Aus der orthopädischen Klinik
der Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift Direktor: Professor Dr. med Henning Windhagen
Warum versagen Knieendoprothesen heute?
–
Ein aktuelles Bild aus 10 Jahren Knieendoprothetik am Kniegelenk
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Natalie Hülsmann aus Düsseldorf
Hannover 2012
Inhaltsverzeichnis
2
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 29.05.2013
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum Betreuer : Prof. Dr. med. Henning Windhagen Referent: Prof. Dr. med. Hans-Christoph Pape Korreferent(en): Prof. Dr. med Philipp Lobenhoffer
Tag der mündlichen Prüfung: 29.05.2013
Prüfungsausschussmitglieder:
Prof. Dr. Christian Krettek PD Dr. Tibor Kempf
Prof. Dr. Dirk Berens von Rautenfeld
Inhaltsverzeichnis
3
1 Inhaltsverzeichnis
1 Inhaltsverzeichnis ... 3
2 Abbildungsverzeichnis ... 4
3 Einleitung ... 6
3.1 Die totale Knieendoprothetik ... 6
3.2 Revisionsoperationen am totalen Kniegelenkersatz ... 7
3.3 Ätiologie der Revisionen ... 8
3.4 Zielsetzung ...11
4 Methoden ...12
4.1 Datenerhebung ...12
4.2 Kategorisierung der Diagnosegruppen und Therapieprozeduren...13
4.3 Statistische Auswertung ...16
5 Ergebnisse ...18
5.1 Auswertung des Gesamtkollektivs, bezüglich der Anzahl der Revisionseingriffe in unserem Studienzeitraum ...18
5.2 Charakterisierung des Patientenkollektivs ...19
5.3 Analyse der Ätiologie der Revision innerhalb des Gesamtkollektivs ...20
5.4 Weiterführende analytische Betrachtung der übergreifenden Diagnosegruppen ....24
5.5 Analyse der Therapiestrategien innerhalb des Gesamtkollektivs ...26
5.6 Analyse der Korrelation zwischen gestellter Diagnose und gewählter Therapiestrategie ...31
5.7 Darstellung des Patientenkollektivs in Bezug zu den Diagnosegruppen sowie zu den Therapiealgorithmen ...33
6 Diskussion ...41
7 Zusammenfassung ...55
8 Präsentation der Arbeit bei Kongressen ...58
9 Literaturverzeichnis ...59
10 Anhang ...63
10.1 Danksagung ...63
10.2 Lebenslauf ...64
10.3 Erklärung nach §2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 PromO ...66
Abbildungsverzeichnis
4
2 Abbildungsverzeichnis
Tabelle 1: Darstellung aller Diagnosegruppen nach dem aktuellen Stand der Literatur ...13 Tabelle 2: Darstellung der Abkürzungen der Diagnosegruppen, die in unserer Studie angewendet wurden. ...14 Tabelle 3: Darstellung der von uns während unserer Studie durchgeführten Prozeduren und ihre offiziellen OPS-Kodes. ...16 Tabelle 4: Darstellung der relativen Häufigkeit und Trends der Diagnosegruppen im zeitlichen Verlauf. ...22 Tabelle 5: Häufigkeiten der Therapiestrategien dargestellt in absoluten Zahlen und Prozent.
...28 Tabelle 6: Aufschlüsselung der Diagnosegruppen in die unterschiedlichen Altersgruppen der Patienten in denen sie gestellt wurden. ...35 Tabelle 7: Tabellarische Darstellung des Patientenkollektivs der unterschiedlichen Prozedurengruppen bezogen auf das Alter der Patienten. Hier dargestellt ist das Alter des jeweils jüngsten und des ältesten Patienten, bei dem diese Prozedur durchgeführt wurde, das Durchschnittsalter sowie die Standardabweichung. ...39
Grafik 1: Darstellung der Absolutzahl an Revisionseingriffen am Kniegelenk bei einliegender Prothese im zeitlichen Verlauf des Studienzeitraums. ...18 Grafik 2: Blottbox Diagramm der Durchschnittsalter aller Prozeduren im zeitlichen Verlauf unserer Studie mit Standardabweichung ...19 Grafik 3: Prozentualer Anteil innerhalb jeder einzelnen Diagnosegruppe ...21 Grafik 4: Selektive Darstellung einzelner Diagnosegruppen mit ihrer relativen Häufigkeit in Abhängigkeit zum Operationsjahr. ...23 Grafik 5: Darstellung der relativen Häufigkeiten innerhalb der Subgruppen im Vergleich zum Gesamtkollektiv ...24 Grafik 6: Gegenüberstellung der Häufigkeit der Übergruppen aseptische und septische Revision im zeitlichen Verlauf. ...25 Grafik 7: Gegenüberstellung der Wechseloperationen bei gelockerter Prothese zu den septischen Revisionen im zeitlichen Verlauf. ...25 Grafik 8: Darstellung der relativen Häufigkeiten der Obergruppen in welche, die Revisionstypen eingeteilt wurden. ...26 Grafik 9: Isolierte Betrachtung der Häufigkeiten der Revisionen von Schlittenprothesen (Unikondylären) in absoluten Zahlen. ...29 Grafik 10: Isolierte Betrachtung der Häufigkeiten der Revisionen von bikondylären Oberflächenersatzprothesen (TKA) in absoluten Zahlen. ...29
Abbildungsverzeichnis
5
Grafik 11: Isolierte Betrachtung des zeitlichen Verlaufs der Häufigkeiten von Komplettwechseln bei bikondylären Oberflächenersatzprothesen (TKA). ...30 Grafik 12: Vergleich des zeitlichen Verlaufs der gesamten durchgeführten Revisionen und der Entwicklung der Häufigkeit des Einsatzes von Sonderprothesen. ...31 Grafik 13: Darstellung der Häufigkeiten der Diagnosegruppen im Patientenkollektiv, hier die Darstellung der Diagnosegruppen, die bei einem „jüngeren“ Patientenkollektiv gestellt wurden. ...34 Grafik 14: Darstellung der Häufigkeiten der Diagnosegruppen im Patientenkollektiv, hier die Darstellung der Diagnosegruppen, die bei einem „älteren“ Patientenkollektiv gestellt wurden ...34 Grafik 15: Grafische Darstellung der Altersverteilung der Patientenkollektive der unterschiedlichen Prozeduren. Dargestellt ist die Range zwischen dem jüngsten und ältesten Patienten sowie das Durchschnittsalter der jeweiligen Prozedur. ...38 Grafik 16: Darstellung der Häufigkeiten der Prozedurengruppen im Patientenkollektiv, hier die Darstellung der Prozedurengruppen, die bei einem „jüngeren“ Patientenkollektiv durchgeführt wurden...40 Grafik 17: Darstellung der Häufigkeiten der Prozedurengruppen im Patientenkollektiv, hier die Darstellung der Prozedurengruppen, die bei einem „älteren“ Patientenkollektiv durchgeführt wurden...40
Einleitung
6
3 Einleitung
3.1 Die totale Knieendoprothetik
Die Endoprothetik am Kniegelenk zählt zu den erfolgreichsten orthopädischen Operationen überhaupt, gemessen an der zu erwartenden Schmerzlinderung und Funktionswiederherstellung des Gelenkes. In zahlreichen Langzeitstudien sind sehr gute klinische Ergebnisse, niedrige Komplikationsraten und Standzeiten von 10-15 Jahren für bis zu 85% der implantierten Prothesen beschrieben [10; 17; 25; 32; 34; 36; 38].
Bereits Ende des letzten Jahrtausends wurden in Deutschland rund 50.000 Knietotalendoprothesen jährlich implantiert [29]. Seit dieser Zeit ist weiterhin ein deutlicher Anstieg der Operationszahlen zu verzeichnen. Nach Angaben der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) wuchs die Anzahl der Knieendoprothesen-Implantationen in dem Zeitraum von 2007 bis 2008 um etwa 6,8%. Allein im Jahr 2008 wurden in Deutschland ca.
146.000 Knieendoprothesen-Implantationen von der BQS entsprechend dokumentiert [4]. In aktuellen Schätzungen beläuft sich die Zahl der in 2010 durchgeführten Knieendoprothesen- Implantationen in Deutschland auf etwa 200.000 [24].
Diese Entwicklung lässt sich ebenso in den großen Nordeuropäischen Endoprothesenregistern nachvollziehen. Das Schwedische Register für Knieendoprothetik (SKAR) veröffentlichte in seinem Annual Report von 2010 die Ergebnisse der Knieendoprothetik in Schweden, betrachtet über den Zeitraum von 1999 bis 2008.
Bei der Betrachtung der Häufigkeit der Erstimplantationen von Knieendoprothesen pro 100.000 Einwohner zeigte sich von 1999 bis 2005 ein starker Anstieg der durchgeführten Erstimplantationen. Bei Frauen zeigte sich ein Anstieg von ca. 80 bis auf über 140 durchgeführte Erstimplantationen pro 100.000 Einwohner. Bei Männern zeigte sich ein Anstieg von ca. 50 auf über 110 durchgeführte Erstimplantationen pro 100.000 Einwohner in dem definierten Zeitraum.
Insbesondere die demographische Entwicklung - aber auch ein steigender Anspruch der Gesellschaft an Mobilität und Schmerzfreiheit - und nicht zuletzt die Erweiterung des Indikationsspektrums zur knieendoprothetischen Versorgung durch die modernen Therapieverfahren tragen dynamisch zu dieser Entwicklung bei.
Einleitung
7
3.2 Revisionsoperationen am totalen Kniegelenkersatz
Trotz der überzeugenden Ergebnisse der primären Knieendoprothetik können postoperative Komplikationen und Revisionsoperationen nicht vollständig vermieden werden. Damit resultiert aus der stetig steigenden Zahl an Primärimplantationen auch der kontinuierliche Anstieg der absoluten Zahl an Revisionsoperationen. Insbesondere das zunehmend jüngere Patientenkollektiv in der Endoprothetik, aber auch die alternde Gesellschaft mit vermehrten Nebenerkrankungen, zahlreichen vorausgegangenen Operationen und einem insgesamt erhöhten Risikoprofil, führen hier sogar zu einem überproportionalen Anstieg gemessen an den Indexoperationen.
Die Zahl der durchgeführten Revisionsoperationen in Deutschland ist von 2007 auf 2008 um 8,6% gestiegen, während die primären Eingriffe um 6,8% zunahmen [4]. Nach den Zahlen der BQS wurden im Jahr 2008 neben den zitierten 146.000 alloplastischen Primäreingriffen am Kniegelenk insgesamt ca.10.000 Revisionen durchgeführt [4].
Das Schwedische Register für Knieendoprothetik (SKAR) veröffentlichte in seinem Annual Report von 2010 die Ergebnisse der Knieendoprothetik in Schweden, betrachtet in dem Zeitraum von 1999 bis 2008. In diesem Zeitraum wurden in Schweden 85.148 Primärimplantationen und 4.592 Revisionen durchgeführt [21]. In Prozent ausgedrückt wurden somit etwa 5,4% der Primärimplantationen revidiert. In Deutschland wurden im Jahr 2008 etwa 6,85% der Primärimplantationen revidiert.
Im Vergleich zu den beschriebenen Ersteingriffen sind die Revisionsoperationen in der Regel als technisch anspruchsvoller anzusehen. Auch ökonomisch müssen sie gesondert betrachtet werden, da sie durch längere Operationszeiten, teurere Implantate, längere stationäre Verweilzeiten und teilweise auch aufgrund zusätzlicher Medikamente höhere Kosten verursachen. In Studien sind darüber hinaus auch deutlich höhere Komplikationsraten und insgesamt schlechtere klinische Ergebnisse und Standzeiten der Revisionsprothesen beschrieben [37].
Dies führt insgesamt zu einer vermehrten wirtschaftlichen Belastung für die versorgenden Kliniken und auch für die Krankenkassen. Dabei ist für die erfolgreiche Behandlungsplanung und den letztendlichen Therapieerfolg vor allem die richtige Diagnosestellung und Ursachenanalyse des Implantatversagens entscheidend.
Einleitung
8 3.3 Ätiologie der Revisionen
Die differenzierte Betrachtung der Ätiologie des Implantatversagens spielt, wie aufgeführt, für die Therapieplanung eines Revisionseingriffes am Kniegelenk eine wesentliche Rolle. Der Schlüssel zu einem erfolgreichen Management des Versagens von Knieendoprothesen ist das detaillierte Verständnis der zugrundeliegenden Pathologie.
Dies wird deutlich in einer Studie von Mont und Mitarbeitern, die darstellten, dass insbesondere revisionsendoprothetische Eingriffe, die aufgrund einer letztlich ungeklärten Schmerzsymptomatik durchgeführt wurden, häufig wenig Erfolg hatten [26]. Auf der anderen Seite wurde in der Literatur eine Verbesserung bei Revisionen mit klar definierter Pathologie im Vergleich zu unspezifischen Prozeduren beschrieben [22].
Daraus lässt sich als eine Voraussetzung für die Durchführung einer erfolgreichen Revisionsoperation ableiten, dass der Chirurg die genaue Ursache des Implantatversagens kennen muss, um diese adäquat adressieren und therapieren zu können.
In dieser Hinsicht jedoch liefert die aktuelle Literatur zum Teil nur wenig Aufschluss über die differenzierten Versagensmechanismen von Knieendoprothesen, bzw. ist die Bewertung ihrer Häufigkeit und Relevanz schwierig.
Mehrere Studien befassten sich mit der retrospektiven Analyse der unterschiedlichen Versagensmechanismen von Knieendoprothesen und beschrieben bereits zahlreiche verschiedene Pathologien. Allerdings lassen diese Betrachtungen nach wie vor eine einheitliche Kategorisierung und Nomenklatur vermissen. Unterschiedliche Studiendesigns und Kategorien machen einen Vergleich der Daten schwierig. Insbesondere die Inzidenz einzelner Pathologien und die klinische Relevanz bestimmter Problemstellungen sind schwierig zu bewerten.
Die klassische Einteilung des Implantatversagens, die in der eingehenden Literatur nach wie vor zu finden ist, beschränkt sich auf die Einteilung in ein septisches und aseptisches Implantatversagen oder auf bestehende Klassifizierungen wie die ICD-Kodierung.
Diese klassische Einteilung ist zwar durch die grundsätzlich unterschiedliche Herangehensweise an septischen gegenüber aseptischen Revisionen gerechtfertigt, greift aber für konkrete Therapiealgorithmen in nahezu allen anderen Belangen zu kurz. Auch eine Einteilung anhand der bestehenden offiziellen Klassifizierungen, z.B. der ICD Kodierungen, wie sie erst jüngst in einer großen Studie von Bozic et al. mit 60.355 Revisionsoperationen am Kniegelenk aus den USA veröffentlicht wurde, greift durch die sehr allgemeinen Terminologien - wie beispielsweise „mechanische Lockerung“, „Infektion“ und „other mecanical complication“ - schlussendlich zu kurz [5].
Einleitung
9
Demgegenüber bieten zahlreiche andere Publikationen differenziertere Ursachen für das Versagen einer Knieendoprothese oder einer persistierenden Schmerzsymptomatik und Funktionseinschränkung.
Eine erste Betrachtung unterschiedlicher Versagensmechanismen von Knieendoprothesen aus klinischer Sicht wurde bereits 1982 von Cameron und Hunter veröffentlicht. Sie untersuchten 94 durchgeführte Revisionsoperationen und ermittelten dabei, neben der Infektion und der aseptische Lockerung, den PE-Verschleiß und die Fehlpositionierung der Komponenten als wesentliche Versagensursachen von Knieendoprothesen [8].
Eine weiter differenzierte Betrachtung lieferten dann Sharkey et al. in einer 2004 veröffentlichten Studie mit der Fragestellung – „Warum versagen Knieendoprothesen heute?“. Im Zeitraum von 1997 bis 2000 untersuchten sie 212 Revisionseingriffe und definierten dabei zehn Diagnosekategorien [42].
Diese Kategorisierung, wie sie von Sharkey et al. verwendet wurde, wurde von mehreren Autoren wie zum Beispiel von Mulhall et al. in der Folge wieder aufgegriffen – teilweise mit etwas anderer Terminologie und auch einigen Abweichungen in der Kategorisierung - und die Häufigkeit im jeweiligen Kollektiv beschrieben [28]. 2006 publizierten Mulhall et al.
beispielhaft 14 verschiedene Pathologien, die in ihrem Kollektiv zu einer Revision führten.
Nach dem aktuellen Stand der Forschung sind diesen Publikationen allerdings weitere Diagnosen oder Unterkategorien hinzuzufügen, die hier nicht ausreichend berücksichtigt erscheinen oder unter Überbegriffen subsummiert wurden.
Als ein Beispiel sei das Malalignment zu nennen, das nach anderen Autoren in eine frontale Malpositionierung oder eine coronare Malrotation zu unterscheiden ist [22]. Auch bei den genannten Instabilitäten, wie sie in der zitierten Literatur zusammengefasst wurden, differenzierten andere Autoren beispielhaft eine globale Instabilität gegenüber einer spezifischen Flexionsinstabiliät oder einer anterio-posterioren Instabilität [22; 33].
Diese weiterführende detaillierte Betrachtung wird nicht zuletzt dadurch ermöglicht, dass durch neue diagnostische Methoden differenzierte Versagensmechanismen dargestellt werden können. Beispielsweise haben Stahelin et al. in ihrer Arbeit von 2003 eine Technik zur Darstellung spezifischer Flexionsinstabilitäten durch Varus-/Valgus-Stressaufnahmen in Flexion beschrieben [46].
Allerdings fehlen bis heute entsprechende Daten zur Häufigkeit und Relevanz dieser genannten differenzierten Pathologien.
Einleitung
10
Eine ähnliche Stellung nimmt in diesem Zusammenhang auch die Bewertung der septischen Komplikationen ein. So sind in der aktuellen Literatur eine neue Sensibilität gegenüber infektbedingten Komplikationen sowie eine neue Terminologie zu finden.
2002 wurde ergänzend zur klassischen Früh- beziehungsweise Spätinfektion der Begriff des Low-Grade-Infektes bei Prothesen von Ivancevic et al. beschrieben [18]. Hierbei handelt es sich um eine primäre – also durch intraoperative Keimbesiedlung ausgelöste – aber verzögert auftretende Protheseninfektion. In ihrer Studie wurden 30 Patienten mit der Diagnose des Low-Grade-Infektes betrachtet. Auch hier finden sich klinisch relevante Unterschiede zwischen den Infektionsformen, die entsprechend durch differenzierte Therapiestrategien zu adressieren sind.
Diese sich immer weiter differenzierende Terminologie der Diagnosegruppen zeigt bereits die Vielschichtigkeit der Ursachen, die zu Revisionsoperationen führen. Ergänzend zu dem Genannten finden sich in der Literatur weitere Berichte über mögliche Ursachen des Prothesenversagens bzw. einer persistenten Schmerzsymptomatik nach Prothesenimplantation.
Ein zuletzt rege diskutierter Forschungsansatz konzentrierte sich beispielhaft auf allergische Reaktionen gegenüber Prothesen und Implantatmaterialien. Diese Ätiologie des Prothesenversagens basiert im Wesentlichen auf den Arbeiten der Arbeitsgruppe um Thomas, Thomsen und Schuh. In einer Studie von Schuh et al. wurden 2005 im Rahmen einer Nachsorgeuntersuchung nach Hüft- und Knieendoprothesen-Implantationen klinisch apparente Unverträglichkeitsreaktion gegen die Implantate beschrieben [40]. Weiterhin postulierten Granchi et al., dass eine Metall- sowie Knochenzementkontaktallergie zwar nicht direkt mit Implantatversagen verknüpft sein muss, aber dass sie auf eine kürzere
„Implantatüberlebensdauer“ hinwies [14].
Problemstellung
Derzeit besteht noch keine allgemein akzeptierte und umfassende Klassifizierung, welche die diversen Mechanismen, die zu Dysfunktionen und Schmerzen nach Implantation einer Knieendoprothesen führen können, zusammenfasst. Besonders eine klinisch orientierte Auflistung im Hinblick auf eine zielgerichtete Therapie wurde bis heute noch nicht realisiert.
Nach dem aktuellen Stand der Forschung zeigt sich, dass die bestehenden Klassifizierungssysteme durch weitere Diagnosegruppen bzw. differenziertere Unterteilungen
Einleitung
11
zu ergänzen sind, weil in den bestehenden definierten Diagnosegruppen aktuelle Erkenntnisse zu den Versagensursachen von Knieendoprothesen nicht berücksichtigt sind.
Die besondere Bedeutung der Entwicklung einer solchen differenzierten Kategorisierung gilt vor allem vor dem Hintergrund der zunehmenden klinischen wie wirtschaftlichen Relevanz der Revisionsendoprothetik. Auch fehlt es derzeit an ausreichenden Daten zu den einzelnen Diagnosen, die eine Bewertung der Inzidenz und klinischen Relevanz erlauben.
3.4 Zielsetzung
Ziel der vorliegenden Studie war es, ein aktuelles Bild bzw. ein Update über die Revisionschirurgie am Kniegelenk mit differenzierter Betrachtung auf die Ursachen zu geben.
Dabei sollte konkret:
1. Eine klinisch orientierte und umfassende Diagnosekategorisierung und Terminologie zu den differenzierten Versagensmechanismen von Knieprothesen nach dem aktuellen Stand der Forschung erarbeitet werden.
2. Ein Überblick über die Häufigkeit der genannten Diagnosen gegeben werden.
3. Aktuelle Trends hinsichtlich der klinischen Entscheidungsprozesse und Diagnosestellungen, bzw. der Therapiestrategien bei Revisionen an Knieendoprothesen dargestellt werden.
In diesem Sinne beschäftigte sich die vorliegende Studie mit der Aktualisierung der Frage:
„Warum versagen Knieendoprothesen heute?“
Hypothese:
Mit unserer Studie erwarteten wir, dass wir weit mehr Kategorien finden würden, im Vergleich zu den Kategorien, die in der bisherigen Literatur zur Ursachenbestimmung von Knieprothesenrevisionen Anwendung finden. Des Weiteren erwarteten wir, dass mit dem zunehmenden Wissen um spezifische Diagnosen die Revisionen von unspezifischen Problemen abnehmen werden.
Methoden
12
4 Methoden
4.1 Datenerhebung
In die vorliegende Studie wurden alle Revisionsoperationen am Kniegelenk, die im Zeitraum von Januar 2001 bis Dezember 2009 im Annastift durchgeführt wurden, einbezogen. Als Einschlußkriterien wurden die Operationsprozedurenschlüssel OPS 5-823.xx sowie 5-822.81 definiert, anhand derer eine Datenbanksuche des im Annastift verwendeten Operationsdokumentationssystems OpDIS durchgeführt wurde.
Aus dieser Datenbank wurden folgende Datensätze exportiert:
Zeitpunkt der Operation
Diagnoseschlüssel (ICD 10 Kodierung)
Freitext Operationsdiagnose/Indikation
Prozedurenkode (OPS Kodierung)
Freitext der Prozedur und verwendete Implantate
Alter
Geschlecht des Patienten
Die in dieser Datenbank erfasste Operationsindikation/Diagnose wurde direkt postoperativ vom Operateur formuliert und eingetragen. Sie bildete somit den Zusammenhang aus Vorgeschichte, klinischem Befund, vorliegender präoperativer Diagnostik und dem intraoperativen Befund. Vorliegende Untersuchungsergebnisse aus Röntgendiagnostik, Computertomographie, vorangegangenen Punktaten mit mikrobiologischer Diagnostik oder Allergietestungen wurden berücksichtigt.
Weiter wurde durch den Operateur die genaue Operationsprozedur als Freitext zusätzlich zur Kodierung dokumentiert.
Diese beiden Informationen bildeten dann die wesentlichen Daten für die durchgeführte retrospektive Analyse dieser Studie. Postoperative Befunde, wie histologische oder mikrobiologische Befunde, wurden in diesem methodischen Setting nicht berücksichtigt, was für die Fragestellung dieser Arbeit gewollt war.
Methoden
13
4.2 Kategorisierung der Diagnosegruppen und Therapieprozeduren
Aus der oben aufgeführten aktuellen Literatur wurden unterschiedliche Diagnosegruppen definiert, zu denen eine Zuordnung der Daten erfolgte:
Aseptisch Septisch
aseptische Lockerung
spezifisches mechanisches Versagen
Unspezifisches Versagen
Patello- femorale Pathologie
aseptische Lockerung – Total – Partial
Peri-
prothetische Osteolyse
Allergische Lockerung
Versagen Uni-Knie -Asept.
Lockerung -Pan- gonarthrose
Instabilität
(primär oder sekundär)
-global -coronar -ant.-post.
- flexion
Malalignment -Achse -Rotation
Komponenten- überhang
Gelenklinien Verschiebung
Verschleiß -Polyethyleninlay -metallisch
Periprothetische Fraktur
Implantatbruch
Modulare Komponenten Dissoziation
Luxation/
Subluxation
Weichteil- Impingement
Arthrofibrose
Rezidivierender Erguss
Chronische Synovialitis
sonstige
Sekundäre Patellaarthrose
Instabilität
Maltracking
Seitliches Patellafacetten Impingement
Komponenten- Overstuffing
Patella baja
Sehnenruptur
Avasculäre Nekrose
Frühinfektion
Low-Grade- Infektion
Spätinfektion
Tabelle 1: Darstellung aller Diagnosegruppen nach dem aktuellen Stand der Literatur
In Tabelle 1 wurden alle Diagnosegruppen aufgelistet, die wir nach Recherche in der aktuellen Literatur zusammen mit den von uns in der Klinik verwendeten Diagnosegruppen zusammentragen konnten.
Methoden
14
Für eine bessere statistische Auswertbarkeit fassten wir in dieser Studie einzelne Diagnosegruppen entsprechend ihrer Überkategorie zusammen, sodass wir in dieser Arbeit für die Auswertung zwischen 19 Diagnosegruppen unterschieden. Diese sind in Tabelle 2 aufgelistet.
A Aseptische Lockerung
AT Aseptische Komponentenlockerung nur eines Prothesenteils
AS Versagen einer einliegender Schlittenprothese (Lockerung/Pangonarthrose) AA Allergisch bedingte aseptische Lockerung
E Rez. Ergussbildung/ chronische Synovialitis ohne Infekthinweis F Periprothetische Fraktur
I Globale Instabilität/ Instabilität n.n.b.
IAP Anterioposteriore Instabilität IM Mid-Flexion Instability
L Low-Grade-Infektgeschehen
M Arthrofibrose/ Bewegungslimitierung MR Malrotation Komponente
O Operative Fehlpositionierung Komponenten P Patellare Problematik
SA Septische Lockerung bei Spätinfekt
SF Frühinfekt
SW Revision mit Wiedereinbau der Prothese nach Infektsanierung V Isolierter Verschleiß Inlay
X Sonstige, nicht näher bezeichnete Ursachen
Tabelle 2: Darstellung der Abkürzungen der Diagnosegruppen, die in unserer Studie angewendet wurden.
Anhand dieser Kategorisierung wurden die Freitexte der Operationsindikation den entsprechenden Diagnosegruppen zugeordnet. Dabei wurde nur die Hauptdiagnose berücksichtigt. Nebendiagnosen, die eigenständig keine Operationsindikation darstellten oder direkte Folge der Hauptdiagnose waren, wurden nicht berücksichtigt.
Beispielhaft war bei der Diagnose „Instabilität bei Inlayverschleiß“ der Inlayverschleiß ohne Vorliegen einer Prothesenlockerung die Hauptdiagnose, die Instabilität war hier sekundär durch die geminderte globale Kapselbandspannung verursacht. Eine Osteolyse mit Prothesenlockerung bei Inlayverschleiß kam in die Kategorie der aseptischen Lockerung, da
Methoden
15
dies die vorrangig zu adressierende Pathologie darstellt. In unklaren Fällen oder bei ungenügender Dokumentation wurde die Hauptindikation durch retrospektive Begutachtung der vorliegenden Patientenakte geklärt. Bei uneindeutiger Zuordnung der Diagnose zu einer Diagnosegruppe erfolgte die Diskussion in der Arbeitsgruppe und die anschließende Festlegung.
In einem zweiten Schritt wurden analog zu den Diagnosen auch die durchgeführten Prozeduren für die weitere Analyse kategorisiert. Hier bietet die bereits vorliegende OPS Kodierung den Einteilungsschlüssel. Es wurden lediglich unterschiedliche Prozedurenkodes zu Gruppen zusammengefasst, die in der klinischen Behandlungsstrategie zusammengehörig sind, wie in Tabelle 3 aufgeführt.
5-823.0 Revision einer Knieendoprothese ohne Wechsel 5-823.12, .13,
.14, .15
Wechsel einer unikondylären Schlittenprothese in eine bikondyläre Oberflächenprothese
5-823.17 Wechsel einer unikondylären Schlittenprothese in eine Scharnierprothese 5-823.20, .21,
.22
Wechsel einer bikondylären Oberflächenprothese in eine andere Oberflächenersatzprothese
5-823.23, .24 Wechsel einer bikondylären Oberflächenersatzprothese in eine Scharnierprothese
5-823.25, .26 Wechsel einer bikondylären Oberflächenersatzprothese in eine Sonderprothese
5-823.27 Inlaywechsel bei einer bikondylären Oberflächenersatzprothese
5-823.28 Teilwechsel des Femurteils einer bikondylären Oberflächenersatzprothese 5-823.29 Teilwechsel des Tibiateils einer bikondylären Oberflächenersatzprothese 5-823.30, .31,
.32
Wechsel einer Scharnierendoprothese in eine Scharnierendoprothese
5-823.34 Wechsel einer Scharnierendoprothese in eine Sonderprothese 5-823.35 Teilwechsel des Femurteils einer Scharnierendoprothese 5-823.36 Teilwechsel des Tibiateils einer Scharnierendoprothese 5-823.41 Teilwechsel des Femurteils einer Sonderprothese 5-823.42 Teilwechsel des Tibiateils einer Sonderprothese 5-823.4x Wechsel einer Sonderprothese
5-823.51 Wechsel eines Patellaersatzes
5-823.6 Entfernung einer unikondylären Schlittenprothese
5-823.7 Entfernung einer bikondylären Oberflächenersatzprothese
Methoden
16
5-823.8 Entfernung einer Scharnierendoprothese 5-823.9 Entfernung eines Patellaersatzes
5-823.a Entfernung einer Sonderprothese
5-823.c Wechsel eines interpositionellen nicht verankerten Implantats
5-823.f0 Isolierter Inlaywechsel bei einer bikompartimentellen Teilgelenksersatzprothese
5-823.x Sonstige
5-822.81 Implantation eines Patellarückflächenersatzes bei einliegender Prothese Tabelle 3: Darstellung der von uns während unserer Studie durchgeführten Prozeduren und ihre offiziellen OPS- Kodes.
4.3 Statistische Auswertung
Die Auswertung der exportierten Datensätze erfolgte nach den folgenden Kriterien und Fragestellungen:
Es erfolgte zunächst die Betrachtung des Gesamtkollektivs. Es wurde die Zahl an Revisionseingriffen am Kniegelenk dargestellt. Anschließend erfolgte in einer deskriptiven Statistik die Auswertung der absoluten sowie relativen Häufigkeit an Revisionen im zeitlichen Verlauf im Studienzeitraum gegenüber dem Studienjahr.
Weiter wurde das Patientenkollektiv charakterisiert. Patienten mit Mehrfachrevisionen wurden dabei nur einmal berücksichtigt. Es wurde die Geschlechterprävalenz in Bezug auf die durchgeführten Revisionen betrachtet. Eine weitere Aufarbeitung erfolgte in Bezug auf das Patientenalter. Es wurde der Mittelwert des Gesamtkollektives bestimmt mit der Streubreite (Range) und Standardabweichung.
Außerdem wurde die Altersverteilung in Abhängigkeit zum betrachteten Studienzeitpunkt (dem Bezugsjahr) dargestellt.
Dritter Arbeitspunkt war die Darstellung der absoluten und relativen Häufigkeiten der einzelnen bestimmten Diagnosegruppen innerhalb des Gesamtkollektives. Auch diese Subgruppenanalyse der Diagnosegruppen wurde neuerlich im historischen Verlauf über den Studienzeitraum dargestellt.
Ergebnisse
17
Die Darstellung eines Trends für die Häufigkeit der Diagnosestellung in Abhängigkeit zum Betrachtungsjahr wurde anhand grafischer Analyse zur Regressionsdarstellung durchgeführt.
Anschließend wurde eine gleichartige Betrachtung von den oben definierten Überkategorien durchgeführt (siehe Tabelle 1). So wurden nach dieser Definition die aseptischen gegenüber den septischen Revisionen dargestellt. Innerhalb der Gruppe der aseptischen Revisionen erfolgte eine Aufschlüsselung zwischen den Lockerungen gegenüber den spezifischen mechanischen, den unspezifischen und den patellaren Revisionsursachen. Es wurden erneut in einer deskriptiven Statistik die Häufigkeiten beschrieben und die Zeitverläufe grafisch dargestellt.
Analog zu den Diagnosen wurden die durchgeführten Prozeduren innerhalb des Gesamtkollektivs anhand der OPS Kodierung kategorisiert. Auch diese wurden im zeitlichen Verlauf deskriptiv dargestellt.
In der weiteren Betrachtung erfolgte dann eine Subgruppenanalyse mit Darstellung der Beziehung zwischen Diagnosegruppe und Therapieprozedere. Es wurde die relative Häufigkeit einer Therapie in Anhängigkeit zur Diagnose ermittelt. Es erfolgte eine einfaktorielle ANOVA Analyse.
Zuletzt wurde noch einmal das Patientenkollektiv in Bezug zur Diagnosegruppe analysiert und im wie zuvor geschilderten zeitlichen Verlauf dargestellt. Die Signifikanz der Ergebnisse wurde in diesem Zusammenhang mittels ANOVA-Test analysiert.
Alle durchgeführten statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 19 durchgeführt.
Ergebnisse
19
5.2 Charakterisierung des Patientenkollektivs
Die 1225 analysierten Eingriffe wurden an 875 Patienten durchgeführt. Bei 635 Patienten wurde nur eine Revisionsoperation in unserem Haus dokumentiert. In 226 Fällen wurden 2-4 Revisionen und bei 14 Patienten mehr als 5 Eingriffe nach der Primärimplantation innerhalb des Beobachtungszeitraumes durchgeführt.
Im Gesamtkollektiv zeigte sich eine deutliche Geschlechtsprävalenz zum weiblichen Geschlecht. Es wurden 284 männliche gegenüber 591 weiblichen Patienten operiert. Relativ besteht also nahezu ein 1:2 Verhältnis (32,46% : 67,54%). Allerdings zeigte sich bei den Patienten mit 5 und mehr Revisionseingriffen ein ausgewogenes Verhältnis von jeweils 7 männlichen zu 7 weiblichen Patienten.
Das durchschnittliche Patientenalter (Mittelwert) betrug 68 Jahre (Standardabweichung ±9,9 Jahre). Der jüngste eingeschlossene Patient war 22 Jahre, die älteste Patientin im Kollektiv war 90 Jahre alt.
Über die Studienzeit wurde für alle Jahrgänge der Altersdurchschnitt ermittelt mit jeweiliger Standardabweichung, wie in Grafik 2 dargestellt. Hier zeigte sich, dass es keine signifikanten Unterschiede im Durchschnittsalter der Patienten über die Jahre gab, wobei in den letzten Jahren vermehrt Ausreißer nach unten, also zu jüngeren Patienten vorkamen.
Grafik 2: Blottbox Diagramm der Durchschnittsalter aller Prozeduren im zeitlichen Verlauf unserer Studie mit Standardabweichung
Ergebnisse
20
5.3 Analyse der Ätiologie der Revision innerhalb des Gesamtkollektivs
Von den 1225 eingeschlossenen Revisionseingriffen konnten 1210 einer der definierten spezifischen Diagnosen nach der oben aufgeführten Kategorisierung zugeordnet werden. In den übrigen 15 Fällen (1,2%) musste der Diagnosefreitext zur Kategorie „Sonstige“
zugeordnet werden. Dies lag entweder daran, dass diese in den Daten nicht näher bezeichnet und zu bestimmen waren, oder es handelte sich um eine nicht berücksichtigte Einzeldiagnose.
In der Zuordnung der Revisionen zu den definierten Diagnosegruppen fand sich am häufigsten eine patellare Problematik als Indikation zur Operation. Diese Kategorie traf in 247 Fällen zu und nahm damit 20,2% im Gesamtkollektiv ein. Am zweithäufigsten zeigten sich aseptische Implantatlockerungen mit 242 dokumentierten Fällen (19,7%) gefolgt von infektbedingten Revisionen im Sinne eines Spätinfektes mit 175 dokumentierten Fällen (14,3%). In 158 dokumentierten Fällen wurden Infektrevisionen bei Frühinfekt durchgeführt (12,9%). In diesem Kontext wurde bei insgesamt 40 Eingriffen (3,3%) eine Low-Grade- Infektion vermutet bzw. wurde diese präoperativ nachgewiesen.
Die Revision einer Schlittenprothese wurde in 57 dokumentierten Fällen (4,7%) durchgeführt.
In der Betrachtung der instabilitätsbedingten Revisionseingriffe fanden sich 55 Revisionen aufgrund einer globalen Instabilität (4,5%), während die Mid-Flexion-Instabilität in nur 18 (1,5%) und die anterio-posteriore Instabilität in nur 5 Fällen (0,4%) adressiert wurde.
Bezüglich einer operativen Fehlpositionierung der Implantatkomponenten fand sich in 27 Diagnosen die Malrotation der Komponente als führende Pathologie (2,2%), in 6 Fällen wurde eine Revisionsoperation aufgrund einer Implantatfehlpositionierung bezüglich der Achse durchgeführt (0,6%).
In 44 dokumentierten Fällen wurde wegen eines isolierten Verschleißes eines Inlays eine Revision durchgeführt (3,6%) und 25 (2%) der Eingriffe mussten aufgrund einer periprothetischen Fraktur durchgeführt werden.
Als seltene Diagnosen präsentierten sich in unserem Kollektiv die als allergisch bedingte aseptischen Lockerung diagnostizierte Revisionsindikation mit 7 dokumentierten Revisionen (0,6%) und das Weichteilimpingement des Muskulus popliteus in 2 Fällen.
In 28 (2,3%) der Fälle wurden die eher unspezifischen Diagnosegruppen „Rezidivierende Ergussbildung“ bzw. bei 61 (5%) eine „mechanischen Problematik/Arthrofibrose“ genannt.
Diese Daten sind für die Verdeutlichung noch einmal der Grafik 3 zu entnehmen.
Ergebnisse
22
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Insgesamt 34 94 85 120 152 154 193 197 196
Aseptische
Lockerung TKA 11,70% 8,50% 25,90% 21,60% 17,10% 12,90% 13,50% 7,60% 13,30%
Allergisch bed.
Lockerung
- - - - - 2,60% 0,52% - 1,02%
Aseptische Lockerung Schlitten
8,80% 6,40% 11,80% 5% 1,30% 4,50% 2,60% 4,10% 5,10%
Aseptische Komponenten- lockerung
5,90% 6,40% 9,40% 7,50% 7,90% 8,40% 3,10% 4,10% 2,60%
Rez. Ergussbildung 5,90% 1,10% 3,50% 4,20% 1,30% 1,30% 2,60% 3,60% 0,50%
Periprothetische
Fraktur 2,90% 4,30% 1,20% - 2,60% 1,90% 2,10% 3,00% 1,02%
Instabilität n.n.b. 8,80% 6,40% 1,20% 6,60% 3,90% 3,90% 3,10% 5,60% 4,10%
Instabilität
anteriorposterior - 2,10% - 0,83% 0,66% - - 0,51% -
Mid-Flexion Instability
- - - - - 1,30% - 2,50% 5,60%
Low–Grade Infektgeschehen
- - 3,50% - 1,30% - 2,60% 5,10% 10,20%
Arthrofibrose/ mech.
Komplikation
2,90% 3,20% 8,20% 6,60% 4,60% 7,80% 6,20% 3,60% 2,00%
Malrotation
Komponente - - - 1,60% 5,90% 1,90% 2,60% 2,00% 2%
Operative Fehlpositionierung Komponenten
- 1,10% 1,20% 0,83% - - - 1,00% 0,50%
Patellare Problematik 17,60% 25,50% 11,80% 20,80% 21,10% 23,40% 23,30% 19,30% 15,30%
Sept. Lockerung, Spätinfekt
23,50% 13,80% 7,10% 12,50% 13,80% 16,20% 14% 15,70% 14,80%
Septischer Frühinfekt
2,90% 7,40% 7,10% 3,30% 10,50% 11,70% 19,70% 19,30% 15,30%
Revision mit Wiedereinbau nach Infektsanierung
- 2,10% 2,40% 2,50% 1,90% - - 0,51% 1,02%
Isolierter Verschleiß Inlay
2,90% 11,70% 4,70% 5,80% 5,30% 1,30% 2,10% 1,00% 2,60%
Weichteilimpingeme nt
- - - - - - - - 1,02%
Sonstige Ursachen 5,90% - 1,20% - 0,66% 0,65% 2,10% 1,50% 1,50%
Tabelle 4: Darstellung der relativen Häufigkeit und Trends der Diagnosegruppen im zeitlichen Verlauf.
Ergebnisse
27
4,74% erfolgte die Entfernung einer Sonderprothese und in 1,05 % die Entfernung einer unikondylären Schlittenprothese.
Die Revision ohne Wechsel der einliegenden Prothese wurde in 13,1% der Fälle durchgeführt.
Der Inlaywechsel bei einer bikondylären Oberflächenersatzprothese erfolgte in 9,87% der Fälle.
Die Prozedurengruppe der Teilwechsel wurde in 7,09% durchgeführt. Diese wiederum setzt sich aus unterschiedlichen Teilwechseln zusammen, die Verteilung dieser sieht folgendermaßen aus: In 64,56% der Fälle wurde ein Teilwechsel des Tibiateils einer einliegenden Knieendoprothese durchgeführt und in 27,85% der Fälle ein Teilwechsel eines Femurteils einer einliegenden Knieendoprothese. Die restlichen 7,59% verteilten sich auf die durchgeführten Prozeduren: Wechsel eines interpositionellen nicht verankerten Implantats und den isolierten Inlaywechsel bei einer bikompartimentellen Teilgelenksersatzprothese.
Bei der Betrachtung des zeitlichen Verlaufs der durchgeführten Therapiestrategien zeigte sich folgender Trend: Die Anzahl der kompletten Wechsel von Knieendoprothesen nahm im Zeitraum von 2001-2009 ab. Demgegenüber steht der Trend, dass der Ausbau von Knieendoprothesen immer häufiger durchgeführt wurde. Im Jahr 2009 lagen die Anteile der Entfernung einer Prothese bei 24,19% und die Anteile einer Revision ohne Wechsel bei 9,70%.
Diese Trends können analog zu dem Trend der Diagnosegruppen gesehen werden. Wie in Grafik 6 dargestellt zeigt sich, dass der Anteil an septischen Revisionen im Verlauf der Zeit zunahm und der Anteil an aseptischen Revisionen im zeitlichen Verlauf abnahm.
Ergebnisse
28
absolut %
Revision ohne Wechsel 146 13,09
Wechsel UNI in TKA 48 4,3
Wechsel UNI in Scharnier 4 0,36
Wechsel TKA in andere 106 9,51
Wechsel TKA in Scharnier 85 7,62
Wechsel TKA in Sonder 52 4,66
Wechsel eines Patellaersatzes 9 0,81
Wechsel Scharnier in Sonder 9 0,81
Wechsel einer Sonderprothese 1 0,09
Wechsel Scharnier in Scharnier 26 2,33
Inlaywechsel bei TKA 110 9,87
Teilwechsel Femur bei TKA 18 1,61
Teilwechsel Tibia bei TKA 42 3,77
Teilwechsel Femur bei
Scharnier 3 0,27
Teilwechsel Tibia bei Scharnier 7 0,63 Teilwechsel Femur bei
Sonderprothese 1 0,09
.Teilwechsel Tibia bei
Sonderprothese 2 0,18
Wechsel eines
interpositionellen nicht verankerten Implantats
4 0,36
Isolierter Inlaywechsel bei bikompartimenteller
Teilgelenksersatzprothese
2 0,18
Entfernung UNI 2 0,18
Entfernung TKA 128 11,48
Entfernung Scharnier 42 3,77
Entfernung Patellaersatz 9 0,81
Entfernung Sonder 9 0,81
Implantation eines
Patellarückflächenersatzes bei einliegender Prothese
214 19,19
Sonstige 20 1,79
Tabelle 5: Häufigkeiten der Therapiestrategien dargestellt in absoluten Zahlen und Prozent.
In der isolierten Betrachtung der Revisionen von Schlittenprothesen (Unikondylären) zeigte sich, dass von den 48 durchgeführten Operationen in 88,88% der Fälle ein Wechsel in eine bikondyläre Oberflächenersatzprothese möglich war. In 7,4% der Fälle erfolgte der Wechsel in eine Scharnierprothese und in 3,7% erfolgte die Entfernung einer Schlittenprothese.
Dies ist in Grafik 9 dargestellt.
Ergebnisse
32
In 8 Fällen erfolgte eine Revision ohne Implantatwechsel oder Implantation. In 4 Fällen mit diagnostizierter patellarer Problematik wurde ein Teilwechsel einer metallischen Komponente einer bikondylären Oberflächenersatzprothese durchgeführt.
Betrachtet man die Diagnosegruppe der Frakturen, so zeigt sich folgendes Bild bei der Verteilung der angewandten Therapieprozeduren:
In 14 Fällen musste ein Wechsel der Prothese erfolgen, in 3 Fällen erfolgte die Entfernung der einliegenden Prothese, in 2 Fällen erfolgte eine Revision ohne Wechsel und in wiederum 2 Fällen ein Teilwechsel der einliegenden Prothese.
Unser Interesse richtete sich allerdings vielmehr auf die von uns definierten „neuen“
Diagnosen und ob sich in diesem Rahmen ebenso eindeutige Zusammenhänge finden lassen.
Bei der Betrachtung der Diagnosegruppe der Mid-Flexion-Instabilität zeigte sich, dass in 46,9% der Fälle eine Revision der Prothese ohne einen Wechsel bzw. ein isolierter Inlaywechsel als Therapie durchgeführt wurde (OPS 5-823.0). Hier stand das Re-Balancing im Vordergrund. In 50 % der Fälle wurde die Mid Flexion-Instabilität mit einem Wechsel der Prothese behandelt. In nur zwei Fällen wurde ein Wechsel innerhalb des gleichen constraint- Grades durchgeführt (auf bikondylären Oberflächenersatz), während in 5 Fällen auf eine modulare semi-constraint Prothese bzw. in 7 Fällen sogar auf eine full-constraint Scharnierprothese gewechselt wurde. In 3,1% der Fälle einer Mid-Flexion-Instabilität wurde zusätzlich zum Re-Balancing die Implantation eines Patellarückflächenersatzes bei einliegender Prothese durchgeführt (OPS 5-822.81).
Bei der Diagnosegruppe der allergisch bedingten aseptischen Lockerung wurde in 100 % der Wechsel der einliegenden Knieendoprothese in einen anderen Prothesentyp gewählt. Dies erfolgte mit einer entsprechenden Titan-Beschichtung. In einem Fall wurde bei zusätzlich bestehender Knochenzementallergie auf eine zementfreie Titan-Sonderprothese (gekoppelte Prothese) gewechselt.
Bei der spezifischen Betrachtung der Revisionen auf Grundlage einer nachgewiesenen Malrotation der Komponenten, zeigte sich, dass in 40,7% der Fälle immerhin ein kompletter Prothesenwechsel notwendig war, wobei immerhin in 6 der 14 Fälle ein höherer Kopplungsgrad gewählt wurde. Demgegenüber konnte in 55,5% der Fälle der ausschließliche Wechsel nur eines Komponententeils erfolgen. Der Tibia-Wechsel erfolgte in 73,3% der Fälle, ein Femurwechsel erfolgte in 26,6% der Fälle. In 3 Fällen der
Ergebnisse
33
diagnostizierten Prothesenmalrotation wurde sich für die Durchführung eines Patella- Balancing mit zusätzlichem Patellarückflächenersatzes entschieden (OPS 5-822.81).
5.7 Darstellung des Patientenkollektivs in Bezug zu den Diagnosegruppen sowie zu den Therapiealgorithmen
Wie unter Punkt 5.2 aufgeführt war das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Revisionsoperation 68 Jahre ±9,9 Jahren.
Die Gesamtanalyse der Beziehung von Patientenalter zur Diagnosegruppe mittels einfaktorieller ANOVA ergab eine Signifikanz von p=0,001.
Dabei fällt auf, dass in den Diagnosegruppen patellare Problematik und arthrofibrose- mechanische Komplikation das Durchschnittsalter deutlich jünger im Vergleich zum Gesamtkollektiv war, während in der Gruppe septischer Frühinfekt und aseptische Lockerung eines bikondylären Implantats ein durchschnittlich älteres Kollektiv zu finden war, wie in Grafik 13 und 14 dargestellt.
Die Aufschlüsselung der einzelnen Diagnosegruppen gegenüber dem Patientenalter ist in Tabelle 6 dargestellt.
Ergebnisse
35
< 55
Jahre 56 – 60 60 – 75 75-85 >85
Summe 53 169 676 304 29
Asept. Lockerung TKA 5 11 92 60 6
Allerg. bed. Lockerung - 2 3 2 -
Aseptische Lockerung 4 10 24 18 1
Asept. Komponentenlockerung 4 12 41 11 1
Rez. Erguss - 10 16 2 -
Periprothetische Fraktur - - 9 13 2
Instabilität n.n.b. 2 6 30 15 2
Instabilität anteriorposterior - 1 3 1 -
Mid-Flexion Instability 2 3 8 5 -
Low-Grade Infekt 1 9 27 5 -
Arthrofibrose 7 11 33 10 2
Malrotation Komponente 2 5 19 3 -
Operative Fehlpositionierung - 2 4 1 -
Patellare Problematik 7 44 149 45 2
Spätinfekt 9 24 90 49 3
Frühinfekt 8 13 88 41 8
Rev. mit Wiedereinbau nach
Infektsanierung - 3 9 1 -
isolierter Verschleiß Inlay 1 2 23 16 2
Weichteil Impingement - - 1 - -
Sonstige 1 1 7 6 -
Tabelle 6: Aufschlüsselung der Diagnosegruppen in die unterschiedlichen Altersgruppen der Patienten in denen sie gestellt wurden.
Betrachtet man die Altersverteilung der Diagnosegruppen, so zeigt sich, dass im Kollektiv der „jüngeren Patienten“ (unter 60 Jahre) signifikant häufiger (p<0,05) eine patellare Problematik diagnostiziert wurde im Vergleich zu einem Kollektiv mit sehr alten Patienten.
(Der Anteil der patellaren Problematik am Gesamtkollektiv der Diagnosegruppen lag bei 20,2%)
23% der Revisionen, die im Kollektiv der „jüngeren Patienten“ (unter 60 Jahren) durchgeführt wurden, gehörten der Diagnosegruppe der patellaren Problematik an.
Ergebnisse
36
Auf der anderen Seite lag der Anteil der Patienten mit einer patellaren Problematik im Kollektiv der Patienten über 75 Jahre (75-90 Jahre) bei 14%.
Die Diagnosegruppe der Malrotation von Komponenten, die 2,2% des Gesamtkollektivs aller Diagnosegruppen ausmachte, wurde ebenfalls häufiger in dem Kollektiv der „jüngeren Patienten“ diagnostiziert, welches in 3% der Fälle auftrat. Der Anteil an Patienten über 75 Jahre lag bei 1% (statistisch nicht signifikant).
Zu den Diagnosegruppen, die im Kollektiv der „älteren Patienten“ (>75 Jahre) häufiger diagnostiziert wurden, zählt z.B. die Diagnosegruppe der aseptischen Lockerung (20,3%).
Im Gesamtkollektiv aller Diagnosegruppen lag ihr Anteil bei 14,1%. Zum Vergleich lag der Anteil im Kollektiv der Patienten unter 60 Jahre bei 9% (p<0,05).
Ebenfalls zu den Diagnosegruppen des älteren Kollektivs gehörte die septische Frühinfektion (Anteil am Gesamtkollektiv 12,9%). Ihr Anteil an gestellten Diagnosen im Kollektiv der über 75 Jährigen lag bei 15,1%. Der Anteil dieser Diagnosegruppe an dem Kollektiv der unter 60 Jährigen lag bei 8% (p<0,05).
Die Diagnosegruppe der periprothetischen Fraktur (insges. 2%) zeigte folgendes Verhältnis: der Anteil an gestellten Diagnosen im Kollektiv der Patienten über 75 Jahren lag bei 5,2%, der Anteil bei den Patienten unter 60 Jahren hingegen lag bei 0% (p<0,05).
Betrachtet man die Altersverteilung unserer „neuen Diagnosen“, so zeigt sich folgendes Bild:
Bei der Gruppe der allergisch bedingten aseptischen Lockerung, die 0,6% aller Diagnosegruppen ausmachte, lag der Anteil der Patienten im Kollektiv der Patienten unter 60 Jahre bei 0,8%. Der Anteil der Patienten im Kollektiv über 75 Jahre lag bei 1,7 %.
Die Altersverteilung der Mid-Flexion Instabilität (Anteil am Gesamtkollektiv 1,5%) zeigte, dass in 2,2% der Fälle im Kollektiv der Patienten unter 60 Jahren diese Diagnose gestellt wurde, im Kollektiv der Patienten über 75 Jahre betrug der Anteil 1,7% der Fälle.
Die Altersverteilung innerhalb dieser Gruppe zeigte, dass ein Großteil der Patienten (54%) bei denen diese Diagnose gestellt wurde, unter 70 Jahre alt war. 44% der Patienten innerhalb dieser Diagnosegruppen befanden sich zum Zeitpunkt der Diagnose in einem Alter zwischen 71 und 80 Jahren. 5,5% der Patienten waren über 80 Jahre.
Die Altersverteilung der Malrotation von Komponenten (2,2% im Gesamtkollektiv) zeigte, dass der Anteil dieser Diagnosegruppe am Kollektiv der unter 60 Jährigen bei 3% lag. Der Anteil am Kollektiv der über 75 Jährigen lag bei 1,3%.
Ergebnisse
37
Innerhalb dieser Gruppe zeigte sich die Verteilung wie folgt: 44,4% der Patienten mit dieser Diagnose waren zwischen 60 und 70 Jahre alt. 29% der Patienten waren >70 Jahre alt und 26% unter 60 Jahre.
Die Diagnosegruppe des Low-Grade Infektes (Anteil am Gesamtkollektiv 3,3%) zeigte folgende Altersverteilung: Der Anteil dieser Diagnosegruppe an dem Kollektiv der unter 60 Jährigen lag bei 4,33%, der Anteil am Kollektiv der über 75 Jährigen bei 1,03%.
Innerhalb dieser Diagnosegruppe zeigte sich folgende Verteilung: 25% dieser Patienten waren unter 60 Jahre, 40% der Pateinten waren zwischen 60 und 70 Jahren, 32,5% waren zwischen 71 und 80 Jahren und 2,5% waren über 80 Jahre.
Nach der Betrachtung der Beziehung des Alters des Patientenkollektivs zur gestellten Diagnose wurde auch das Verhältnis von der verwendeten Prozedur zum Alter der Patienten betrachtet.
Zunächst ließ sich für die unterschiedlichen Prozeduren ein jeweiliges Durchschnittsalter (mit Standardabweichung) bestimmen, wie in Tabelle 7 und Grafik 15 dargestellt.
Hieraus erschloss sich, dass einige Prozeduren bevorzugt bei jüngeren Patienten (<65 Jahre) und andere bevorzugt bei älteren Patienten (>72 Jahre) durchgeführt wurden, wie in Grafik 16 und 17 dargestellt.
Anhand der ausgewerteten Ergebnisse zeigte sich, dass die Implantation eines Patellarückflächenersatzes bevorzugt bei jüngeren Patienten durchgeführt wurde als bei älteren Patienten. Auch die Prozeduren des Femur-Teilwechsels bei einliegender bikondylärer Knieendoprothese sowie Sonder-Prothese wurden bevorzugt bei einem jüngeren Patientenkollektiv durchgeführt.
Ergebnisse
39
Patellarückflächen- ersatz Impl.
Revision ohne Wechsel
Wechsel UNI in TKA
Wechsel UNI in Scharnier
Wechsel TKA in andere
Wechsel TKA in Scharnier
Wechsel TKA in Sonder
Inlaywechsel TKA
jüngster 37 22 41 49 40 48 57 43
Ältester 89 90 83 78 89 92 89 91
Durchschnitt 65 68 69 65 69 71 73 68
STABW 9,8159165 11,043045 10,145659 11,97219 9,48560644 8,39153902 6,94329 10,1277434
Teilwechsel Femur TKA
Teilwechsel Tibia TKA
Scharnier in Scharnier
Scharnier in Sonder
Teilwechsel Femur Scharnier
Teilwechsel Tibia Scharnier
Teilwechsel Tibia Sonder
Wechsel Patellaersatz
jüngster 39 42 39 56 75 63 55 48
Ältester 83 80 87 82 92 84 72 80
Durchschnitt 66 67 70 74 79 74 64 71
STABW 10,9462442 9,09020481 11,0526015 4,94413232 11,1504858 7,70281334 12,0208153 9,2210508
Entfernung UNI
Entfernung TKA
Entfernung Scharnier
Entfernung Patellaersatz
Entfernung der Sonderprothese
Wechsel eines interpositionellen nicht verankerten Implantats
Sonstige
jüngster 65 41 22 53 61 52 56
Ältester 66 86 90 84 79 72 87
Durchschnitt 66 67 68 73 71 63 69
STABW 0,70710678 9,2414663 12,8705022 10,8063767 6,0713352 8,81286938 8,35365942 Tabelle 7: Tabellarische Darstellung des Patientenkollektivs der unterschiedlichen Prozedurengruppen bezogen auf das Alter der Patienten. Hier dargestellt ist das Alter des jeweils jüngsten und des ältesten Patienten, bei dem diese Prozedur durchgeführt wurde, das Durchschnittsalter sowie die Standardabweichung.
Diskussion
41
6 Diskussion
Ein umfassendes Wissen über die unterschiedlichen Pathologien von Dysfunktionen und Schmerzen bei einliegender Knieendoprothese ist von großer Bedeutung, um die genauen Ursachen des Implantatversagens bestimmen und diese in der Revisionsoperation gezielt adressieren zu können.
In diesem Zusammenhang war das Ziel dieser Arbeit, ein aktuelles Bild über die Revisionschirurgie am Kniegelenk mit differenzierter Betrachtung auf die Ursachen zu geben. Es sollte eine Terminologie entwickelt werden, die sich auf das klinische Problem konzentriert und in der täglichen Routine der Operateure verwendet werden kann. Darüber hinaus lag unser besonderes Interesse darin, diese aktuellen Entwicklungen mit Einführung neuer Diagnosen in der Revisionschirurgie über den betrachteten Zeitraum darzustellen.
In diesem Zusammenhang haben wir 1225 Eingriffe, die im Zeitraum von 2001 bis 2009 in der orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift durchgeführt wurden, in unserer Studie retrospektiv untersucht. Vergleicht man die Patientenkollektive der bisher in der Literatur vorhandenen Studien mit unserem Patientenkollektiv, so zeigt sich, dass unser Kollektiv mit über 1000 Revisionsoperationen eines der größten Kollektive in diesem Zusammenhang darstellt. Das Patientenkollektiv von Sharkey et al. zum Beispiel umfasste 212 Patienten und das von Mulhall et al. 318 [28; 42]. Lediglich das Patientenkollektiv von Bozic et al. umfasste mehr Eingriffe als unseres. Allerdings lieferte diese Studie eine geringere Aussagekraft für die spezifische Fragestellung, weil hier eine Klassifizierung anhand der ICD-Kodierung durchgeführt wurde. Diese Klassifizierung basiert auf einer sehr allgemeinen Terminologie („mechanische Lockerung“, „Infektion“ und „other mecanical complication“) [5]. Auch wenn anhand dieser Fallzahlen eine gute Bestimmung der jeweiligen Häufigkeit dieser genannten Probleme möglich war, lieferten die Daten beispielhaft nur wenig Aufschluss über die klinische Relevanz aufgrund der Tatsache, dass die Diagnosegruppen zu allgemein gefasst waren. Eine konkrete Therapieentscheidung war anhand der Klassifikation nicht möglich. Daraus folgte, dass sie im Alltag des Chirurgen nur wenig hilfreich war.
In unserer Arbeit wurde darüber hinaus erstmals die Dynamik in der Häufigkeit von Revisionsoperationen bei einliegender Knieendoprothese in einem Zentrum dargestellt (Grafik 1). Es zeigte sich ein stetiger, deutlicher Anstieg an durchgeführten Operationen pro Jahr bis zu einer Sättigungskurve ab 2007 bei rund 200 Revisionseingriffen. Eine solche Dynamik wurde bisher in noch keiner anderen Publikation deutlich. Lediglich die
