Archiv "HIV-Test: Mit oder ohne Einwilligung?" (05.05.1988)

AKTUELLE POLITIK

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Die Frage, unter welchen Vor- aussetzungen ein HIV-Test zulässig ist, scheint durch die jüngste Emp- fehlung beantwortet zu sein, die von der Bundesärztekammer aufgrund eines Vorstandsbeschlusses vom 8.

Januar 1988 zusammen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft herausgegeben wurde (1). Darin heißt es unter anderem, daß auch die Durchführung des HIV-Tests in der Regel der Einwilligung des Pa- tienten bedarf. Ausnahmsweise kön- ne auch von einer stillschweigenden Einwilligung des Patienten ausge- gangen werden. Ein solcher Aus- nahmefall könne insbesondere vor- liegen, wenn der Patient eine umfas- sende medizinische Abklärung sei- nes Gesundheitszustands oder eine differentialdiagnostische Abklärung von Beschwerden verlange, als de- ren Ursache aufgrund medizinischer Symptome eine HIV-Infektion in Betracht kommt.

Damit stellt sich aber für den behandelnden Arzt wiederum das Problem, unter welchen Umständen des Einzelfalles er zur Durchführung einer Testung ohne Kenntnis und Einwilligung des Patienten befugt ist.

Arztrechtliche Betrachtungen In der Regel ist der ärztliche Eingriff nur mit Einwilligung des Pa- tienten zulässig. Eine Einwilligung setzt voraus, daß der Patient über die Art, den Umfang und die Folgen des Eingriffs informiert, also aufge- klärt ist. Das durch unsere Verfas- sung garantierte Selbstbestimmungs- recht führt konsequent zum Persön- lichkeitsschutz und zur Entschei- dungsfreiheit des Patienten über sei- nen Körper. Somit ist es ein rechts- widriger Eingriff in die Freiheit und Würde des Menschen, wenn ein Arzt — und sei es aus medizinisch be- rechtigten Gründen — eigenmächtig und selbstherrlich eine folgenschwe-

re Operation bei einem Kranken, dessen Meinung rechtzeitig einge- holt werden kann, ohne dessen vor- herige Billigung vornimmt (2). Al- lerdings läßt die Rechtsprechung auch eine stillschweigende, soge- nannte konkludente Einwilligung des Patienten zu. So erklärt der Pa- tient mit dem Besuch eines Arztes eine stillschweigende Einwilligung zumindest in solche diagnostischen Maßnahmen, die der Arzt für erfor- derlich hält, um eine unklare Er- krankung aufzudecken, jedenfalls soweit diese diagnostischen Maß- nahmen nicht mit erheblichen Risi- ken für den Patienten verbunden sind und soweit es sich um übliche Maßnahmen handelt, mit denen ein Patient beim Besuch eines Arztes rechnen muß.

Für die Zulässigkeit der Durch- führung eines HIV-Tests hat dies folgende rechtliche Konsequenzen.

(:) Sucht ein Patient mit erheb- lichen klinischen Symptomen einer HIV-Infektion oder gar einer AIDS- Erkrankung einen Arzt zur Behand- lung auf, so wird der Arzt mit dem Patienten die verschiedenen geplan- ten Diagnosemaßnahmen bespre- chen und hier auch seine Absicht an- sprechen, einen HIV-Test durchzu- führen. Widerspricht der Patient der erklärten Absicht nicht, so kann der Arzt von der Einwilligung des Pa- tienten ausgehen. Gleiches gilt erst recht bei einer ausdrücklichen Zu- stimmung des Patienten. In jedem Fall sollte die Einwilligung im Kran- kenblatt vermerkt werden. Lehnt der Patient dagegen nachdrücklich die Durchführung eines solchen Tests ab, so darf der Arzt einen sol- chen Test unter gar keinen Umstän- den durchführen. In diesem Fall ist der Arzt allerdings auch berechtigt, die weitere Behandlung des Patien- ten abzulehnen. Unberührt bleibt jedoch die Hilfeleistungspflicht in Notfällen.

© Klagt dagegen ein Patient über allgemeine, unspezifische Be-

Die rechtliche Zulässigkeit der HIV-Testung eines Patienten ohne dessen Wissen wird hef- tig diskutiert. Die Motive hier- für sind einerseits das Interesse des behandelnden Arztes, eine umfassende Diagnose unter Einschluß eines HIV-Tests durchführen zu können, ohne von vorneherein den Patienten unnötig zu beunruhigen, ande- rerseits aber auch das Bestre- ben, sich selbst und seine Mit- arbeiter gegen eine mögliche Infektion schützen zu können.

schwerden, so kann der Arzt im Rahmen differentialdiagnostischer Laboruntersuchungen nicht ohne ausdrückliche Einwilligung des Pa- tienten einen HIV-Test veranlassen.

Dies gilt auch dann, wenn der Arzt im Rahmen der Anamneseerhebung oder der klinischen Untersuchung den Verdacht gewinnt oder gar die Gewißheit darüber erhält, daß der Patient einer sogenannten Risiko- gruppe angehört und daraus der me- dizinische Verdacht resultiert, es könne auch eine HIV-Infektion vor- liegen. Denn die Durchführung ei- nes HIV-Tests ist nicht irgendeine routinemäßige Untersuchung, viel- mehr hat sie tiefgreifende Konse- quenzen. Dies ergeben folgende Uberlegungen.

I

Bei positivem Test

Ist der Test positiv, so ist eine Offenbarung gegenüber dem Patien- ten unverzichtbar. Hier stellt sich bereits die Frage, ob der Patient ei- ner solchen Offenbarung überhaupt gewachsen ist und welche sozialen Probleme hieraus entstehen. Der Patient muß die Möglichkeit haben, sich auf diese Probleme vorzuberei- ten, was nur bei einer Kenntnis von der geplanten Durchführung des Tests möglich ist. Vor allem aber ist schon die Anordnung eines solchen HIV-Tests für den Betroffenen von entscheidender Bedeutung, wie die Staatsanwaltschaft Mainz zu Recht in einem Ermittlungsverfahren ge- gen zwei Ärzte einer Universitätskli-

HIV-Test

Mit oder ohne Einwilligung?

Die Probleme für Arzt und Patient

Dt. Ärztebl. 85, Heft 18, 5. Mai 1988 (17) A 1245

nik betont hat (3). Der Patient werde dem Odium ausgesetzt, zu einer Risi- kogruppe zu gehören. Beim Pflege- personal würden zwangsläufig sozial- negative Assoziationen ausgelöst.

Bei Bekanntwerden eines solchen Tests laufe der Patient die Gefahr, ge- sellschaftlich isoliert zu werden.

Diese Rechtsauffassung ist nicht unbestritten. So wird der Stand- punkt vertreten, die ärztliche Pflicht zur vollständigen Abklärung erfor- dere auch einen AIDS-Test, wenn die Symptomatik den Verdacht auf AIDS einschließe. Denn durch die Inanspruchnahme des Arztes erklä- re der Patient schlüssig sein Einver- ständnis mit der Vornahme aller ge- botenen diagnostischen Maßnah- men. Der Arzt sei auch als Folge der Übernahme der Behandlung nicht nur dazu berechtigt, sondern auch dazu verpflichtet, alle medizinisch indizierten Diagnosemaßnahmen zu ergreifen (4).

I

Sozialnegative Assoziationen Die Verpflichtung zur umfas- senden Diagnostik schließt jedoch eine spezielle Aufklärung und Ein- willigung bei risikobehafteten Ein- griffen sowie dann nicht aus, wenn es sich um eine nicht übliche Unter- suchung handelt, mit der ein Patient nicht typischerweise rechnen muß, wenn also der Arzt nicht davon aus- gehen kann, daß die Untersuchung dem mutmaßlichen Willen des Pa- tienten entspricht oder als durch ei- ne konkludente Einwilligung ge- deckt angesehen werden kann (5).

Sicherlich zu Recht hat die Staatsan- waltschaft Mainz auf die „zwangs- läufig sozialnegativen Assoziatio- nen" hingewiesen, die ein solcher Test bei dritten Personen auslöst, die von der Durchführung des Tests erfahren. Allein die Tatsache, wie heftig die Frage der rechtlichen Zu- lässigkeit eines heimlichen HIV- Tests diskutiert wird und umstritten ist, zeigt mit besonderer Deutlich- keit die sozialnegativen Auswirkun- gen und die daraus resultierenden Eingriffe in das Persönlichkeits- recht. Wenn der Test insoweit völlig unbedenklich wäre, würde sich die Frage gar nicht stellen, ob der Test

nicht auch ohne Wissen des Patien- ten durchgeführt werden kann.

Dann müßte auch kein Arzt sich darüber Gedanken machen, ob sein Hinweis, unter anderem auch einen HIV-Test zu veranlassen, beim Pa- tienten auf Ablehnung stoßen könnte.

® Unter Juristen besteht offen- sichtlich Einigkeit darüber, daß je- denfalls der heimliche HIV-Test zum Zwecke des Schutzes der den Patienten behandelnden Personen (Ärzte, Pflegekräfte, Laborpersonal etc.) unzulässig ist (6), denn der Test dient hier nicht der Diagnostik un- klarer Symptome des Patienten, sondern dem Schutze Dritter.

Mit dieser Feststellung ist je- doch die Problematik für den Arzt noch nicht gelöst. Dies zeigen deut- lich die vielen Beiträge in ärztlichen Zeitungen und Zeitschriften zur Notwendigkeit von HIV-Tests, ins- besondere bei operativen Eingrif- fen, um das Personal vor einer mög- lichen Infektion besser schützen zu können (7). Diese Sorgen von Ärz- ten sollten nicht leicht genommen werden, denn die Angst vor einer re- gelmäßig tödlich verlaufenden In- fektion kann nicht einfach mit dem Hinweis auf das Berufsrisiko beisei- te geschoben werden. Die Hingabe- bereitschaft von in Heilberufen täti- gen Personen sollte auch nicht über- strapaziert werden. Daher soll die Frage vertieft werden, ob es noch andere Möglichkeiten gibt, den HIV-Test ohne Einwilligung des Pa- tienten juristisch zu rechtfertigen.

® Die Rechtsordnung läßt aus- nahmsweise die Verletzung anderer Rechtsgüter zum Schutze eigener, höherrangiger Rechtsgüter zu. Ein solcher Rechtfertigungsgrund für ei- nen Eingriff in die körperliche Un- versehrtheit oder in das Persönlich- keitsrecht setzt jedoch voraus, daß die Verletzung ein notwendiges, an- gemessenes und geeignetes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden. Hieran fehlt es bei der heimlichen HIV-Te- stung. Die heimliche Testung ist we- der notwendig noch angemessen, da kein Grund ersichtlich ist, warum der Patient über die Durchführung eines solchen Tests nicht aufgeklärt werden sollte oder könnte. Wenn der behandelnde Arzt einen Anlaß

dazu hat, zum Schutz der behan- delnden Personen über die Notwen- digkeit eines HIV-Tests nachzuden- ken, dann besteht auch die Möglich- keit, den Patienten über dieses Vor- haben zu informieren. Eine heimli- che Durchführung ist nicht erforder- lich, weil bei einer Weigerung des Patienten der Arzt die weitere Be- handlung ablehnen kann.

Die heimliche Testung ist aber auch kein geeignetes Mittel, weil der Test keine Sicherheit bietet, somit eine Infektion des behandelnden Personals auch durch solche Tests nicht mit Sicherheit verhindert wer- den kann. Bekanntlich kann in der Anfangsphase einer Infektion der Betroffene ansteckungsfähig sein, ohne daß HIV-Antikörper durch ei- nen Test nachgewiesen werden kön- nen. Auch dauert die Durchführung eines HIV-Tests mehrere Tage, so daß eine Testung bei dringend erfor- derlichen Operationen ohnehin aus- scheidet. Letztlich bringt der Test aber auch keine Verbesserung des Schutzes des Personals. Wenn näm- lich aufgrund der Anamnese und der klinischen Symptome Anlaß be- steht, an die Möglichkeit einer HIV- Infektion zu denken, besteht ebenso die Möglichkeit, diejenigen Schutz- maßnahmen zu ergreifen, die bei ei- nem positiven Testergebnis zusätz- lich veranlaßt würden.

I

Arztethische Überlegungen Führt unter juristischen Aspek- ten kein Weg an der Einwilligung des Patienten zum Test vorbei, so stellt sich die Frage nach der Berech- tigung des Vorwurfes vieler Ärzte, daß die Rechtsordnung das Selbst- bestimmungsrecht einzelner höher bewerte als die Gesundheit und das Leben der vielzähligen Medizinal- personen. Dieser Vorwurf müßte sehr ernst genommen werden, wenn sich die Problematik tatsächlich auf diese Alternative reduzieren ließe.

Dies ist jedoch nicht der Fall.

Wenn für eine generelle Einwil- ligung bei der Durchführung des HIV-Tests plädiert wird, dann wird damit nicht einem Unterlassen des Tests bzw. geeigneter Schutzmaß- nahmen das Wort geredet. Die For- A-1246 (18) Dt. Ärztebl. 85, Heft 18, 5. Mai 1988

derung nach einer Information des Patienten wendet sich nur gegen ei- ne Heimlichkeit gegenüber dem Pa- tienten, die eigentlich dem Selbst- verständnis des Arztes, seiner eige- nen Bewertung des Arzt/Patienten- Verhältnisses als einem besonderen Vertrauensverhältnis und damit der ärztlichen Standesethik widerspre- chen sollte.

Vertrauen ist wichtig

Zu Recht weist Laufs darauf hin (8), daß das Verhältnis zwischen Arzt und Patient weit mehr also nur eine juristische Vertragsbeziehung ist, daß dieses Verhältnis von der vertrauensvollen und uneinge- schränkten Zuwendung beider Part- ner lebt und daß es daher verankert ist in den sittlichen Beziehungen der Menschen zueinander. Weit mehr als in anderen mitmenschlichen Be- reichen fließe daher im ärztlichen Berufsfeld das Ethische mit dem Rechtlichen zusammen. Die Stan- desethik durchdringe das Rechtsver- hältnis zwischen Arzt und Patient.

Zwar könnten standesethische Nor- men nicht schlechthin der Maßstab für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient sein, doch seien sie als Grundlage für das Berufsbild des Arztes und als Mittel zur Auslegung und Inhaltsbestimmung von Rechts- sätzen für den Bereich der Gesund- heitsfürsorge unentbehrlich.

Dies macht deutlich, daß das Recht nicht alle Fragen des Arztes beantworten kann und darf. Die ärztliche Standesethik darf als nor- mative Kraft nicht vernachlässigt werden. Die von der Ärzteschaft — zu Recht — immer wieder beklagte Gefahr einer Verrechtlichung der Medizin kann am besten durch eine lebendige Standesethik begrenzt werden. Die ärztliche Standesethik hat seit jeher das Verhältnis zwi- schen Arzt und Patient als einem Vertrauensverhältnis eigener Art in besonderem Maße geprägt. Die ärztliche Tätigkeit ist als Hilfe zur Heilung in besonderem Maße ein Dienst am Menschen. Der „Arzt übt seinen Beruf nach den Geboten der Menschlichkeit aus" (§ 1 Berufs- ordnung). Aus diesem Wissen um

die dienende Zuwendung des Arztes resultiert die vertrauensvolle Hin- wendung des Patienten. Dieses vom Vertrauen geprägte Verhältnis zwi- schen Arzt und Patient schließt si- cherlich jede Heimlichkeit aus, ge- bietet also ein ärztliches Handeln, das dem Willen des Patienten ent- spricht. Aus diesem Vertrauensver- hältnis kann aber nicht nur der Pa- tient einen Anspruch auf Informa- tion herleiten. Umgekehrt kann auch der Arzt vom Patienten verlan- gen, daß dieser in einen HVI-Test einwilligt, wenn der Arzt eine solche Testung für geboten hält, und sei es ausschließlich zum eigenen Schutze.

II

^Im Ergebnis ist also festzuhal- ten: Ein HIV-Test sollte grundsätz- lich vom Arzt nur dann veranlaßt werden, wenn er im Einzelfall den Patienten über sein Vorhaben infor- miert und dieser zugestimmt bzw.

nicht widersprochen hat. Lehnt der Patient einen solchen Test ab, so kann der Arzt mit sofortiger Wir- kung die Behandlung beenden, so- fern nicht ein Fall der Nothilfe vor- liegt. Ebenso ist es auch möglich, daß der Arzt bei der weiteren Be- handlung solche Schutzmaßnahmen ergreift, die er bei einem Vorliegen eines positiven Testergebnisses ver- anlassen würde.

Anschrift des Verfassers:

Dr. jur. Ulrich Baur Tersteegenstraße 9 4000 Düsseldorf 30

Anmerkungen

(1) Gemeinsame Hinweise und Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) und der Deut- schen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur HIV-Infektion, in: Das Krankenhaus, 1988, S. 3 - (2) BGHSt 11, 111 (113 f.) - (3) dpa-Mittei- lung vom 19. 8. 1987, zit. nach Süddeutsche Zeitung vom 20. 8. 1987 - (4) Vgl. Laufs und Narr, in: Medizinrecht, 1987, S. 282 - (5) Vgl.

BGH NJW 1986, S. 1106: Der Patient muß „das Wesen, die Bedeutung und die Tragweite des ärztlichen Eingriffs" erkannt haben - (6) So auch Laufs und Narr, a.a.O.; Janker, NJW 1987, S. 2898 - (7) Vgl. z. B. Esser, Arzt und Krankenhaus, 1987, S. 309; Meyer, Deutsches Ärzteblatt, 1987, S. 2155 -(8) Laufs, Arztrecht, 3 Aufl . 1984, S. 2 ff.

Privatkliniken stellen sieh

dem Wettbewerb

Die im Bundesverband Deut- scher Privatkrankenanstalten e. V.

(BDPK) zusammengeschlossenen privaten Klinikträger befürworten uneingeschränkt faire und gleichge- wichtige Wettbewerbs- und Startbe- dingungen auf dem Markt für Kran- kenhäuser. Schutzzonen für pla- nungsbedürftige öffentlich geförder- te Krankenhäuser werden ebenso strikt abgelehnt wie eine Dauersub- ventionierung öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser und die Einrichtung von Rehabilitationsabteilungen in Akutkrankenhäusern. Bei einem ge- änderten Bedarfsplanungsrecht und einer Vormachtstellung der gesetzli- chen Krankenversicherung könnten weitere Wettbewerbsverzerrungen zu Lasten der privaten Klinikträger vorprogrammiert und ein neuer Ko- stenschub ausgelöst werden, so die Befürchtungen des Präsidenten des Privatkrankenanstalten-Verbandes, Dr. med. Karl-Heinz Drogula, Ber- lin, anläßlich des Bundeskongresses des BDPK in Prien am Chiemsee.

Nicht hinnehmen will der Ver- band Absichten der Länder, die Pla- nungskompetenzen via Landeskran- kenhausgesetze und Landeskran- kenhausbedarfsplanung auszuweiten und bis hin in die inneren Strukturen auch der privaten Klinikträger hin- einzuregieren. Die anhaltende kon- troverse Diskussion um angebliche Überkapazitäten im Bereich der Vertragskrankenhäuser und der nicht der Länderplanungskompe- tenz unterstehenden Kur- und Reha- bilitationseinrichtungen (§ 184 a RVO) müsse die Privatkrankenan- stalten befürchten lassen, daß die Länder ihre Aufsichtskompetenzen auch auf die Privatkrankenanstalten und Kur- und Spezialeinrichtungen in privater Trägerschaft ausdehnen wollten. Die Privatklinikträger tre- ten für ein pluralistisches, geglieder- tes System der stationären Kranken- versorgung

unter fairer Koexistenz

sämtlicher Trägerformen ein. Statt die allein durch staatliche Fehlpla- nungen verursachten Überkapazitä- Schlußfolgerung

Dt. Ärztebl. 85, Heft 18, 5. Mai 1988 (19) A-1247