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A524 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 9½½½½2. März 2001
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ie Gesundheitspolitik hat die Wei- chen für Vertragswettbewerb ge- stellt. Das Ende der Monopole und damit der kassenspezifischen Di- rektverträge wird dort in fast allen gesundheitspolitischen Parteiprogram- men gefordert. Das heißt, das Nach- frageverhalten von Versicherten und Krankenkassen, und nicht die Planung von Behörden oder Körperschaften wird maßgeblich für Angebotsstruktur und Angebotsdichte. In einem nach Ansicht der Krankenkassen durch Überkapazitäten gekennzeichneten Gesundheitssystem wird es Gewinner und Verlierer geben. Alle Leistungsan- bieter – Krankenhäuser, niedergelasse- ne Ärzte, Pflegedienste, Apotheken – sind auf der Suche nach wettbewerbs- fähigen Anbieterstrukturen. Die mei- sten setzen dabei auf integrierte Versor- gung.Hierfür strebt der Gesetzgeber ein hochgradig pauschalierendes Vergü- tungssystem an. Er spricht im § 140 b SGB V von einer versichertenbezoge- nen Vergütung. Langfristig soll in der integrierten Versorgung also die Ver- gütung nicht leistungs- oder fallbezo- gen, sondern versichertenbezogen er- folgen. Das fallbezogene DRG-System wird aller Voraussicht nach in der in- tegrierten Versorgung durch ein ver- sichertenbezogenes Finanzierungssy- stem überlagert werden.
Für die Kalkulation einer versicher- tenbezogenen Vergütung gibt es unter- schiedliche Ansätze. Man kann zum Beispiel die Ausgabenprofile des Risi- kostrukturausgleichs wählen. Dabei werden die Durchschnittsausgaben für Versicherte, sortiert nach Altersgrup- pen und Geschlecht, bundesweit ermit- telt. Die durchschnittlichen Ausgaben- profile bilden die Morbiditätsstruktur der zu betreuenden Versichertenklien- tel aber unter Umständen nicht adäquat
ab. 80 Prozent der Ausgaben entfallen in jeder Altersgruppe auf 20 Prozent der Versicherten. Integrierte Anbieter- strukturen, die schwerpunktmäßig Ver- sicherte aus dem Hochkostenbereich zu versorgen haben, würden mit Budgets auf der Basis der RSA-Profile nicht auskommen. Umgekehrt würden inte- grierte Anbieterstrukturen, die Versi- cherte mit unterproportionalen Risi- ken versorgen, Gewinne machen kön- nen, ohne dass sie selbst etwas dazu bei- getragen haben.
Problem: Chronisch Kranke
Ein weiteres Verfahren der Budgetkal- kulation fußt auf früheren Ausgaben:
das so genannte Rucksackverfahren.
Dabei ermittelt man für jeden Versi- cherten die durchschnittlichen Ausga- ben, etwa der letzten vier Quartale, und summiert diese Beträge zu einem Bud- get. Im Zeitverlauf kann sich aber der Versorgungsbedarf der Versicherten er- heblich verändern. Gesunde Versicher- te, die bei der Kalkulation auf der Basis der Vergangenheitswerte unter Um- ständen kaum Budgetmittel mitge- bracht haben, werden krank und damit kostenintensiver. Chronisch Kranke in der akuten Phase bringen hohe Geldbe- träge ins Budget. Im Zeitablauf bewe- gen sich ihre Ausgaben auf den Mittel- wert zu, sodass für die Versorgung die- ser Versicherten zu viel Geld in das Budget eingestellt wurde.
Ein Blick in die USA zeigt, dass die zuverlässigste Methode der Schätzung künftiger Ausgaben morbiditätsbezo- gene Kopfpauschalen sind. Letztlich läuft dies auf ein Patientenklassifikati- onssystem hinaus, wie wir es künftig im stationären Bereich haben werden; nur werden hier nicht Fallkosten einzelnen Versichertengruppen zugeordnet, son-
Integrationsversorgung
Gewinner und Verlierer
Der Wettbewerb im Gesundheitswesen wird künftig auch über die besseren Versorgungsmodelle entschieden.
zum Beispiel Leistungsspektrum und Selbstbeteiligungen, auftreten. Kassen- vielfalt und individuelles Wahlrecht po- stuliert auch wirkliche Vielfalt und ech- te Wahlmöglichkeiten, sonst könnte auch eine nicht gewünschte Einheits- krankenkasse eingeführt werden. Dies wäre das Ende der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen, einem doch so be- deutenden demokratischen Element.
Zur Realisierung des Wettbewerbs ist die Freiheit des Versicherten indiziert.
Solange sich der Beitragssatz je zur Hälfte auf Arbeitgeber und Arbeitneh- mer aufteilt, ist diese Freiheit nicht ge- geben. Klaus-Dirk Henke folgert: „Eine Lösung könnte darin bestehen, den Ar- beitgeberbeitrag konstant auf der Höhe eines durchschnittlichen Beitragssatzes zu halten, sodass der Arbeitgeber nicht veranlasst würde, seine Arbeitnehmer bei einer preislich besonders günstigen Kasse zu versichern. Es entspräche nicht der Rationalität des Arbeitgebers, zu- sätzliche Belastungen zu tragen, wenn sich der Arbeitnehmer für eine teure Kasse entscheidet. Alle diese Probleme würden entfallen, wenn der Arbeitge- beranteil ausgezahlt und die Bruttolöh- ne und – in Analogie dazu – die Rente entsprechend erhöht würden.“
Die Moralen des Staates
In Deutschland wurden nicht nur die So- zialabgaben und Sozialleistungen ausge- weitet, sondern zunehmend auch der So- zialstaat arbeits- und sozialrechtlich ver- dichtet. Das System der sozialen Siche- rung ist der Begriff einer solchen ge- mischten, nämlich öffentlichen und priva- ten Vorkehrung zur Daseinsvorsorge und -fürsorge. Es folgt keiner „Ethik des Sozi- alstaates“ (Horst Baier), sondern Rechts- normen, Finanzvorschriften und Wirt- schaftsnutzen. Solidarischer Wettbewerb kann einem Umbau des Sozialstaates nützlich sein und einem Abbau des So- zialstaates entgegenwirken. – Oder gibt es doch eine Ethik des Sozialstaates ?
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A522–524 [Heft 9]
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. soc. Gerd Hörnemann Walhovenerstraße 53 41539 Dormagen
dern die Kosten für die umfassende Versorgung. Die prospektiven Kosten werden auf der Basis von Diagnosen und Ausgaben geschätzt. Mit dem Mor- biditätsindex arbeitet die Kassenärztli- che Bundesvereinigung an der Übertra- gung dieses Ansatzes auf das deutsche Gesundheitssystem.
Über dieses Schätzverfahren verfü- gen wir frühestens in zwei bis drei Jah- ren. Das ist kein Problem. Pragmatisch wird man sowieso zunächst für aus- gesuchte Indikationen sektorübergrei- fende Leistungskomplexe kalkulieren.
Erst wenn man in überschaubaren Fel- dern Erfahrungen mit sektorübergrei- fender Kooperation und Finanzierung hat, kann man sich dem Thema umfas- sender Budgetverantwortung langsam nähern.
Versichertenbezogene Vergütung be- deutet, dass die an der Integrationsver- sorgung Beteiligten eine prozessorien- tierte Arbeitsteilung finden müssen.
Unter Qualitäts- und Wirtschaftlich- keitsgesichtspunkten muss bindend festgelegt werden, wer wann was tut.
Jeder Leistungsanbieter im Kontext ei- ner versichertenbezogenen Vergütung wird zur Kostenstelle. Angebotsindu- zierte Nachfrage, Doppeluntersuchun- gen oder unabgestimmte Behandlungs-
abläufe passen nicht in eine versicherten- bezogene Vergütung. All dies kommt den Trägern der Budgetverantwortung teuer zu stehen. Sektorspezifische Ego- ismen rechnen sich nicht mehr.
Eine versichertenbezogene Vergü- tung setzt aber nicht nur Anreize für ef- fiziente Versorgungsprozesse. Sie setzt insbesondere Anreize für Rationierung und Risikoselektion. Um dem zu entge- hen, werden Krankenkassen und Versi- cherte sich nur für Angebotsstrukturen entscheiden, die die Einhaltung der Pro- zessqualität nachvollziehbar belegen können. Qualitätsmanagement wird so zur Marktzugangsvoraussetzung.
Integrierte Anbieterstrukturen wer- den zunehmend weniger akzeptieren, dass zum Beispiel Krankenhausapothe- ken nur im stationären Bereich tätig werden dürfen. Das Gleiche gilt für die Zulassung der Krankenhäuser zur am- bulanten Versorgung. Integrierte An- bieterstrukturen werden das Recht für sich reklamieren, die interne Arbeits- teilung, also wer wo etwas tut, selbst zu regeln.
Gerade an diesen beiden Punkten wird deutlich, dass Reformen nur vor- sichtig und schrittweise möglich sind.
Mittel- bis langfristig wird die Regelver- sorgung, also die klassische Anbieter-
struktur, die Hauptlast der Versorgung tragen. Man darf die Regelversorgung in ihrer Funktionsfähigkeit nicht ge- fährden, um Spielräume für die inte- grierte Versorgung zu schaffen. Man wird aber integrierten Anbieterstruktu- ren immer da Spielräume verschaffen, wo sie die Funktionsfähigkeit der Re- gelversorgung nicht infrage stellt.
Langfristig könnte es Versorgungs- unternehmen am Gesundheitsmarkt geben, die ein komplettes Versorgungs- angebot aus einer Hand anbieten. Ge- nauso sind Gesundheitsnetze vorstell- bar, die gleichfalls eine umfassende Versorgung anbieten.
Interessenlage der Krankenhäuser
Für die Entwicklung von Versorgungs- unternehmen werden sich Kranken- häuser stark machen. Insbesondere das DRG-gestützte Entgeltsystem gibt die- sem Impuls nachhaltige Triebkraft.
Stabilisierung beziehungsweise Aus- bau der Marktposition ist den Kran- kenhäusern bei diesem Finanzierungs- system möglich, wenn sie zu ambulan- ten Leistungserbringern werden und stabile formalisierte Kooperationsbe- T H E M E N D E R Z E I T
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DÄ:Herr Dr. Späth, Sie sa- gen, es gibt noch keine Pro- totypen für integrierte Ver- sorgungsstrukturen. Sind die vielen Ärztenetze auf dem falschen Weg?
Späth: Die Richtung stimmt schon. Der Zusam- menschluss von Ärzten ist aber nur ein erster Schritt auf dem Weg zu einem in- tegrierten Versorgungsver- trag. Werden zum Beispiel kombinierte Budgets ange- strebt, muss man sich auch auf ein Modell zur Budget- bereinigung für Arznei- und Heilmittel einigen. Dies ist eine äußerst schwierige Materie, für die wir als KBV
in Kürze einen praktikablen Vorschlag ma- chen werden. Die Frage der Budgetbereini- gung wird die entscheidende bei der Ent- wicklung eines Prototypen zur integrierten Versorgung sein. Das Problem ist erfolgver-
sprechend aber nur dann zu lö- sen, wenn sich Praxisnetzbetrei- ber, Krankenkassen und KVen schon in einer frühen Phase an einem Tisch zusammensetzen.
DÄ:Woran müsste sich ein sol- cher Prototyp orientieren?
Späth:Alle müssen einen Vor- teil verspüren, sonst hält der beste Vertrag nur eine kurze Zeit. Die Pa- tienten wollen eine besser struktu- rierte, qualitätsgesicherte Versor- gung und einen finanziellen Vor- teil erhalten. Die beteiligten Ärzte wollen mindestens eine bessere Kalkulierbarkeit ihrer künftigen finanziellen Situation erreichen.
Für sie ist aber auch die Qualität ihrer Arbeitssituation von großer Bedeutung: Sie wollen wieder in erster Linie ärztlich tätig sein kön- nen. Die Krankenkassen interessieren sich vor allem für finanzielle Vorteile und die Verbes- serung ihrer Wettbewerbssituation.
Die KVen müssen Sorge tragen, dass ihre Mitglieder, die die „normale“ Versorgung si-
cherstellen, nicht benachteiligt werden. An diesen Prämissen wird sich die Entwicklung von Prototypen orientieren müssen. In Ham- burg arbeiten wir bereits an einem ent- sprechenden Modell, das wir in den nächsten Monaten vorstellen werden.
DÄ:Wenn Krankenhäuser und Vertragsärz- te den neuen Markt entdecken, lässt sich dann überhaupt noch ein destruktiver Verdrän- gungswettbewerb verhindern?
Späth:Ich meine, ja. Ich setze auf einen konstruktiven Wettbewerb im Sinne von Ein- kaufsmodellen von niedergelassenen und Krankenhaus-Ärzten.
Unter Moderation der KVen könnten nie- dergelassene Ärzte und ermächtigte Kran- kenhausärzte gemeinsam bedarfsgerechte, effektive und – im Vergleich mit anderen künftig auf den Markt drängenden freien An- bietern – kostengünstigere Verkaufsstruktu- ren entwickeln und dabei die vorhandenen Ressourcen nutzen. Niedergelassene und Krankenhaus-Ärzte sind in diesem Markt die natürlichen Verbündeten, weil sie sich beide an derselben Zielgruppe – den Patienten –
ausrichten. ✮
Nachgefragt
Dr. med. Michael Späth ist Vorsitzender der KV Ham- burg und Vorstands- mitglied der KBV. Späth war auf Ärzteseite maß- geblich am Zustandekom- men der Verträge zur Inte- grationsversorgung be- teiligt.
Foto: Johannes Aevermann
ziehungen mit dem ambulanten Be- reich aufbauen.
Was werden kapitalkräftige und in- novative Krankenhäuser tun? Sie wer- den sich auf bestimmte DRG-Gruppen spezialisieren und Mengen- sowie be- triebsinterne Synergieeffekte nutzen.
Krankenhäuser könnten für ausrei- chende Zuweisungen und notwendige Nachsorge Verträge mit ambulanten Leistungsanbietern schließen. Also Konsortien gründen. Krankenhäuser könnten sich aber auch bemühen, sel- ber umfassende Versorgungsangebote vorzuhalten, inklusive der fachärztli- chen Versorgung, der Rehabilitation, der pflegerischen Versorgung sowie der Sterbebegleitung im ambulanten Be- reich. Letzteres geben die Gesetze noch nicht her. Aber dies ist erklärtermaßen die Langzeitvision der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG).
Im DRG-System wird die Ver- weildauerverkürzung für Krankenhäu- ser ökonomisch interessant. Es gibt aber Fälle mit pflegerischen und sozia- len Problemen, die man nicht einfach vor die Türe setzen kann. Auch hier hat das Krankenhaus die Wahl, stabile Ko- operationsbeziehungen mit abnehmen- den ambulanten Versorgungsnetzen aufzubauen oder diese Dienstleistun- gen selber zu erbringen. Die Kranken- häuser sollen nach den Vorstellungen der DKG Versorgungsunternehmen mit einem umfassenden Versorgungs- angebot werden. Das heißt, nach der fallbezogenen Vergütung werden die Häuser wahrscheinlich zunächst indi- kationsspezifisch auf ein versicherten- bezogenes Vergütungssystem umsat- teln.
Interessenlage der niedergelassenen Ärzte
Was können in dieser Situation die nie- dergelassenen Ärzte tun?
Ihre Wettbewerbsfähigkeit wird letzt- lich vom Grad der betrieblichen Inte- gration abhängen. Komplexe Dienstlei- stungangebote, die über ein hochgradig pauschaliertes Vergütungssystem finan- ziert werden, können niedergelassene Ärzte nur anbieten, wenn es gelingt, ih- re fragmentierte Anbieterstruktur wei- terzuentwickeln.
Für niedergelassene Ärzte geht es um Organisationsentwicklung. Sie müs- sen in der Lage sein, praxisübergreifend ausreichend Regelverbindlichkeit und eine solide funktionierende Aufbau- und Ablauforganisation aufzubauen.
Nur so können sie komplexe ambulante Dienstleistungsangebote anbieten. Sie müssen in der Lage sein, Rationalisie- rungspotenziale zu mobilisieren durch Einkaufsgemeinschaften, Ressourcen- sharing und die Zusammenlegung von Arztpraxen. Sie müssen ein praxis- übergreifendes Qualitätsmanagement aufbauen. Schließlich brauchen sie In- strumente zur Steuerung versicherten- bezogener Budgets.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen erarbeiten derzeit Lösungsansätze für diese Fragen. Schon heute bieten die KVen ihren Mitgliedern professionelle Berater und in einer Vielzahl von De- tailfragen ausgefeilte Umsetzungskon- zepte. Die Unternehmensoption Ge- sundheitsnetz, also das Konsortium weiterhin eigenständiger Leistungsan- bieter, soll sich als starker Mitbewerber am Gesundheitsmarkt positionieren.
Interessenlage der Krankenkassen
Mit welchen integrierten Anbieter- strukturen werden Krankenkassen Ver- träge schließen? Wenn der Risikostruk- turausgleich die Morbiditätsstruktur der Versicherten abbildet, werden sich Krankenkassen mit dem notwendigen Nachdruck flächendeckend für kranke Menschen engagieren.
Bereits heute gibt es Krankenkassen, die aufgrund ihrer hohen Morbiditäts- last etwas tun müssen. Diese Kassen versichern bezogen auf eine Region ei- nen so hohen Anteil der chronisch kranken Menschen, dass es sich lohnt, in die Entwicklung von Prototypen der integrierten Versorgung zu investieren.
Diese Kassen werden Leistungsanbie- ter bevorzugen, die zumindest mittelfri- stig die Budgetverantwortung überneh- men können. Aus Sicht der Kranken- kassen bedeuten versichertenbezogene Budgets, dass ihre Vertragspartner ein hohes Interesse daran haben, an den Schnittstellen zwischen den einzelnen Versorgungssektoren und über den
ganzen Versorgungsprozess hinweg Ra- tionalisierungspotenziale zu mobilisie- ren. Gleichzeitig sehen Krankenkassen in einer versichertenbezogenen Vergü- tung den Garanten dafür, dass das Mor- biditätsrisiko für sie zumindest kalku- lierbar wird.
Die Systemänderung in Richtung Wettbewerb wird einige Zeit benötigen, aber sie ist unaufhaltsam.
In nächster Zeit werden insbeson- dere leistungsstarke niedergelassene Arztgruppen die treibenden Kräfte bei der Entwicklung integrierter Versor- gungsstrukturen sein. Dem stationären Bereich wird es jedoch schnell gelingen, den Wettbewerbsvorsprung aufzuholen und bei der Entwicklung integrierter Angebotsstrukturen aktiv zu werden.
Letztlich kann davon ausgegangen werden, dass ausreichend Wettbe- werbschancen nur Anbieter haben werden, die eine qualitätsgesicherte Versorgung anbieten, eine Steuerung der versichertenbezogenen Vergütung handhaben können und sich bereits heute an der Entwicklung von Proto- typen beteiligen. Dr. med. Michael Späth T H E M E N D E R Z E I T
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Neue Versorgungsformen
Prognosen
❃ Die Systemänderung wird lang- sam, aber unaufhaltsam sein.
❃ In der Integrierten Versorgung geht der entscheidende Impuls von der versichertenbezogenen Vergütung aus.
❃ Noch hat niemand Prototypen, aber in zehn bis 15 Jahren werden circa 20 Prozent der Versicherten durch integrierte Versorgungsfor- men betreut.
❃ Insbesondere Krankenkassen und Krankenhäuser sind treibende Kräfte, aber die niedergelassenen Ärzte werden wettbewerbsfähige Strukturen entwickeln.
❃ Wettbewerbschancen haben An- bieter, die künftig eine qualitätsge- sicherte Versorgung bei versicher- tenbezogener Vergütung bereit- stellen können und sich bereits heute an der Entwicklung der Pro- totypen beteiligen.
