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ie Deutschen werden immer älter, so viel ist sicher. Neugeborene Mädchen können heute erwarten, etwa 80,5 Jahre alt zu werden, neu ge- borene Jungen etwa 74,4. Damit endet die sichere Prognose. Erleben ältere Menschen die dazugewonnenen Le- bensjahre in Gesundheit, oder plagen die Mehrheit von ihnen verschiedene Leiden? Lässt sich Krankheit im Alter in Zukunft vermeiden, zum Beispiel durch individuelles Bemühen um eine gesündere Lebensführung, durch treff- sicher angelegte Präventionskampa- gnen und den medizinisch-technischen Fortschritt? Worauf muss sich das Ge- sundheitswesen einstellen? Auf Bei- tragssätze in der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) bis zu 30 Pro- zent im Jahre 2040, wie manche Fach- leute prognostizieren?Solche Fragen beschäftigen auch die Enquete-Kommission „Demographi- scher Wandel“ des Bundestags. Ihre Mitglieder sollen die Folgen für ver- schiedene Bereiche der Gesellschaft untersuchen und Handlungsempfeh- lungen für die Politik entwickeln. Am 22. Januar hatte die Kommission Wis- senschaftler zu einer Anhörung nach Berlin eingeladen und um Vorschläge gebeten, wie man die GKV „altersfest“
machen kann.
Prof. Dr. Dieter Cassel, Wirtschafts- wissenschaftler an der Universität Duisburg, ist einer der Experten, die
„Horrorszenarios“ für relativ zutref- fend halten. Er verwies auf eine Disser- tation, die 1998 an seinem Lehrstuhl verfasst wurde. Darin wurde der Ein- fluss des demographischen Wandels und des medizintechnischen Fort- schritts für die Jahre 1970 bis 1995
quantifiziert und bis zum Jahr 2040 hochgerechnet. Eine Annahme war, dass die Morbidität in höherem Alter stark zunimmt, mehr Leistungen anfal- len, die dann einen überproportionalen Anstieg der Ausgaben im Gesundheits- wesen auslösen („Medikalisierungsthe- se“). Weiter wurde angenommen, dass der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt eng miteinan- der verknüpft sind und sich kumulativ auf die Ausgaben auswirken.
Nach den Modellrechnungen würde der durchschnittliche GKV-Beitrags- satz bis zum Jahr 2010 nur mäßig stei- gen, nämlich auf 15 Prozent. Bis 2040 würde er aber auf 31 Prozent wachsen.
Cassel erläuterte, dass man je nach An- nahmen zu unterschiedlichen Ergebnis- sen gelange. Steigerungen auf mehr als 20 Prozent seien aber möglich – falls man in die Entwicklung nicht eingreife.
Der Sinn solcher Prognosen liegt für den Ökonomen darin, „auf Zeitbom- ben hinzuweisen“. Daraus ergebe sich noch nicht zwangsläufig ein Krisensze- nario: „Die Bombe kann man an ver- schiedenen Hebeln entschärfen.“
Ähnlich hohe Steigerungsraten wie Cassel prognostizierte der Enquete- Kommission gegenüber Dr. Bernd Hof vom Institut der Deutschen Wirtschaft.
Er untersuchte vor kurzem Auswirkun- gen und Konsequenzen der demogra- phischen Entwicklung für die Gesetzli- che Kranken- und Pflegeversicherung im Auftrag des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft. Un- ter dem Strich kommt Hof zu dem Ergebnis, dass der durchschnittliche GKV-Beitragssatz bis 2050 je nach An- nahmen (Geburtenrate, Migrationsra- te, Ausgabendynamik und anderes) zwischen 21 und 26 Prozent liegen wird.
Hof hat verschiedene Quellen ge- nutzt. Strukturierte Daten zur Morbi- dität in der GKV stünden erst seit Ein- führung des Risikostrukturausgleichs 1995 zur Verfügung. Sie lassen den Schluss zu, dass ältere Menschen krank- heitsanfälliger sind als jüngere und sich der medizinisch-technische Fortschritt eher zu ihren Gunsten auswirkt. Um mehr Klarheit zu erhalten, wertete Hof zusätzlich Daten einer privaten Kran- kenversicherungsgesellschaft (DKV) und aggregierte Daten des Verbands der privaten Krankenversicherung aus.
„Wie im wirklichen Leben ist auch im P O L I T I K
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Bewältigung des demographischen Wandels
Mehr Wettbewerb und
mehr Prävention als Rezept
Vom Jahr 2010 an werden die Beitragssätze in der Krankenver-
sicherung ganz erheblich steigen, wenn nichts geschieht. Bei
einer Anhörung im Bundestag wurde nach Auswegen gesucht.
Gesundheitswesen nicht alles schwarz oder weiß“, sagte er. In der ambulanten Versorgung und beim Arzneimittelver- brauch gebe es Anzeichen für flachere Profilverläufe, das heißt: für ältere Menschen sind vergleichsweise weniger Ausgaben nötig. Das deute auf eine gewisse Gültigkeit der Kompressions- these hin („compressed-morbidity-Mo- dell“).
Damit wird die Annahme umschrie- ben, dass sich der Gesundheitszustand älterer Menschen in den dazugewonne- nen Lebensjahren verbessert hat und schwere, lebensbedrohliche Erkran- kungen und die Ausgaben dafür auf ei- nen Zeitpunkt kurz vor Eintritt des To- des verschoben werden. Hof ergänzte, bei den Daten zur stationären Behand- lung sehe es anders aus: „Hier gibt es klare Hinweise für Versteilerungen und damit für die Medikalisierungsthese.“
Skeptischer betrachtet Dr. Bärbel- Maria Bellach Prognosen. Sie ist Leite- rin der Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung beim Robert Koch-Institut (RKI). Wenn Hochrechnungen weit in die Zukunft reichten, seien sie problematisch, weil es an Daten fehle: „Ein großer Daten- fundus zur Gesundheit und Versorgung in Deutschland – die Gesundheits- und Sozialdaten der Krankenversicherun- gen und der Kassenärztlichen Vereini- gungen – liegt weitgehend brach.“ Es gebe derzeit nur wenige Quellen, die Aussagen über Multimorbidität zulas- sen. Eine ist der Bundes-Gesundheits- survey von 1998. Auch mithilfe dieser Daten lässt sich aber nicht belegen, ob die Lebensverlängerung für die Mehr- heit der alten Meneschen einen Zuge- winn an gesunden Lebensjahren bedeu- tet oder ob sie diese in Krankheit ver- bringen.
Manche stabile Trends sind in Wirklichkeit störanfällig
Bellach betonte, dass man die Güte vieler Prognosen erst bewerten könne, wenn der entsprechende Zeitpunkt ein- getreten sei. So prognostizierte das Bundesgesundheitsministerium 1971, die durchschnittliche Lebenserwartung werde 1990 auf circa 85 Jahre steigen.
Tatsächlich erhöhte sie sich jedoch nur
auf 77 Jahre. Zahlreiche stabil erschei- nende Trends sind in Wirklichkeit störanfällig. So führten die vielfältigen Veränderungen nach der „Wende“ da- zu, dass sich die Zahl der vorzeitig ge- storbenen ostdeutschen Männer in den Jahren 1990 bis 1993 gegenüber den Vorjahren erhöhte. Diese Entwicklung flachte danach jedoch wieder ab, und zwar stärker als zuvor. Bellach ergänz- te, dass etliche Studien zudem nahe leg- ten, „dass individuelle Risikofaktoren wie Übergewichtigkeit Kostenfaktoren sind, die das Alter als Einflussfaktor außer Kraft setzen“.
Insgesamt ist die Epidemiologin der Auffassung, dass allein die wachsende absolute Anzahl von Hochbetagten höhere Anforde-
rungen an das Ge- sundheitswesen stellen wird. Selbst wenn man davon ausgehe, dass das Krebserkrankungs- risiko gleich bleibe, werde die absolute Zahl an Krebspati- enten zunehmen.
Manche Fachleute meinen, dass sich die Ausgaben spe- ziell für Arzneimit- tel, die man in der Onkologie einsetzt, in den nächsten fünf Jahren weltweit nahezu verdoppeln werden. Vor die-
sem Hintergrund bedürfe es für die Zu- kunft intelligenterer Strategien als der gedeckelten Budgets oder der Anhe- bung von Versicherungsbeitragssätzen.
Eine in vielen Punkten abweichende Auffassung von den Ökonomen vertrat Privatdozent Dr. Hagen Kühn, Leiter der AG Public Health am Wissen- schaftszentrum Berlin für Sozialfor- schung. Er fand, die meisten Szenarien böten lediglich „viel Raum für Drama- tisierungen“. Bei den Prognosen wür- den demographische und gesundheits- politische Annahmen als Konstanten eingesetzt. In Wirklichkeit seien sie aber keine fixen Größen, sondern poli- tisch veränderbare Variablen. Nach Kühn wäre es möglich, durch politische Weichenstellungen die Geburtenrate in Deutschland zu erhöhen, mehr Einwan-
derung zuzulassen und die Erwerbs- tätigkeit von Frauen zu steigern.
Kritisch analysierte er die gängigen Vorstellungen zur Wirkung des medizi- nisch-technischen Fortschritts: „Vieles deutet heute darauf hin, dass der medi- zinisch-technische Fortschritt weniger darüber entscheidet, wann wir sterben, sondern wie unsere Lebensqualität, vor allem bei eingeschränkter Gesundheit, beschaffen ist.“ Sein Beitrag zur Er- höhung der Lebenserwartung werde überschätzt. Sie sei von zahlreichen Entwicklungen abhängig. Das zeige sich daran, dass trotz relativ gleicher Zugangsmöglichkeiten zum Gesund- heitswesen die Lebenserwartung je nach Schichtzugehörigkeit variiere.
Deshalb sei es falsch, eine „Gesell- schaft gleicher Le- benslagen“ voraus- zusetzen. Kühn ver- wies auf Studien aus angelsächsi- schen Ländern, wonach allenfalls auf das obere Drittel der Gesell- schaft das Kom- pressionsmodell zutrifft; nur ein Teil der Bürger verbringt die zusätz- lichen Lebensjahre also relativ gesund.
Für die beiden anderen Drittel gelte dies nicht. Diese Bürger leiden schon viel eher an kostenträchtigen chroni- schen Krankheiten und verbringen ihre dazugewonnenen Lebensjahre in ge- sundheitlicher Einschränkung.
Was kann man also tun, um GKV- Beitragssätze um 20 oder 30 Prozent zu vermeiden und sicherzustellen, dass ei- ne Gesellschaft immer älter werdende Menschen als Gewinn und nicht als Last empfindet? Die meisten Sachver- ständigen empfahlen Reformmaßnah- men, die sie seit längerem für die Kran- kenversicherung begrüßen, vor allem eine stärkere individuelle Finanzie- rungsbeteiligung.
Cassel riet, Beitragssatzstabilität als eine Schimäre zu erkennen und aufzu- geben. Man solle den Wettbewerb im System fördern, die Finanzbasis breiter anlegen, den Arbeitgeberbeitrag zur P O L I T I K
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Karikatur: Reinhold Löffler
GKV einfrieren oder abschaffen und beginnen, ein System mit Kapitalrück- stellungen aufzubauen. Zudem sei zu überlegen, ob in einem stärker wettbe- werblichen System der Sicherstellungs- auftrag für die ambulante ärztliche Ver- sorgung nicht bei den Krankenkassen liegen müsse. Prof. Dr. Klaus-Dieter Henke mahnte, man solle nicht überse- hen, dass das Gesundheitswesen der Bereich mit dem höchsten Zuwachs an sozialversicherungspflichtigen Beschäf- tigten sei. Der Inhaber des Lehrstuhls für Finanzwissenschaft und Gesund- heitsökonomie an der TU Berlin riet, die GKV nicht nur altersfest, sondern auch EU-tauglich umzugestalten.
Anders argumentierte Prof. Dr. med.
Karl Lauterbach, Institut für Gesund- heitsökonomie und klinische Epide- miologie der Universität zu Köln. Er riet, vor allem die Primärprävention stark auszubauen. Wenn es gelänge, sinnvolle Angebote zu platzieren, ließe sich erreichen, dass chronische Krank- heiten später als bisher einsetzten. Dies führe zu geringeren Kosten, weil nach bisherigen Erkenntnissen vor allem junge Chroniker sehr teuer kämen.
Bessere Therapien führen zu höheren Kosten
Auf Einsparungen durch den medizi- nisch-technischen Fortschritt solle man bei dieser Krankengruppe nicht setzen.
Bessere Therapien führten zu noch höheren Kosten: „Je besser Sie Herz- kranke behandeln, umso länger leben sie – und dann bekommen sie Alzhei- mer.“ Gleichwohl gab er zu bedenken, dass sich Prävention auch wegen des Problems der „konkurrierenden Er- krankungen“ lohne: Weil die Risiko- faktoren für verschiedene Krankheiten identisch sind, trägt die Bekämpfung der einen zur Vermeidung anderer bei.
Lauterbach sprach sich dagegen aus, Versicherten Präventionsangebote nur als Wahlleistung anzubieten: „Das ist so, als wenn Sie als Priester nur zu den Messdienern predigen.“ Prävention, die etwas ausrichten solle, müsse breite Kreise einschließen. Allerdings brau- che man nicht nur im Kindergarten an- zusetzen: „Prävention bringt in jedem Alter etwas.“ Sabine Rieser
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Mammographie-Screening
Ambivalente Haltung bei Frauen und Ärzten
In Bremen sollen jetzt Informationsblätter gedruckt werden.
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ie Vorbereitungen zum Modell- projekt „Mammographie-Scree- ning“ sind in Bremen fast abge- schlossen; zumindest laufen sie (trotz bestehender Kontroversen) in die Ziel- gerade ein. Auf einer Fort- und Weiter- bildungsveranstaltung der Ärztekam- mer Bremen am 20. Januar erläuterte Dr. med. Hans Junkermann, Leiter des Modellprojektes in Bremen, die De- tails: Noch in diesem Quartal sollen die Einladungen zum Screening vom Ge- sundheitsamt der Stadt an alle Frauen zwischen 50 und 70 Jahren verschickt werden. Ihnen werde dabei gleich ein konkreter Untersuchungstermin vorge- schlagen. Ziel sei es, so Junkermann, 70 000 Bremer Frauen zu untersuchen.In zwei speziell eingerichteten Mam- mographie-Einheiten, nämlich in Bre- men-Mitte und Bremen-Nord, werden eigens für das Mammographie-Projekt geschulte MTA mammographieren. Die Aufnahmen sollen im Anschluss durch jeweils zwei spezialisierte Radiologen oder Gynäkologen (5 000 Mammogra- phien jährlich) bewertet werden. Ver- dachtsfälle nach dieser Doppelbefun- dung sollen im Team besprochen wer- den, bevor die Frauen nach einer Woche oder zehn Tagen den Befund erhalten.
Junkermann geht davon aus, dass etwa ein bis fünf Prozent der Frauen eine auf- fällige Mammographie aufweisen wer- den. Sie sollen wieder bestellt und zu einer Tastuntersuchung, Sonographie oder Biopsie überwiesen werden.
Obwohl die Planung des Mammogra- phie-Screenings in Bremen schon weit gediehen ist, geht die Diskussion um diese Art der Brustkrebs-Früherken- nung vorerst nur in eine weitere Runde (DÄ, Hefte 42/2000, 45/2000, 3/2001). In dieser Hinsicht war die Fortbildungs- veranstaltung der Ärztekammer Bre- men, die von der Kammerpräsidentin
Dr. med. Ursula Auerswald moderiert wurde, gleich in zweierlei Hinsicht be- merkenswert. Zum einen waren in dem Hörsaal des Zentralkrankenhauses nicht nur Ärzte versammelt, sondern auch interessierte Laien. Die Kammer hatte den Termin zuvor in der Tages- presse bekannt gegeben.
Vor- und Nachteile abwägen
Zum anderen war auch eine Kritikerin des Screenings als Referentin geladen, Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser, Hamburg. Sie bemängelt die Art der Informationsübermittlung in Deutsch- land. Die Frauen müssten über die Vor- und Nachteile des Screenings so aufge- klärt werden, dass sie selbst eine „infor- mierte Entscheidung“ treffen können.
Häufig fänden sich aber in den Auf- klärungsbroschüren weder das absolute Risiko noch die Rate der falschpositi- ven und falschnegativen Befunde. So werde manipuliert. Ein Beispiel: Je- weils 100 000 Frauen mit und ohne Mammographie wurden über zehn Jah- re hinweg beobachtet. Ergebnis: Die Sterberate am Mammakarzinom lässt sich durch Mammographie um 0,07 Prozent vermindern – rechnerisch sinkt jedoch das relative Risiko um 19 Pro- zent. Absolute und relative Zahlen wir- ken offensichtlich ganz unterschiedlich.
Zweifellos können durch Mammo- graphie Karzinome frühzeitig erkannt werden. Sollen durch das Screening möglichst alle Karzinome erkannt wer- den, müssen falschpositive Befunde in Kauf genommen werden, so Mühlhau- ser. Da dies für viele Frauen mit Angst verbunden ist, wird eine Teilnahme zu einer sehr emotionalen Entscheidung.
In Bremen soll sie jeder Frau selbst überlassen bleiben. Dr. med. Eva A. Richter
