Statistische Auswertung - Warum versagen Knieendoprothesen heute?: ein aktuelles Bild aus 10 Ja

4 Methoden

4.3 Statistische Auswertung

Die Auswertung der exportierten Datensätze erfolgte nach den folgenden Kriterien und Fragestellungen:

 Es erfolgte zunächst die Betrachtung des Gesamtkollektivs. Es wurde die Zahl an Revisionseingriffen am Kniegelenk dargestellt. Anschließend erfolgte in einer deskriptiven Statistik die Auswertung der absoluten sowie relativen Häufigkeit an Revisionen im zeitlichen Verlauf im Studienzeitraum gegenüber dem Studienjahr.

 Weiter wurde das Patientenkollektiv charakterisiert. Patienten mit Mehrfachrevisionen wurden dabei nur einmal berücksichtigt. Es wurde die Geschlechterprävalenz in Bezug auf die durchgeführten Revisionen betrachtet. Eine weitere Aufarbeitung erfolgte in Bezug auf das Patientenalter. Es wurde der Mittelwert des Gesamtkollektives bestimmt mit der Streubreite (Range) und Standardabweichung.

Außerdem wurde die Altersverteilung in Abhängigkeit zum betrachteten Studienzeitpunkt (dem Bezugsjahr) dargestellt.

 Dritter Arbeitspunkt war die Darstellung der absoluten und relativen Häufigkeiten der einzelnen bestimmten Diagnosegruppen innerhalb des Gesamtkollektives. Auch diese Subgruppenanalyse der Diagnosegruppen wurde neuerlich im historischen Verlauf über den Studienzeitraum dargestellt.

Ergebnisse

Die Darstellung eines Trends für die Häufigkeit der Diagnosestellung in Abhängigkeit zum Betrachtungsjahr wurde anhand grafischer Analyse zur Regressionsdarstellung durchgeführt.

 Anschließend wurde eine gleichartige Betrachtung von den oben definierten Überkategorien durchgeführt (siehe Tabelle 1). So wurden nach dieser Definition die aseptischen gegenüber den septischen Revisionen dargestellt. Innerhalb der Gruppe der aseptischen Revisionen erfolgte eine Aufschlüsselung zwischen den Lockerungen gegenüber den spezifischen mechanischen, den unspezifischen und den patellaren Revisionsursachen. Es wurden erneut in einer deskriptiven Statistik die Häufigkeiten beschrieben und die Zeitverläufe grafisch dargestellt.

 Analog zu den Diagnosen wurden die durchgeführten Prozeduren innerhalb des Gesamtkollektivs anhand der OPS Kodierung kategorisiert. Auch diese wurden im zeitlichen Verlauf deskriptiv dargestellt.

 In der weiteren Betrachtung erfolgte dann eine Subgruppenanalyse mit Darstellung der Beziehung zwischen Diagnosegruppe und Therapieprozedere. Es wurde die relative Häufigkeit einer Therapie in Anhängigkeit zur Diagnose ermittelt. Es erfolgte eine einfaktorielle ANOVA Analyse.

 Zuletzt wurde noch einmal das Patientenkollektiv in Bezug zur Diagnosegruppe analysiert und im wie zuvor geschilderten zeitlichen Verlauf dargestellt. Die Signifikanz der Ergebnisse wurde in diesem Zusammenhang mittels ANOVA-Test analysiert.

Alle durchgeführten statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 19 durchgeführt.

Ergebnisse

5.2 Charakterisierung des Patientenkollektivs

Die 1225 analysierten Eingriffe wurden an 875 Patienten durchgeführt. Bei 635 Patienten wurde nur eine Revisionsoperation in unserem Haus dokumentiert. In 226 Fällen wurden 2-4 Revisionen und bei 14 Patienten mehr als 5 Eingriffe nach der Primärimplantation innerhalb des Beobachtungszeitraumes durchgeführt.

Im Gesamtkollektiv zeigte sich eine deutliche Geschlechtsprävalenz zum weiblichen Geschlecht. Es wurden 284 männliche gegenüber 591 weiblichen Patienten operiert. Relativ besteht also nahezu ein 1:2 Verhältnis (32,46% : 67,54%). Allerdings zeigte sich bei den Patienten mit 5 und mehr Revisionseingriffen ein ausgewogenes Verhältnis von jeweils 7 männlichen zu 7 weiblichen Patienten.

Das durchschnittliche Patientenalter (Mittelwert) betrug 68 Jahre (Standardabweichung ±9,9 Jahre). Der jüngste eingeschlossene Patient war 22 Jahre, die älteste Patientin im Kollektiv war 90 Jahre alt.

Über die Studienzeit wurde für alle Jahrgänge der Altersdurchschnitt ermittelt mit jeweiliger Standardabweichung, wie in Grafik 2 dargestellt. Hier zeigte sich, dass es keine signifikanten Unterschiede im Durchschnittsalter der Patienten über die Jahre gab, wobei in den letzten Jahren vermehrt Ausreißer nach unten, also zu jüngeren Patienten vorkamen.

Grafik 2: Blottbox Diagramm der Durchschnittsalter aller Prozeduren im zeitlichen Verlauf unserer Studie mit Standardabweichung

Ergebnisse

5.3 Analyse der Ätiologie der Revision innerhalb des Gesamtkollektivs

Von den 1225 eingeschlossenen Revisionseingriffen konnten 1210 einer der definierten spezifischen Diagnosen nach der oben aufgeführten Kategorisierung zugeordnet werden. In den übrigen 15 Fällen (1,2%) musste der Diagnosefreitext zur Kategorie „Sonstige“

zugeordnet werden. Dies lag entweder daran, dass diese in den Daten nicht näher bezeichnet und zu bestimmen waren, oder es handelte sich um eine nicht berücksichtigte Einzeldiagnose.

In der Zuordnung der Revisionen zu den definierten Diagnosegruppen fand sich am häufigsten eine patellare Problematik als Indikation zur Operation. Diese Kategorie traf in 247 Fällen zu und nahm damit 20,2% im Gesamtkollektiv ein. Am zweithäufigsten zeigten sich aseptische Implantatlockerungen mit 242 dokumentierten Fällen (19,7%) gefolgt von infektbedingten Revisionen im Sinne eines Spätinfektes mit 175 dokumentierten Fällen (14,3%). In 158 dokumentierten Fällen wurden Infektrevisionen bei Frühinfekt durchgeführt (12,9%). In diesem Kontext wurde bei insgesamt 40 Eingriffen (3,3%) eine Low-Grade-Infektion vermutet bzw. wurde diese präoperativ nachgewiesen.

Die Revision einer Schlittenprothese wurde in 57 dokumentierten Fällen (4,7%) durchgeführt.

In der Betrachtung der instabilitätsbedingten Revisionseingriffe fanden sich 55 Revisionen aufgrund einer globalen Instabilität (4,5%), während die Mid-Flexion-Instabilität in nur 18 (1,5%) und die anterio-posteriore Instabilität in nur 5 Fällen (0,4%) adressiert wurde.

Bezüglich einer operativen Fehlpositionierung der Implantatkomponenten fand sich in 27 Diagnosen die Malrotation der Komponente als führende Pathologie (2,2%), in 6 Fällen wurde eine Revisionsoperation aufgrund einer Implantatfehlpositionierung bezüglich der Achse durchgeführt (0,6%).

In 44 dokumentierten Fällen wurde wegen eines isolierten Verschleißes eines Inlays eine Revision durchgeführt (3,6%) und 25 (2%) der Eingriffe mussten aufgrund einer periprothetischen Fraktur durchgeführt werden.

Als seltene Diagnosen präsentierten sich in unserem Kollektiv die als allergisch bedingte aseptischen Lockerung diagnostizierte Revisionsindikation mit 7 dokumentierten Revisionen (0,6%) und das Weichteilimpingement des Muskulus popliteus in 2 Fällen.

In 28 (2,3%) der Fälle wurden die eher unspezifischen Diagnosegruppen „Rezidivierende Ergussbildung“ bzw. bei 61 (5%) eine „mechanischen Problematik/Arthrofibrose“ genannt.

Diese Daten sind für die Verdeutlichung noch einmal der Grafik 3 zu entnehmen.

Ergebnisse

Tabelle 4: Darstellung der relativen Häufigkeit und Trends der Diagnosegruppen im zeitlichen Verlauf.

Ergebnisse

4,74% erfolgte die Entfernung einer Sonderprothese und in 1,05 % die Entfernung einer unikondylären Schlittenprothese.

Die Revision ohne Wechsel der einliegenden Prothese wurde in 13,1% der Fälle durchgeführt.

Der Inlaywechsel bei einer bikondylären Oberflächenersatzprothese erfolgte in 9,87% der Fälle.

Die Prozedurengruppe der Teilwechsel wurde in 7,09% durchgeführt. Diese wiederum setzt sich aus unterschiedlichen Teilwechseln zusammen, die Verteilung dieser sieht folgendermaßen aus: In 64,56% der Fälle wurde ein Teilwechsel des Tibiateils einer einliegenden Knieendoprothese durchgeführt und in 27,85% der Fälle ein Teilwechsel eines Femurteils einer einliegenden Knieendoprothese. Die restlichen 7,59% verteilten sich auf die durchgeführten Prozeduren: Wechsel eines interpositionellen nicht verankerten Implantats und den isolierten Inlaywechsel bei einer bikompartimentellen Teilgelenksersatzprothese.

Bei der Betrachtung des zeitlichen Verlaufs der durchgeführten Therapiestrategien zeigte sich folgender Trend: Die Anzahl der kompletten Wechsel von Knieendoprothesen nahm im Zeitraum von 2001-2009 ab. Demgegenüber steht der Trend, dass der Ausbau von Knieendoprothesen immer häufiger durchgeführt wurde. Im Jahr 2009 lagen die Anteile der Entfernung einer Prothese bei 24,19% und die Anteile einer Revision ohne Wechsel bei 9,70%.

Diese Trends können analog zu dem Trend der Diagnosegruppen gesehen werden. Wie in Grafik 6 dargestellt zeigt sich, dass der Anteil an septischen Revisionen im Verlauf der Zeit zunahm und der Anteil an aseptischen Revisionen im zeitlichen Verlauf abnahm.

Ergebnisse

absolut %

Revision ohne Wechsel 146 13,09

Wechsel UNI in TKA 48 4,3

Wechsel UNI in Scharnier 4 0,36

Wechsel TKA in andere 106 9,51

Wechsel TKA in Scharnier 85 7,62

Wechsel TKA in Sonder 52 4,66

Wechsel eines Patellaersatzes 9 0,81

Wechsel Scharnier in Sonder 9 0,81

Wechsel einer Sonderprothese 1 0,09

Wechsel Scharnier in Scharnier 26 2,33

Inlaywechsel bei TKA 110 9,87

Teilwechsel Femur bei TKA 18 1,61

Teilwechsel Tibia bei TKA 42 3,77

Teilwechsel Femur bei

Scharnier 3 0,27

Teilwechsel Tibia bei Scharnier 7 0,63 Teilwechsel Femur bei

Entfernung Scharnier 42 3,77

Entfernung Patellaersatz 9 0,81

Entfernung Sonder 9 0,81

Tabelle 5: Häufigkeiten der Therapiestrategien dargestellt in absoluten Zahlen und Prozent.

In der isolierten Betrachtung der Revisionen von Schlittenprothesen (Unikondylären) zeigte sich, dass von den 48 durchgeführten Operationen in 88,88% der Fälle ein Wechsel in eine bikondyläre Oberflächenersatzprothese möglich war. In 7,4% der Fälle erfolgte der Wechsel in eine Scharnierprothese und in 3,7% erfolgte die Entfernung einer Schlittenprothese.

Dies ist in Grafik 9 dargestellt.

Ergebnisse

In 8 Fällen erfolgte eine Revision ohne Implantatwechsel oder Implantation. In 4 Fällen mit diagnostizierter patellarer Problematik wurde ein Teilwechsel einer metallischen Komponente einer bikondylären Oberflächenersatzprothese durchgeführt.

Betrachtet man die Diagnosegruppe der Frakturen, so zeigt sich folgendes Bild bei der Verteilung der angewandten Therapieprozeduren:

In 14 Fällen musste ein Wechsel der Prothese erfolgen, in 3 Fällen erfolgte die Entfernung der einliegenden Prothese, in 2 Fällen erfolgte eine Revision ohne Wechsel und in wiederum 2 Fällen ein Teilwechsel der einliegenden Prothese.

Unser Interesse richtete sich allerdings vielmehr auf die von uns definierten „neuen“

Diagnosen und ob sich in diesem Rahmen ebenso eindeutige Zusammenhänge finden lassen.

Bei der Betrachtung der Diagnosegruppe der Mid-Flexion-Instabilität zeigte sich, dass in 46,9% der Fälle eine Revision der Prothese ohne einen Wechsel bzw. ein isolierter Inlaywechsel als Therapie durchgeführt wurde (OPS 5-823.0). Hier stand das Re-Balancing im Vordergrund. In 50 % der Fälle wurde die Mid Flexion-Instabilität mit einem Wechsel der Prothese behandelt. In nur zwei Fällen wurde ein Wechsel innerhalb des gleichen constraint-Grades durchgeführt (auf bikondylären Oberflächenersatz), während in 5 Fällen auf eine modulare semi-constraint Prothese bzw. in 7 Fällen sogar auf eine full-constraint Scharnierprothese gewechselt wurde. In 3,1% der Fälle einer Mid-Flexion-Instabilität wurde zusätzlich zum Re-Balancing die Implantation eines Patellarückflächenersatzes bei einliegender Prothese durchgeführt (OPS 5-822.81).

Bei der Diagnosegruppe der allergisch bedingten aseptischen Lockerung wurde in 100 % der Wechsel der einliegenden Knieendoprothese in einen anderen Prothesentyp gewählt. Dies erfolgte mit einer entsprechenden Titan-Beschichtung. In einem Fall wurde bei zusätzlich bestehender Knochenzementallergie auf eine zementfreie Titan-Sonderprothese (gekoppelte Prothese) gewechselt.

Bei der spezifischen Betrachtung der Revisionen auf Grundlage einer nachgewiesenen Malrotation der Komponenten, zeigte sich, dass in 40,7% der Fälle immerhin ein kompletter Prothesenwechsel notwendig war, wobei immerhin in 6 der 14 Fälle ein höherer Kopplungsgrad gewählt wurde. Demgegenüber konnte in 55,5% der Fälle der ausschließliche Wechsel nur eines Komponententeils erfolgen. Der Tibia-Wechsel erfolgte in 73,3% der Fälle, ein Femurwechsel erfolgte in 26,6% der Fälle. In 3 Fällen der

Ergebnisse

diagnostizierten Prothesenmalrotation wurde sich für die Durchführung eines Patella-Balancing mit zusätzlichem Patellarückflächenersatzes entschieden (OPS 5-822.81).

5.7 Darstellung des Patientenkollektivs in Bezug zu den Diagnosegruppen sowie zu den Therapiealgorithmen

Wie unter Punkt 5.2 aufgeführt war das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Revisionsoperation 68 Jahre ±9,9 Jahren.

Die Gesamtanalyse der Beziehung von Patientenalter zur Diagnosegruppe mittels einfaktorieller ANOVA ergab eine Signifikanz von p=0,001.

Dabei fällt auf, dass in den Diagnosegruppen patellare Problematik und arthrofibrose-mechanische Komplikation das Durchschnittsalter deutlich jünger im Vergleich zum Gesamtkollektiv war, während in der Gruppe septischer Frühinfekt und aseptische Lockerung eines bikondylären Implantats ein durchschnittlich älteres Kollektiv zu finden war, wie in Grafik 13 und 14 dargestellt.

Die Aufschlüsselung der einzelnen Diagnosegruppen gegenüber dem Patientenalter ist in Tabelle 6 dargestellt.

Ergebnisse

< 55

Jahre 56 – 60 60 – 75 75-85 >85

Summe 53 169 676 304 29

Asept. Lockerung TKA 5 11 92 60 6

Allerg. bed. Lockerung - 2 3 2 -

Aseptische Lockerung 4 10 24 18 1

Asept. Komponentenlockerung 4 12 41 11 1

Rez. Erguss - 10 16 2 -

Periprothetische Fraktur - - 9 13 2

Instabilität n.n.b. 2 6 30 15 2

Instabilität anteriorposterior - 1 3 1 -

Mid-Flexion Instability 2 3 8 5 -

Low-Grade Infekt 1 9 27 5 -

Arthrofibrose 7 11 33 10 2

Malrotation Komponente 2 5 19 3 -

Operative Fehlpositionierung - 2 4 1 -

Patellare Problematik 7 44 149 45 2

Spätinfekt 9 24 90 49 3

Frühinfekt 8 13 88 41 8

Rev. mit Wiedereinbau nach

Infektsanierung - 3 9 1 -

isolierter Verschleiß Inlay 1 2 23 16 2

Weichteil Impingement - - 1 - -

Sonstige 1 1 7 6 -

Tabelle 6: Aufschlüsselung der Diagnosegruppen in die unterschiedlichen Altersgruppen der Patienten in denen sie gestellt wurden.

Betrachtet man die Altersverteilung der Diagnosegruppen, so zeigt sich, dass im Kollektiv der „jüngeren Patienten“ (unter 60 Jahre) signifikant häufiger (p<0,05) eine patellare Problematik diagnostiziert wurde im Vergleich zu einem Kollektiv mit sehr alten Patienten.

(Der Anteil der patellaren Problematik am Gesamtkollektiv der Diagnosegruppen lag bei 20,2%)

23% der Revisionen, die im Kollektiv der „jüngeren Patienten“ (unter 60 Jahren) durchgeführt wurden, gehörten der Diagnosegruppe der patellaren Problematik an.

Ergebnisse

Auf der anderen Seite lag der Anteil der Patienten mit einer patellaren Problematik im Kollektiv der Patienten über 75 Jahre (75-90 Jahre) bei 14%.

Die Diagnosegruppe der Malrotation von Komponenten, die 2,2% des Gesamtkollektivs aller Diagnosegruppen ausmachte, wurde ebenfalls häufiger in dem Kollektiv der „jüngeren Patienten“ diagnostiziert, welches in 3% der Fälle auftrat. Der Anteil an Patienten über 75 Jahre lag bei 1% (statistisch nicht signifikant).

Zu den Diagnosegruppen, die im Kollektiv der „älteren Patienten“ (>75 Jahre) häufiger diagnostiziert wurden, zählt z.B. die Diagnosegruppe der aseptischen Lockerung (20,3%).

Im Gesamtkollektiv aller Diagnosegruppen lag ihr Anteil bei 14,1%. Zum Vergleich lag der Anteil im Kollektiv der Patienten unter 60 Jahre bei 9% (p<0,05).

Ebenfalls zu den Diagnosegruppen des älteren Kollektivs gehörte die septische Frühinfektion (Anteil am Gesamtkollektiv 12,9%). Ihr Anteil an gestellten Diagnosen im Kollektiv der über 75 Jährigen lag bei 15,1%. Der Anteil dieser Diagnosegruppe an dem Kollektiv der unter 60 Jährigen lag bei 8% (p<0,05).

Die Diagnosegruppe der periprothetischen Fraktur (insges. 2%) zeigte folgendes Verhältnis: der Anteil an gestellten Diagnosen im Kollektiv der Patienten über 75 Jahren lag bei 5,2%, der Anteil bei den Patienten unter 60 Jahren hingegen lag bei 0% (p<0,05).

Betrachtet man die Altersverteilung unserer „neuen Diagnosen“, so zeigt sich folgendes Bild:

Bei der Gruppe der allergisch bedingten aseptischen Lockerung, die 0,6% aller Diagnosegruppen ausmachte, lag der Anteil der Patienten im Kollektiv der Patienten unter 60 Jahre bei 0,8%. Der Anteil der Patienten im Kollektiv über 75 Jahre lag bei 1,7 %.

Die Altersverteilung der Mid-Flexion Instabilität (Anteil am Gesamtkollektiv 1,5%) zeigte, dass in 2,2% der Fälle im Kollektiv der Patienten unter 60 Jahren diese Diagnose gestellt wurde, im Kollektiv der Patienten über 75 Jahre betrug der Anteil 1,7% der Fälle.

Die Altersverteilung innerhalb dieser Gruppe zeigte, dass ein Großteil der Patienten (54%) bei denen diese Diagnose gestellt wurde, unter 70 Jahre alt war. 44% der Patienten innerhalb dieser Diagnosegruppen befanden sich zum Zeitpunkt der Diagnose in einem Alter zwischen 71 und 80 Jahren. 5,5% der Patienten waren über 80 Jahre.

Die Altersverteilung der Malrotation von Komponenten (2,2% im Gesamtkollektiv) zeigte, dass der Anteil dieser Diagnosegruppe am Kollektiv der unter 60 Jährigen bei 3% lag. Der Anteil am Kollektiv der über 75 Jährigen lag bei 1,3%.

Ergebnisse

Innerhalb dieser Gruppe zeigte sich die Verteilung wie folgt: 44,4% der Patienten mit dieser Diagnose waren zwischen 60 und 70 Jahre alt. 29% der Patienten waren >70 Jahre alt und 26% unter 60 Jahre.

Die Diagnosegruppe des Low-Grade Infektes (Anteil am Gesamtkollektiv 3,3%) zeigte folgende Altersverteilung: Der Anteil dieser Diagnosegruppe an dem Kollektiv der unter 60 Jährigen lag bei 4,33%, der Anteil am Kollektiv der über 75 Jährigen bei 1,03%.

Innerhalb dieser Diagnosegruppe zeigte sich folgende Verteilung: 25% dieser Patienten waren unter 60 Jahre, 40% der Pateinten waren zwischen 60 und 70 Jahren, 32,5% waren zwischen 71 und 80 Jahren und 2,5% waren über 80 Jahre.

Nach der Betrachtung der Beziehung des Alters des Patientenkollektivs zur gestellten Diagnose wurde auch das Verhältnis von der verwendeten Prozedur zum Alter der Patienten betrachtet.

Zunächst ließ sich für die unterschiedlichen Prozeduren ein jeweiliges Durchschnittsalter (mit Standardabweichung) bestimmen, wie in Tabelle 7 und Grafik 15 dargestellt.

Hieraus erschloss sich, dass einige Prozeduren bevorzugt bei jüngeren Patienten (<65 Jahre) und andere bevorzugt bei älteren Patienten (>72 Jahre) durchgeführt wurden, wie in Grafik 16 und 17 dargestellt.

Anhand der ausgewerteten Ergebnisse zeigte sich, dass die Implantation eines Patellarückflächenersatzes bevorzugt bei jüngeren Patienten durchgeführt wurde als bei älteren Patienten. Auch die Prozeduren des Femur-Teilwechsels bei einliegender bikondylärer Knieendoprothese sowie Sonder-Prothese wurden bevorzugt bei einem jüngeren Patientenkollektiv durchgeführt.

Ergebnisse

STABW 9,8159165 11,043045 10,145659 11,97219 9,48560644 8,39153902 6,94329 10,1277434

Teilwechsel

STABW 10,9462442 9,09020481 11,0526015 4,94413232 11,1504858 7,70281334 12,0208153 9,2210508

Entfernung

STABW 0,70710678 9,2414663 12,8705022 10,8063767 6,0713352 8,81286938 8,35365942 Tabelle 7: Tabellarische Darstellung des Patientenkollektivs der unterschiedlichen Prozedurengruppen bezogen auf das Alter der Patienten. Hier dargestellt ist das Alter des jeweils jüngsten und des ältesten Patienten, bei dem diese Prozedur durchgeführt wurde, das Durchschnittsalter sowie die Standardabweichung.

Diskussion

6 Diskussion

Ein umfassendes Wissen über die unterschiedlichen Pathologien von Dysfunktionen und Schmerzen bei einliegender Knieendoprothese ist von großer Bedeutung, um die genauen Ursachen des Implantatversagens bestimmen und diese in der Revisionsoperation gezielt adressieren zu können.

In diesem Zusammenhang war das Ziel dieser Arbeit, ein aktuelles Bild über die Revisionschirurgie am Kniegelenk mit differenzierter Betrachtung auf die Ursachen zu geben. Es sollte eine Terminologie entwickelt werden, die sich auf das klinische Problem konzentriert und in der täglichen Routine der Operateure verwendet werden kann. Darüber hinaus lag unser besonderes Interesse darin, diese aktuellen Entwicklungen mit Einführung neuer Diagnosen in der Revisionschirurgie über den betrachteten Zeitraum darzustellen.

In diesem Zusammenhang haben wir 1225 Eingriffe, die im Zeitraum von 2001 bis 2009 in der orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover im Annastift durchgeführt wurden, in unserer Studie retrospektiv untersucht. Vergleicht man die Patientenkollektive der bisher in der Literatur vorhandenen Studien mit unserem Patientenkollektiv, so zeigt sich, dass unser Kollektiv mit über 1000 Revisionsoperationen eines der größten Kollektive in diesem Zusammenhang darstellt. Das Patientenkollektiv von Sharkey et al. zum Beispiel umfasste 212 Patienten und das von Mulhall et al. 318 [28; 42]. Lediglich das Patientenkollektiv von Bozic et al. umfasste mehr Eingriffe als unseres. Allerdings lieferte diese Studie eine geringere Aussagekraft für die spezifische Fragestellung, weil hier eine Klassifizierung anhand der ICD-Kodierung durchgeführt wurde. Diese Klassifizierung basiert auf einer sehr allgemeinen Terminologie („mechanische Lockerung“, „Infektion“ und „other mecanical complication“) [5]. Auch wenn anhand dieser Fallzahlen eine gute Bestimmung der jeweiligen Häufigkeit dieser genannten Probleme möglich war, lieferten die Daten beispielhaft nur wenig Aufschluss über die klinische Relevanz aufgrund der Tatsache, dass die Diagnosegruppen zu allgemein gefasst waren. Eine konkrete Therapieentscheidung war anhand der Klassifikation nicht möglich. Daraus folgte, dass sie im Alltag des Chirurgen nur wenig hilfreich war.

In unserer Arbeit wurde darüber hinaus erstmals die Dynamik in der Häufigkeit von Revisionsoperationen bei einliegender Knieendoprothese in einem Zentrum dargestellt (Grafik 1). Es zeigte sich ein stetiger, deutlicher Anstieg an durchgeführten Operationen pro Jahr bis zu einer Sättigungskurve ab 2007 bei rund 200 Revisionseingriffen. Eine solche Dynamik wurde bisher in noch keiner anderen Publikation deutlich. Lediglich die

Diskussion

Endoprothesenregister haben bisher einen ähnlichen Trend abgebildet. Die BQS veröffentlichte zum Beispiel, dass in Deutschland die Zahl der Revisionsoperationen von 2007 auf 2008 um 8,6% anstieg. Im Jahr 2007 wurden die Datensätze von 9.598 Revisionsoperationen der BQS geliefert und im Jahr 2008 waren es 10.425 Datensätze [4].

Auch das norwegische Register für Arthroplastik aus dem Jahr 2010 zeigte, dass die Zahl der Revisionsoperationen im Zeitraum von 1994 bis 2009 stetig zunahm. Im Jahr 1994 wurden in Norwegen 74 Revisionsoperationen registriert. Im Jahr 2001 wurden 197 Revisionsoperationen registriert und im Jahr 2009 waren es 435 registrierte Revisionsoperationen [1].

Bei dem Vergleich der Anzahl der durchgeführten Revisionen pro Jahr an unserer Klinik mit den Zahlen der BQS zeigte sich, dass in unserer Klinik mit rund 200 Revisionseingriffen ab dem Jahr 2007 überdurchschnittlich viele Revisionen durchgeführt wurden. Die im Jahr 2008 der BQS gelieferten 10.425 Datensätze von Revisionsoperationen wurden aus 903 Kliniken zusammengetragen. In der Studie der BQS wurde beschrieben, dass in 149 der 903 Kliniken mehr als 20 Revisionseingriffe durchgeführt wurden. In 754 der 903 Kliniken wurden ein bis 19 Revisionseingriffe im Jahr 2008 durchgeführt [4].

Wie bereits erwähnt, beobachteten wir an unserer Klinik ab dem Jahr 2007 eine Sättigungskurve der durchgeführten Revisionsoperationen. Diese Tatsache deckte sich zunächst nicht mit den Erkenntnissen der Daten aus der Literatur, die von einer weiteren Zunahme der durchgeführten Revisionen berichteten. Ein Erklärungsansatz für diese Sättigungskurve war die begrenzte OP-Kapazität in unserem Haus, deren Limit für Revisionsoperationen erreicht schien.

Wie aufgeführt, war als primäres Ziel der Arbeit die Erstellung einer umfassenden Darstellung an Pathologien definiert, die zu einem Revisionseingriff von Knieprothesen führten. In unserem Kollektiv konnten wir in diesem Zusammenhang 36 verschiedene Diagnosen abgrenzen und benennen, wie in Tabelle 1 aufgeführt. Diese stellen im Wesentlichen eine weitere Spezifizierung und Aufgliederung zur bestehenden Literatur dar.

Außerdem repräsentiert diese Kategorisierung den aktuellen Stand der Kenntnisse über die vielfältigen Ursachen von Revisionen an Knieendoprothesen.

Im Vergleich zu der bestehenden Literatur ergab sich eine deutlich umfassendere Betrachtung der unterschiedlichen Ätiologien des Versagens von Knieprothesen. Wie oben aufgeführt, geht eine der ersten differenzierten klinischen Betrachtungen von unterschiedlichen Versagensgründen auf eine Arbeit von Sharkey et al. aus 2004 zurück. Im Zeitraum von 1997 bis 2000 untersuchten sie 212 Revisionseingriffe und definierten dabei zehn Diagnosekategorien [42]. Die von Sharkey aufgenommenen Diagnosegruppen waren:

Diskussion

Infektion, aseptische Lockerung, PE-Verschleiß, Fehlpositionierung von Komponenten, Instabilität, periprothetische Frakturen, Arthrofibrose, avaskuläre Nekrose der Patella, sekundärer Patella-Rückflächenersatz und die Insuffizienz des Streckapparates.

2006 publizierten Mulhall et al. die erste multizentrisch durchgeführte prospektive Kohortenstudie an Patienten mit Revisionen an Knieendoprothesen. Insgesamt wurden in dieser Studie 318 Revisionseingriffe untersucht [28]. Es wurden 14 verschiedene Pathologien, die zu einer Revision führten, aufgelistet. Im Vergleich zu Sharkey et al. wurden die Diagnosegruppen - wie Arthrofibrose, avaskuläre Nekrose der Patella, sekundärer Patella-Oberflächenersatz und periprothetische Fraktur - nicht differenziert, während andere,

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