Archiv "Häusliche Gewalt: Zur Schweigepflicht" (04.04.2008)

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 144. April 2008 A737

B R I E F E

TARIFVERHANDLUNGEN

Der MB fordert eine durchschnittliche Einkommenser- höhung von 10,19 Prozent für die Ärzte an kommunalen Krankenhäusern (DÄ 6/2008: „Arbeitgeber kündigen ein Ange- bot an“).

Westeuropäisches Niveau noch lange nicht erreicht

Als am 18. Dezember 2007 der Mar- burger Bund (MB) seine Forderungen für die Gehaltsrunde 2008 vorstellte, kam naturgemäß unmittelbar deutli- che Kritik von der Seite des Ver- handlungspartners VKA. „Mit erneut maßlosen Forderungen von diesmal acht bis über 14 Prozent Gehaltsstei- gerung für Krankenhausärzte riskiert der Marburger Bund aufs Neue den Bestand kommunaler Krankenhäu- ser“, so der Verband kommunaler Ar- beitgeber. Maßlos sind aber weder die Gehaltsforderungen der vergan- genen Tarifrunde gewesen noch die aktuelle Forderung von durchschnitt- lich zehn Prozent. Die Angleichung an westeuropäisches Niveau ist noch lange nicht erreicht. Allerdings ver- birgt sich hinter der Pressemitteilung des VKA vom 18. Dezember 2007 noch eine ganz andere Aussage: Es herrscht Angst in den Führungseta- gen der VKA-Kliniken. Denn nicht der Bestand kommunaler Kliniken ist durch die Forderungen des MB gefährdet, sondern der Bestand von Kliniken in kommunaler Träger- schaft, was ein Unterschied ist.

Wechselt aber die Trägerschaft, dann wird es in der Klinik keinen Bedarf für diejenigen geschäftsführenden Führungskräfte mehr geben, die eine Klinik bisher nicht wirtschaftlich be-

treiben konnten. Und das hat einen Grund: Zur wirtschaftlichen Führung eines Unternehmens gehört es vor al- lem, dass für eine angebotene Leis- tung die dafür anfallenden Kosten berechnet werden, die sich im Preis dieser Leistung niederschlagen. Da- zu gehören in einer Klinik zum größ- ten Teil die Personalkosten, mithin also auch die Berücksichtigung des Arbeitszeitgesetzes und die Vergü- tung von Überstunden. Diese wurde und wird bisher von den Kliniklei- tungen bei der Kostenberechnung für eine scheinbar unendlich dehnbar ge- haltene Variable gehalten, die vor al- lem von Ärztinnen und Ärzten durch unbezahlte Überstunden und Miss-

achtung arbeitsrechtlicher Vorschrif- ten auszugleichen sei . . . Somit konnten die Kosten für Klinikleis- tungen auch nicht in vollem Umfang in die Verhandlungen zum Basisfall- wert der DRGs, der zunächst klinik- individuell mit den Kostenträgern vereinbart wurde, einbezogen wer- den. Die Folge davon war, dass mit den Kostenträgern Leistungen zu ei- nem Preis vereinbart wurden, der die Kosten nicht deckt. Ob die Klinik- leitungen dadurch gegen die Pflicht eines jeden Kaufmanns zur ordentli- chen Geschäftsführung verstießen, wird noch zu klären sein . . .

Johannes Kamp,MB-Bezirksvorstandsmitglied Bezirk Bonn, Kaiserstraße 129, 53113 Bonn

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HÄUSLICHE GEWALT

Der ärztlichen Doku- mentation kommt eine besondere Be- deutung zu (DÄ 1–2/2008: „Gesund- heitliche Folgen häuslicher Gewalt:

Ärzte sollten ganz genau hinsehen“ von Prof. Dr. phil. Beate Blättner, Birte Frerick und Irina Müller).

Zur Schweigepflicht

Der Beitrag von Blättner, Frerick und Müller befasst sich mit der ärzt- lichen Dokumentation von Folgen häuslicher Gewalt. Im letzten Absatz gehen die Autoren auf die ärztliche Schweigepflicht ein und formulie- ren: „Bei sexueller Gewalt wird die ärztliche Untersuchung der betroffe- nen Frau meist durch eine vorange- gangene Anzeige veranlasst. In ei- nem solchen Fall entfällt die ärztli- che Schweigepflicht auch ohne Ein- willigungserklärung der Patientin.

Ärzte müssen hier ihren Befund bei einer Gerichtsverhandlung bezeu- gen.“ Diese Darstellung trifft nur auf solche Untersuchungen zu, die nach

§ 81 c Strafprozessordnung an Zeu- gen/Zeuginnen durchgeführt werden, um festzustellen, „ob sich an ihrem Körper eine bestimmte Spur oder Folge einer Straftat befindet“. Die Anordnung dazu steht dem Richter, bei Gefährdung des Untersuchungs- erfolgs durch Verzögerung auch der Staatsanwaltschaft und ihren Ermitt- lungspersonen, zu. Nur unter diesen Voraussetzungen muss der Arzt die im Zusammenhang mit der Tat ste- henden Befunde dem Auftraggeber (auch ohne Entbindung von der Schweigepflicht) und gegebenenfalls bei einer späteren Gerichtsverhand- lung mitteilen. Tatsachen, die nicht im Zusammenhang mit dem Unter- suchungsauftrag stehen, unterliegen auch in einem solchen Fall der Schweigepflicht.

Prof. Dr. med. Stefan Pollak,Albertstraße 9, 79104 Freiburg

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DIE HOSPITALHEILIGE

Elisabeth von Thüringens kompro- misslose und direkte Nähe zu Leiden, Krankheit und Tod war unbegreiflich (DÄ 51–52/2007:

„Bedingungsloser Einsatz für die Bedürf- tigen“ von Prof. Dr. phil. Irmtraut Sahm- land).

Das Fragezeichen fehlt

Bedingungsloser Einsatz für die Be- dürftigen? Zumindest hätte doch wohl ein Fragezeichen hinter die Überschrift gehört. Muss jetzt also auch noch das DÄ an der touristisch wertvollen Legende von der „heili- gen Elisabeth“ weiterstricken? Hat sich die Autorin nicht gefragt, wieso eine 24-jährige junge Frau so schnell heiliggesprochen worden ist? Woran ist sie gestorben? Wie selbstlos wa- ren ihre Taten? Eher hätte man sich schon gewünscht, in einer Ärztezeit- schrift wären einmal die sozialpatho- logischen Aspekte des „Falls Elisa- beth“ zur Sprache gekommen, ihr sorgloser Umgang mit Eiter und Schorf in der „Balneotherapie“ Le- pröser, den sie vermutlich sogar trank, was schon die Zeitgenossen nicht verstanden, ihre masochisti- sche Hingabe an den Beichtvater Konrad von Marburg, von dem sie sich peitschen ließ. Es lässt einen er- schaudern, welche Praktiken sie übte – und das ist dann nicht nur mit der Alterität der Mentalitäten zu er- klären. Darüber hinaus stilisierte die- ser Umgang einzig und allein Elisa- beth zu einer Ikone der Selbstaufga- be und Entsagung, ohne den von ihr

„behandelten“ Kranken zu nützen.

Gleichzeitig muss man doch wohl in einer Zeitschrift für die Ärzteschaft die psychischen Probleme einer Frau, die so offensichtlich dem eige- nen Tod entgegenstrebte, zumindest in den Raum stellen. Keinem Medi- ziner oder keiner Medizinerin, kei- nem in der Heilkunde Tätigem sollte dieser von „Empathie und Humanität getragene Einsatz“ angeraten wer- den. Dieses Vorgehen der Elisabeth darf nicht als Beispiel dienen für die Versorgung von Patienten. Die schnelle Heiligsprechung, die Bewil-

ligung der Gelder für ihre „Mild- tätigkeit“ entsprachen einem politi- schen und kirchlichen Kalkül . . .

Angelika Heber,Nedderlund 8, 25866 Mildstedt

Mitleid und Trauer

Das ungewöhnliche, am Ende ex- trem mönchisch-asketische Leben der jungen Landgräfin Elisabeth von Thüringen, vor allem ihre strengen Keuschheits-, Gehorsams- und Ar- mutsgelübde, sind wohl nur aus psy- chodynamischer Sicht nachvollzieh- bar. Es bietet typische Merkmale ei- ner ekklesiogenen Neurose mit se- xualpathologischen Zügen, zu deren Entwicklung wesentlich der zuneh- mende Einfluss des franziskanischen Wanderpredigers und späteren Großinquisitors Konrad von Mar- burg am Eisenacher Hof beigetragen hat. Der Seelsorger und Beichtvater Elisabeths wurde nach dem Tod ihres Mannes 1227 fatalerweise ihr mit al- len Vollmachten ausgestatteter Vor- mund. Sie hatte ihm bereits zuvor für

diesen Fall absoluten Gehorsam ver- sprochen, sodass er sie mit einer Mi- schung aus Indoktrination und Ge- walt nun vollständig manipulierte und beherrschte. Konrad von Mar- burg war ein fanatischer, ebenso un- erbittlicher wie grausamer Ketzer- verfolger, der mit Erlaubnis von Papst Gregor IX. die Inquisitionsver- fahren drastisch verschärfte und den Ruf eines blindwütigen Hass- und Hetzpredigers hatte. Er wurde 1233 in der Nähe von Marburg von Ge- folgsleuten des Grafen Heinrich III.

von Sayn erschlagen, den er als Ket- zerfreund auf den Scheiterhaufen bringen wollte. Der märtyrerhafte Tod der erst 24-jährigen, schließlich völlig entkräfteten, vereinsamten, verstummten und verstörten, viel- leicht latent suizidalen Elisabeth, de- ren jüngste Tochter bereits mit zwei Jahren in ein Kloster gegeben wurde, gibt wahrlich Anlass zu einem Ge- denken in Mitleid und Trauer.

Prof. Dr. Dr. Theo R. Payk,Waldstraße 71, 53177 Bonn

ENHANCEMENT

Die Argumente für einen außermedizi- nischen Einsatz von Psychopharmaka greifen oft zu kurz (DÄ 5/2008: „Eingriff in die personale Identität“ von Dr. Gereon Schäfer und Univ.-Prof. Dr. med. Dr. Dr. Dominik Groß).

Dürftige Evidenz

. . . Die Autoren sehen in ihrem Plä- doyer gegen „pharmakologisches Neuroenhancement“, also die Be- handlung von „Gesunden“ mit zen- tral wirkenden Substanzen, die Ge- fahr des Eingriffs in die „personale Identität“. Wenn sich aber diese Iden- tität ändere (was für die Autoren of- fenbar eine ausgemachte Sache ist), dann wisse man nicht, wer überhaupt profitiere, die Person vor oder nach dem Eingriff. Die Folgerung daraus kann eigentlich nur sein, alle zentral wirkenden Substanzen zu verbieten.

Oder möchten die Autoren sagen, dass man bei chronisch Schmerz- kranken oder Depressiven ohne Wei-

teres deren personale Identität mani- pulieren dürfe? Im Zusammenhang mit der Stimulanzien-Therapie bei Kindern (für die Autoren offenbar ein typisches Beispiel für „Neuroenhance- ment bei Gesunden“) wird behauptet:

„So besteht etwa bei einer bereits in der Jugend einsetzenden, langjäh- rigen Ritalin-Medikation die Gefahr einer Beeinträchtigung der natürli- chen Gehirnentwicklung; auch wer- den Spätfolgen wie ein erhöhtes Sui- zidrisiko und eine spätere Drogen- sucht befürchtet.“ Es ist meiner An- sicht nach nicht Aufgabe von Wissen- schaftlern, unbewiesene Gerüchte in die Welt zu setzen oder weiter zu ver- breiten, das können Boulevard-Jour- nalisten besser. Schon eine flüchtige Beschäftigung mit (wissenschaftli- cher) Literatur hätte die Autoren in Kenntnis gesetzt, dass das Gegenteil ihrer Behauptung der Fall ist: Die Be- handlung mit Stimulanzien reduziert das Risiko der Drogenabhängigkeit bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS. Es ist hinlänglich bekannt, dass gerne in Laienmedien ADHS als

„Modekrankheit“ bezeichnet wird. In seriösen wissenschaftlichen Publika-

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 144. April 2008 A739

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tionen wie dem Deutschen Ärzteblatt sollten solche argument- und begrün- dungsfreien Gedanken und Gefühle aber keinen Platz haben. Bei der For- derung von Schäfer und Groß, Psy- chotherapie, Coaching, Biofeedback, progressive Muskelrelaxation, auto- genes Training und Meditation als Alternative einzusetzen, handelt es sich zweifellos um eine populäre und vor allem politisch korrekte Forde- rung. Leider sagen die Autoren nicht, dass alle diese Methoden (z. B. bei der Indikation ADHS) mit – freund- lich ausgedrückt – empirisch äußerst dürftiger Evidenz ausgestattet sind.

Die Autoren beklagen die sozialen Probleme der ungleichen Zugangs- möglichkeiten zu diesen Therapien.

Selbstverständlich haben nicht alle Menschen in unserer unvollkomme- nen Welt Zugang zu sinnvollen The- rapien. Dies ist aber kein Argument speziell gegen die kritisierten phar- makologischen Maßnahmen. Auch Nachhilfe ist ein kognitives „Neu- roenhancement“. Sollte man deswe- gen wohlhabenderen Eltern diese Form der Unterstützung ihrer Kin- der versagen? Würde die Welt dann besser?

Literatur beim Verfasser Dr. Martin Klein,Wirsbergstraße 10, 97070 Würzburg

Wächter der Gesundheit

Der von Schäfer und Groß vorgeleg- ten Sammlung von Argumenten zum psychopharmakologischen Eingriff in die personale Identität kann man aus suchttherapeutischer Sicht nur zustimmen. Die Berufung der Befür- worter des Enhancements auf die freie Willensentscheidung des Betroffenen wird ad absurdum geführt, wenn eben die freie Willensbildung und die Entfaltung der vitalen Interessen des Individuums durch die Drogen- wirkung eingeschränkt und schließ- lich zugunsten einer monomanen Abhängigkeit aufgehoben wird.

Gegner einschränkender Reglemen- tierungen sagen oft: „Es hat noch nie eine menschliche Gemeinschaft ohne psychotrope Drogen gegeben“ – und sagen damit die halbe Wahrheit. Die ganze Wahrheit sagt, wer hinzufügt:

„Es hat auch noch nie eine menschli- che Gemeinschaft ohne Reglemen-

tierung des Drogengebrauchs gege- ben“. Die Reglementierung lag in der Hand der Medizinmänner, die schon immer wussten, dass es über- individueller Steuerung bedarf, wo das individuelle Steuerungsvermö- gen verloren gegangen ist. Wir Ärzte dürfen dieses Wächteramt für die Gesundheit des Einzelnen und der Gemeinschaft nicht ablegen.

Dr. med. Helmut Waldmann,Brentanostraße 21, 80807 München

Ergänzung

Zu den genannten Argumenten in dem anregenden Beitrag fällt mir noch eine Ergänzung ein: Zu beden- ken ist, dass die Inanspruchnahme von Neuroenhancement die Gefahr einer Störung in der Selbstwirksam- keitserwartung („self-efficacy“ nach A. Bandura) mit sich bringt. Das be- deutet im verhaltenstherapeutischen bzw. lerntheoretischen Sinn, dass ich mich von äußeren Einflüssen abhän- gig mache, um ein Ziel zu erreichen.

Im Gegensatz dazu stellt eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung einen sehr wichtigen Faktor für die psychi- sche Gesundheit und damit auch für die Gesamtgesundheit eines Indivi- duums dar. Etwas aus eigener Kraft und ohne fremde Hilfe zu bewälti- gen, ist eine wesentliche positive Lern- und Lebenserfahrung.

Christian Weidner,MediClin Deister Weser Kliniken, Abteilung Psychosomatik und Verhaltenstherapie, Lug ins Land 5, 31848 Bad Münder

AKTIEN

Börsebius sagte den Kurseinbruch voraus (DÄ 5/2008: „Viele Schwarze Peter“).

Publication bias

Am 1. Februar 2008 schrieb Börsebi- us, er habe die jetzigen Kursverluste bereits im Heft 20/2007 („Haussen sterben in der Euphorie“) prognosti- ziert. Dieses Mal behielt er zweifels- ohne recht. Vor zwei Jahren (Februar 2006) jedoch warnte er bei einem DAX von ca. 5 850 Punkten, „die Party neige sich langsam dem Ende

entgegen.“ Seine Skepsis hat sich nicht bestätigt, denn der DAX über- stieg bis Mitte 2007 die 8 000er- Marke und erreichte kurzzeitig sogar ein neues Allzeithoch. Rückblickend ist man immer schlauer, und so ist es verlockend, erfüllte Vorhersagen her- vorzuheben und Fehlprognosen un- beachtet zu lassen – auch eine Art von publication bias.

Dr. med. Richard Fux,Abteilung Klinische Pharma- kologie, Universitätsklinikum Tübingen, Otfried-Müller-Straße 45, 72076 Tübingen

KARRIERE

Der Berufsverband der Deutschen Chir- urgen (BDC) wirbt um Nachwuchs (DÄ 4/2008: „Chirurgie:

Nachwuchs-Kam- pagne gestartet“).

Selbst schuld

Der BDC hat sich den Nachwuchs- mangel selbst zuzuschreiben. Er war maßgeblich an der Umstrukturierung der Weiterbildungsordnung beteiligt, damit hat er das Fach Chirurgie be- graben. Eigentlich gibt es keine Wei- terbildung zum Chirurgen mehr, nur wer sich noch langwierig speziali- siert, hat einen „richtigen Facharzt“.

Mit dem früheren Allgemeinchirur- gen kann man heute, trotz breitester Erfahrung oder gerade deshalb, nichts mehr anfangen. Ich habe drei Kinder und den Facharzt für Chirur- gie trotzdem in relativ kurzer Zeit absolviert, nur um dann festzustel- len, dass dieser nichts mehr wert ist.

Selbst für die Niederlassung ist er zu wenig. In jedem anderen Fach stehen nach dem Facharzt alle Türen offen, mit dem Chirurgen sind erst mal alle zu. Und das nach einer anstrengen- den, von Hierarchie und Abhängig- keit geprägten Weiterbildungszeit.

Einem jungen Arzt, der operieren möchte, ist der Chirurg nicht zu emp- fehlen, einer Ärztin, die womöglich auch noch Kinder haben will, schon gar nicht. Als Orthopäde/Orthopädin und Unfallchirurg(in) oder in ande- ren operativen Fächern kommt man viel schneller zum Ziel und ist auch besser angesehen . . .

Beate Gössel,Humboldtstraße 19, 71282 Hemmingen