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ie qualifizierte Versorgung multimorbider, geriatrischer Patienten ist eine komplexe Aufga- be. Eine optimale Behandlung dieser Patienten verlangt nicht nur Kennt- nisse in einem Fachgebiet, sondern ein breites Wissen über die Medizin des alten Menschen. Geriatrische Patienten zeigen oft atypische odersich überlagernde Symptome und charakteristische Syndrome, wie Stür- ze, kognitive Einschränkungen und Inkontinenz. Die Pharmakokinetik ist bei alten Menschen verändert.
Darüber hinaus sind geriatrische Patienten im Rahmen gesundheit- licher Störungen gefährdet, dauer- hafte Einbußen ihrer Selbstständig-
keit zu erleiden, auch wenn die Beschwerden für sich gesehen nur als geringfügig zu werten sind. Die Multimorbidität setzt einer schema- tischen, leitlinienbasierten Therapie nach Einzeldiagnosen Grenzen. Viel- mehr ist eine spezifisch geriatrische Kompetenz erforderlich. Dabei spie- len eine hohe generalistische Quali- fikation sowie aktuelle rehabilitative Kenntnisse eine wichtige Rolle (1).
Der geriatrische Patient braucht ei- nen „medizinischen Case-Manager“, der ihn vor einer unkoordinierten und rein spezialisierten Behandlung schützt und besonders folgenden Aspekt im Blick hat: den weitest- möglichen Erhalt von Selbstständig- keit und Lebensqualität.
Geriatrie hat noch nicht den Stellenwert, den sie verdient
Die heutige Medizin ist durch immer stärker spezialisierte Qualifikations- anforderungen charakterisiert. Ärz- tinnen und Ärzte sind mit ihrem Fachwissen zunehmend auf Subspe- zialitäten beschränkt. Eine angemes- sene Wertschätzung generalistischer Qualifikationen sucht man im Ge- sundheitswesen und besonders im akademischen Medizinbetrieb ver- gebens. Hier ergeht es der Allge- meinmedizin nicht anders als der Ge- riatrie. Die Spezialisierung ist offen- bar eine Voraussetzung für die wis- senschaftliche Reputation und die qualifizierte Weiterbildung von Ärz- ten. Die Geriatrie als generalistische Disziplin hat noch nicht den Stellen- wert, der ihr angesichts der demogra- fischen Entwicklung zusteht.Die Nachfrage nach Geriatern steigt bislang in erster Linie unter dem Druck äußerer Qualitätsanfor- derungen. Dazu zählt beispielswei-
GERIATRIE
Erheblicher Nachholbedarf in der Weiter- und Fortbildung
Die Zahl multimorbider Patienten nimmt immer weiter zu.
Doch es fehlt an geriatrisch qualifizierten Ärzten.
Norbert Lübke, Sibylle Ziegert, Matthias Meinck
Dr. med. Lübke, Ziegert, Dr. P.H. Meinck, Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Nord, Hamburg
Foto:Superbild
A1120 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 21⏐⏐23. Mai 2008
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se die Regelung, dass eine Kran- kenhausabteilung, die geriatrisch- frührehabilitative Leistungen nach Fallpauschalen abrechnet, eine ge- riatrisch weitergebildete ärztliche Leitung nachweisen muss. Obwohl damit zu rechnen ist, dass künftig immer mehr Geriater gebraucht werden, ist aber der Stand geriatri- scher Qualifikation in Deutschland nach wie vor gering.
Bereits in der ärztlichen Ausbil- dung kommen geriatrische Themen zu kurz. Obwohl die Geriatrie mit Änderung der Approbationsord- nung im Jahr 2002 als Querschnitts- fach „Medizin des Alterns und des alten Menschen“ im Medizinstudi- um verankert wurde, existiert sie als eigenständiges akademisches Fach nur an wenigen medizinischen Fa- kultäten. Lediglich vier Lehrstühle für Geriatrie gibt es in Deutschland – in Bochum, Nürnberg, Witten/
Herdecke und Ulm. In Hamburg wurde eine Stiftungsprofessur für Geriatrie eingerichtet, und Berlin hat einen Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Geriatrie. An 24 der 36 Fakultäten wird das Fachge- biet Geriatrie im gesamten Studium mit durchschnittlich 8,3 Stunden ge- lehrt, wobei dies nur an zwölf Fakul- täten durch Geriater erfolgt (2, 3, 4).
Die universitäre Repräsentation der Geriatrie ist also unzureichend (5).
Geringe Zahl geriatrisch weitergebildeter Ärzte
Eine geriatrische Weiterbildungs- qualifikation besteht seit Einführung der fakultativen Weiterbildung „Kli- nische Geriatrie“ im Jahr 1992. Vor- aussetzung für die zweijährige Zu- satzweiterbildung war zunächst in den meisten Ärztekammern ein Facharzt für Allgemeinmedizin, In- nere Medizin, Nervenheilkunde/
Neurologie oder Psychiatrie/Psycho- therapie. Seit Änderung der (Muster-) Weiterbildungsordnung im Jahr 2002 steht die Geriatrie in den meisten Kammern als 18-monatige Zu- satzweiterbildung allen Fachärzten offen. Ein von den geriatrischen Fachgesellschaften seit Langem ge- forderter „Schwerpunkt Geriatrie“, vorzugsweise im Gebiet Innere Me- dizin (6, 7) existiert seit 1995 in Bran- denburg und seit 2006 in Sachsen-
Anhalt. Beide Länder wollen in die- sem Jahr den „Facharzt Innere Medi- zin und Geriatrie“ einführen.
Da die weitverbreitete fakultative Weiterbildung „Klinische Geriatrie“
keiner überregionalen Erfassung un- terlag, war zur Bestimmung geriatri- scher Weiterbildungsqualifikationen eine Einzelabfrage bei den Landes- beziehungsweise Bezirksärztekam- mern erforderlich. Die im Sommer 2007 ermittelten Zahlen der weiter- gebildeten Ärzte und Weiterbil- dungsberechtigten für Geriatrie sind in der Tabelle zusammengefasst.
Der Anteil von Ärzten mit spezi- fisch geriatrischen Weiterbildungs- qualifikationen bewegt sich im Ver- gleich zu anderen Fachgebieten, Schwerpunkten und Zusatzweiterbil- dungen auf niedrigem Niveau. So entspricht die ermittelte geriatrische Versorgungsdichte weniger als einem Achtel der Kinder- und Jugendmedi- ziner, weniger als einem Viertel der
Radiologen und ist etwa vergleichbar mit der der Nephrologen. Bezogen auf andere Zusatzweiterbildungen gibt es beispielsweise achtmal so viele Sportmediziner, und dreimal so viele Ärzte führen die Bezeichnung
„Homöopathie“ (8). Auch die Zahl der derzeit Weiterbildungsberechtig- ten und der zur Verfügung stehenden Weiterbildungskapazitäten in der Geriatrie ist gering. Es ist also nicht davon auszugehen, dass die Zahl geriatrisch weitergebildeter Ärzte kurzfristig spürbar steigen wird.
Nach Erhebungen der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung sind von den knapp 2 100 geriatrisch qualifi- zierten Ärzten 377 ambulant tätig;
das entspricht 18 Prozent (9). Bezo- gen auf die Gesamtzahl berufstätiger Ärzte beträgt der Anteil geriatrisch qualifizierter Ärzte 0,84 Prozent, auf die Klinikärzte 1,31 Prozent und auf die ambulant tätigen Ärzte 0,32 Pro- zent. Die geriatrisch weitergebilde-
* aus dem Kammerbezirk Trier nur Gesamtzahl geriatrisch weitergebildeter Ärzte verfügbar
TABELLE
Zahl geriatrisch weitergebildeter Ärzte und Weiterbildungsberechtigter
Baden-Württemberg 416 5 0 421 3,9 48 2,6
Bayern 224 14 2 240 1,9 49 2,2
Berlin 97 1 0 98 2,9 9 1,2
Brandenburg 4 4 18 26 1,0 12 2,9
Bremen 11 1 0 12 1,8 4 2,4
Hamburg 46 3 0 49 2,8 7 1,6
Hessen k. A. k. A. k. A. 247 4,1 20 1,9
Mecklenburg-Vorpommern 34 4 0 38 2,2 5 1,5
Niedersachsen k. A. k. A. k. A. 89 1,1 14 1,1
Nordrhein-Westfalen 434 103 25 562 3,1 95 2,8
Rheinland-Pfalz* 53 6 4 73 1,8 10 1,5
Saarland 15 4 0 19 1,8 6 2,8
Sachsen 69 7 0 76 1,8 14 1,9
Sachsen-Anhalt 39 4 10 53 2,1 11 2,6
Schleswig-Holstein 51 12 0 63 2,2 9 1,7
Thüringen 14 6 0 20 0,8 5 1,2
Deutschland gesamt 1 507 174 59 2 086 2,5 318 2,1
Fakultative Weiterbildung Klinische Geriatrie Zusatzweiterbildung Geriatrie Schwerpunkt Geriatrie/ Innere Medizin Geriatrische Weiterbildung gesamt je 100000 Einwohner Weiterbildungs- berechtigte je 100000 Klinikärzte
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ten Ärzte insgesamt sind etwa zur Hälfte Fachärzte für Innere Medizin.
Im ambulanten Bereich stellen die Allgemeinmediziner die größte Grup- pe unter den Ärzten mit geriatrischer Qualifikation dar (Grafik).
Für die geriatrische Fortbildung – insbesondere hausärztlich tätiger Ärzte – bot seit 1999 die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie in Koope- ration mit dem Berufsverband Deut- scher Allgemeinmediziner (heute Hausärzteverband) ein Fortbildungs- curriculum unter dem etwas miss- verständlichen Titel „Ambulante geriatrische Rehabilitation“ an. Das anfänglich von vielen Ärzten signa- lisierte Interesse an der Fortbildung ebbte aber schnell ab, als klar wurde, dass die erworbenen Kenntnisse nicht in gesondert abrechnungsfähi- ge Leistungen umgesetzt werden können. Das Fortbildungscurricu- lum umfasst 120 Stunden Theorie und 40 Stunden Hospitationspraxis.
Derzeit wird es modifiziert nur noch in Brandenburg und Schleswig-Hol- stein angeboten. Nach Recherchen bei den Organisatoren dieser Kurse haben sich nach diesem Curriculum bisher rund 500 in der ambulanten Versorgung tätige Ärzte geriatrisch fundiert qualifiziert. Allerdings steht das Curriculum in Konkurrenz zu anderen Fortbildungen von Ärzte- kammern und Organisationen, wie etwa dem Institut für hausärztliche Fortbildung. Dies sind themenspezi-
fische und abrechnungsrelevante Einzelfortbildungen, zum Beispiel Einführungskurse für die Erbrin- gung des nach dem EBM 2008 mit der Ziffer 03240 abrechenbaren haus- ärztlich-geriatrischen Basisassess- ments. Eine systematische geriatri- sche Qualifikation gewährleisten sie jedoch nicht.
Gemessen an der Zunahme der Zahl multimorbider geriatrischer Pa-
tienten ist die Zahl geriatrisch weiter- und fortgebildeter Ärzte als gering einzustufen. Perspektivisch wird eine hinreichende geriatrische Ver- sorgung im ambulanten Sektor nur durch verbesserte Fortbildungsan- gebote für Hausärzte zu erreichen sein. Umso notwendiger sind daher die aktuellen Anstrengungen der geriatrischen Fachgesellschaften, die bestehenden regionalen Fortbil- dungskonzepte zu einem bundes- weit einheitlichen, modularen Cur- riculum zu bündeln. Fortbildungs- angebote der Ärztekammern und anderer ärztlicher Fortbildungs- organisationen sollten qualitativ primär an ihrem praxisorientierten patientenbezogenen Nutzwert ge- messen werden. Der Sachverständi- genrat betont in seinem jüngsten
Gutachten die künftige Bedeutung und Einordnung geriatrischer Ver- sorgung vor dem Wandel des Krankheitspanoramas. So gebe es noch „Lücken vor allem dort, wo die kurative Medizin den komple- xen Gesundheitsproblematiken chro- nisch kranker und alter Menschen nicht gerecht wird“. Es reiche nicht, dass (geriatrische) Spezialeinrich- tungen multiprofessionelle Strate- gien vorhalten, benötigt würden diese Kompetenzen in der Regel- versorgung und auf jeder Versor- gungsstufe (10).
Diese Perspektive erfordert vor al- lem ein Zusammenrücken der Geria- trie mit anderen generalistisch orien- tierten Fachdisziplinen wie der Allge- meinmedizin. Vor der zunehmenden Fokussierung stationärer Behandlung auf die beiden Patientengruppen schwerstkranker jüngerer und multi- morbider älterer Patienten könnten hierbei der Geriatrie wesentliche Aufgaben der Allgemeinmedizin und allgemeinen Inneren Medizin im Krankenhaus zufallen. Die ambulan- te geriatrische Versorgung werden unterdessen zu wesentlichen Teilen Allgemeinmediziner und hausärzt- lich tätige Internisten unter ergänzen- der geriatrischer Qualifizierung si-
cherstellen müssen. Beides erfordert eine generelle Stärkung qualifizierter generalistischer Kompetenzen und deren akademischer Vertretung. Not- wendig ist eine Stärkung der Geriatrie an den Universitäten mit der Einrich- tung weiterer Lehrstühle. Außerdem müssen die geriatrischen Weiter- und Fortbildungsmöglichkeiten ausge- baut werden.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(21): A 1120–2
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Norbert Lübke
Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Nord Hammerbrookstraße 5
20097 Hamburg
E-Mail: norbert.luebke@kcgeriatrie.de
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2108
@
Eine Wertschätzung generalistischer Disziplinen – wie der Geriatrie – sucht man im Gesundheitswesen und besonders im akademischen Medizinbetrieb vergebens.
GRAFIK
Verteilung geriatrischer Weiterbildungen nach Facharztgruppen Prozent
80 70 60 50 40 30 20 10
0 geriatrisch qualifizierte Ärzte insgesamt
geriatrisch qualifizierte Ärzte ambulant
Weiterbildungs- berechtigte
Geriatrie 13,1
51,9
22,5 12,3
39,435,6
20,2
4,8 3,3
72,4
10,513,8 Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Nervenheilkunde/Neurologie Psychiatrie/Psychotherapie
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LITERATUR
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