Archiv "Bluthochdruck: Ökonomische Interessen stehen im Mittelpunkt" (05.09.2003)

Intensivtherapie

Zu dem Beitrag „Internistische In- tensivtherapie: Vorteil eigenständi- ger Stationen“ von Dr. med. Roland Linder et al. in Heft 26/2003:

Erfordernisse erkennen

Der wichtige Artikel belegt die Notwendigkeit, Intensiv- stationen von vollamtlichen

„Intensivisten“ führen zu las- sen. Die zitierten Arbeiten beziehen sich im Übrigen auf die Intensivmedizin im Allge- meinen, nicht auf eine fach- spezifische internistische In- tensivmedizin allein. Auch für eine „Eigenständigkeit“

finden sich keine Argumente.

Die Reduktion der Morta- lität betrug in der Studie von Pronovost und Mitarbeitern fast 40 % auf Stationen, die von Intensivmedizinern ge- führt wurden, die Kranken- hausmortalität zeigte dort ei- ne Reduktion um 30 %. Über ihre „Leapfrog Group“, die sich für die Verbesserung der Patientensicherheit einsetzt, haben mehr als 140 Wirt- schaftsorganisationen der USA (z. B. AT & T, Boeing, Caterpillar, Kellogg, Mar- riott, Microsoft) Standards zur personellen Ausstattung der amerikanischen Intensiv- stationen erstellen lassen.

Würden diese Standards ein- gehalten, dann könnten mehr als 160 000 Todesfälle auf den Intensivstationen verhindert werden, so die Leapfrog Group.

In Deutschland wird sich die Wirtschaft wohl nicht enga- gieren, wenn die Ärzteschaft die Erfordernisse der Zeit verkennt. Wir müssen viel- mehr mit Maßnahmen des Gesetzgebers rechnen. Er

wird überfällige Qualitäts- nachweise fordern – auch in der personellen Ausstattung – wenn es um Zusatzvergü- tungen für die Intensivmedi- zin im Rahmen der DRG- Einführung geht.

Dr. med. H. Hüneburg,Bonner Arbeitskreis für Intensivmedizin e.V., Bonner Talweg 4–6, 53113 Bonn

Bluthochdruck

Zur ALLHAT-Studie, insbesondere dem Artikel „Kontroverse um die ALLHAT-Studie“ in Heft 30/2003:

Ökonomische Interessen stehen im Mittelpunkt

Die Gegenüberstellung der Pro- und Kontrapositionen zur ALLHAT-Studie zeigt einmal mehr, wie wichtig es ist, bei der Umsetzung medi- zinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse die politisch- ökonomischen Rahmenbe- dingungen zu berücksichti- gen und umgekehrt bei der Interpretation klinischer Stu- dien eine von ökonomischen Zwängen unbelastete Aus- gangsposition einzunehmen.

Einerseits kann es doch kei- nen vernünftigen Zweifel daran geben, dass jede aus in- dustriellen Mitteln finanzier- te Studie von den wirtschaft- lichen Interessen des jeweili- gen Sponsors motiviert und durch Ausschöpfung eines Interpretationsspielraumes je nach Beherrschung statisti- scher Methodik beeinfluss- bar ist. Umso höher ist die Evidenz industriell unabhän- giger, aus öffentlichen Mit- teln finanzierter Studien ein- zustufen. Ein vergleichender Blick auf die Forschungsför- derung hierzulande und auf Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003 AA2289

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Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

die Verhältnisse in anglo- amerikanischen Ländern of- fenbart allerdings, wie groß der Nachholbedarf der öf- fentlichen Hand in diesem Verantwortungsbereich der Gesundheitspolitik ist.

Andererseits zeigt sich deut- lich, wie voreingenommen und somit für die wissen- schaftliche Auseinanderset- zung ungeeignet die Position eines Beraters der Gesund- heitsministerin sein kann.

Ökonomische Interessen ste- hen auch hier im Mittel- punkt, und die Argumenta- tionsbasis von Herrn Prof.

Lauterbach ist gleicher- maßen von wirtschaftlichen Interessen geprägt und auf das Primat der Kosten- senkung fixiert. Dabei ope- riert er mit einem Zahlen- werk, das auf einer Analyse von Verordnungsdaten der Barmer Ersatzkasse basiert, beim einfachen Blick in die Rote Liste und Anwendung der Grundrechenarten je- doch zumindest für die Ver- ordnung von ACE-Hemmern im Vergleich zu Diuretika nicht stichhaltig ist: Nimmt man nämlich die in der ALLHAT-Studie geprüften Substanzen Lisinopril und Chlortalidon, so stellt man fest, dass 25 mg Chlortalidon als Monopräparat in Deutsch- land mit 14,55 Euro bei einer mittleren Packungsgröße von 50 Tabletten zu Buche schla- gen, während 50 Tabletten Lisinopril als Generikum in einer Dosierung von 5 mg 12,73 Euro und in einer Do- sierung von 10 mg 17,85 Euro kosten. Somit liegen die Ko- sten bei einer antihypertensi- ven Monotherapie mit Lisi- nopril in der üblichen Dosie- rung von 5 bis 10 mg zwi- schen 0,25 und 0,35 Euro und die Kosten für die Monothe- rapie mit 25 mg Chlortalidon bei 0,3 Euro pro Tag. Hier ist also kein nennenswerter Un- terschied zu verzeichnen.

Geht man noch einen Schritt weiter und überträgt die Er- gebnisse der Studie à la Lau- terbach einfach auf Hydro- chlorothiazid, verursacht dies in der preisgünstigsten Klas- se in der Tat deutlich geringe-

re Kosten, nämlich nur 0,12 Euro für die Monotherapie mit 25 mg HCT. In diesem Falle muss es aber auch zulässig sein, einen anderen ACE-Hemmer zum Preisver- gleich heranzuziehen. Auf- grund der 1999 in Lancet pu- blizierten CAPPP-Studie, die eine Senkung der kardiovas- kulären Mortalität für Capto- pril gezeigt hat, liegt es nahe, diesen ACE-Hemmer für das Rechenbeispiel zu verwen- den, und zwar in der bei Hy- pertonie häufigen Dosierung von 50 mg. Ein entsprechen- des preisgünstiges Präparat ist für 0,18 Euro pro Tag zu erhalten. Somit beträgt der finanzielle Unterschied zwi- schen Diuretikum (Hydro- chlorothiazid) und ACE- Hemmer (Captopril) unter Ausblendung klinisch-phar- makologischer und ärztlich- therapeutischer Aspekte le- diglich 0,06 Euro pro Tag.

Dies ist gerade ein Drittel des von Lauterbach durch Vergleich der Tageskosten für ACE-Hemmer und Chlortalidon errechneten Einsparpotenzials.

Die Ökonomie ist heute mehr denn je eine strikte Ne- benbedingung der Medizin.

Umso verantwortungsbe- wusster sollte man mit der berechtigten Forderung nach Effizienz umgehen und in der gesamten Diskussion nicht den Blick verstellen auf das, was Herr Kollege Weck in seiner Stellungnahme der Kontra-Position zusammen- gefasst hat: die Orientierung an ausgewogenen Leitlinien, die sorgfältige Analyse von Studiendaten und die Berücksichtigung klinischer Erfahrung.

Dr. med. Andreas Willeke, Martinstraße 81 k, 64285 Darmstadt

Arzneimitteltherapie im europäischen Vergleich

Der gegenwärtige Streit um die Arzneimittel-Verschrei- bung billiger (Diuretika) und teurerer (ACE-Hemmer) bei Bluthochdruck relativiert sich, wenn man die Verschrei- bungsgewohnheiten von

Deutschland im europäi- schen Vergleich mit Öster- reich, Finnland, Italien, den Niederlanden und England betrachtet. Im Rahmen einer von der EU geförderten Stu- die mit dem Titel „Patient charges and decision making behaviours of consumers and physicians“, die kürzlich er- schienen ist, wurde auf Basis von IMS-Daten nachgewie- sen, dass der Anteil der Ver- schreibungen von ACE- Hemmern bei Bluthochdruck in Deutschland mit einem Anteil von 28,7 % vor Eng- land an zweitniedrigster Stel- le steht.

Der Anteil von ACE-Hem- mern bei der antihypertensi- ven Therapie liegt in Italien bei 49,4 %, in Österreich bei 39,3 %, in den Niederlanden bei 35,9 %, in Finnland bei 31,2 % und in England bei 20,1 %.

Fasst man die neueren Arz- neimittel ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten und Betablocker zur Behandlung des Bluthochdrucks zusam- men, so ist in Italien ein An- teil von 83 %, in Finnland 80,1 %, in den Niederlanden 76,1 %, in Österreich 74,6 %, in Deutschland 72,8 % und in England 62,2 % zu beobach- ten.

Der höchste Anteil von Diu- retika-Verschreibungen zeigt sich im staatlichen National Health Service in England mit 26,8 %, gefolgt von den Niederlanden 18,4 % und Finnland mit 17,6 %. In Itali- en, Deutschland und Öster- reich liegen die Diuretika- Verschreibungen bei Blut- hochdruck unter 10 %.

Dieser europäische Vergleich zeigt, dass in fast allen Län- dern die neuen Therapieprin- zipien zur Behandlung des Bluthochdrucks mit ACE- Hemmern, Kalziumantagoni- sten und Betablockern ange- wandt werden. Die Behand- lung mit den älteren Diureti- ka spielt nur noch in England eine bedeutendere Rolle.

Es ist deshalb zu kritisieren, wenn die Protagonisten der Billigmedizin in der kürzlich vorgestellten Studie der Bar- mer Ersatzkasse empfehlen,

bei Bluthochdruck in Deutschland die billigen, we- niger wirksamen Diuretika anstelle von ACE-Hemmern einzusetzen.

Die Versorgung von Blut- hochdruckpatienten in Deutschland würde damit vom international üblichen Therapiestandard abgekop- pelt.

Dr. rer. pol. Gerhard Brenner, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung der Bundesrepublik Deutschland,

Höninger Weg 115, 50969 Köln

Art déco

Zu dem Feuilleton-Beitrag „Atem- beraubende Schätze“ von Renate V.

Scheiper in Heft 25/2003:

Verwirrung

Als Ehefrau eines Medizi- ners freue ich mich immer auf Ihre interessanten Beiträ- ge aus Kunst und Kultur, doch diesmal hat die Autorin

geirrt. Folgende Begriffe wurden verwechselt und ver- mischt:

Art déco: Art Décoratif, von Frankreich ausgehend, Stil der 20er- und 30er-Jahre des 20. Jh.

Jugendstil: von Deutsch- land (München) ausgehend, Kunstrichtung von ca. 1895 bis 1905, wird in Europa un- terschiedlich benannt.

Art nouveau: Frankreich Modern style: England Sezession: Österreich etc.

Also nicht: 330 Exp. des Ju- gendstils, sondern des Art dé- co. Die Kunst dieser Epoche heißt auch in Deutschland A

A2290 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003

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Foto:Victoria and Albert Museum

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Art déco. Art nouveau, also wieder Jugendstil in der Ar- chitektur: Eiffelturm bereits 1889 zur Weltausstellung er- baut. Wieso „vor allem in Eu- ropa“? Es war ein europäi- scher Stil, der nach Übersee erst viel später drang.

Vielleicht wurde in der Re- daktion ein längerer Beitrag unsachgemäß gekürzt, aber hier ist etwas Verwirrung ent- standen, und ich hoffe, etwas geholfen zu haben.

Sigrid Bosse,

Finsterwalder Straße 24, 03048 Cottbus

PKV

Zum Thema Kostendämpfung bei der privaten Krankenversicherung:

Konsequenzen

Es erscheint nur logisch, dass nicht nur die gesetzlichen, sondern auch die privaten Krankenversicherungen zu- sehen müssen, wie sie Kosten einsparen. Welche Konse- quenzen dies haben kann, ist jedoch oft weniger übersicht- lich als in der gesetzlichen Versicherung, und wer sich für einen günstigen Ärzteta- rif interessiert, denkt ja nicht gerade daran, selbst die un- angenehmen Auswirkungen dieser teilweise sehr indivi- duellen Maßnahmen spüren zu müssen.

Eine Patientin, niedergelas- sene fachärztliche Kollegin, wie ich selbst auch bei der Allianz/ehemals Vereinten versichert, ist aufgrund einer Krebserkrankung seit fünf Monaten arbeitsunfähig.

Nach der operativen Thera- pie folgte die Chemotherapie mit einigen Komplikationen, Radiotherapie wird sich noch anschließen. Eine ausführli- che Versicherungsanfrage zum Gesundheitszustand ha- be ich im April beantwortet, seither gewöhnliche Auszahl- scheine abgezeichnet.

An einem Tag, an dem die Patientin mit hohem Fieber bei Neutropenie infolge der Chemotherapie in sehr schlechtem Zustand zu Hause liegt und eine erneute Kran- kenhauseinweisung erwogen wird, klingelt es bei ihr an der Haustür. Der Besucher stellt sich als Mitarbeiter der Alli- anz vor und bittet um Ein- lass. Mangels Energie zur Gegenwehr und in krank- heitsbedingter Erschöpfung lässt sie ihn auch ein, um

dann zur Rede gestellt zu werden: wann sie gedenke wieder zu arbeiten, sie habe doch eine Praxis, und es gin- ge ja wohl nicht an, so lange im Krankenstand zu sein.

Bei der gesetzlichen Versi- cherung werden bei langen AU-Zeiten Nachfragen durch den MdK veranlasst, die sich in solch eindeutigen Fällen auch ohne Probleme und vor allem ohne Behelli- gung der Patienten lösen las- sen. Ich bin entsetzt über die- ses Vorgehen der privaten Versicherung und schäme mich, dass auch ich dies durch meine Beiträge mit fi- nanziere.

Anette Christian,

Brahmsstraße 5, 91052 Erlangen

Stellungnahme

Unsere Kundin wurde von ei- nem so genannten Kranken- tagegeld-Beauftragten der Allianz Privaten Kranken- versicherung aufgesucht.

Falls sich die Kundin dadurch belästigt gefühlt hat, möch- ten wir uns an dieser Stelle aufrichtig dafür entschuldi- gen und auch auf diesem We- ge alles Gute für eine rasche Genesung wünschen.

Gerne würden wir die Funk- tion des Krankentagegeld- Beauftragten erklären:

Aufgrund der uns vorliegen- den Zahlen – nach unseren Schätzungen sind 25 bis 30 Prozent der Versicherungs- fälle im Krankentagegeld- Bereich unberechtigt – ist die Einrichtung eines Beauftrag- ten für Krankentagegeld durchaus angebracht und vor allem auch im Sinne aller Versicherten. Denn es geht um das wichtige Ziel stabiler Beiträge. Im Falle einer län- geren Arbeitsunfähigkeit nehmen unsere Mitarbeiter

zudem die Aufgabe wahr, den Versicherten im Versiche- rungsfall zu beraten und ge- gebenenfalls auch bei weite- ren notwendigen Schritten zu unterstützen.

Wir sehen es als unsere Pflicht an, unseren Kunden gerade auch – wie hier – nach Eintritt schwerer Krankhei- ten zur Seite zu stehen. Sollte zum Beispiel aus einer vor- übergehenden Arbeitsunfä- higkeit eine dauerhafte Be- rufsunfähigkeit werden, ist der Rat von Spezialisten im- mer von Vorteil.

Susanne Kern, Allianz Private Krankenversicherungs-AG,Fritz- Schäffer-Straße 9, 81737 München

Arzneimittel

Zu dem Medizinreport über Arznei- mittelunverträglichkeit „Wie man Betroffene herausfischt“ von Prof.

Dr. med. Joachim Bauer in Heft 24/2003:

Ergänzung

Den Artikel haben wir mit großem Interesse gelesen.

Die Arbeit gibt eine sehr gute Übersicht über den derzeiti- gen Kenntnisstand auf die-

sem Gebiet. Da jedoch beim Lesen des Artikels der Ein- druck ensteht, als könnten die entsprechenden molekular- genetischen Analysen nur in zwei deutschen Laboratorien durchgeführt werden, möch- ten wir ergänzend anfügen, dass solche Untersuchungen durchaus auch von anderen Labors in Deutschland ange- boten werden . . .

Prof. Dr. Wolfgang Höppner, Bioglobe GmbH, Grandweg 64, 22529 Hamburg

Handlungsbedarf

Aufgrund der hohen Anzahl schwerwiegender „Neben- wirkungen“ von Arzneimit- teln besteht Handlungsbe- darf. Als Ursache der be- schriebenen Probleme ist ne- ben der gegenseitigen Beein- flussung von Medikamenten untereinander (Interaktio- nen) in den letzten Jahren zu- nehmend der genetische Hin- tergrund und damit die Indi- vidualität des Patienten in den Fokus der Betrachtun- gen gerückt. Die molekular- genetische Diagnostik kann mit hoher Sicherheit den Phänotyp (schneller oder langsamer Metabolismus) ei- nes Patienten prognostizie- ren. Als Probenmaterial die- nen kernhaltige Zellen aus peripherem Blut oder einem Mundhöhlenabstrich. Die Bestimmung kann bereits vor der ersten Medikamenten- einnahme erfolgen; das Er- gebnis gilt lebenslang und ist häufig prädiktiv für eine Rei- he von Wirkstoffen.

Neben den im Beitrag ge- nannten Diagnostikanbietern für metabolisch relevante Cytochrome bietet das Labor für Medizinische Genetik Dr.

Klein in Martinsried ein brei- tes Untersuchungsprogramm pharmakogenetischer Labor- analysen an. Dieses umfasst neben den dargestellten Cyto- chromen (CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9) z. B. NAT2, DPD, TPMT, UGT1A1 oder ADRB2 (http://www.medizinische-ge netik.de/). Die Untersuchung der Cytochrome wird als Stu- fendiagnostik angeboten, um die häufigsten Varianten schnell und kostengünstig zu typisieren.

Die Kosten dieser Untersu- chungen werden von den ge- setzlichen Krankenkassen bei Vorliegen einer entspre- chenden medizinischen Indi- kation übernommen. Seit kurzem existiert eine via In- ternet zugängliche Daten- bank (http://www.drugprofi ler.com/), die, basierend auf der Roten Liste^®, pharmako- genetisches Wissen zu vielen Wirkstoffen bündelt.

Dr. Ulrich Grau,Labor für Medizini- sche Genetik Dr. Klein, Lochhamer Straße 29, 82152 Martinsried

Gesundheitsreform

Zu dem „Seite eins“-Beitrag

„Lastenverschiebungen“ von Dr. rer. pol. Harald Clade in Heft 28–29/2003:

Wettbewerb notwendig

Dr. Clade scheint es ein Dorn im Auge zu sein, dass Kranke und Versicherte in der GKV 68 % der Unkosten finanzie- ren. (Wie viel Prozent zahlen wohl die Autofahrer für ihre PKW-Versicherung?) Insbe- sondere beklagt er das Vorha- ben, die Arbeitgeber von der bisherigen Kostenbeteiligung zu entlasten. Man fragt sich, in welcher Welt der Autor lebt:

Sind ihm die steigenden Ar- beitslosenzahlen, die unser Sozialsystem produziert, etwa entgangen? Weiß er nicht, dass im Rahmen der Globali- sierung insbesondere die mit- telständische Industrie durch die aufgebürdeten Sozialko- sten zunehmend konkurrenz- unfähig wird? Ist ihm eine Staatsquote von annähernd 50 % am BSP immer noch nicht genug? Es gibt ernst zu nehmende Ökonomen, die unter den derzeitigen Bedin- gungen des deutschen Staates, insbesondere seiner Sozialpo- litik, die freie Marktwirtschaft in Gefahr sehen. Freie Markt- wirtschaft ist aber die einzige Möglichkeit, Wohlstand zu schaffen („win-win-situa- tion“). Einen Kuchen zu ver- teilen, der immer kleiner wird, hat schon den „real existie- renden Sozialismus“ im Osten in den Bankrott getrieben.

Das deutsche halbstaatliche Gesundheitssystem verführt alle Beteiligten zu einer Ver- schwendung der verfügbaren Ressourcen: Ohne (prozen- tuale) Eigenbeteiligung ha- ben die Patienten keinerlei Anreize, das Kassensystem nicht auszubeuten („Was nichts kostet, kann auch nichts wert sein“). Die sich meist in öffentlicher Hand be- findlichen Krankenhäuser ha- ben einen riesigen Behörden- apparat geschaffen („Drei Stunden Verwaltungsarbeit für die Krankenhausärzte täg- lich“), da nicht auf Gewinn gearbeitet wird und somit nie- mand so recht an Kostendäm- mung interessiert ist. Bei den öffentlichen Krankenkassen stehen die Kosten ebenfalls nicht im Vordergrund: Wenn man schlecht wirtschaftet, er- hält man ja einen Ausgleich der besser organisierten Kas- sen. Im Zweifelsfall erhöht man die Beiträge. „Wettbe- werb als Entdeckungsverfah- ren“, ein vom Nobelpreisträ- ger Friedrich A. von Hayek geprägter Begriff, scheint dem deutschen Gesundheitswesen dringend notwendig.

Dr. med. Hermann Krautter, Fischbrunnenstraße 1, 73728 Esslingen

Einfache Lösung

Als Jurist, der weder Politi- ker noch Sozialwissenschaft- ler ist, habe ich Schwierigkei- ten, den Wirbel um die ge- plante Gesundheitsreform nachzuvollziehen. Statt Lei- stungen zu streichen, zu kür- zen oder sonst wie einzu- schränken, was den Einzel- nen im Versicherungsfall mehr oder minder kosten- mäßig hart träfe, wäre es doch im Sinne einer Solidar- gemeinschaft sowie vom Ver- waltungs- und Kostenauf- wand ungleich sinnvoller, einfach die Krankenversiche- rungsbeiträge zu erhöhen, denn Mehrkosten für not- wendige Zusatzversicherun- gen und/oder ärztliche Lei- stungen sind doch im Prinzip nichts anderes.

Ernst-Albrecht Ruhle, Lohe 3, 22941 Bargteheide

A

A2292 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 365. September 2003

B R I E F E

Foto:Bauer