Revisionsoperationen am totalen Kniegelenkersatz

3 Einleitung

3.2 Revisionsoperationen am totalen Kniegelenkersatz

Trotz der überzeugenden Ergebnisse der primären Knieendoprothetik können postoperative Komplikationen und Revisionsoperationen nicht vollständig vermieden werden. Damit resultiert aus der stetig steigenden Zahl an Primärimplantationen auch der kontinuierliche Anstieg der absoluten Zahl an Revisionsoperationen. Insbesondere das zunehmend jüngere Patientenkollektiv in der Endoprothetik, aber auch die alternde Gesellschaft mit vermehrten Nebenerkrankungen, zahlreichen vorausgegangenen Operationen und einem insgesamt erhöhten Risikoprofil, führen hier sogar zu einem überproportionalen Anstieg gemessen an den Indexoperationen.

Die Zahl der durchgeführten Revisionsoperationen in Deutschland ist von 2007 auf 2008 um 8,6% gestiegen, während die primären Eingriffe um 6,8% zunahmen [4]. Nach den Zahlen der BQS wurden im Jahr 2008 neben den zitierten 146.000 alloplastischen Primäreingriffen am Kniegelenk insgesamt ca.10.000 Revisionen durchgeführt [4].

Das Schwedische Register für Knieendoprothetik (SKAR) veröffentlichte in seinem Annual Report von 2010 die Ergebnisse der Knieendoprothetik in Schweden, betrachtet in dem Zeitraum von 1999 bis 2008. In diesem Zeitraum wurden in Schweden 85.148 Primärimplantationen und 4.592 Revisionen durchgeführt [21]. In Prozent ausgedrückt wurden somit etwa 5,4% der Primärimplantationen revidiert. In Deutschland wurden im Jahr 2008 etwa 6,85% der Primärimplantationen revidiert.

Im Vergleich zu den beschriebenen Ersteingriffen sind die Revisionsoperationen in der Regel als technisch anspruchsvoller anzusehen. Auch ökonomisch müssen sie gesondert betrachtet werden, da sie durch längere Operationszeiten, teurere Implantate, längere stationäre Verweilzeiten und teilweise auch aufgrund zusätzlicher Medikamente höhere Kosten verursachen. In Studien sind darüber hinaus auch deutlich höhere Komplikationsraten und insgesamt schlechtere klinische Ergebnisse und Standzeiten der Revisionsprothesen beschrieben [37].

Dies führt insgesamt zu einer vermehrten wirtschaftlichen Belastung für die versorgenden Kliniken und auch für die Krankenkassen. Dabei ist für die erfolgreiche Behandlungsplanung und den letztendlichen Therapieerfolg vor allem die richtige Diagnosestellung und Ursachenanalyse des Implantatversagens entscheidend.

Einleitung

8 3.3 Ätiologie der Revisionen

Die differenzierte Betrachtung der Ätiologie des Implantatversagens spielt, wie aufgeführt, für die Therapieplanung eines Revisionseingriffes am Kniegelenk eine wesentliche Rolle. Der Schlüssel zu einem erfolgreichen Management des Versagens von Knieendoprothesen ist das detaillierte Verständnis der zugrundeliegenden Pathologie.

Dies wird deutlich in einer Studie von Mont und Mitarbeitern, die darstellten, dass insbesondere revisionsendoprothetische Eingriffe, die aufgrund einer letztlich ungeklärten Schmerzsymptomatik durchgeführt wurden, häufig wenig Erfolg hatten [26]. Auf der anderen Seite wurde in der Literatur eine Verbesserung bei Revisionen mit klar definierter Pathologie im Vergleich zu unspezifischen Prozeduren beschrieben [22].

Daraus lässt sich als eine Voraussetzung für die Durchführung einer erfolgreichen Revisionsoperation ableiten, dass der Chirurg die genaue Ursache des Implantatversagens kennen muss, um diese adäquat adressieren und therapieren zu können.

In dieser Hinsicht jedoch liefert die aktuelle Literatur zum Teil nur wenig Aufschluss über die differenzierten Versagensmechanismen von Knieendoprothesen, bzw. ist die Bewertung ihrer Häufigkeit und Relevanz schwierig.

Mehrere Studien befassten sich mit der retrospektiven Analyse der unterschiedlichen Versagensmechanismen von Knieendoprothesen und beschrieben bereits zahlreiche verschiedene Pathologien. Allerdings lassen diese Betrachtungen nach wie vor eine einheitliche Kategorisierung und Nomenklatur vermissen. Unterschiedliche Studiendesigns und Kategorien machen einen Vergleich der Daten schwierig. Insbesondere die Inzidenz einzelner Pathologien und die klinische Relevanz bestimmter Problemstellungen sind schwierig zu bewerten.

Die klassische Einteilung des Implantatversagens, die in der eingehenden Literatur nach wie vor zu finden ist, beschränkt sich auf die Einteilung in ein septisches und aseptisches Implantatversagen oder auf bestehende Klassifizierungen wie die ICD-Kodierung.

Diese klassische Einteilung ist zwar durch die grundsätzlich unterschiedliche Herangehensweise an septischen gegenüber aseptischen Revisionen gerechtfertigt, greift aber für konkrete Therapiealgorithmen in nahezu allen anderen Belangen zu kurz. Auch eine Einteilung anhand der bestehenden offiziellen Klassifizierungen, z.B. der ICD Kodierungen, wie sie erst jüngst in einer großen Studie von Bozic et al. mit 60.355 Revisionsoperationen am Kniegelenk aus den USA veröffentlicht wurde, greift durch die sehr allgemeinen Terminologien - wie beispielsweise „mechanische Lockerung“, „Infektion“ und „other mecanical complication“ - schlussendlich zu kurz [5].

Einleitung

Demgegenüber bieten zahlreiche andere Publikationen differenziertere Ursachen für das Versagen einer Knieendoprothese oder einer persistierenden Schmerzsymptomatik und Funktionseinschränkung.

Eine erste Betrachtung unterschiedlicher Versagensmechanismen von Knieendoprothesen aus klinischer Sicht wurde bereits 1982 von Cameron und Hunter veröffentlicht. Sie untersuchten 94 durchgeführte Revisionsoperationen und ermittelten dabei, neben der Infektion und der aseptische Lockerung, den PE-Verschleiß und die Fehlpositionierung der Komponenten als wesentliche Versagensursachen von Knieendoprothesen [8].

Eine weiter differenzierte Betrachtung lieferten dann Sharkey et al. in einer 2004 veröffentlichten Studie mit der Fragestellung – „Warum versagen Knieendoprothesen heute?“. Im Zeitraum von 1997 bis 2000 untersuchten sie 212 Revisionseingriffe und definierten dabei zehn Diagnosekategorien [42].

Diese Kategorisierung, wie sie von Sharkey et al. verwendet wurde, wurde von mehreren Autoren wie zum Beispiel von Mulhall et al. in der Folge wieder aufgegriffen – teilweise mit etwas anderer Terminologie und auch einigen Abweichungen in der Kategorisierung - und die Häufigkeit im jeweiligen Kollektiv beschrieben [28]. 2006 publizierten Mulhall et al.

beispielhaft 14 verschiedene Pathologien, die in ihrem Kollektiv zu einer Revision führten.

Nach dem aktuellen Stand der Forschung sind diesen Publikationen allerdings weitere Diagnosen oder Unterkategorien hinzuzufügen, die hier nicht ausreichend berücksichtigt erscheinen oder unter Überbegriffen subsummiert wurden.

Als ein Beispiel sei das Malalignment zu nennen, das nach anderen Autoren in eine frontale Malpositionierung oder eine coronare Malrotation zu unterscheiden ist [22]. Auch bei den genannten Instabilitäten, wie sie in der zitierten Literatur zusammengefasst wurden, differenzierten andere Autoren beispielhaft eine globale Instabilität gegenüber einer spezifischen Flexionsinstabiliät oder einer anterio-posterioren Instabilität [22; 33].

Diese weiterführende detaillierte Betrachtung wird nicht zuletzt dadurch ermöglicht, dass durch neue diagnostische Methoden differenzierte Versagensmechanismen dargestellt werden können. Beispielsweise haben Stahelin et al. in ihrer Arbeit von 2003 eine Technik zur Darstellung spezifischer Flexionsinstabilitäten durch Varus-/Valgus-Stressaufnahmen in Flexion beschrieben [46].

Allerdings fehlen bis heute entsprechende Daten zur Häufigkeit und Relevanz dieser genannten differenzierten Pathologien.

Einleitung

Eine ähnliche Stellung nimmt in diesem Zusammenhang auch die Bewertung der septischen Komplikationen ein. So sind in der aktuellen Literatur eine neue Sensibilität gegenüber infektbedingten Komplikationen sowie eine neue Terminologie zu finden.

2002 wurde ergänzend zur klassischen Früh- beziehungsweise Spätinfektion der Begriff des Low-Grade-Infektes bei Prothesen von Ivancevic et al. beschrieben [18]. Hierbei handelt es sich um eine primäre – also durch intraoperative Keimbesiedlung ausgelöste – aber verzögert auftretende Protheseninfektion. In ihrer Studie wurden 30 Patienten mit der Diagnose des Low-Grade-Infektes betrachtet. Auch hier finden sich klinisch relevante Unterschiede zwischen den Infektionsformen, die entsprechend durch differenzierte Therapiestrategien zu adressieren sind.

Diese sich immer weiter differenzierende Terminologie der Diagnosegruppen zeigt bereits die Vielschichtigkeit der Ursachen, die zu Revisionsoperationen führen. Ergänzend zu dem Genannten finden sich in der Literatur weitere Berichte über mögliche Ursachen des Prothesenversagens bzw. einer persistenten Schmerzsymptomatik nach Prothesenimplantation.

Ein zuletzt rege diskutierter Forschungsansatz konzentrierte sich beispielhaft auf allergische Reaktionen gegenüber Prothesen und Implantatmaterialien. Diese Ätiologie des Prothesenversagens basiert im Wesentlichen auf den Arbeiten der Arbeitsgruppe um Thomas, Thomsen und Schuh. In einer Studie von Schuh et al. wurden 2005 im Rahmen einer Nachsorgeuntersuchung nach Hüft- und Knieendoprothesen-Implantationen klinisch apparente Unverträglichkeitsreaktion gegen die Implantate beschrieben [40]. Weiterhin postulierten Granchi et al., dass eine Metall- sowie Knochenzementkontaktallergie zwar nicht direkt mit Implantatversagen verknüpft sein muss, aber dass sie auf eine kürzere

„Implantatüberlebensdauer“ hinwies [14].

Problemstellung

Derzeit besteht noch keine allgemein akzeptierte und umfassende Klassifizierung, welche die diversen Mechanismen, die zu Dysfunktionen und Schmerzen nach Implantation einer Knieendoprothesen führen können, zusammenfasst. Besonders eine klinisch orientierte Auflistung im Hinblick auf eine zielgerichtete Therapie wurde bis heute noch nicht realisiert.

Nach dem aktuellen Stand der Forschung zeigt sich, dass die bestehenden Klassifizierungssysteme durch weitere Diagnosegruppen bzw. differenziertere Unterteilungen

Einleitung

zu ergänzen sind, weil in den bestehenden definierten Diagnosegruppen aktuelle Erkenntnisse zu den Versagensursachen von Knieendoprothesen nicht berücksichtigt sind.

Die besondere Bedeutung der Entwicklung einer solchen differenzierten Kategorisierung gilt vor allem vor dem Hintergrund der zunehmenden klinischen wie wirtschaftlichen Relevanz der Revisionsendoprothetik. Auch fehlt es derzeit an ausreichenden Daten zu den einzelnen Diagnosen, die eine Bewertung der Inzidenz und klinischen Relevanz erlauben.

3.4 Zielsetzung

Ziel der vorliegenden Studie war es, ein aktuelles Bild bzw. ein Update über die Revisionschirurgie am Kniegelenk mit differenzierter Betrachtung auf die Ursachen zu geben.

Dabei sollte konkret:

1. Eine klinisch orientierte und umfassende Diagnosekategorisierung und Terminologie zu den differenzierten Versagensmechanismen von Knieprothesen nach dem aktuellen Stand der Forschung erarbeitet werden.

2. Ein Überblick über die Häufigkeit der genannten Diagnosen gegeben werden.

3. Aktuelle Trends hinsichtlich der klinischen Entscheidungsprozesse und Diagnosestellungen, bzw. der Therapiestrategien bei Revisionen an Knieendoprothesen dargestellt werden.

In diesem Sinne beschäftigte sich die vorliegende Studie mit der Aktualisierung der Frage:

„Warum versagen Knieendoprothesen heute?“

Hypothese:

Mit unserer Studie erwarteten wir, dass wir weit mehr Kategorien finden würden, im Vergleich zu den Kategorien, die in der bisherigen Literatur zur Ursachenbestimmung von Knieprothesenrevisionen Anwendung finden. Des Weiteren erwarteten wir, dass mit dem zunehmenden Wissen um spezifische Diagnosen die Revisionen von unspezifischen Problemen abnehmen werden.

Methoden

4 Methoden

4.1 Datenerhebung

In die vorliegende Studie wurden alle Revisionsoperationen am Kniegelenk, die im Zeitraum von Januar 2001 bis Dezember 2009 im Annastift durchgeführt wurden, einbezogen. Als Einschlußkriterien wurden die Operationsprozedurenschlüssel OPS 5-823.xx sowie 5-822.81 definiert, anhand derer eine Datenbanksuche des im Annastift verwendeten Operationsdokumentationssystems OpDIS durchgeführt wurde.

Aus dieser Datenbank wurden folgende Datensätze exportiert:

 Zeitpunkt der Operation

 Diagnoseschlüssel (ICD 10 Kodierung)

 Freitext Operationsdiagnose/Indikation

 Prozedurenkode (OPS Kodierung)

 Freitext der Prozedur und verwendete Implantate

 Alter

 Geschlecht des Patienten

Die in dieser Datenbank erfasste Operationsindikation/Diagnose wurde direkt postoperativ vom Operateur formuliert und eingetragen. Sie bildete somit den Zusammenhang aus Vorgeschichte, klinischem Befund, vorliegender präoperativer Diagnostik und dem intraoperativen Befund. Vorliegende Untersuchungsergebnisse aus Röntgendiagnostik, Computertomographie, vorangegangenen Punktaten mit mikrobiologischer Diagnostik oder Allergietestungen wurden berücksichtigt.

Weiter wurde durch den Operateur die genaue Operationsprozedur als Freitext zusätzlich zur Kodierung dokumentiert.

Diese beiden Informationen bildeten dann die wesentlichen Daten für die durchgeführte retrospektive Analyse dieser Studie. Postoperative Befunde, wie histologische oder mikrobiologische Befunde, wurden in diesem methodischen Setting nicht berücksichtigt, was für die Fragestellung dieser Arbeit gewollt war.

Methoden

4.2 Kategorisierung der Diagnosegruppen und Therapieprozeduren

Aus der oben aufgeführten aktuellen Literatur wurden unterschiedliche Diagnosegruppen definiert, zu denen eine Zuordnung der Daten erfolgte:

Aseptisch Septisch

Tabelle 1: Darstellung aller Diagnosegruppen nach dem aktuellen Stand der Literatur

In Tabelle 1 wurden alle Diagnosegruppen aufgelistet, die wir nach Recherche in der aktuellen Literatur zusammen mit den von uns in der Klinik verwendeten Diagnosegruppen zusammentragen konnten.

Methoden

Für eine bessere statistische Auswertbarkeit fassten wir in dieser Studie einzelne Diagnosegruppen entsprechend ihrer Überkategorie zusammen, sodass wir in dieser Arbeit für die Auswertung zwischen 19 Diagnosegruppen unterschieden. Diese sind in Tabelle 2 aufgelistet.

A Aseptische Lockerung

AT Aseptische Komponentenlockerung nur eines Prothesenteils

AS Versagen einer einliegender Schlittenprothese (Lockerung/Pangonarthrose) AA Allergisch bedingte aseptische Lockerung

E Rez. Ergussbildung/ chronische Synovialitis ohne Infekthinweis F Periprothetische Fraktur

I Globale Instabilität/ Instabilität n.n.b.

IAP Anterioposteriore Instabilität IM Mid-Flexion Instability

L Low-Grade-Infektgeschehen

M Arthrofibrose/ Bewegungslimitierung MR Malrotation Komponente

O Operative Fehlpositionierung Komponenten P Patellare Problematik

SA Septische Lockerung bei Spätinfekt

SF Frühinfekt

SW Revision mit Wiedereinbau der Prothese nach Infektsanierung V Isolierter Verschleiß Inlay

X Sonstige, nicht näher bezeichnete Ursachen

Tabelle 2: Darstellung der Abkürzungen der Diagnosegruppen, die in unserer Studie angewendet wurden.

Anhand dieser Kategorisierung wurden die Freitexte der Operationsindikation den entsprechenden Diagnosegruppen zugeordnet. Dabei wurde nur die Hauptdiagnose berücksichtigt. Nebendiagnosen, die eigenständig keine Operationsindikation darstellten oder direkte Folge der Hauptdiagnose waren, wurden nicht berücksichtigt.

Beispielhaft war bei der Diagnose „Instabilität bei Inlayverschleiß“ der Inlayverschleiß ohne Vorliegen einer Prothesenlockerung die Hauptdiagnose, die Instabilität war hier sekundär durch die geminderte globale Kapselbandspannung verursacht. Eine Osteolyse mit Prothesenlockerung bei Inlayverschleiß kam in die Kategorie der aseptischen Lockerung, da

Methoden

dies die vorrangig zu adressierende Pathologie darstellt. In unklaren Fällen oder bei ungenügender Dokumentation wurde die Hauptindikation durch retrospektive Begutachtung der vorliegenden Patientenakte geklärt. Bei uneindeutiger Zuordnung der Diagnose zu einer Diagnosegruppe erfolgte die Diskussion in der Arbeitsgruppe und die anschließende Festlegung.

In einem zweiten Schritt wurden analog zu den Diagnosen auch die durchgeführten Prozeduren für die weitere Analyse kategorisiert. Hier bietet die bereits vorliegende OPS Kodierung den Einteilungsschlüssel. Es wurden lediglich unterschiedliche Prozedurenkodes zu Gruppen zusammengefasst, die in der klinischen Behandlungsstrategie zusammengehörig sind, wie in Tabelle 3 aufgeführt.

5-823.0 Revision einer Knieendoprothese ohne Wechsel 5-823.12, .13,

.14, .15

Wechsel einer unikondylären Schlittenprothese in eine bikondyläre Oberflächenprothese

5-823.17 Wechsel einer unikondylären Schlittenprothese in eine Scharnierprothese 5-823.20, .21,

.22

Wechsel einer bikondylären Oberflächenprothese in eine andere Oberflächenersatzprothese

5-823.23, .24 Wechsel einer bikondylären Oberflächenersatzprothese in eine Scharnierprothese

5-823.25, .26 Wechsel einer bikondylären Oberflächenersatzprothese in eine Sonderprothese

5-823.27 Inlaywechsel bei einer bikondylären Oberflächenersatzprothese

5-823.28 Teilwechsel des Femurteils einer bikondylären Oberflächenersatzprothese 5-823.29 Teilwechsel des Tibiateils einer bikondylären Oberflächenersatzprothese 5-823.30, .31,

.32

Wechsel einer Scharnierendoprothese in eine Scharnierendoprothese

5-823.34 Wechsel einer Scharnierendoprothese in eine Sonderprothese 5-823.35 Teilwechsel des Femurteils einer Scharnierendoprothese 5-823.36 Teilwechsel des Tibiateils einer Scharnierendoprothese 5-823.41 Teilwechsel des Femurteils einer Sonderprothese 5-823.42 Teilwechsel des Tibiateils einer Sonderprothese 5-823.4x Wechsel einer Sonderprothese

5-823.51 Wechsel eines Patellaersatzes

5-823.6 Entfernung einer unikondylären Schlittenprothese

5-823.7 Entfernung einer bikondylären Oberflächenersatzprothese

Methoden

5-823.8 Entfernung einer Scharnierendoprothese 5-823.9 Entfernung eines Patellaersatzes

5-823.a Entfernung einer Sonderprothese

5-823.c Wechsel eines interpositionellen nicht verankerten Implantats

5-823.f0 Isolierter Inlaywechsel bei einer bikompartimentellen Teilgelenksersatzprothese

5-823.x Sonstige

5-822.81 Implantation eines Patellarückflächenersatzes bei einliegender Prothese Tabelle 3: Darstellung der von uns während unserer Studie durchgeführten Prozeduren und ihre offiziellen OPS-Kodes.

4.3 Statistische Auswertung

Die Auswertung der exportierten Datensätze erfolgte nach den folgenden Kriterien und Fragestellungen:

 Es erfolgte zunächst die Betrachtung des Gesamtkollektivs. Es wurde die Zahl an Revisionseingriffen am Kniegelenk dargestellt. Anschließend erfolgte in einer deskriptiven Statistik die Auswertung der absoluten sowie relativen Häufigkeit an Revisionen im zeitlichen Verlauf im Studienzeitraum gegenüber dem Studienjahr.

 Weiter wurde das Patientenkollektiv charakterisiert. Patienten mit Mehrfachrevisionen wurden dabei nur einmal berücksichtigt. Es wurde die Geschlechterprävalenz in Bezug auf die durchgeführten Revisionen betrachtet. Eine weitere Aufarbeitung erfolgte in Bezug auf das Patientenalter. Es wurde der Mittelwert des Gesamtkollektives bestimmt mit der Streubreite (Range) und Standardabweichung.

Außerdem wurde die Altersverteilung in Abhängigkeit zum betrachteten Studienzeitpunkt (dem Bezugsjahr) dargestellt.

 Dritter Arbeitspunkt war die Darstellung der absoluten und relativen Häufigkeiten der einzelnen bestimmten Diagnosegruppen innerhalb des Gesamtkollektives. Auch diese Subgruppenanalyse der Diagnosegruppen wurde neuerlich im historischen Verlauf über den Studienzeitraum dargestellt.

Ergebnisse

Die Darstellung eines Trends für die Häufigkeit der Diagnosestellung in Abhängigkeit zum Betrachtungsjahr wurde anhand grafischer Analyse zur Regressionsdarstellung durchgeführt.

 Anschließend wurde eine gleichartige Betrachtung von den oben definierten Überkategorien durchgeführt (siehe Tabelle 1). So wurden nach dieser Definition die aseptischen gegenüber den septischen Revisionen dargestellt. Innerhalb der Gruppe der aseptischen Revisionen erfolgte eine Aufschlüsselung zwischen den Lockerungen gegenüber den spezifischen mechanischen, den unspezifischen und den patellaren Revisionsursachen. Es wurden erneut in einer deskriptiven Statistik die Häufigkeiten beschrieben und die Zeitverläufe grafisch dargestellt.

 Analog zu den Diagnosen wurden die durchgeführten Prozeduren innerhalb des Gesamtkollektivs anhand der OPS Kodierung kategorisiert. Auch diese wurden im zeitlichen Verlauf deskriptiv dargestellt.

 In der weiteren Betrachtung erfolgte dann eine Subgruppenanalyse mit Darstellung der Beziehung zwischen Diagnosegruppe und Therapieprozedere. Es wurde die relative Häufigkeit einer Therapie in Anhängigkeit zur Diagnose ermittelt. Es erfolgte eine einfaktorielle ANOVA Analyse.

 Zuletzt wurde noch einmal das Patientenkollektiv in Bezug zur Diagnosegruppe analysiert und im wie zuvor geschilderten zeitlichen Verlauf dargestellt. Die Signifikanz der Ergebnisse wurde in diesem Zusammenhang mittels ANOVA-Test analysiert.

Alle durchgeführten statistischen Analysen wurden mit SPSS Version 19 durchgeführt.

Ergebnisse

5.2 Charakterisierung des Patientenkollektivs

Die 1225 analysierten Eingriffe wurden an 875 Patienten durchgeführt. Bei 635 Patienten wurde nur eine Revisionsoperation in unserem Haus dokumentiert. In 226 Fällen wurden 2-4 Revisionen und bei 14 Patienten mehr als 5 Eingriffe nach der Primärimplantation innerhalb des Beobachtungszeitraumes durchgeführt.

Im Gesamtkollektiv zeigte sich eine deutliche Geschlechtsprävalenz zum weiblichen Geschlecht. Es wurden 284 männliche gegenüber 591 weiblichen Patienten operiert. Relativ besteht also nahezu ein 1:2 Verhältnis (32,46% : 67,54%). Allerdings zeigte sich bei den Patienten mit 5 und mehr Revisionseingriffen ein ausgewogenes Verhältnis von jeweils 7 männlichen zu 7 weiblichen Patienten.

Das durchschnittliche Patientenalter (Mittelwert) betrug 68 Jahre (Standardabweichung ±9,9 Jahre). Der jüngste eingeschlossene Patient war 22 Jahre, die älteste Patientin im Kollektiv war 90 Jahre alt.

Über die Studienzeit wurde für alle Jahrgänge der Altersdurchschnitt ermittelt mit jeweiliger Standardabweichung, wie in Grafik 2 dargestellt. Hier zeigte sich, dass es keine signifikanten Unterschiede im Durchschnittsalter der Patienten über die Jahre gab, wobei in den letzten Jahren vermehrt Ausreißer nach unten, also zu jüngeren Patienten vorkamen.

Grafik 2: Blottbox Diagramm der Durchschnittsalter aller Prozeduren im zeitlichen Verlauf unserer Studie mit Standardabweichung

Ergebnisse

5.3 Analyse der Ätiologie der Revision innerhalb des Gesamtkollektivs

Von den 1225 eingeschlossenen Revisionseingriffen konnten 1210 einer der definierten spezifischen Diagnosen nach der oben aufgeführten Kategorisierung zugeordnet werden. In den übrigen 15 Fällen (1,2%) musste der Diagnosefreitext zur Kategorie „Sonstige“

zugeordnet werden. Dies lag entweder daran, dass diese in den Daten nicht näher bezeichnet und zu bestimmen waren, oder es handelte sich um eine nicht berücksichtigte Einzeldiagnose.

In der Zuordnung der Revisionen zu den definierten Diagnosegruppen fand sich am häufigsten eine patellare Problematik als Indikation zur Operation. Diese Kategorie traf in 247 Fällen zu und nahm damit 20,2% im Gesamtkollektiv ein. Am zweithäufigsten zeigten sich aseptische Implantatlockerungen mit 242 dokumentierten Fällen (19,7%) gefolgt von infektbedingten Revisionen im Sinne eines Spätinfektes mit 175 dokumentierten Fällen (14,3%). In 158 dokumentierten Fällen wurden Infektrevisionen bei Frühinfekt durchgeführt (12,9%). In diesem Kontext wurde bei insgesamt 40 Eingriffen (3,3%) eine Low-Grade-Infektion vermutet bzw. wurde diese präoperativ nachgewiesen.

Die Revision einer Schlittenprothese wurde in 57 dokumentierten Fällen (4,7%) durchgeführt.

In der Betrachtung der instabilitätsbedingten Revisionseingriffe fanden sich 55 Revisionen aufgrund einer globalen Instabilität (4,5%), während die Mid-Flexion-Instabilität in nur 18 (1,5%) und die anterio-posteriore Instabilität in nur 5 Fällen (0,4%) adressiert wurde.

Bezüglich einer operativen Fehlpositionierung der Implantatkomponenten fand sich in 27 Diagnosen die Malrotation der Komponente als führende Pathologie (2,2%), in 6 Fällen wurde eine Revisionsoperation aufgrund einer Implantatfehlpositionierung bezüglich der Achse durchgeführt (0,6%).

In 44 dokumentierten Fällen wurde wegen eines isolierten Verschleißes eines Inlays eine Revision durchgeführt (3,6%) und 25 (2%) der Eingriffe mussten aufgrund einer periprothetischen Fraktur durchgeführt werden.

Als seltene Diagnosen präsentierten sich in unserem Kollektiv die als allergisch bedingte aseptischen Lockerung diagnostizierte Revisionsindikation mit 7 dokumentierten Revisionen (0,6%) und das Weichteilimpingement des Muskulus popliteus in 2 Fällen.

In 28 (2,3%) der Fälle wurden die eher unspezifischen Diagnosegruppen „Rezidivierende Ergussbildung“ bzw. bei 61 (5%) eine „mechanischen Problematik/Arthrofibrose“ genannt.

Diese Daten sind für die Verdeutlichung noch einmal der Grafik 3 zu entnehmen.

Ergebnisse

Tabelle 4: Darstellung der relativen Häufigkeit und Trends der Diagnosegruppen im zeitlichen Verlauf.

Ergebnisse

4,74% erfolgte die Entfernung einer Sonderprothese und in 1,05 % die Entfernung einer unikondylären Schlittenprothese.

Die Revision ohne Wechsel der einliegenden Prothese wurde in 13,1% der Fälle durchgeführt.

Der Inlaywechsel bei einer bikondylären Oberflächenersatzprothese erfolgte in 9,87% der Fälle.

Die Prozedurengruppe der Teilwechsel wurde in 7,09% durchgeführt. Diese wiederum setzt sich aus unterschiedlichen Teilwechseln zusammen, die Verteilung dieser sieht folgendermaßen aus: In 64,56% der Fälle wurde ein Teilwechsel des Tibiateils einer einliegenden Knieendoprothese durchgeführt und in 27,85% der Fälle ein Teilwechsel eines Femurteils einer einliegenden Knieendoprothese. Die restlichen 7,59% verteilten sich auf die durchgeführten Prozeduren: Wechsel eines interpositionellen nicht verankerten Implantats und den isolierten Inlaywechsel bei einer bikompartimentellen Teilgelenksersatzprothese.

Bei der Betrachtung des zeitlichen Verlaufs der durchgeführten Therapiestrategien zeigte sich folgender Trend: Die Anzahl der kompletten Wechsel von Knieendoprothesen nahm im Zeitraum von 2001-2009 ab. Demgegenüber steht der Trend, dass der Ausbau von Knieendoprothesen immer häufiger durchgeführt wurde. Im Jahr 2009 lagen die Anteile der

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