Wichtige Studie nicht erwähnt
Der Jüngere bittet die Erfahrenen um Erläuterung, warum im Literaturver- zeichnis die im Beitrag verworfene Pu- blikation von Kaduszkiewicz und Mit- arbeitern nicht aufgeführt worden ist.
Die Verfasser kritisieren zehn placebo- kontrollierte Studien, die in acht von zehn Untersuchungen Vorteile für Do- nezepil ergaben. Drei der Autoren nah- men unabhängige kriteriengestützte Revisionen der selektierten Studien vor. Nach Einzeldiskussion der Studien wurde ein Konsens für die Bewertung gebildet.
Kritisiert wurde hierbei, dass auf der 71-punktigen ADAScog-Skala die Mit- telwertdifferenzen von sechs Studien bei maximal 3,2 Punkten zugunsten von Donezepil lagen. Allerdings sind inter- individuelle Differenzen ab sieben Punkten Differenz festgelegt.
Auf der siebenpunktigen CIBICplus- Skala betrugen die Mittelwertunter- schiede zugunsten von Donezepil maxi- mal 0,54 Punkte. Somit liegt die Diffe- renz unter dem ganzzahligen Intervall der Skala.
Darüber hinaus stellten die Autoren in fünf von zehn Studien eine Ungleich-
heit der Gruppen fest. In acht Untersu- chungen fehlten in der Endpunktbe- rechnung die Daten von Patienten; in zwei Studien wurden keine Angaben gemacht, worauf der Patientenschwund zurückzuführen ist.
Weiterhin wird kritisiert, dass in fünf von zehn Arbeiten relevante Angaben fehlen. In zwei Veröffentlichungen wur- de keine Signifikanzkorrektur vorge- nommen, und es wurden bei elf verwen- deten Instrumenten problematische Mittelwertberechnung durchgeführt.
Vor diesem Hintergrund schlussfol- gern Kaduszkiewicz et al. „dass der wis- senschaftliche Nachweis einer positiven Wirkung von Donezepil noch aus- steht.“ Den fehlenden Wirkungsnach- weis nehmen Kaduzskiewicz et al. aller- dings nicht zum Anlass, die Therapie mit Donezepil abzulehnen. Sie überlas- sen dies der klinischen Expertise der behandelnden Ärzte.
Kaduszkiewicz wendet Sacketts Me- thode zur Evidenzermittlung mit einem geeigneten Auswahlverfahren an und überlässt es den Lesern, die Evidenz- klasse der Therapie mit Donezepil zu- zuordnen.
Literatur
1. Kaduszkiewicz H, Beck-Bornholdt H-P, von den Busche H, Zimmermann T: Fragliche Evidenz für den Einsatz des Cholinesterasehemmers Donezepil bei demenziel- len Erkrankungen – eine systematische Übersichtsar- beit. Fortsch Neurol Psychiatr 2004; 72: 1–7.
Dr. med. Martin P. Wedig Roonstraße 86
44628 Herne
Falsch behandelt?
Zunächst las ich diesen Artikel mit zu- nehmend schlechtem Gewissen und wachsendem Unbehagen: Hatte ich tatsächlich einen Teil meiner Alzhei- mer-Patienten falsch behandelt, wenn ich den Cholinesterasehemmer absetz- te, sobald sich der MMST-Score unter der Behandlung um 3 bis 5 Punkte ver- schlechterte? Die Autoren vertreten die Meinung, dass „unabhängig vom Therapieerfolg [...] die Behandlungsin- dikation für jeden Patienten bestehen (bleibt), der die Rahmenbedingungen der Studien erfüllt, weil evidenzbasier- te Medizin nur Aussagen über den Ef- fekt einer Behandlung in Gruppen von
Patienten macht [. . .].“ Heißt das, man versucht keine erfolgsorientierte, son- dern eine diagnoseorientierte Behand- lung? Und gilt dies auch für andere chronische Erkrankungen, wie die ar- terielle Hypertonie oder den Diabetes mellitus, bei denen das Medikament weiter eingenommen werden sollte, ganz gleich, ob sich darunter Blutdruck oder Blutzucker bessert oder nicht?
Stellt die Verlaufsdokumentation mit- tels MMST unter Alzheimer-Behand- lung nicht einen wirksamen Algorith- mus dar, um einen Behandlungserfolg oder -misserfolg widerzuspiegeln? Was bedeutet der Ausdruck „evidenzba- siert“ für die Verordnung eines Cholin- esterasehemmers, wenn die Erkran- kung das Stadium „schwere Demenz“
(= MMST < 10 Punkte) erreicht hat?
Sollte man dann einfach die Indikations- verbindlichkeiten außer acht lassen, nur weil eine Handvoll Experten die Weiterverordnung entgegen der vor- handenen Fachinformation empfeh- len? Und andererseits: Warum soll der Eintritt von Bettlägerigkeit ein limitie- render Faktor für die fortlaufende Be- handlung sein? Bettlägerigkeit kann doch unabhängig vom demenziellen Zustand des Patienten auf einer ande- ren Erkrankung beruhen und ist kein diagnostisches Kriterium für die Zu- ordnung zu einer leichten, mittel- schweren oder schweren Alzheimer- Krankheit.
Zum Schluss des Artikels machte sich Unmut breit, als ich las, dass fünf der Koryphäen Studienunterstützung und Vortragshonorare einschlägiger Phar- maunternehmen entgegennehmen. Die drei verbliebenen Autoren erklärten hingegen, dass kein Interessenkonflikt für sie im Sinne wissenschaftlicher Richtlinien bestehe, sodass ich mich natürlich frage, ob dies auch für die fünf Erstgenannten gilt. Hat hier die norma- tive Kraft der suggestiven Einflussnah- me die Feder geführt? Oder bin ich ein- fach nicht klug genug, um die tiefere Botschaft des Artikels zu erfassen? Da für mich viele Fragen offen geblieben sind, bitte ich die Autoren hierzu um Stellungnahme.
Dr. med. Sigrid Planz-Kuhlendahl Aliceplatz 7
63065 Offenbach
E-Mail: planz-kuhlendahl@t-online.de M E D I Z I N
A
A856 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 13⏐⏐31. März 2006
zu dem Beitrag
Evidenzbasierte
medikamentöse Therapie der Alzheimer-Erkrankung
von
Prof. Dr. med. Dipl.-Phys.
Matthias W. Riepe
Prof. Dr. med. Lutz Frölich Prof. Dr. med.
Hermann-Josef Gertz
Priv.-Doz. Dr. med. Martin Haupt Dr. med. Jürgen Kohler
Prof. Dr. med. Rüdiger Mielke Dr. med. Volker von der Damerau-Dambroski
Prof. Dr. med. Alexander Kurz Heft 51–52/2005
