Archiv "Laparoskopische Operationen: Eine Herausforderung an die Ausbildung" (30.10.1992)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

KURZBERICHT

Laparoskopische Operationen:

Eine Herausforderung an die Ausbildung

Gerd Lepsien,

Frank-Erich Lüdtke und Hans-Jürgen Peiper

D

ie Quote laparoskopischer Operationen nimmt in der Bundesrepublik Deutschland ständig zu (1, 2). Seit Einführung dieser Tech- nik in die Allgemeinchirurgische Universitätsklinik Göttingen im Juli 1990 wurden in 25 Monaten über 1000 laparoskopische Eingriffe durchgeführt, und die laparoskopische Cholezystektomie (n = 788) wurde zur Standardtherapie der Cholezystolithiasis. Nur in den we- nigsten Fällen (3,7 Prozent) war ein Umsteigen zur gewohnten Laparato- mie erforderlich, und auch die schwierigsten intraoperativen Situa- tionen, wie akute und chronische entzündliche Veränderungen, Blu- tungen etc. konnten laparoskopisch beherrscht werden.

Auch bei bestehender Choledo- cholithiasis konnte in den allermei- sten Fällen die laparoskopische Cho- lezystektomie als Verfahren der Wahl angewandt werden, wobei die Choledocholithiasis unter Zuhilfe- nahme endoskopischer Techniken (ERCP mit Extraktion der Choledo- chuskonkremente) oder durch eine intraoperative Laserlithotrypsie be- handelt werden konnte. Nur in den Fällen, in denen eine präoperativ durchgeführte Konkremententfer- nung aus den ableitenden Gallenwe- gen via ERCP nicht gelang und auch eine laparoskopische Choledochus- revision nicht zum Erfolg führte, war eine konventionelle Cholezystekto- mie mit Gallenwegsrevision erforderlich.

Neben dem Einsatz laparoskopischer Techniken zur Adhäsiolyse bei verwachsungsbedingten Beschwer- den nach abdominalen Voroperatio- nen (n = 26), bei der Appendizitis (n = 57) und bei der Leistenhernie

(n = 106) wurden laparoskopische Operationen auch unter vielen anderen Indikationen erfolgreich durch- geführt. So gelangen die Exzision einer Urachusfistel, die Anlage gastra- ler Ernährungskatheter (Witzel-Fi- stel) sowie laparoskopische Splenek- tomien. Daneben konnten auch Kar- diomyotomien bei Achalasie, Fun- doplicationes bei schwerer Reflux- ösophagitis sowie Dickdarmresek- tionen (rechts- und linksseitige Hemikolektomien, Sigmaresektio- nen, Rektumextirpationen und Hart- mannsche Operationen) erfolgreich laparoskopisch durchgeführt werden.

Im Frühjahr 1991 berichteten Manegold, Götz, Schreiber und Ef- fenberger im Deutschen Ärzteblatt (3) über die technischen Vorausset- zungen zur laparoskopischen Chole- zystektomie und Appendektomie und nahmen Stellung, wie das Ope- rieren in der geschlossenen Bauch- höhle systematisch erlernbar sei. Zur Einführung und Weiterbildung einer möglichst großen Zahl von Chirur- gen für die minimal-invasive Chirur- gie hat das Kurssystem einen hohen Stellenwert erhalten. In den Emp- fehlungen der Chirurgischen Ar- beitsgemeinschaft für Endoskopie (CAE) zur endoskopischen Chirur- gie, die in Heft 3/91 der Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chir- urgie veröffentlicht wurden, wurde die Teilnahme an mehreren Trai- ningskursen empfohlen (4).

Im folgenden sei kurz dargestellt, welche wichtigen Punkte beim Erlernen des laparoskopischen Ope- rierens beachtet werden sollten. Ins- gesamt stützen sich die folgenden Ausführungen auf unsere Erfahrun- gen, die wir inzwischen auf 46 durch- geführten Kursen über das „minimal-invasive" Operieren sammeln konnten, wobei wir bisher über 800 chirurgischen Kollegen Hilfestellung bei der Erlernung dieses neuen Ver- fahrens geben konnten.

An unserem systematisch aufge- bauten Kursprogramm (Tabelle 1), das den oben genannten, inzwischen von der CAE erarbeiteten Richtlini- en entspricht, waren zahlreiche Kol- legen unserer Klinik als Tutoren be- teiligt, und verschiedene Firmen er- möglichten die Durchführung der Kurse erst dadurch, daß sie vollaus- gestattete Arbeitsplätze zur Verfü- gung stellten.

Übungen am

Pelvitrainer zum Erlernen der Grundtechniken

Grundvoraussetzung ist eine so- lide Ausbildung an einem sogenannten „Pelvitrainer". Dazu gehört zu- nächst das Üben des Umganges mit der Kamera. Mit den neueren Pelvi- trainern (Abbildung 1), die eine an der Oberseite an jeder Stelle perfo- rierbare Membran haben und un- durchsichtig sind, so daß die Einsicht von außen komplett verwehrt wird, läßt sich der Umgang mit der Kame- ra unter alleiniger Monitor-Kontrol- le gut trainieren. Eine ideale Übung besteht in der Plazierung der Troka- re unter Kamerasicht. Schon dabei ist der Kameramann gezwungen, die Lokalisation der Optik im simulier- ten Bauchraum zu definieren und zu den in der „black box" befindlichen Strukturen in Beziehung zu setzen.

Die Grundtechniken der Gerätefüh- rung, des Greifens und Schneidens können mit Hilfe einfachen Übungs- materials, ebenso wie der Umgang mit Endoligatur und Endoschlinge erlernt werden (Tabelle 1).

Ebenfalls am Pelvitrainer gut zu üben sind die ersten Schritte in der Anwendung der HF-Koagulation mit dem Präparierhaken und der mono- oder bipolaren Koagulationszange.

Dazu können auf rohen halben Hähnchen aufgemalte Gallenblasen im Rahmen des sogenannten „Chick- en peeling" entfernt und dabei die Al -3666 (54) Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992

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Tabelle 1: Programm und Zeitablauf eines zweitägigen Laparoskopie- kurses der Allgemeinchirurgischen Universitätsklinik Göttingen

1. Tag

I. Instrumentarium und Technik (30 min) a) Vorstellung des Instrumentariums (Dias) b) Ablauf einer laparoskopischen Operation (Video) 1. Lagerung des Patienten

2. Aufbau und Anschluß der Geräte 3. Anlage des Pneumoperitoneums

II. Beginn der systematischen Übungen am Pelvitrainer (100 min) Voraussetzungen:

3-4 Teilnehmer pro Arbeitsplatz Arbeitsplätze mit voller Ausstattung:

• Winkeloptik und Kamera

• verschiedene Veress-Nadeln und Trokare

• Monitor

• komplettes Instrumentarium (Scheren, Haltezangen, Präparierhaken u. -zangen etc.)

• CO2-Insufflationsgerät

• Saug-Spül-Vorrichtung Übungen:

1. Zusammensetzen beziehungsweise Kennenlernen des Systemes 2. Veress-Nadel- und Trokarhandhabung

3. Umgang mit Winkeloptiken (45"130°) 4. Übungen am Pelvitrainer

• Greifen: Bohnen, Linsen

• Greifen nach Zeit: jeder 10 Sonnenblumenkerne

• Greifen/Schneiden: Gummibären, Lakritze

• Cliptechniken an Lakritze

• Cliptechniken am Gummiband beziehungsweise Kunststoffgallenblase

• Spiel: Lesen kleingedruckter Anzeigentexte aus Zeitungen, die im Pelvitrainer an verschiedenen Stellen ausgelegt werden.

III. Sequenzen aus Videoaufzeichnungen laparoskopischer Cholecystektomien (15 min) IV. Praktische Übungen zum Umgang mit der HF-Koagulation u. Clip-Techniken (45 min)

• Präparierhaken, mono- und bipolare Koagulationstechnik, verschiedene Clipzangen

• Chicken peeling: aufgemalte Strukturen werden herauspräpariert und geclipt.

V. Erlernen besonderer Knotentechniken (90 min)

• Endoligatur

• Endoschlinge nach Roeder

• extrakorporale Knotung

• intrakorporale Knotentechnik

VI. Skelettierung am Mesenterium des Schweinedarms (45 min)

• Appendektomiesimulation

• Einsatz von HF-Koagulation, Cliptechniken, Scherenpräparation VII. Präparation der Gallenblase an einer frischen Schweineleber (45 min)

• Einsatz aller bisher erlernter Techniken 2. Tag

VIII. Anatomische Besonderheiten des intraabdominellen Situs beim Schwein (Vortrag, 15 min) IX. Komplikationsmöglichkeiten bei der laparoskopischen Cholecystektomie (Video und Diskussi- on, 30 min)

• Blutung

• Gallenblasenempyem

• Leckage

X. Die laparoskopische Herniotomie und Appendektotnie (Videos u. Diskussion, 30 min) XI. Herstellung des Pneumoperitoneunu Demonstration an 2 narkotisierten Schweinen (15 min)

• „Tropfentest"

• intraabdomineller initialer Druck

XII. Selbständige Cholecystektomie am Schwein, Nahttechniken und Einsatz laparoskopischer Klammernahtapparate (150 min)

XIII. Eigene Erfahrungen der Kursteilnehmer bei der laparoskopischen Cholecystektomie am Schwein (30 min)

• Beurteilung entstandener Schwierigkeiten anhand während des Kurses entstandener Videomit- schnitte

XIV. Abschließende Diskussion

ersten Erfahrungen im Umgang mit dem ungewohnten Präparierhaken gewonnen werden.

Die unverzichtbaren Techniken des Ligierens mittels vorgefertigter

„Röder-Schlinge" oder der intra- und extrakorporalen Knotung lassen sich am mit Wasser oder Luft gefüll- ten Schweinedarm und an dessen Mesenterium gut erlernen. Den Ab- schluß der Übungen sollte die Präpa- ration einer Schweinegallenblase bil- den, die an einem frischen Leberprä- parat geübt werden kann.

Schwierigkeiten bei Übungen am Pelvitrainer

Unsere Erfahrungen mit dem Pelvitrainer-Übungsprogramm zei- gen, daß das Erlernen der Knoten- techniken nahezu allen Kursteilneh- mern keinerlei besondere Schwierig- keiten bereitete. Besonders für Kol- legen, die im Umgang mit endoskopischen Verfahren bisher keine Erfah- rungen gehabt hatten, waren jedoch für den Umgang mit Optik beziehungsweise Kamera einige Stunden Training erforderlich, bevor sie in der Lage waren, ein übersichtliches und „bildberuhigtes Operationsfeld auf dem Monitor" herzustellen und über längere Zeit eingestellt zu lassen. Auch die Handhabung der Winkeloptiken (30° oder 45°) wurde bald sicher beherrscht. Insgesamt waren dabei jedoch die Kollegen im Vorteil, die schon anderweitig endo- skopische Verfahren, sei es die flexi- ble Endoskopie im oberen oder un- teren Gastrointestinaltrakt, sei es die Arthroskopie, zum Beispiel am Kniegelenk, durchgeführt hatten.

Vertiefung der erlernten Techniken durch Operati- on am lebenden Tier

Die Frage, ob nach Abschluß der Übungen am Pelvitrainer nun der Zeitpunkt gekommen sei, selb- ständig eine laparoskopische Opera- tion am Patienten durchzuführen, möchten wir strikt verneinen. Der Grundausbildung sollte sich unseres Erachtens unbedingt die Operation am narkotisierten und relaxierten

Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992 (57) A1-3669

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Abbildung 1: Bei unseren Kursen eingesetz- ter undurchsichtiger Pelvitrainer, der jegli- che Sicht von außen verwehrt. Die Oberseite besteht aus einer an jeder Stelle perforier- baren Membran.

Abbildung 2: Kursteil- nehmer bei der Cho- lezystektomie am Schwein. Die Arbeits- plätze entsprechen in der apparativen und technischen Ausstat- tung der einer übli- chen laparoskopischen Operation.

Drei, maximal vier Teilnehmer pro Ope- ration.

Tier anschließen, die nach § 10 des Tierschutzgesetzes jedem Chirurgen als Übungsoperation erlaubt und le- diglich anzeigepflichtig ist. Wir haben in unseren Kursen die Chole- zystektomie am Schwein von allen Teilnehmern durchführen lassen, wobei jeweils drei Kollegen an einem Tier die gesamte Operation allein vornahmen (Tabelle 1 und Abbildung 2). Während dieser Übung wurden die Grundtechniken, die am Pelvi- trainer erlernt worden waren, nun selbständig eingesetzt. Zusätzlich konnten den Kollegen weitere wich- tige Einzelheiten und Hinweise auf mögliche Störungen und Fehlerquel- len vermittelt und erklärt werden. So ist der gesamte Umgang mit Herstel- lung und Erhaltung des Pneumoperi- toneums, die Vermeidung und Be- herrschung von Blutungen sowie die Technik der Gallenblasenextraktion während eines alleinigen Kurses am

noch so perfektionierten Pelvitrainer nicht möglich. Eine Vielzahl „mini- maler Fehlerquellen", die sich wäh- rend einer laparoskopischen Opera- tion zu einer „maximalen Konfusi- on" addieren können, konnten wäh- rend solcher Probeoperationen am Schwein demonstriert werden.

Viele, aufgrund eigener Erfah- rungen erarbeitete Tips zur Vermei- dung derartiger „technischer Schwie- rigkeiten" konnten dem zukünftigen laparoskopischen Operateur auf diese Weise weitervermittelt werden.

Auch das Einbringen der Veress-Na- del am Anfang der Operation und das regelrechte Herstellen des Pneu- moperitoneums kann nur bei der

Operation am lebenden Tier demonstriert werden. Insgesamt stellt da- her unseres Erachtens die Operation am Tier den entscheidenden Schritt auf dem Weg zum selbständigen laparoskopischen Operieren dar und wurde auch von nahezu allen unseren Teilnehmern als der Höhepunkt der durchgeführten Kurse bewertet.

Teamarbeit und vorbestehende operative Erfahrung

Das neue Verfahren ist eine Operation, die „Teamgeist" und ein- geübte Zusammenarbeit erfordert.

Immer wieder haben wir während des Kursbeginns, nachdem jeweils drei Teilnehmer einem Arbeitsplatz zugeteilt waren, festgestellt, daß an- fangs die erforderliche Teamarbeit noch nicht vorhanden war. Häufig überwog die Persönlichkeit eines Teilnehmers und führte dazu, daß innerhalb der Gruppe eine bestimm- te „Hierarchie" entstand. Das ist si- cherlich auch nicht verwunderlich, denn an unseren Kursen nahmen ja ausschließlich vollausgebildete, aus- gereifte und in der offenen Chirurgie sehr erfahrene Operateure teil, die gewohnt waren, eigenständig und ei- genverantwortlich zu operieren. Die- se reagierten dann, wenn sie bei ih- ren präparatorischen Übungen nur

„suboptimale" Bedingungen vorfan- den, häufig spontan fordernd. Diese optimalen Bedingungen wurden ty- pischerweise von einem anderen Teilnehmer am Tisch, nämlich dem Kameramann, gestört und meistens einfach dadurch, daß dieser den Um- gang mit der Kamera noch nicht erlernt hatte. Erst, wenn dann innerhalb der Gruppe getauscht worden war und der Operateur zum Kame- ramann wurde, und umgekehrt, stell- te sich schnell heraus, daß auch dieser Schwierigkeiten mit der Kamera- führung hatte. So wurde der nötige Teamgeist sehr schnell hergestellt.

Die Operationsteams wuchsen wäh- rend der Kurse regelrecht zusammen und waren am Ende der Veranstal- tung bei ihrer „Feuerprobe", der Operation am lebenden Schwein, meist erstaunlich gut in der Lage, die Operation von Anfang bis Ende ei- genständig durchzuführen.

Bei den Operationen am Schwein wich die Spannung in dem Augenblick von den Teilnehmern, in dem nach Herstellen des Pneumope- ritoneums die Optik in den Bauch- raum eingeführt wurde. Sie waren, nachdem sie die „lästige" Übung mit dem Pelvitrainer hinter sich gelassen hatten, plötzlich „zu Hause". Die Strukturen des Bauchraumes konnten ja unter Zuhilfenahme der erlernten Grundtechniken viel besser und übersichtlicher dargestellt werden, als in der offenen Chirurgie.

Vertraute Operationstechniken wurden nach Wegfall der Scheu vor der (beherrschbaren!) Technik ganz A1-3670 (58) Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992

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Tabelle 2: Programm eines ganztägigen „Teamtrainings" zur Erler- nung neuer laparoskopischer Eingriffe am Beispiel der kolorektalen Chirurgie (Allgemeinchirurgische Klinik der Universität Göttingen) I. Voraussetzungen für die Teilnahme

C) Praktische Erfahrungen in laparoskopischer Chirurgie:

— absolvierter Grundkurs (Pelvitrainer und Operationen am narkotisierten Schwein)

— eigene operative Erfahrungen mit laparoskopischen Operationen (zum Beispiel laparoskopische Cholezystektomie)

II. Ablauf des ganztägigen Teamtrainings C) Einführung (60 Minuten):

—Darstellung weltweiter Ergebnisse und Erfahrungen aus der laparoskopischen Abdominalchirurgie:

— Indikationen

— Komplikationen

— Weiterentwicklung des laparoskopischen Instrumentariums

— Lagerung und Trokaranordnung bei verschiedenen laparoskopischen Operationen

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Praktische Übungen an zwei narkotisierten Schweinen (zweimal 180 Minuten):

—Lagerung

—Trokaranordnung

—intrakorporale Nahttechniken

—neue Knotentechniken

—Gefäßpräparation am Mesenterium des Dünn- und Dickdarms

—Rektopexie

—laparoskopische Resektionsverfahren am Darm

—Anastomosentechniken:

— "offen-assistierte" laparoskopische Dickdarmresektion

—intraabdominelle laparoskopische Stapler-Techniken

—handgenähte Anastomosen

—Bergung der Präparate selbstverständlich auf die Laparo-

skopie übertragen, mühelos angewandt und in erstaunlicher Perfekti- on durchgeführt.

Der Schritt zur

ersten eigenständigen Operation

Nach Abschluß der oben genannten Übungen sind alle Grund- techniken so ausreichend trainiert, daß die Übertragung auf die Opera- tion am Menschen erfolgen kann.

Das Assistieren bei laparoskopischen Operationen ist im Rahmen von Hospitationen in anderen Klini- ken meistens möglich und sollte unbedingt angestrebt werden. Nach unserer Einschätzung ist es zwingend erforderlich. Sind einige Erfahrun- gen gesammelt, so steht der selbstän- digen laparoskopischen Operation, am besten zunächst unter Anleitung eines Erfahrenen, nichts mehr im Wege.

Fortschritt durch Teamtraining

Wie eingangs dargelegt, wurde in den letzten Jahren das Spektrum der „machbaren" laparoskopischen Eingriffe ständig erweitert.

Die Weiterentwicklung des laparoskopischen Instrumentariums und der Stapler-Techniken ermöglichten in der Tat die verschiedensten laparoskopischen Operationen unter- schiedlicher Indikationsstellung, wobei entscheidend ist, daß auch diese Operationen sofort und uneinge- schränkt von den Patienten ange- nommen wurden und eine entspre- chende Resonanz hervorriefen.

Welchen Umfang die laparoskopische Chirurgie annehmen wird, ist heute noch nicht abzuschätzen. Nach Bodner (5) wird sich die laparoskopische Chirurgie in vier Phasen entwik- keln: Die Phase des „Aha-Erlebnis- ses" ist weltweit schon überschritten.

Zur Zeit befindet sich die laparoskopische Chirurgie in einer zweiten

„Phase der Eroberung", das heißt in einer Phase, in der die Grenzen des

„Machbaren" aufgezeigt werden. Im weiteren wird eine „Rückbesinnung

und Bestandsaufnahme (Phase 3)"

folgen, um in der 4. Phase einen

„echten bleibenden Fortschritt" für die Patienten zu erreichen.

Es ist davon auszugehen, daß in einigen Jahren laparoskopische Ein- griffe durchführbar sein werden, die heute noch nicht für möglich gehal- ten werden. Dies stellt besondere Anforderungen an die weitere Aus- bildung der laparoskopisch operie- renden Kollegen. Zur Weiterbildung erfahrener laparoskopischer Opera- teure bietet sich unseres Erachtens einzig die Ausbildung im gewohnten Team an. An unserer Klinik prakti- zieren wir seit einigen Monaten in speziellen Kursen eine solche

„Teamausbildung" mit großem Er- folg. Dabei werden laparoskopisch erfahrenen Operationsteams anhand von Operationen am narkotisierten Tier neue, weitergehende laparosko-

pische Eingriffe vermittelt. Schwieri- ge laparoskopische Techniken, wie intrakorporal geknüpfte Nähte, Darmanastomosen und „laparoskopisch geführte" Stapler-Techniken können so laparoskopisch erfahrenen und „eingespielten Teams"

schnell vermittelt werden. Tabelle 2 zeigt die Techniken, die unseres Er- achtens bei einem solchen „Team- training" angeboten werden können.

Voraussetzungen für Laparoskopiekurse

Eine klare Feststellung noch am Ende: Alle oben genannten Übun- gen, sei es am Pelvitrainer, sei es bei der Operation am lebenden Tier, sind nur möglich, wenn die Zahl pro Arbeitsplatz auf drei, maximal vier Teilnehmer eingegrenzt wird, so daß A1-3672 (60) Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992

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FÜR SIE REFERIERT

Selektive Darmdekontamination: Unnötig und teuer?

ausreichende Zeit zur Übung der ei- genen manuellen Fertigkeiten bleibt.

In der apparativen und technischen von den Kursteilnehmern selbst auf- zubauenden Ausstattung sollten keinerlei Kompromisse gemacht werden. Instrumentarium, Geräte zum Herstellen des Pneumoperitoneums, Saug-Spülvorrichtungen und Moni- tor müssen in ihrer Zusammenstel- lung und Qualität der üblichen Vollausstattung bei einer laparoskopischen Operation entsprechen.

Durchsichtige Pelvitrainer, die von außen die Korrektur des Geschehens in der „black box" gestatten, sind unseres Erachtens nicht sinnvoll, da sie allzu schnell dazu verleiten, zu

„schummeln". Auch Pelvitrainer mit Pneumoperitoneum können nicht die Realität einer laparoskopischen Operation vermitteln. Unzureichen- des Instrumentarium und schlechte Monitore verderben die Freude dar- an, dieses faszinierende operative Verfahren zu erlernen, und lassen bei mangelnder Übersichtlichkeit des Operationssitus den falschen Eindruck entstehen, daß das laparoskopische Operieren schwierig sei.

Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1 -3666-3674 [Heft 44]

Literatur

1. Pier, A.; Thevissen, P. und Ablaßmaier, B.:

Die Technik der laparoskopischen Cholecyst- ektomie. Chirurg 62 (1991) 323-331

2. Troidl, H.; Spangenberger, W.; Dietrich, A.

und Neugebauer, E.: Laparoskopische Cholecyst- ektomie. Chirurg 62 (1991) 257-265

3. Manegold, B. C.; Götz, F.; Schreiber, H. W.

und Effenberger, T.: Laparoskopische Append- ektomie und Cholezystektomie. Dtsch. Arzte- blatt 88 (1991) A 1475-1485 [Heft 17]

4. Ungeheuer, E.; Schreiber, H. W.; Manegold, B. C.; Buess, G. und Troidl, H.: Empfehlungen der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für En- doskopie (CAE) zur endoskopischen Chirurgie am Beispiel der laparoskopischen Cholecyst- ektomie. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie - Mitteilungen Heft 3 (1991) 29

5. Bodner, E.: Gedanken zur Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie. 21. Symposium der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Endo- skopie (CAE) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 20.-23. 5. 1992, Göttingen.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Gerd Lepsien Klinik für Allgemeinchirurgie der Universität Göttingen

Robert-Koch-Straße 40 W-3400 Göttingen

Die selektive Darmdekontami- nation wird in jüngster Zeit zuneh- mend eingesetzt, um nosokomiale (meist gram-negative) Infektionen von künstlich beatmeten Intensivpa- tienten zu verhindern. Aufgrund der Beobachtung, daß der Infektion meist eine zunehmende Kolonialisa- tion des Gastrointestinaltraktes mit gram-negativen Keimen vorangeht, wurde von verschiedenen Autoren die prophylaktische enterale Gabe topisch wirksamer Antibiotika pro- pagiert. Ob sich durch diese Maß- nahme tatsächlich eine Reduktion der Mortalität oder ein Rückgang der nosokomialen Pneumonien er- zielen läßt, wurde in einer prospektiven französischen Multizenterstudie untersucht.

Bei 445 künstlich beatmeten Pa- tienten wurden randomisiert und doppelblind die nichtresorbierbaren Antibiotika Tobramycin, Colistinsul- fat und Amphotericin B oropharyn- geal sowie intragastral appliziert (n

= 220), die Kontrollgruppe (n = 225) erhielt Plazebo.

Insgesamt verstarben im Beob- achtungszeitraum auf der Intensiv- station 142 Patienten, 75 (34 Pro-

Bereits 1947 wiesen Majoor und Suren auf das häufige Auftreten von Gallensteinen nach Magenoperatio- nen hin. Die Autoren untersuchten in einer prospektiven Studie an 48 Patienten mit Magenkarzinom, bei denen eine Gastrektomie durchge- führt werden mußte, sonographisch die Gallenblase über einen Zeitraum von fünf Jahren. Bereits nach einem Monat nach Gastrektomie war bei 42 Prozent Sludge in der Gallenblase nachweisbar, parallel dazu nahm die Gallenblasenkontraktion signifikant ab. Bei den meisten Patienten ver- schwand der Sludge jedoch innerhalb von zwölf Monaten wieder, nachdem die Gallenblase ihre Kon- traktilität wieder aufnahm Bei neun Patienten (18,8 Prozent) kam es jedoch zu einer Gallensteinbildung, in der Regel mindestens sechs Monate nach Gastrektomie. Interessanter-

zent) in der Behandlungsgruppe und 67 (30 Prozent) in der Plazebogrup- pe (p = 0,37). Bei der 60-Tages- Mortalität fanden sich ebenfalls keine Unterschiede (p = 0,4). Bei insgesamt 59 Patienten entwickelte sich eine Pneumonie (33 in der Plazebo- gruppe, 26 in der Behandlungsgrup- pe, p = 0,42), gramnegative Pneu- monien traten in der Behandlungs- gruppe signifikant seltener auf (fünf Patienten versus 16 Patienten, p = 0,01). Die Kosten für die antibioti- sche Medikation erhöhten sich in der Behandlungsgruppe um das 2,2fa- che.

Die Autoren schließen, daß die selektive Darmdekontamination bei Patienten mit maschineller Beat- mung zu keinem Rückgang der Leta- lität führt, jedoch eine deutliche Ko- stensteigerung bewirkt. acc

Gastinne, H., M. Wolff, F. Delatour, F.

Faurisson, S. Chevret: A controlled trial in intensive care units of selective decontami- nation of the digestive tract with nonab- sorbable antibiotics. N. Engl. J. Med. 326 (1992) 594-599.

Dr. Gastinne, Service de Reanimation, Hospital Universitaire Dupuytren, 2 ave Alexis-Carrel, 87042 Limoges CEDEX, Frankreich.

weise war bei sechs dieser neun Pa- tienten primär kein Sludge nachweisbar, nur bei zweien ließ sich ein Übergang der Sludgebildung in eine Steinformation nachweisen. Bei die- sen Patienten war aber eine intrave- nöse Hyperalimentation vorgenom- men worden.

Offensichtlich führt die Ände- rung in der Gallenblasenkinetik nach einer Gastrektomie bei einem Groß- teil der Patienten zur Sludgebildung, bei einem geringen Prozentsatz auch zu einer Gallensteinbildung.

Inoue, K., A. Fuchigami, S. Higashide, S.

Sumi, M. Kogire, T. Suzuki, T. Tobe: Gall- bladder Sludge and Stone Formation in Relation to Contractile Function After Gastrectomy. A Prospective Study. Ann Surg 215: 19-26, 1992.

First Department of Surgery, Faculty of Me- dicine, Kyoto University, and Second De- partment of Surgery, Faculty of Medicine, Yamaguchi University, Yamaguchi, Japan.

Gallensteine nach Gastrektomie häufig

A1 -3674 (62) Dt. Ärztebl. 89, Heft 44, 30. Oktober 1992