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DEUTSCHES
• ZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Krankenversicherungs-„Strukturreform '84"
Das laute Nachdenken hat schon begonnen
In der Publizistik hat es bereits den grandios klingenden Titel „Struk- turreform '84": das von der Bun- desregierung angekündigte Struk- turreformgesetz für die Gesetzliche Krankenversicherung. Vor-Vor-Ent- würfe sollen schon in Bonner Schubladen liegen und in wenigen Wochen auf dem Markt sein. Offen- bar will sich niemand dem Vorwurf aussetzen, angesichts des näher- rückenden Orwell-Jahres nur auf die Zahl 1984 zu starren wie das Kaninchen auf die Schlange: Die drei "bürgerlich" genannten Par- teien haben schon begonnen (wie CSU-MdB Dr. Faltlhauser es nann- te), überdieZukunftderKrankenver- sicherung „laut nachzudenken".
Was der Gesundheitspolitische Sprecher der CSU-Landesgruppe im Bundestag, Dr. Kurt Faltlhauser, in München und wenige Tage vorher Professor Dr. med. Fritz Beske, Vorsitzender des Bundes- fachausschusses für Gesundheitspolitik der CDU, in Bonn Jour- nalisten vorlegten, war als Ergebnis wissenschaftlicher Arbeit ausgewiesen: Beske ist Direktor des Instituts für Gesundheits- System-Forschung in Kiel und hat zusammen mit dessen wissen- schaftlichem Mitarbeiter Dipl.-Volkswirt Thomas Zalewski eine auf zahlreichen wissenschaftlichen Gutachten beruhende Studie
„Gesetzliche Krankenversicherung: Analysen — Probleme — Lösungsansätze" vorgelegt. Und Dr. Faltlhauser sprach zwar auf einer Parteiveranstaltung (des Gesundheitspolitischen Arbeits- kreises der CSU), referierte aber die Ergebnisse einer Tagung mit Wissenschaftlern (zusammen mit der Hanns-Seidel-Stiftung) über „Möglichkeiten, Grenzen und Steuerungen der Soziallei- stungen im Gesundheitswesen".
Dennoch wird man diese beiden Programm-Ansätze in den kom- menden Diskussionen als gesundheitspolitische Alternativvor- schläge aus der CDU und der CSU anzusehen haben. Auch in diesem Sinne sollen sie hier kurz vorgestellt werden.
Beskes Kieler Institut geht von der Feststellung aus, daß das medizinisch Mögliche in der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr finanzierbar sei; die Ausgaben der Krankenkassen haben sich in den 20 Jahren bis 1980 fast verzehnfacht, und sie würden ohne ein neues ordnungspolitisches Konzept weiter steigen.
In diesem Zusammenhang werden die ordnungspolitischen Aspekte der bisherigen Bonner Kostendämpfungsgesetze abge- lehnt, weil sie fast ausschließlich bei den sogenannten Leistungs- erbringern ansetzen, weil das Prinzip der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik vom Versicherungsprinzip wegführt und weil die Anbindung der Ausgaben an die Entwicklung einer sachfremden volkswirtschaftlichen Größe, nämlich der Grundlohnsumme, die Ausgabe A/B DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 6 vom 12. Februar 1982 19
Die Information:
Bericht und Meinung
„Strukturreformgesetz"
Freiräume der Selbstverwaltung zu beseitigen droht. Das Kieler Konzept dagegen will gerade die Selbstverwaltung, das Versiche- rungsprinzip und die Eigenverant- wortung des einzelnen Versicher- ten wieder stärken.
Zu diesem Zweck müßte zunächst einmal die Solidargemeinschaft der Krankenversicherung von den versicherungsfremden Leistungen entlastet werden, die ihr in der Vergangenheit in zunehmendem Maße aufgebürdet worden sind.
Es handelt sich dabei zum einen um Leistungen, denen keine ent- sprechenden Beiträge gegenüber- stehen. Dies betrifft vor allem Schwerbehinderte sowie die Be- hinderten, die an berufsfördern- den Maßnahmen teilnehmen oder die in geschützten Einrichtungen beschäftigt sind. Diese Lasten, so das Kieler Institut, müßten von der Bevölkerung insgesamt erbracht werden.
Neben diese „nicht versicherba- ren Risiken" treten die „nicht ver- sicherungsgerechten Bedingun- gen"; damit sind gemeint Perso- nengruppen, die nur einen außer- ordentlich geringen Beitrag zah- len, aber trotzdem vollen An- spruch auf alle Leistungen haben, also geringfügig Beschäftigte, Be- schäftigte in Einrichtungen der Ju- gendhilfe, Teilnehmer an berufs- fördernden Maßnahmen zur Re- habilitation, Beschäftigte im Straf- vollzug sowie Studenten und Praktikanten. Für diese Personen- gruppen müßte ein versicherungs- gerechter Mindestbeitrag festge- setzt werden, oder aber der Staat müßte Zuschüsse gewähren.
Schließlich sollten die echten Fremdleistungen aus dem Lei- stungskatalog der GKV herausge- nommen werden. Beispielsweise Leistungen im Rahmen der Mut- terschaftshilfe, für Schwanger- schaftsabbruch und Sterilisation sowie das Krankengeld bei Fern- bleiben von der Arbeit wegen ei- nes kranken Kindes könnten von der GKV höchstens als Auftrags- leistung durchgeführt werden,
wenn der Bund einen vollen Fi- nanzausgleich leistet.
Ob die Rentner in der Kranken- oder der Rentenversicherung krankenversichert sein sollen, wird in der Studie als eine politi- sche Entscheidung bezeichnet — nur müsse der Gesetzgeber end- lich einmal eine dauerhafte Rege- lung treffen, die sich daran orien- tieren muß, daß jeder Versiche- rungszweig auf Dauer aus sich selbst heraus finanzierbar bleibt.
Ein völlig neuer Leistungsrahmen
Für eine auf diese Weise „berei- nigte" gesetzliche Krankenversi- cherung wird sodann ein völlig neuer Leistungsrahmen vorge- sc,hlagen, der sich aus gesetzlich festgelegten Grundleistungen so wie aus Zusatzleistungen zusam- mensetzt, die von der Selbstver- waltung festgelegt werden können.
Dies ist einer der Kernpunkte des Modells: Die Grundsicherung muß mit einem Beitragssatz finanziert werden können, der deutlich unter den jetzigen Beitragssätzen liegt.
Man könnte sich auch vorstellen, daß der Gesetzgeber für alle Kran- kenkassen einen Höchstbeitrags- satz festlegt; auch in diesem Falle müßten die Beitragssätze, die für die Finanzierung der Grundlei- stungen notwendig sind, deutlich unter diesem Höchstsatz liegen.
Die Spanne zwischen dem Beitrag für die Finanzierung der Grundlei- stungen und dem Höchstbeitrags- satz wäre dann der neue gestalte- rische Spielraum der Selbstver- waltung für etwaige Zusatzlei- stungen.
Selbstbeteiligungsmodelle müssen erprobt werden
Unter dem Gesichtspunkt der Schaffung eines größeren Frei- raums für die Selbstverwaltung will das Kieler Institut für Gesund- heits-System-Forschung auch die
verschiedenen Möglichkeiten ei- ner Selbstbeteiligung der Patien- ten an den Kosten der Behandlung sehen. So könnten im ambulanten Bereich eine Krankenscheinge- bühr, ein fester Betrag pro kurati- vem Behandlungsfall oder aber ein fester Betrag für den ersten kurativen Behandlungsfall im Vier- teljahr eingeführt werden. Denk- bar wäre auch, heißt es weiter, ei- ne Beteiligung bis zu einem be- stimmten Betrag, was allerdings nur in einem reinen Einzellei- stungsvergütungssystem durch- führbar wäre und bereits einen Übergang vom Sachleistungs- zu m Kostenerstattungsprinzip vor- aussetzen würde. Hier wird dazu aufgerufen, zunächst die Auswir- kungen der Einführung einer Selbstbeteiligung des Versicher- ten auf die Ausgaben der Kranken- kassen und auch auf das Inan- spruchnahmeverhalten wissen- schaftlich zu untersuchen.
Ohne einen solchen Vorbehalt wird vorgeschlagen, bei der Kran- kenhauspflege vom Patienten ei- nen pauschalen Verpflegungssatz von 10 DM je Tag zu verlangen (Kinder und Härtefälle könnten, wie bei jeder Selbstbeteiligung, ausgenommen werden): für Arz- neimittel wird vorgeschlagen, daß die gesetzliche Krankenversiche- rung grundsätzlich 80 Prozent der Kosten im Einzelfall übernimmt, während die Aufteilung der übri- gen 20 Prozent zwischen Versi- cherten und Krankenkasse wie- derum durch die Selbstverwaltung geregelt werden kann.
Neben einer ganzen Reihe von weiteren Einzelvorschlägen — sie reichen von der Null-Promille- Grenze für den Straßenverkehr über die kosmetische Chirurgie bis zur Begrenzung der Kuren auf grundsätzlich drei Wochen, die teilweise auf den Urlaub des Versi- cherten angerechnet werden sol- len — wird die Einführung der Teil- arbeitsunfähigkeit vorgeschlagen sowie die Reduzierung der Lohn- fortzahlung bei Krankheit entwe- der durch die Wiedereinführung von Karenztagen oder aber durch 20 Heft 6 vom 12. Februar 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A/B
, ,Stru ktu rrefo rmgesetz"
eine direkte Verringerung auf 80 Prozent des Bruttoarbeitsentgelts.
Eine solche Regelung soll als Pa- rallele zu dem in der Krankenversi- cherung einzuführenden Prinzip der Grundver$orgung betrachtet werden.
Grundsicherung, Zusatzsicherung
Als wichtigste Neuerung in diesem Konzept ist zweifellos das Prinzip einer Grundsicherung und einer Zusatzsicherung anzusehen. Es ist auch gleichzeitig eine der wichtig- sten Schwachstellen, wie Profes- sor Beske in seiner Bonner Pres- sekonferenz einräumte. Die Frage ist nämlich, wo und wie die Grenze gezogen werden könnte. Die Stu- die erklärt dazu, Bestimmungsfak- toren einer Grundsicherung müß- ten abgeleitet werden unter ande- rem aus
..,. medizinischen Aspekten einer angemessenen und ausreichen- den gesundheitlichen Versor- gung,
..,. ökonomischen Aspekten einer volkswirtschaftlich tragbaren und auf Dauer finanzierbaren Versor- gung,
..,. ordnungspolitischen Aspekten für eine Krankenversicherung, die jenseits der gesetzlich festgeleg- ten Grundsicherung noch brei- ten Gestaltungsspielraum haben müßte.
Mit anderen Worten: die Grenzzie- hung zwischen Grund- und Zu- satzsicherung soll dem Gesetzge- ber vorbehalten bleiben - was · nach Professor Beskes mündli- cher Erläuterung innerhalb von et- wa 12 Monaten möglich sein müß- te, wenn man sich erst einmal auf die Grundprinzipien geeinigt hat.
Auch die CSU will das
Versicherungsprinzip stärken Es überrascht nicht, daß das, was namens des Gesundheitspoliti- schen Arbeitskreises der CSU des-
Die Information:
Bericht und Meinung
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KassenärztliGh~ Bundes~ete
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lanten kassenärztlichen Versorgung erübrigen sich gesetzgeberische Eingriffe nicht nur. aufgrund des
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sen Vorsitzender, Dr. med. Hart- wig Holzgartner, und Dr. Kurt Faltlhauser MdB von der Klausur- tagung der Hanns-Seidei-Stiftung in München berichteten, weitge- hend mit diesen Grundkonzepten des Kieler Instituts übereinstimmt.
Dies betrifft zum Beispiel die Not- wendigkeit, sachfremde Leistun- gen aus der gesetzlichen Kranken- versicherung herauszunehmen, das Versicherungsprinzip wieder zu stärken und den Gestaltungs- raum der Selbstverwaltungen zu vergrößern.
Einige Schwerpunkte wurden je- doch etwas anders verteilt. So schlägt zwar auch die CSU eine Aufteilung der Krankenkassenlei- stungen in Grund- und Zusatzlei- stungen vor, wendet sich jedoch dagegen, etwa nach Art einer Ne- gativliste die Bagatell-Leistungen
Für 1982 haben die Kassenärzte auf eine Erhöhung ihrer Vergütung ve.r- zichtet. Insoweit werden sich die Ausgaben der Krankenkassen für ambulante ärztliche Behandlung auch in diesem Jahr in vertretbarem Rahmen bewegen.
Weiterer. gesetzgabarischer
Eingrif~ •fe bedarf· es nicht. Im Gegenteil, diese Würden der
Jnitiative und demEngagement der Selbstverwaltung in Richtung Kostenbalance
e~~eblichen, Schaden zufügen.
. PdA/KBVaus dem Leistungskatalog heraus- zunehmen - dies würde Konflikte ins Sprechzimmer des Arztes tra- gen, erklärte Dr. Holzgartner dazu. Möglich sei jedoch, umschreibba- re Leistungen aus dem Leistungs- katalog herauszunehmen, zum Beispiel den Bereich der Psycho- therapie, und diese Leistungen nur auf Wunsch und gegen eine Direktbeteiligung des Patienten zu erbringen.
Die Direktbeteiligung des Versi- cherten wird bei der CSU deutli- cher als in der Kieler Studie als Mittel dazu betrachtet, den Teu- felskreis der steigenden Nachfra- ge zu durchbrechen, der zu immer höheren Pflichtbeiträgen führen müsse.
Auf der "Angebotsseite" setzte man sich bei der CSU-Tagung da- für ein, im Sinne einer "System- Ausgabe AlB DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 6 vom 12. Februar 1982 21
Die Information:
Bericht und Meinung ,,Strukturreformgesetz''
steuerung auf der mittleren Ebe- ne" die Prinzipien des "Bayern- Vertrages" auf andere Bereiche auszudehnen. Ein besonderes Problem sieht man in der drohen- den Ärzteschwemme: Bei indivi- duell sinkenden · Einkommen könnten die Ärzte versuchen, ihr Leistungsangebot auszudehnen.
Eine eigene Tagung vor allem mit Juristen soll klären, ob sich dies im Bildungs- oder im Berufsbe- reich steuern läßt.
Längerfristig schlägt die CSU vor, in der Gesetzlichen Krankenversi- cherung zum Kostenerstattungs- prinzip überzugehen, im ambulan- ten Bereich bei der Einzellei- stungsvergütung zu bleiben und im stationären Bereich Anreize für eine größere Wirtschaftlichkeit zu schaffen, vor allem durch die Ein- führung degressiver Pflegesätze.
Und ebenfalls längerfristig wird vorgeschlagen, das Versiche- rungsprinzip auch dadurch wieder zu stärken, daß man den Kreis der Leistungsempfänger eingrenzt.
Bei dem heutigen Einkommensni- veau sei es nicht mehr einzuse- hen, daß es eine Versicherungs- pflichtgrenze nur für Angestellte, nicht aber auch für Arbeiter gibt.
Dr. Faltlhauser betrachtete es als denkbar, daß man den Kreis der Pflichtversicherten von den heuti- gen mehr als 90 Prozent der Be- völkerung wieder auf etwa 70 Pro- zent reduziert.
Auffälliger Wert wurde bei beiden Veranstaltungen darauf gelegt, daß auch andere politische Grup- pen diesen Vorschlägen durchaus zustimmen könnten (Beske:
"Nach ihren Festtagsreden zu ur- teilen, eigentlich fast alle"). Der Haupt-Adressat für diese Winke wurde denn auch in München deutlich beim Namen genannt- er heißt natürlich FDP. Dabei gibt es allerdings eine Einschränkung:
die CSU will die von der FDP frü- her einmal vorgeschlagenen
"Wahltarife" nicht übernehmen, weil sie nicht mit dem Prinzip der Solidargemeinschaft zu vereinba- ren seien.
G.
BurkartFDP: Das gegliederte System stärken
..,. Der kleinere Koalitionspartner des Regierungsbündnisses, die FDP, hat noch vor Fertigstellung eines Vor-Referentenentwurfs ei- nes "Strukturreformgesetzes" sei- nen Anspruch angemeldet, die Ge- setzesnovelle von Anfang an mit- bestimmen zu wollen. Der sozial- politische Experte der FDP-Bun- destagsfraktion, Hansheinrich Schmidt (Kempten), hat einen ent- sprechenden Vorstoß bei Bundes- minister Dr. Herbert Ehrenberg unternommen, rechtzeitig über die Absichten und Grundzüge des vorbereiteten Reformwerks unter- richtet zu werden.
Offenbar sind es die FDP und füh- rende Sozialpolitiker dieser Partei leid, mit vorfabrizierten und ent- sprechend unausgewogenen Re- ferentenentwürfen überrascht zu werden. Nicht noch einmal wollen sie die Rolle übernehmen, in letz- ter Sekunde der parlamentari- schen Beratung die systemverän- dernden Elemente aus den Ge- setzentwürfen herauszukatapul- tieren (wenn ihnen auch dafür Lob und Beifall nachträglich gezollt worden sind).
Sowohl anläßlich einer Klausurta- gung des Bundesfachausschus- ses "Soziales, Jugend, Familie und Gesundheit" seiner Partei (am 15. und 16. Januar) als auch in der Haushaltsdebatte des Deutschen Bundestages am 21. Januar umriß Schmidt-Kempten {der zugleich Vorsitzender des Arbeitskreises Sozialpolitik seiner Partei ist) eini- ge liberale Essentials zur geplan- ten "Strukturreform '84":
Kein Pakt
mit Vereinheitlichern
Für den FDP-Politiker steht die Er- haltung und Stabilisierung des ge- gliederten Systems der Gesund- heitssicherung, in dem auch die private Krankenversicherung (PKV) ihren angestammten Platz
behalten soll, ebenso wie die Stär- kung der sozialen Selbstverwal- tung im Vordergrund einer auch von der FDP mitgetragenen Struk- turreform.
Einen weitgehenden, die Kassen- arten übergreifenden Finanzaus- gleich lehnt Schmidt entschieden ab. Eine Einheitsversicherung oder gar einen staatlichen Ge- sundheitsdienst werde es mit der FDP nicht geben, betonte Schmidt.
Dagegen sollte überlegt werden, wie zielgerechte Maßnahmen die angeblich "starre Trennung zwi- schen ambulantem und stationä- rem Sektor" überwinden können und Rationalisierungsreserven durch grundsätzliche System- umstellungen (etwa in der Kran- kenhausfinanzierung oder im Lei- stungssystem) ausgeschöpft wer- den können.
Der FDP-Politiker befürwortet an- dererseits Systemkorrekturen zu- gunsten einer verstärkten Einbe- ziehung der Eigenverantwortung des einzelnen.
..,. Ziel der Strukturreform aus libe- raler Sicht werde es sein, das lei- stungsfähige System zu tragbaren Beitragssätzen zu erhalten. Nur solche Maßnahmen seien akzepta- bel, die zur Kostendämpfung bei- trügen, nicht aber solche, die sy- stemverändernd wirken.
Die FDP fordert Initiativen der Selbstverwaltung, um in allen Be- reichen des Gesundheitswesens Kosten-Nutzen-Rechnungen als Entscheidungshilfen einzusetzen.
Einen über den bestehenden Rentnerausgleich hinausgehen- den Finanzausgleich wertet der FDP-Politiker als einen weiteren Schritt zu einer "teureren und schlechteren Einheitsversiche- rung".
Auch für den Krankenhausbereich sollte die Sicherstellung der sta- tionären Versorgung stärker durch Krankenhausträger und Krankenkassen beeinflußt werden 22 Heft 6 vom 12. Februar 1982 79. Jahrgang DEUI'SCHES ARZTEBLATT Ausgabe AlB
