online zur Verfügung und können unter Extras.Springer.com heruntergeladen werden.

4 Jedes Kapitel schließt dann in Abschnitt 4 mit einer Darstellung der typischen Probleme des Verfahrens und deren Lösungsmöglichkeiten und einem Abschnitt über die Kombi- nierbarkeit mit anderen Methoden.

4 Abschließend werden im Abschnitt 5 die wesentlichen Aussagen zusammengefasst.

Auf diese Weise wird dem Leser ein detaillierter Einblick in die Vielzahl von Behandlungsme- thoden der unipolaren Depression geboten.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Buch überwiegend das generi- sche Maskulinum. Dieses impliziert natürlich immer auch die weibliche Form.

Das vorliegende Buch ist unter Mitwirkung führender Depressionsexperten und erfahrener Kliniker entstanden. Alle Autoren haben sich ausnahmslos viel Mühe und viele Gedanken bei der Erstellung ihrer Kapitel gemacht; Ihnen gebührt mein besonderer Dank. Meinen neuen Kollegen am Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg (Wümme) danke ich dafür, dass sie engagiert das Schreiben einiger wichtiger Kapitel übernommen haben. Weiterhin danke ich Frau Dipl.-Psych. Stefanie Losekam für die fachkundige Durchsicht vieler Kapitel und meinem ehemaligen Chef Prof. Dr. Tilo Kircher für viele inspirierende Gespräche und Ermutigungen zum Verfassen dieses Buches. Frau Renate Scheddin (Buchplanung) und Frau Renate Schulz (Projektmanagement) vom Springer-Verlag sowie der Lektorin Frau Dr. Brigitte Dahmen- Roscher danke ich für die tatkräftige Unterstützung dieses Buchprojekts.

Carsten Konrad,

Rotenburg (Wümme), im Sommer 2016

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XI XI

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung . . . 1

Carsten Konrad 1.1 Phasen der Depressionsbehandlung und Begriffsklärungen . . . 2

1.2 Kombinierbarkeit der Verfahren . . . 3

1.3 Stufenplan der Depressionsbehandlung . . . 5

1.4 Psychotherapie der unipolaren Depression . . . 6

1.5 Pharmakotherapie der unipolaren Depression . . . 8

1.6 Somatische Therapien der unipolaren Depression . . . 9

1.7 Psychosozialen Therapien der unipolaren Depression . . . 10

1.8 Zusammenfassung und Ausblick . . . 10

Literatur. . . 11

I Praxis der Psychotherapie der unipolaren Depression 2 Psychoedukation . . . 15

Stefanie Losekam, Carsten Konrad 2.1 Einleitung . . . 16

2.2 Fallvignette . . . 17

2.3 Praktische Therapiedurchführung: Therapiebausteine . . . 18

2.4 Besonderheiten und Fallstricke . . . 29

2.5 Zusammenfassung des Kapitels . . . 29

2.6 Materialien . . . 30

3 Praxis der kognitiven Verhaltenstherapie . . . 31

Stefanie Losekam, Carsten Konrad 3.1 Einleitung . . . 32

3.5 Zusammenfassung . . . 51

3.6 Materialien . . . 52

4 Praxis der psychodynamischen Psychotherapie . . . 55

Christiane Steinert, Falk Leichsenring 4.1 Einleitung . . . 57

4.6 Materialien . . . 76

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XII Inhaltsverzeichnis

5 Praxis der interpersonellen Psychotherapie (IPT) . . . 79

Christine Scholz, Rebecca Schneibel, Eva-Lotta Brakemeier 5.1 Einleitung . . . 80

5.2 Fallvignetten . . . 81

5.3 Praktische Therapiedurchführung . . . 82

5.5 Zusammenfassung . . . 94

5.6 Materialien . . . 96

6 Gesprächspsychotherapie der Depression . . . 97

Jobst Finke 6.1 Einleitung . . . 98

6.3 Therapiebausteine . . . 102

6.6 Materialien . . . 115

7 Praxis des Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) . . . 117

Hans-Onno Röttgers, Carsten Konrad 7.1 Einleitung . . . 118

7.6 Materialien . . . 140

8 Suizidalität und Krisenintervention . . . 141

Ina Kluge, Mirjam Bühring, Franciska Illes, Georg Juckel 8.1 Einleitung . . . 142

8.6 Materialien . . . 156

II Praxis der Pharmakotherapie der unipolaren Depression 9 Praxis der Monotherapie mit Antidepressiva in der Behandlung der unipolaren Depression. . . 159

Francesca Regen, Otto Benkert 9.1 Einleitung . . . 161

(11)

XIII XIII Inhaltsverzeichnis

9.6 Materialien . . . 184

10 Therapeutisches Drug Monitoring . . . 187

Christoph Hiemke 10.1 Einleitung . . . 188

10.2 Fallvignette . . . 193

10.3 Praktische Durchführung von TDM . . . 194

10.6 Materialien . . . 200

11 Praxis der Kombinations- und Augmentationsbehandlung bei Nichtansprechen auf antidepressive Monotherapie . . . 203

Max Schmauß, Thomas Messer 11.1 Einleitung . . . 205

11.2 Fallvignette . . . 207

11.6 Materialien . . . 220

12 Lithiumaugmentation . . . 223

Benjamin Ochs, Tom Bschor 12.1 Einleitung . . . 224

12.2 Fallvignette . . . 226

12.6 Materialien . . . 238

13 Praxis der pharmakologischen Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe . . . 241

Ina Kluge, Carsten Konrad 13.1 Einleitung . . . 242

13.2 Fallvignette . . . 246

13.3 Praktische Therapiedurchführung der pharmakologischen Rezidivprophylaxe: Therapiebausteine . . . 246

13.6 Materialien . . . 254

(12)

XIV Inhaltsverzeichnis

14 Praxis der Pharmakotherapie bei organischer Komorbidität . . . 257

Christian Schales, Tilo Kircher 14.1 Einleitung . . . 259

14.2 Fallvignetten . . . 261

14.6 Materialien . . . 275

15 Praxis der Pharmakotherapie der Depression in Schwangerschaft und Stillzeit . . . 277

Niels Bergemann 15.1 Einleitung . . . 278

15.2 Fallvignette . . . 281

15.6 Materialien . . . 302

16 Antidepressive Pharmakotherapie bei leichten Depressionen – Pro und Contra . . . 309

Andreas Thiel 16.1 Einleitung . . . 310

16.2 Fallvignette . . . 311

16.3 Argumente für und wider die Pharmakotherapie der leichten Depression . . . 311

16.4 Fortsetzung der Fallvignette . . . 313

16.5 Zusammenfassung und Empfehlungen für die Praxis . . . 314

17 Fahrtauglichkeit in der Depression und unter antidepressiver Pharmakotherapie . . . 317

Gerd Laux, Alexander Brunnauer 17.1 Einleitung . . . 318

17.2 Fallvignette . . . 323

17.3 Praktische Durchführung . . . 323

17.6 Materialien . . . 329

III Praxis der somatischen Therapien der unipolaren Depression 18 Praxis der Wachtherapie . . . 333

Marion Kuhn, Dieter Riemann, Mathias Berger, Christoph Nissen 18.1 Einleitung . . . 334

(13)

XV XV Inhaltsverzeichnis

18.2 Fallvignette . . . 336

18.6 Materialien . . . 342

19 Praxis der Lichttherapie . . . 345

Marie Steinmetz, Peter Schönknecht 19.1 Einleitung . . . 346

19.2 Fallvignette . . . 348

19.6 Materialien . . . 355

20 Praxis der Elektrokonvulsionstherapie . . . 357

Maxim Zavorotnyy, Michael Grözinger 20.1 Einleitung . . . 359

20.2 Fallvignette . . . 361

20.6 Materialien . . . 379

21 Praxis der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS) . . . 381

Michael Landgrebe, Berthold Langguth, Peter Zwanzger 21.1 Einleitung . . . 382

21.2 Fallvignette . . . 383

21.6 Materialien . . . 390

22 Praxis der tiefen Hirnstimulation . . . 391

Thomas Schläpfer, Christina Switala, Bettina Bewernick 22.1 Einleitung . . . 392

22.2 Fallvignette . . . 394

22.6 Materialien . . . 402

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XVI Inhaltsverzeichnis

IV Praxis der psychosozialen Therapien der unipolaren Depression

23 Psychiatrische Fachpflege . . . 405

Britta Schneider 23.1 Einleitung . . . 406

23.2 Fallvignette . . . 409

23.3 Praktische Durchführung – Bausteine der fachpflegerischen Behandlung anhand des Fallbeispiels . . . 409

23.6 Materialien . . . 420

24 Praxis der Sport- und Bewegungstherapie . . . 421

Christina Custal 24.1 Einleitung . . . 423

24.2 Fallvignette . . . 424

24.6 Materialien . . . 436

25 Praxis der Ergotherapie in der Behandlung von Depression . . . 439

Ulrike Ott, Jutta Berding 25.1 Einleitung . . . 440

25.2 Fallvignette . . . 444

25.6 Materialien . . . 450

26 Praxis der Musiktherapie . . . 453

Sylvia Kunkel 26.1 Einleitung . . . 454

26.2 Fallvignette . . . 456

26.3 Praktische Therapiedurchführung: Methodische Vorgehensweisen . . . 456

26.6 Materialien . . . 464

27 Praxis der Soziotherapie . . . 467

Jörg Kehlenbeck 27.1 Einleitung . . . 468

27.2 Fallvignette . . . 471

(15)

XVII XVII Inhaltsverzeichnis

27.6 Materialien . . . 481

Serviceteil . . . 483

Stichwortverzeichnis . . . 484

(16)

XIX XIX

Autorenverzeichnis

Arolt, Volker, Prof. Dr.

Universitätsklinikum Münster

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Albert Schweitzer Campus 1 / A9 48149 Münster

volker.arolt@ukmuenster.de

Benkert, Otto, Prof. Dr.

Mainz

otto.benkert@t-online.de

Berding, Jutta, M. Sc.

Hochschule Osnabrück Caprivistr. 30A 49076 Osnabrück

berding@wi.hs-osnabrueck.de

Bergemann, Niels, PD Dr. Dr.

Sächsisches Krankenhaus Rodewisch, Zentrum für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie Bahnhofstr. 1

8228 Rodewisch

niels.bergemann@skhro.sms.sachsen.de

Berger, Mathias, Prof. Dr.

Universitätsklinikum Freiburg

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hauptstr. 5

79104 Freiburg

mathias.berger@uniklinik-freiburg.de

Bewernick, Bettina, Dr.

Universitätsklinikum Bonn

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Sigmund-Freud-Str. 25

53105 Bonn

bettina.bewernick@ukb.uni-bonn.de

Brakemeier, Eva-Lotta, Univ.-Prof. Dr.

Stiftungsprofessorin für Psychotherapieforschung AG Klinische Psychologie und Psychotherapie Fachbereich Psychologie der Philipps-Universität Marburg

Gutenbergstr. 18 (Raum 03039) 35037 Marburg

eva-lotta.brakemeier@staff.uni-marburg.de

Brunnauer, Alexander, PD Dr.

kbo-Inn-Salzach-Klinikum gGmbH Abteilung Neuropsychologie Gabersee 13

83512 Wasserburg am Inn alexander.brunnauer@kbo.de

Bschor, Tom, Prof. Dr.

Schlosspark-Klinik Abteilung Psychiatrie Heubnerweg 2 14059 Berlin

bschor@schlosspark-klinik.de

Custal, Christina, Dipl.-Soz.päd.

Universitätsklinikum Erlangen

Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik Schwabachanlage 6

91054 Erlangen

christina.custal@uk-erlangen.de

Finke, Jobst, Dr.

Hagelkreuz 16 45134 Essen

jobst.finke@uni-due.de

Grözinger, Michael, Prof. Dr.

Universitätsklinikum Aachen

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Pauwelsstr. 30 52074 Aachen

mgroezinger@ukaachen.de

Hiemke, Christoph, Prof. Dr.

Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Untere Zahlbacher Str. 8 55131 Mainz

hiemke@uni-mainz.de

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XX Autorenverzeichnis

Illes, Franciska, Dr.

LWL Universitätsklinikum Bochum der Ruhr-Universität Bochum

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin im LWL-Psychiatrie- Verbund Westfalen

Alexandrinenstr. 1–3 44791 Bochum f.illes@lwl.org

Juckel, Georg, Prof. Dr.

LWL Universitätsklinikum Bochum der Ruhr-Universität Bochum

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin im LWL-Psychiatrie-Verbund Westfalen

Alexandrinenstr. 1–3 44791 Bochum g.juckel@lwl.org

Kehlenbeck, Jörg. Dipl.-Soz.päd Zentrum für Psychosoziale Medizin Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg Elise-Averdieck-Str. 17

27356 Rotenburg

j.kehlenbeck@diako-online.de

Kircher, Tilo, Prof. Dr.

Philipps-Universität Marburg

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Rudolf-Bultmann-Str. 8

35039 Marburg

kircher@med.uni-marburg.de

Kluge, Ina, Dr.

35039 Marburg

klugei@med.uni-marburg.de

Konrad, Carsten, Prof. Dr.

Zentrum für Psychosoziale Medizin Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg Elise-Averdieck-Str. 17

27356 Rotenburg Deutschland

und

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Philipps-Universität Marburg

Rudolf-Bultmann-Str. 8 35039 Marburg Deutschland

Kuhn, Marion, Dr.

79104 Freiburg

marion.kuhn@uniklinik-freiburg.de

Kunkel, Sylvia, Dr.

Universitätsklinikum Münster

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Albert-Schweitzer-Str. 11

48149 Münster MthKunkel@web.de

Landgrebe, Michael, PD Dr.

kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied Norbert-Kerkel-Platz

83734 Hausham/Obb.

michael.landgrebe@khagatharied.de

Langguth, Berthold, Prof. Dr.

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg am Bezirksklinikum

Universitätsstr. 84 93053 Regensburg

berthold.langguth@medbo.de

Laux, Gerd, Prof. Dr.

Institut für Psychologische Medizin (IPM) Oberwallnerweg 7

83527 Haag i. OB ipm@ipm-laux.de und

Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nußbaumstr 7

80336 München

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XXI XXI Autorenverzeichnis

Leichsenring, Falk, Prof. Dr.

Universität Gießen

Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Ludwigstr. 76

35392 Gießen

falk.leichsenring@psycho.med.uni-giessen.de

Losekam, Stefanie, Dipl.-Psych.

35039 Marburg

losekams@med.uni-marburg.de

Messer, Thomas, PD Dr Danuvius Klinik GmbH Krankenhausstr. 68 85276 Pfaffenhofen

thomas.messer@danuviusklinik.de

Nissen, Christoph, Prof. Dr.

79104 Freiburg

christoph.nissen@uniklinik-freiburg.de

Ochs, Benjamin Schlosspark-Klinik Abteilung Psychiatrie Heubnerweg 2 14059 Berlin

benjamin.ochs@schlosspark-klinik.de

Ott, Ulrike, M. A.

Wannsee-Schule Zum Heckeshorn 36 14109 Berlin

uott@wannseeschule.de

Regen, Francesca, Dr.

Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Klinik und Hochschulambulanz für Psychiatrie und Psychotherapie

Hindenburgdamm 30 12203 Berlin

francesca.regen@charite.de

Riemann, Dieter, Prof. Dr.

79104 Freiburg

dieter.riemann@uniklinik-freiburg.de

Röttgers, Hans-Onno, Dr.

35039 Marburg

hans.roettgers@med.uni-marburg.de

Schales, Christian, Dr.

35039 Marburg

christian.schales@med.uni-marburg.de

Schläpfer, Thomas, Prof. Dr.

Universitätsklinikum Bonn

53105 Bonn

thomas.schlaepfer@ukb.uni-bonn.de

Schmauß, Max, Prof. Dr.

Bezirkskrankenhaus Augsburg Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Dr.-Mack-Str. 1 86156 Augsburg

m.schmauss@bkh-augsburg.de

Schneibel, Rebecca, Dipl.-Psych.

Schlosspark-Klinik Abteilung Psychiatrie Heubnerweg 2 14059 Berlin

rebecca.schneibel@schlosspark-klinik.de

Schneider, Britta

27356 Rotenburg

schneiderb@diako-online.de

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XXII Autorenverzeichnis

Schönknecht, Peter, Prof. Dr.

Universitätsklinikum Leipzig

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Semmelweisstr. 10 4103 Leipzig

peter.schoenknecht@medizin.uni-leipzig.de

Scholz, Christine, M. Sc. Psych.

Psychologische Hochschule Berlin Am Köllnischen Park 2

10179 Berlin

christine.scholz@schlosspark-klinik.de

Steinert, Christiane, Dr.

Universität Gießen

Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Ludwigstr. 76

35392 Gießen

christiane.steinert@psycho.med.uni-giessen.de

Steinmetz, Marie, Dr.

Universitätsklinikum Leipzig

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Semmelweisstr. 10 4103 Leipzig

marie.steinmetz@medizin.uni-leipzig.de

Bühring, Mirjam, Dr.

27356 Rotenburg

mirjam.stratmann@diako-online.de

Switala, Christina, M. Sc Universitätsklinikum Bonn

53105 Bonn

christina.switala@ukb.uni-bonn.de

Thiel, Andreas, Prof. Dr.

27356 Rotenburg thiel@diako-online.de

Zavorotnyy, Maxim, Dr.

35039 Marburg

maxim.zavorotnyy@med.uni-marburg.de

Zwanzger, Peter, Prof. Dr.

kbo-Inn-Salzach-Klinikum gGmbH Gabersee 7

83512 Wasserburg am Inn peter.zwanzger@kbo.de

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1

1 Einleitung

Carsten Konrad

1.1 Phasen der Depressionsbehandlung und Begriffsklärungen – 2

1.2 Kombinierbarkeit der Verfahren – 3

1.3 Stufenplan der Depressionsbehandlung – 5 1.4 Psychotherapie der unipolaren Depression – 6 1.5 Pharmakotherapie der unipolaren Depression – 8 1.6 Somatische Therapien der unipolaren Depression – 9 1.7 Psychosozialen Therapien der unipolaren Depression – 10 1.8 Zusammenfassung und Ausblick – 10

Literatur – 11

(21)

2 Kapitel 1 · Einleitung

erreichen. An die Phase der Akutbehandlung schlie- ßen sich je nach Definition ein bis zwei Phasen an, in denen das Wiederauftreten von depressiven Sympto- men verhindert werden soll. Als besonders vulnera- ble Phase, in der die Erkrankungsperiode noch nicht wirklich abgeklungen ist, werden die ersten 6 Monate angesehen, in einigen Definitionen auch die ersten 9 Monate. In diesem Zeitraum soll die Wirkung der Therapie erhalten bleiben, man spricht von ^Erhal- tungstherapie („continuation therapy“). Ein Wieder- auftreten depressiver Symptome in diesem Zeitraum wird allgemein als ^Rückfall („relapse“) bezeichnet.

Nach einer längeren Phase der Remission spricht man beim Auftreten depressiver Symptome von einer ^Wie- dererkrankung bzw. einem ^Rezidiv („recurrence“).

Die Verhinderung eines Rezidivs wird als Rezidivpro- phylaxe („maintenance therapy“) bezeichnet (Berger 2014) (.Abb. 1.1).

Von Therapieresistenz spricht man allgemein, wenn mindestens zwei Antidepressiva in ausreichender Dosierung und für einen ausreichend langen Zeitraum erfolglos eingesetzt wurden. Von einer Pseudotherapieresistenz spricht man hin- gegen, wenn die medikamentöse Behandlung zu kurz (weniger als 3 Wochen) oder in zu niedriger Dosierung erfolgte oder aufgrund von Medikamen- teninteraktionen oder Metabolisierungsbesonder- heiten kein ausreichender Serumspiegel aufgebaut werden konnte.

Welches eine adäquate Zeitdauer für einen anti- depressiven Therapieversuch ist, ist umstritten. In der Regel werden 4–6 Wochen als ausreichend erach- tet. In der S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeit- linie Unipolare Depression wird daher nach einer möglichst raschen Aufdosierung auf die Standarddo- sis ein Beobachtungsintervall von 4 Wochen und bei älteren Patienten von 6 Wochen empfohlen (DGPPN et al. 2015). Allerdings gibt es gute Hinweise darauf, dass auch das Frühansprechen nach 2 Wochen ein guter Prädiktor für das Langzeitansprechen ist (Nakajima et al. 2010; Stamm et al. 2014).

Da die oben erwähnte kategoriale Definition der Therapieresistenz den komplexen klinischen Situa- tionen nicht ganz gerecht wird, führten Thase und Rush eine Stadieneinteilung der Therapieresis- tenz ein (Thase und Rush 1997). Demnach unter- scheidet man eine Nonresponse auf mindestens einen adäquaten Behandlungsversuch mit einem Zusammenfassung

Depressive Episoden stellen für die betroffenen Menschen und ihre Angehörigen, für das Gesund- heitssystem und die Gesellschaft sowie für professionelle Therapeuten eine große Herausforderung dar. Eine Vielzahl gut evaluierter Therapieverfahren, machen den Betroffenen und ihren Angehörigen Hoffnung auf Hilfe. Im vorliegenden Buch sollen wissenschaftlich gut evaluierte und klinisch bewährte Therapieverfahren zur Behandlung unipolarer De- pressionen anhand von Fallbeispielen und Therapie- bausteinen so praxisnah dargestellt werden, dass die konkreten Darstellungen den Leser zum Anwenden ermutigen. Diagnostik und Differenzialdiagnostik der Depression werden im Rahmen dieses Buches nicht erörtert, sondern die Definitionen aus ICD 10 und DSM 5 zugrunde gelegt. Auch depressive Syn- drome im Rahmen bipolarer Störungen oder anderer Erkrankungen werden nicht im Rahmen dieses Buches behandelt.

1.1 Phasen der

Depressionsbehandlung und Begriffsklärungen

Ziel einer Depressionsbehandlung ist die Symptom- freiheit bzw. bei zuvor eingeschränkten Patienten die Herstellung des ursprünglichen Funktionsniveaus.

Der Rückgang der Symptomatik wird häufig als Prozent eines Ausgangswertes auf einer Depres- sionsskala dargestellt, wie z. B. des Beck Depression Inventory (BDI) oder der Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Einen Rückgang der Sym- ptomatik um 50 % gegenüber dem Ausgangswert nennt man ^Ansprechen („response“). Der Begriff Remission bezeichnet die vollständige Wieder- herstellung des ursprünglichen Funktionszustan- des oder Symptomfreiheit. Wird diese nicht voll- ständig erreicht, spricht man von einer partiellen Remission oder Teilremission („partial remission“) (Berger 2014).

In der Behandlung unipolarer Depressionen werden verschiedene Stadien unterschieden. In der bestehenden depressiven Episode ist zunächst eine Akuttherapie mit dem Ziel nötig, einen Rückgang der Symptomatik bis zur Symptomfreiheit bzw. bis zur Herstellung des ursprünglichen Funktionsniveaus zu

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3 1.2 · Kombinierbarkeit der Verfahren

rezidivierenden Depressionen, bei chronischen Depressionen sowie bei Double Depression, d. h. bei gleichzeitigem Bestehen einer Dysthymie und einer depressiven Episode, belegt. Somit gibt die Nationa- len VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression ^nach Schweregrad gestaffelte Empfehlungen (DGPPN et al. 2015; .Abb. 1.2):

4 Bei schweren, bei rezidivierenden und bei chronischen Depressionen sowie Double Depression soll die Kombination von Psycho- oder Pharmakotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psycho- oder Pharmakotherapie geprüft werden. Unter anderem kann die Adhärenz zur Pharmakotherapie durch gleich- zeitige Psychotherapie verbessert werden. Bei schweren Episoden sollte den Patienten daher eine Kombination aus Pharmako- und Psycho- therapie angeboten werden. Auch bei depressiven Episoden mit psychotischen Symptomen sollte immer eine medikamentöse Therapie erfolgen.

4 Bei mittelgradigen depressiven Episoden sollen dem Patienten eine Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum oder eine Psycho- therapie angeboten werden. Die Psychotherapie sollte bei mittelschweren und schweren Episoden als gleichwertiges Verfahren zur Pharmakotherapie angesehen werden.

5 Bei leichten depressiven Episoden ist es schwierig, einen Unterschied zwischen Antidepressivum (Stadium I), eine Nonresponse

auf einen zusätzlichen zu Stadium I durchgeführten adäquaten Behandlungsversuch mit einem Anti- depressivum aus einer anderen Wirkstoffklasse (Stadium II), eine Nonresponse auf einen zusätz- lichen adäquaten Behandlungsversuch mit einem trizyklischen Antidepressivum (Stadium III), eine Nonresponse auf einen zusätzlichen adäquaten Behandlungsversuch mit einem (irreversiblen) MAO- Hemmer (Stadium IV) und eine Nonresponse auf eine zusätzliche adäquat durchgeführte bilaterale Elektrokrampftherapie (EKT) (Stadium V, siehe auch

7Kap. 1, .Tab. 11.1). Die Stadieneinteilung der The-

rapieresistenz hat den Vorteil, dass Therapieresistenz in Abhängigkeit von der Vorbehandlung definiert wird und differenzierter betrachtet werden kann.

1.2 Kombinierbarkeit der Verfahren Die größte Kontroverse herrschte bislang bezüg- lich der Kombinierbarkeit von Psychotherapie und Pharmakotherapie. Inzwischen gilt aber als belegt, dass die Kombination von Psycho- und Pharma- kotherapie bei höheren Schweregraden einen besseren Effekt aufweist als wenn jedes Verfahren für sich durchgeführt wird (Cuijpers et al. 2009; Cuij- pers et al. 2010). Am besten sind die positiven Effekte einer Kombinationsbehandlung bei schweren und

Remission

Symptome

Syndrome

Behandlungsphasen Akuttherapie Ansprechen auf Therapie

Zunehmender Schweregrad

Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe Vollständige Genesung Rückfall

Rückfall Rezidiv

. Abb. 1.1 Phasen der Depressionsbehandlung. (Mod. nach Kupfer 1991)

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Differenzialdiagnostik der Depression

Mittelgradige Depression?

Schwere Depression?

Leichte Depression?

Partizipative Entscheidung

Aktiv abwartende Begleitung/

niederschwellige Interventionen (14 Tage)

Anhaltende/

verschlechterte Symptomatik?

Psychotherapie ODER Pharmakotherapie

Beobachten/Monitoring (1 x pro Woche)

Klinische Wirkungsprüfung nach 3-4 Wochen

Besserung

> 50 %

Fortsetzen der Therapie

Monitoring alle 2-4 Wochen

ab dem 3. Monat > 4 Wochen Monitoring alle 1-2 Wochen Therapieanpassung/Ergänzung

(Augmentation)

Ja Ja

Besserung

< 50 %

Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Partizipative

Entscheidung Partizipative

Entscheidung Ja

Ja

Ja Ja

Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation

Aufklärung/Psychoedukation

. Abb. 1.2 Nach Schweregrad der depressiven Episode gestaffelte Empfehlungen aus der Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression (© ÄZQ, DGPPN, BÄK, KBV und AWMF 2016; aus DGPPN et al. 2015, Abb. 8, S. 59)

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5 1.3 · Stufenplan der Depressionsbehandlung

schneller als depressive Patienten remittieren, die

„wie klinisch üblich“ behandelt werden. Auch die Anzahl der Strategiewechsel und die Anzahl psy- chotroper Medikamente waren in der algorith- menbasiert therapierten Gruppe geringer. Im Falle dieser Studie starteten alle Patienten mit einem kom- pletten oder partiellen Schlafentzug und erhielten im Falle des Nichtansprechens oder nur partiellen Ansprechens dann 2 Wochen lang ein Anti- depressivum. Weitere Therapieschritte umfassten eine Dosiserhöhung, eine Lithiumaugmentation, einen Absetzversuch, eine Therapie mit dem irreversiblen MAO-Inhibitor Tranylcypromin und eine EKT-Behandlung. Nachteil der sehr strikten, tlw.

in 14-tägigem Abstand durchgeführten Staffelung der Therapieverfahren war in dieser Studie eine auf fast das Dreifache erhöhte Abbrecherquote in der algorithmengestützen Gruppe. Dies entspricht der Erfahrung, dass im klinischen Alltag eine individu- ell gewählte Aufdosierungsgeschwindigkeit nötig ist, um Patienten zur weiteren Therapie zu bewegen und ihre Compliance zu erhalten. In der Sequen- ced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Studie wurden mehrstufige randomisierte Therapieschritte einschließlich Medikamentenwech- seln, Augmentations- und Kombinationsstrategien und Psychotherapie untersucht, ohne dass sich einer der Wege den anderen überlegen zeigte (Rush et al.

2009). Die aktuelle Nationale VersorgungsLeit- linie Unipolare Depression (DGPPN et al. 2015) empfiehlt bei unzureichender Wirkung des ersten Antidepressivums eine Serumspiegelkontrolle (in Abhängigkeit vom Präparat; siehe auch 7 ^{Kap. 10}

„Therapeutic Drug Monitoring“) und für die meisten Antidepressiva mit Ausnahme der selektiven Sero- toninwiederaufnahmehemmer eine Dosissteigerung (wenn verträglich und im Rahmen der Anwen- dungsempfehlungen). Als nächster Schritt wird ein Wechsel des Antidepressivums, eine Kombinations- therapie mit Antidepressiva, eine Augmentation mit Lithium oder eine Augmentation mit Antipsycho- tika empfohlen. Diese Strategien werden in 7Kap. 11

und 7Kap. 12 dieses Buches ausführlich besprochen.

Danach empfiehlt die Nationale VersorgungsLeit- linie Psychotherapie oder somatischen Therapie- verfahren. Diese werden in den Buchteilen I und III ausführlich dargestellt.

Insgesamt weist ein algorithmengestützer Stu- fenplan viele Vorteile gegenüber einer „klinisch Antidepressivum und Plazebo zu finden, daher

empfehlen die S3-Leitlinien nicht in 1. Linie eine Pharmakotherapie, sondern 2 Wochen lang eine aktiv-abwartende Haltung und danach Beratung, psychoedukativ-supportive Gespräche, qualifiziert angeleitete Selbsthilfe, Problemlöseansätze oder eine psychiatrisch- psychotherapeutische Basisbehandlung bzw.

psychosomatische Grundversorgung. Dieser besonders kontroversen Thematik widmet sich A. Thiel in 7Kap. 17.

Bezüglich der Kombinationen von somatischen Therapieverfahren mit anderen Verfahren sei ange- merkt, dass sich die Kombination aus Wachtthera- pie und Lichttherapie günstig auswirkt (7Kap. 19).

Sedierende Medikamente sollten vor Wachtherapie pausiert werden (7Kap. 19), bei Lichttherapie sollten keine fotosensibilisierenden Arzneimittel eingesetzt werden (7Kap. 20). Bezüglich der psychopharmako- logischen Behandlung während einer Elektrokon- vulsionstherapie gibt es verschiedene Vorgehenswei- sen, oftmals wird die vorbestehende Medikation in einer modifizierten bzw. reduzierten Form während der EKT fortgeführt (7Kap. 21). Als problematisch hat sich das Auftreten von Delirien unter EKT und Lithium erwiesen. Eine Psychotherapie unter EKT sollte eher supportiv orientiert sein, da Enkodier- und Abrufdefizite während der EKT das Lernen stören.

Die übrigen Verfahren sind größtenteils unpro- blematisch zu kombinieren, im Einzelnen werden Informationen zur Kombinierbarkeit jeweils in Abschnitt 4 des jeweiligen Kapitels dargestellt.

1.3 Stufenplan der

Depressionsbehandlung

Die Behandlung einer depressiven Episode sollte sich an einem Stufenplan orientieren, einem sog. Thera- piealgorithmus (Adli et al. 2006). Dies entspricht nicht nur der klinischen Erfahrung, dass die Behand- lung einer depressiven Episode oft zu zögerlich und schleppend verläuft, sondern ist auch durch wissen- schaftliche Studien belegt.

Wie Bauer et al. (2009) zeigen konnten, können depressive Patienten, die nach einem pharmakologischen Therapiealgorithmus behandelt werden,

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üblichen“ Behandlung auf. Einer der größten Vor- teile besteht meiner Einschätzung nach darin, dass unnötige Entscheidungs- und Wartezeiten verrin- gert und der Therapieverlauf insgesamt beschleu- nigt wird, was den oftmals stark leidenden Patien- ten sehr zugute kommt. In der klinischen Praxis ist es oft das Abweichen von einem geplanten und zeitlich getakteten Stufenplan, das dazu führt, dass Patien- ten unnötig lange in der depressiven Episode verblei- ben, dass Mut- und Hoffnungslosigkeit des Patienten verstärkt werden und eine Chronifizierung eintritt.

Daher möchte ich mit diesem Buch ausdrücklich dafür plädieren, die vielfältigen Behandlungsmög- lichkeiten der Depression in einen eng getakteten, disziplinierten Zeitplan einzuordnen. Die Behand- ler müssen sich dahingehend disziplinieren, eine zeitliche Planung ihrer Therapieschritte vorzuneh- men und zu befolgen, ohne dabei die individuellen Belange ihres Patienten aus den Augen zu verlieren.

Der Therapiealgorithmus aus der Nationalen Ver- sorgungsLeitlinie Unipolare Depression gibt eine gute Anleitung dazu und sollte von den Behand- lern in der klinischen Praxis angewendet werden

(.Abb. 1.3).

1.4 Psychotherapie der unipolaren Depression

Der 1. Teil des Buches widmet sich dem Thema Psy- chotherapie der unipolaren Depression.

Als grundlegendes Element der psychotherapeu- tischen Depressionsbehandlung gilt die ^Psychoedu- kation. In 7Kap. 2 wird die Vermittlung von Wissen über Depression und deren Entstehung erläutert, u. a. am Modell des Stressfasses. Die persönlichen Kennzeichen „ihrer“ Depression werden mit den Patienten erläutert und Behandlungsmöglichkeiten sowie Erklärungsmöglichkeiten für das individuelle Umfeld des Patienten besprochen. Ausführlich wird das Thema Rückfallprophylaxe im Hinblick auf per- sönliche Frühwarnzeichen, Minimierung von Rück- fallrisiken und Aufbau eines Helferteams themati- siert. Dieses Kapitel sollte parallel zu allen übrigen Interventionen, ob psychotherapeutisch, pharmako- logisch, somatisch oder psychosozial, immer durch- geführt werden, da es die Grundlage einer partizipa- tiven Entscheidungsfindung mit einem informierten

Patienten darstellt und außerdem Hoffnung auf Genesung vermittelt.

Als weiteres Therapieverfahren wird in 7Kap. 3 die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) beschrie- ben, von grundlegenden Therapieelemente wie der Ableitung von Therapiezielen über das Zustandsba- rometer, den Aufbau angenehmer Aktivitäten, die Tagesstrukturierung und das Stressmanagement bis hin zu komplexeren Therapiebausteinen zu den Themen „Denkfallen erkennen, prüfen und korrigieren“ sowie „Grundannahmen erkennen, prüfen und korrigieren“. Die KVT gilt als wissenschaftlich häufig untersuchtes und gut wirksames Therapieverfahren, dessen Effekt die Akuttherapie überdauert.

Klinisch gut etabliert und ebenfalls wirksam ist die psychodynamische Psychotherapie (PDT). In

7 ^{Kap. 4} haben C. Steinert und F. Leichsenring The-

rapiebausteine der PDT definiert und diese Elemente praxisnah und anschaulich dargestellt, u. a. mit The- rapiebausteinen zum Paktgespräch, zum Motivie- ren, Ansprechen von Ambivalenz und Setzen von Behandlungszielen, zu Psychoedukation und „Emp- owerment“ sowie zu supportiven und deutenden Interventionen.

Die von Klerman und Weissmann (1984) ein- geführte, wissenschaftlich gut untersuchte und anti- depressiv wirksame interpersonelle Psychotherapie (IPT) wird vom Autorenteam C. Scholz, R. Schneibel und E.-L. Brakemeier in 7Kap. 5 dargestellt. Die Methode setzt den Schwerpunkt auf den Beitrag zwischenmenschlicher Beziehungen und geht von einer wechselseitigen Beeinflussung zwischen depressivem Verhalten und sozialen Interaktionen aus. Als Therapiebausteine werden Beziehungsana- lyse, Behandlungsvertrag, die 4 IPT-Fokusse interpersonelle Konflikte, Rollenwechsel, langanhaltende Einsamkeit und komplizierte Trauer sowie die Been- digungsphase der Therapie besprochen.

Die Gesprächspsychotherapie (GPT), synonym auch als klienten- oder personzentrierte Thera- pie bezeichnet, wurde von Carl R. Rogers (¹1951, 1973) begründet und mehrfach wissenschaftlich untersucht, wobei die Ergebnisse insgesamt für eine Wirksamkeit des Verfahrens sprechen. J. Finke ist das Kunststück gelungen, die Elemente der GPT in The- rapiebausteinen darzustellen. In 7Kap. 6 erläutert er das Klären, Informieren, Motivieren, das Anerken- nen, Ermutigen, Sichsolidarisieren, das Einfühlen

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7 1.4 · Psychotherapie der unipolaren Depression

Dosiserhöhung bei Verträglichkeit Adherence-

verbesserung Grund erkennbar?

Adherence?

Ansprechen?

Evidenz Grad 1 Evidenz Grad 2 Evidenz Grad 3

Erhaltungstherapie Ja

Ja

Nein Nein

Grund erkennbar?

Antidepressiva-Serumspiegel im therapeutischen Bereich? (nur bei

Antidepressiva, für die ausreichend Evidenz für einen

therapeutischen Serumspiegelbereich vorhanden)

• Bei TZA oder Venlafaxin Antidepressivum

• Monotherapie

• Standarddosis

• 4 (-6) Wochen

• Nicht bei SSRI

Ansprechen?

Wechsel des Antidepressivums

Lithiumaugmentation

• 2 Wo mit Lithiumspiegel im therapeutischen Bereich

Augmentation mit

Antipsychotika Antidepressiva- Kombination

Erhaltungstherapie

Erhaltungstherapie Ja

Ansprechen? Ja

Nein

Nein Prüfen

• Psychotherapie

• Somatische, nichtmedikamentöse Verfahren

• Im Rahmen der

Anwendungsempfehlung des Herstellers

. Abb. 1.3 Therapiealgorithmus für therapieresistente Depression aus der Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (© ÄZQ, DGPPN, BÄK, KBV und AWMF 2016; aus DGPPN et al. 2015, Abb. 10, S. 181)

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1.5 Pharmakotherapie der unipolaren Depression

Der 2. Teil des Buches widmet sich dem Thema Pharmakotherapie der unipolaren Depression, einer wichtigen Säule der Depressionsbehandlung, die mit den meisten anderen Verfahren kombiniert werden sollte. Die antidepressive Pharmakothera- pie wird in den nach Schwergraden gestaffelten Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeiti- nie Unipolare Depression insb. bei mittelschweren und schweren depressiven Episoden empfohlen

(7Abschn. 1.2).

Die Monotherapie mit Antidepressiva wird in

7Kap. 9 von Regen und Benkert anschaulich darge-

stellt. Die Autoren erläutern die Einteilung der Anti- depressiva in Substanzklassen und ihre Pharmako- dynamik, die Auswahl des Antidepressivums für eine Monotherapie, den Wechsel des Antidepressivums, die richtige Dosierung, den Wirkungseintritt sowie Nebenwirkungen und Risiken bei der Behandlung mit Antidepressiva. Sie beschreiben Kontraindikatio- nen, Interaktionen und Routineuntersuchungen und nehmen zur Frage der Behandlungsdauer Stellung.

Die Frage, wann und warum Therapeutic Drug Monitoring, hier insbesondere Spiegelbestimmun- gen von Antidepressiva, sinnvoll sind, beantwortet C. Hiemke in 7Kap. 10. Praxisnah stellt er dar, was man bei der Anforderung einer Blutspiegelmessung beachten muss, wie man die Befunde interpretiert und welche therapeutischen Konsequenzen man daraus ziehen kann.

Auf antidepressive Kombinations- und Aug- mentationsbehandlungen bei Nichtansprechen auf antidepressive Monotherapie gehen Schmauß und Messer in 7Kap. 11 ein. Dazu erläutern sie patienten-, medikations- und symptombezogene Faktoren, die die Auswahl eines Kombinators oder Augmentors beeinflussen können. Sie beantworten praxisrelevante Fragen zur Prüfung auf Therapiere- sistenz, zur Auswahl geeigneter Kombinationspart- ner zu SSRI, TZA sowie MAO-Hemmern. Weiterhin gehen sie auf die Möglichkeiten der Augmentation mit Antipsychotika, Benzodiazepinen, Schilddrü- senhormon sowie vigilanzsteigernden und anderen Substanzen ein.

Ochs und Bschor widmen sich in 7Kap. 12 allen praxisrelevanten Fragen der Lithiumaugmentation. und Verstehen, das Konfrontieren und Hinterfra-

gen sowie das Beziehungsklären als wesentliche GPT-Therapiebausteine.

Als Behandlungsverfahren, das von James P.

McCullough Jr. (2006) spezifisch für chronisch depressive Patienten entwickelt wurde, wird in

7Kap. 7 das Cognitive Behavioral Analysis System

of Psychotherapy (CBASP) dargestellt. Dieses Ver- fahren widmet sich einer distinkten Untergruppe von Patienten mit einer depressiven Störung, die trotz medikamentöser und/oder psychotherapeu- tischer Behandlungsversuche einen chronischen Verlauf mit einer Dauer von mehr als 2 Jahren nimmt. CBASP wird zu den Verfahren der dritten Welle der Verhaltenstherapie gezählt und beinhal- tet sowohl kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente als auch psychodynamische und interpersonelle Aspekte. Ziel der Therapie ist es, den Patienten in die Lage zu versetzten, soziale Pro- blemlöse- und Bewältigungsstrategien im Alltag anzuwenden, einen interpersonellen Heilungs- prozess bzgl. früherer Traumata zu durchlaufen, Konsequenzen des eigenen Verhaltens erkennen zu können und authentische Empathie zu entwi- ckeln. Dazu erläutern die Autoren die Durchfüh- rung einer CBASP-Psychoedukation, die Erhe- bung der Liste prägender Bezugspersonen und Formulierung der kausalen Schlussfolgerungen (Stempel), die Formulierung der proaktiven Über- tragungshypothesen, die CBASP-Situationsana- lyse, den Kiesler-Kreis sowie die Methoden der CBASP- Beziehungsgestaltung, insbesondere die interpersonelle Diskriminationsübung und die kontingente persönliche Responsivität.

Schließlich widmet sich das schulenübergrei- fende 7Kap. 8 dem Problem der Suizidalität und Krisenintervention. Ausgehend von verschiedenen Modellen der Suizidalität beschäftigen sich das Autorenteam Kluge, Bühring, Illes und Juckel mit der Exploration und Erfassung von Suizidali- tät, allgemeinen Strategien zur Krisenintervention beim suizidalen Patienten, dem Thema Antisui- zidvertrag, der Pharmakotherapie als akute Inter- ventionsmaßnahme, der Prävention des Kranken- haussuizids sowie mit Strategien zum Umgang mit dem erfolgten Suizid eines Patienten, sowohl für Mitpatienten als auch für Angehörige und das professionelle Team.