AKTUELLE POLITIK
DEUTSCHES ARZTEBLATT
In Großbritannien formiert sich Widerstand der Ärzte ge- gen die Reformpläne der Re- gierung für den Staatlichen Gesundheitsdienst (Heft 7,
„seite eins"). Dabei verteidi- gen die Ärzte das bestehende System - eine Umkehrung der Fronten gegenüber 1948, als der Staatliche Gesundheits- dienst gegen den Widerstand der Ärzte eingeführt wurde, die der damaligen Labour-Re- gierung große Konzessionen.
abtrotzten. In der Auseinan- dersetzung spielt auch die Frage eine Rolle, wer denn.
gesundheitsökonomische Da- ten kontrollieren soll.
A
ngesichts des starken Wi- derstandes in der Ärzte- schaft ist die britische Re- gierung offenbar dabei, ih- re Pläne für eine umfangreiche Re- form des Staatlichen Gesundheits- dienstes (NHS = National Health Service) zu überdenken. Die Regie- rung Thatcher will in den zentrali- sierten, aus Steuergeldern finanzier- ten Gesundheitsdienst mehr Wettbe- werb einführen, indem Krankenhäu- ser von der Aufsicht durch die ört- lichen NHS-Verwaltungen befreit werden und indem die niedergelas- senen Ärzte (Allgemeinärzte) festge- legte Jahresbudgets erhalten.Dabei würden die Krankenhäu- ser selbständige Wirtschaftsein- heiten werden, die im Wettbewerb gegeneinander ihre Dienstleistungen an niedergelassene Ärzte und den
„ S .0 S für den Gesundheitsdienst - haben Sie schon unterschrieben?" - mit diesem Slogan auf Autoaufklebern, Ansteckern, T-Shirts und anderen Trägern warb eine Ak- tionsgruppe aus einem Londoner Vorort überall in Großbritannien für eine Unter- schriftenaktion gegen die geplante Reform
NHS verkaufen; letzterer würde nicht mehr Krankenhäuser betrei- ben, sondern würde ihnen Verträge zur Behandlung von Patienten an- bieten. Die Einnahmen niedergelas- sener Ärzte sollen sich nach den Re- formplänen in Zukunft danach rich- ten, wie viele Patienten sie haben und ob sie in der Lage sind, ihre Pa- tienten an kostengünstige Kranken- häuser zu vermitteln. Bei Unter- schreitung ihres festgelegten Ausga- benbudgets könnten die Allgemein- ärzte den Überschuß behalten.
Gesundheitsminister Kenneth Clarke erklärte bei der Vorlage der Reformpläne zu Jahresbeginn: „Wir wollen den Staatlichen Gesundheits- dienst mehr wie ein gut florierendes privates Unternehmen betreiben."
Er unterstrich allerdings, daß es bei der Finanzierung aus dem Staats-
haushalt bleiben soll und daß die Bürger die Leistungen des Dienstes auch in Zukunft „kostenlos" in An- spruch nehmen können.
Die Arzte wenden dagegen ein:
Die Reform werde den NHS zerstö- ren; sie werde den Standard der Ver- sorgung vor allem chronisch Kranker und im ambulanten Sektor senken.
Ferner befürchten die Ärzte eine massive Erhöhung der Verwaltungs- kosten. Ein führendes Mitglied des Allgemeinärzte-Ausschusses der Bri- tish Medical Association, Dr. Tony Stanton, sprach vom „Kriegszu- stand" zwischen Ärzten und Regie- rung: „Wir dürfen den Staatlichen Gesundheitsdienst nicht ohne Kampf aufgeben."
• Der ärztliche Widerstand ist so stark, daß die Regierung sich dar- auf einstellt, Kompromisse machen zu müssen. Sie scheint auch von eini- gen geschickten Schachzügen der BMA überrascht worden zu sein.
• Ende April wandten sich so- wohl der Krankenhausärzte- wie auch der Allgemeinärzte-Ausschuß der BMA mit großer Mehrheit gegen die Reformpläne der Regierung. Die BMA wußte allerdings schon vorher, daß nicht nur viele Arzte, sondern auch andere Gesundheitsberufe und Bürger gegen die Reformpläne der Regierung sind. Sie begann daher bereits Anfang April mit einer Wer- bekampagne, für die sieben Millio- nen Pfund (22 Millionen DM) be- reitstehen. In den Wartezimmern der 32 000 britischen Allgemeinärzte wurden elf Millionen Flugblätter verteilt. Dazu der Vorstandsvorsit- zende der BMA, Dr. John Marks:
„Wir kämpfen um die Zustimmung der Allgemeinheit."
• Warnungen der Hausärzte, daß sie nach Erschöpfung ihres jähr- lichen Budgets womöglich die weite- re Behandlung von Patienten einstel- len müßten, gelangten über Bürger an die Adressen von Unterhausab- geordneten der Konservativen Partei Margaret Thatchers und von dort an die Regierung, die zunächst ange- kündigt hatte, sie werde ihre Reform ohne Rücksicht auf die
Meinung der
Ärzte durchsetzen.
Anfang Mai erklärte dann Ge- sundheitsminister Clarke, er sei be- reit, konstruktive Vorschläge aus der
Großbritannien
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Arzte im Kampf
gegen die Regierung
Widerstand gegen Reform des Staatlichen Gesundheitsdienstes
Dt. Ärztebl. 86, Heft 34/35, 28. August 1989 (21) A-2329
Wenn die Pläne der Regierung für den Nationalen Gesundheitsdienst durchkommen - wie wird der Patient das spüren?
Jeder, der einmal in einem Arzt-Wartezimmer gesessen hat, weiß, daß die Ärzte einen Streßberuf haben. Die Jungärzte in den Krankenhäusern haben ungebührlich lange Arbeitszei- ten.
Der Nationale Gesundheitsdienst bekommt viel zu wenig Geld und andere Ressourcen.
Das Weißbuch der Regierung enthält seltsamerweise aber nichts, was dieses Problem lö- sen könnte. Statt dessen enthält es Vorschläge, die die Dinge nur noch schlimmer machen werden.
Denn der Hausarzt wird sogar noch weniger Zeit für seine Patienten haben.
Die Regierung will, daß Allgemeinpraxen mit mehr als 11 000 Patienten jeweils ein eigenes Budget für die Patientenversorgung übernehmen müssen, wozu auch die Bezahlung der Kran- kenhausversorgung gehört.
Die Hausärzte werden also Verträge mit den Krankenhäusern aushandeln, die günstigsten Einkaufsquellen suchen und ihre Haushaltspläne entsprechend aufstellen müssen.
Der Arzt von morgen wird also mehr Zeit mit der Rechenmaschine verbringen als mit dem Stethoskop.
Und diese Ärzte müssen da verdammt aufpassen. Denn der Nationale Gesundheitsdienst bekommt nicht mehr Geld, und die Ärzte werden deshalb gezwungen sein, die knappen Mittel zu rationieren. Täglich werden sie die Erfordernisse ihrer Patienten gegen die ihres Haushalts- planes auszupendeln haben — ein Konflikt, der das Arzt-Patienten-Verhältnis ernsthaft beein- trächtigen kann.
Es ist kein Wunder, daß jede ärztliche Organisation im Vereinigten Königreich die Regie- rung aufgefordert hat, die Pläne zu überdenken (zumindest mit dem Ziel, erst einmal Modellver- suche anzustellen, anstatt die ganze Sache mit dem Bulldozer durchzudrücken).
Bis jetzt sind Mr. Clarke (Gesundheitsminister) und Frau Thatcher taub gegenüber den Vor- haltungen von Hausärzten, Schwestern, Gesundheitsdienst-Managern und Fachärzten.
Vielleicht aber werden sie auf Sie hören! Sagen Sie Ihrem Abgeordneten, was Sie denken.
Es ist Ihr Gesundheitsdienst; es wird Zeit, daß Sie mitreden können.
Der Nationale Gesundheitsdienst: unterfinanziert, unterminiert, unter Bedrohung
Deutsche Übersetzung der ganzseitigen Anzeige, die von der British Medical Association (BMA) in der „Times' (auf der Seite rechts verkleinert wiedergegeben) veröffentlicht wurde Ärzteschaft für die Zukunft des Ge-
sundheitsdienstes anzuhören. Und sein Staatsminister David Mellor er- gänzte, erwiesen sich Teile der Re- formpläne als nicht praktikabel, dann werde man sie „dem Papierkorb der Geschichte" überantworten.
Diese Erklärung wird von vielen als ein Hinweis auf den wahrschein- lichsten Kompromiß gesehen. Er lä- ge darin, daß die Regierung die um- strittenen Teile der Reform zunächst einmal in einzelnen Landesteilen in Modellversuchen erproben würde;
dies würde die BMA unterstützen.
Paradoxerweise sehen viele Ärz- te sich jetzt in der schwersten politi- schen Auseinandersetzung gegen ih- re Regierung seit der Einführung des NHS durch die sozialistische Regie- rung im Jahre 1948. Damals führte der erbitterte Widerstand der Mehr- heit der Ärzte gegen den NHS zu be- trächtlichen Zugeständnissen der Regierung; jetzt fühlen sich die Ärz- te in der Frontlinie beim Kampf um die Rettung des NHS.
Problem Geldmangel bliebe ungelöst
Inzwischen haben alle größeren ärztlichen Organisationen erklärt, sie seien gegen die Reform. Zur Ent- täuschung der Regierung gehören dazu auch das Joint Consultants' Committee (der Facharzt-Ausschuß der BMA), das alle Royal Colleges der klinischen Gebiete vertritt, und das Royal College of General Practi- tioners, das für den medizinischen Standard der allgemeinärztlichen Versorgung zuständig ist. Bei letzte- rem hatte besonders die folgende Äußerung von Gesundheitsminister Kenneth Clarke Unwillen erregt:
„Ich würde mir wünschen, daß die mißtrauischen unter unseren Haus- ärzten nicht immer gleich voller Angst nach ihrer Brieftasche fassen, wenn ich nur das Wort ‚Reform' aus- spreche."
Dabei gehören sowohl die nie- dergelassenen wie auch die Kran- kenhausärzte im Vereinigten König-
reich zu den schlechtest bezahlten in ganz Westeuropa. Und in ihrer der- zeitigen Haltung fühlen sie sich be- stärkt, weil nicht nur die anderen Gesundheitsberufe, sondern, wie Meinungsumfragen ergeben, auch die Bevölkerung weitgehend gegen die Reformpläne ist. Denn trotz ernsthafter Unterfinanzierung ist der NHS nun einmal bei der britischen Bevölkerung nach wie vor beliebt.
Insbesondere sind die Ärzte ge- gen die Ideen der Regierung, inner- halb des NHS marktwirtschaftliche Elemente zu etablieren (was der grundlegenden Absicht von Frau Thatcher entspricht, in alle öffent- lichen Dienste Elemente des Wett- bewerbs einzuführen). Die Ärzte glauben nämlich, daß die Reform das Hauptproblem überhaupt nicht lösen wird, nämlich den Geldmangel.
Sir Anthony Grabham, der Spre- cher der Vereinigung der Royal Col- leges, erklärte: „Was der Gesund- heitsdienst braucht, sind mehr Ärzte, mehr Schwestern und mehr Opera- tionssäle. Man möge uns mit noch mehr Reorganisation in Ruhe lassen, und man möge uns auch mit noch mehr Wirtschaftsexperten in Ruhe lassen - man soll uns einfach genug Geld geben."
Die niedergelassenen Allge- meinärzte - die Hausärzte - befürch- ten von der Reform, daß sie wie pri- vat praktizierende Ärzte handeln müßten. Zur Zeit gehen praktisch sämtliche ambulanten Behandlun- gen und 90 Prozent aller Kranken- hausbehandlungen über den NHS.
Hausärzte und Krankenhausärzte haben somit so gut wie überhaupt keine Erfahrung mit dem Privat- sektor. Wie es ein anderes Mitglied des Allgemeinärzteausschusses des BMA formulierte: „Eine der größten Wohltaten des Gesundheitsdienstes in den letzten vierzig Jahren war, daß man sich in der Primärversor- gung überhaupt keine Gedanken um die Kosten zu machen braucht."
Mit festgesetzten Jahresbudgets, so befürchten die Allgemeinärzte, würden sie ihren Patienten keine teuren Arzneimittel mehr verschrei- ben können. Sie würden davon abge- schreckt werden, ältere Menschen oder chronisch Kranke, die viele und teure Arzneimittel brauchen, auf ih- A-2330 (22) Dt. Ärztebl. 86, Heft 34/35, 28. August 1989
IF THE GOVERNMENT'S PLANS FOR THE NHS GO THROUGH, HOW WILL
THE PATIENT FEEL?
Anyone who has sat in a doctor's waiting- room will know that our GPs are under pressure.
In hospitals, young doctors are having to work unreasonably long hours.
The NHS is seriously underfunded and short of resources.
Yet strangely, the Government's White Paper does nothing to address this problem.
lnstead it comes up with a series of proposals that will make things worse.
For the family doctor there will be even less time for patients.
The Government wants GP pra ctic es with over 11,000 patients to take over the budgets for patient care, including the purchase of hospita I treatment.
GPs will have to negotiate contracts with hospitals, shop around for the best buys and plan their budgets accordingly.
Tomorrow's doctors will be spending more
time with the calculator than the stethoscope.
And they'd better get their sums right.
Since there is no 'new money in the system, GPs will be expected to take an the burden of rationing the scarce resources.
Every day they will have to juggle the needs of the patient and the cost of the treat- ment. A conflict that could seriously damage the doctor/patient relationship.
No wonder every major medical body in the U.K. has asked the Government to think again. (At the very least to introduce pilot schemes instead of steamrollering the proposals through.)
So far Mr. Clarke and Mrs. Thatcher have been deaf to the entreaties of family doctors, nurses, NHS managers and consultants.
Perhaps they'll listen to you.
Let your MP know what you think. It's your Health Service; it's time you had
erlp
your say. BMA
THE NHS. UNDERFUNDED, UNDERMINED, UNDER THREAT.
„Sagen Sie Ihrem Abgeordneten, was Sie denken . .": Ganzseitige Anzeige der British Medical Association" in der Londoner ,,Times" gegen die Reform des Nationalen Gesund- heitsdienstes (NHS). — Text in deutscher Übersetzung auf der nebenstehenden Seite re Patientenlisten zu nehmen. — Die
Krankenhausärzte befürchten, eine Selbstverwaltung der Krankenhäuser könnte dazu führen, daß man sich auf die einträglichsten Gebiete spe- zialisiert und dem Einzugsgebiet ei- nes Krankenhauses nicht, wie bisher, ein allumfassendes Leistungsspek- trum anbietet. Dazu aus einem Be- richt der Vertretung der Royal Col- leges: „Die Krankenhäuser werden unter Druck geraten, nur noch sol- che Patienten aufzunehmen, deren Behandlung für das Krankenhaus fi- nanziell interessant ist, zu Lasten solcher Patienten — und dies werden häufig chronisch Kranke sein —, bei denen ein solcher finanzieller Vor- teil nicht zu erwarten ist."
. . . nicht leicht gegen den Willen der Arzte!
Auch in den Universitätskliniken gibt es Befürchtungen, nämlich da- hingehend, daß in Zukunft die Kran- kenhausverwaltungen ihre wirt- schaftlichen Gesichtspunkte so stark geltend machen, daß schließlich die Lehrpläne davon bestimmt werden.
Ferner haben Krankenhausärzte ein ungutes Gefühl dabei, daß die Einführung von marktwirtschaft- lichen Elementen ja eine genaue Ko- sten-/Nutzenanalyse voraussetzen würde. Hierfür laufen bereits seit zwei Jahren in sechs großen Kran- kenhäusern Modellprojekte, die an das aus den USA stammende Kon- zept der Diagnosegruppen (DRG) angelehnt sind. Die Arzte wollen si- cherstellen, daß sie bei der Erarbei- tung solcher Analysen eine Kontrolle über die dafür erhobenen Daten ha- ben. Sie fürchten jedoch, daß solche Datenbanken unter die Kontrolle von Verwaltungs- oder Wirtschafts- fachleuten geraten, weil man Wert darauf legen werde, die in verschie- denen Kliniken erhobenen Daten zu vereinheitlichen.
Der Regierung kann es auch nicht sehr willkommen gewesen sein, daß leitende Krankenhäusärzte in fünf der erwähnten sechs Modell- krankenhäuser erklärt haben, sie hielten eine wirtschaftliche Selbst- verwaltung ihrer Kliniken für unnö- tig. Statt dessen würden sie lieber die
für ihr jeweiliges Krankenhaus und ihre Aufsichtsbehörde am besten ge- eignete Kosten/Nutzenanalyse wei- terentwickeln.
Der Reformplan der Regierung zielt darauf ab, Datenbanken aufzu- bauen, bei denen die Hausärzte ab- fragen können, wieviel die jeweils notwendige Behandlung in verschie- denen Krankenhäusern kosten wür- de. Ein solches Datennetz soll das wichtigste Instrument einer dezen- tralisierten Steuerung des Gesund- heitsdienstes darstellen, während die zentrale Leitung gleichzeitig in der Lage wäre, eine genaue Kontrolle über die Ausgaben auszuüben.
Chris Ham, ein bekannter Theo- retiker in Gesundheitsfragen, faßte die Ziele der Regierung so zusam- men: „Das Ziel ist ein mehr plurali- stischer Staatlicher Gesundheits- dienst, der zwar weiterhin aus dem Staatshaushalt finanziert wird, aber der mit Hilfe von mehr Wettbewerb ein breiteres Leistungsspektrum an- bieten würde." Die britischen Ärzte sind allerdings dabei, sehr, sehr deutlich zu machen, daß sie lieber das bestehende System beibehalten würden — und daß es die Regierung Thatcher nicht leichthaben wird, das System gegen den Willen der Ärzte zu ändern. Sean Milmo Dt. Ärztebl. 86, Heft 34/35, 28. August 1989 (23) A-2331
