A 1320 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 26|
28. Juni 2013 sucht. Dabei war ein wichtiger As-pekt die Frage, ob sich die Befunde zur Feststellung der Indikation für die Implantation eines Defibrilla- tors eignen.
Das Ergebnis: Bei 142 Patienten wurde eine Myokardfibrose nachge- wiesen. In diesem Kollektiv kam es während des 5,3-jährigen Follow- ups zu 38 Todesfällen (26,8 %) gegenüber 35 Todesfällen (10,6 %) bei 330 Patienten ohne Myokard - fibrose (Hazard Ratio [HR] 2,96;
95-%-Konfidenzintervall [KI] 1,87 bis 4,69). Die absolute Risikodiffe- renz betrug damit 16,2 % (95-%-KI 8,2 % bis 24,2 %; p < 0,001).
Wurden die Daten um Unter- schiede in der LVEF bereinigt, er- gab sich ebenfalls eine eindeutige und damit unabhängige Assoziation zwischen der Myokardfibrose und der Gesamtmortalität (HR 2,43;
95-%-KI 1,50 bis 3,92; p < 0,001), auch für deren Ausprägung (HR 1,11;
95-%-KI 1,06 bis 1,16; p < 0,001.
Die Fibrose war außerdem unab- hängig assoziiert mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität sowie der mit 0,5 mg des Wirkstoffs in -
travitreal therapierten Diabetiker einen deutlichen Visusgewinn, defi- niert als Zunahme um 15 oder mehr richtig erkannte Zeichen auf den ETDRS-Sehtesttafeln. Von den zu- nächst mit Placebo und erst im drit- ten Jahr mit dem VEGF-Hemmer behandelten Diabetikern verzeich- neten nur 19,2 % einen solchen Funktionsgewinn. Diese Patienten gewannen im Durchschnitt nur 2,8 Zeichen, während direkt mit Rani- bizumab behandelte Patienten nach ihrem ersten Therapiejahr 10,6 bzw.
11,3 zusätzliche Zeichen – je nach Dosierung der Substanz – erkann- ten. Der Anteil der Patienten mit ei- nem Sehvermögen von 0,5 und bes- ser nach drei Jahren betrug unter 0,5 mg Ranibizumab 59 % in bei- den Studien, unter 0,3 % des mo- natlich in den Glaskörper injizierten Medikaments 55 % bzw. 63 % und
für die zwei Jahre mit Schein- und erst im dritten Jahr mit realen Injek- tionen Behandelten 42 %.
Die Häufigkeit der Endophthal- mitis, der gefürchtetsten okulären Komplikation nach intravitrealen Injektionen, lag bei 0,06 % pro In- jektion, die Rate der traumatischen, durch eine Nadelverletzung verur- sachten Katarakte bei 0,03 % pro Injektion. Die Häufigkeit arteriel - ler thromboembolischer Ereignisse wurde mit 7,2 % (pro 0,5 mg Place- bo), 10,8 % (pro 0,3 mg Verum) und 10,4 % (pro 0,5 mg Verum) er- mittelt. Schlaganfälle erlitten im Verlauf der drei Studienjahre 2,4 % (Sham/0,5 mg), 2,0 % (0,3 mg) und 4,8 % (0,5 mg) der Patienten.
Fazit: Die Chancen auf eine Resti- tution der visuellen Funktion von Patienten mit DME sinken mit Zeit- dauer seit Diagnosestellung – diese
lag bei den von Scheininjektionen auf Ranibizumab-Therapie um - steigenden Diabetikern im Schnitt 4,5 Jahre zurück. Nach so langer Zeit scheint eine Netzhautatrophie aufgrund des chronischen Makula- ödems vorzuliegen. Die kontinuier- liche Therapie aber geht mit konso- lidierten Visussteigerungen einher.
Ein Unterschied zur Ranibizumab- Gabe bei altersabhängiger Makula- degeneration: Während bei jener die 0,5-mg-Dosierung effektiver ist, waren bei DME intravitreale Injek- tionen von 0,3 mg und von 0,5 mg des VEGF-Inhibitors von der Wirk- samkeit her äquivalent.
Dr. med. Ronald D. Gerste Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al.:
Long-term Outcomes of Ranibizumab Therapy for Diabetic Macular Edema: The 36-Month Results from Two Phase III Trials: RISE and RIDE . Ophthalmology 2013, online May 22.
doi: pii: S0161-6420(13)00212-1.10.1016/
j.ophtha.2013.02.034
Die linksventrikuläre Auswurffrak- tion (LVEF) ist ein wichtiger pro - gnostischer Parameter bei nicht- ischämischen dilatativen Kardio- myopathien (DCM). Ob darüber hinaus die Myokardfibrose, doku- mentiert mittels Gadolinium-ver- stärkter kardialer MRT, prognosti- sche Bedeutung über die LVEF zu- kommt, wurde in einer prospekti- ven Studie bei 472 Patienten unter- DILATATIVE KARDIOMYOPATHIE
Myokardfibrose relevant für Risikoabschätzung
Herztransplantationen (HR 3,22;
95-%-KI 1,95 bis 5,31; p < 0,001) ebenfalls mit direktem Zusammen- hang zum Fibroseausmaß (HR 1,15;
95-%-KI 1,10 bis 1,20; p < 0,001).
Die Hinzunahme des Nachweises einer Myokardfibrose zur LVEF verbesserte damit signifikant die Risikostratifizierung hinsichtlich der Gesamtmortalität wie auch ei- nes plötzlichen Herztods (HR 0,26;
95-%- KI 0,11 bis 0,41; p = 0,001 und 0,29 95-%-KI 0,11 bis 0,48;
p = 0,002).
Fazit: „Das Studienergebnis bestä- tigt die Bedeutung der MRT in der kardiologischen Diagnostik der di- latativen Kardiomyopathie“, lautet das Fazit von Prof. Dr. med. Chris- tian Hamm, Direktor der Medizini- schen Klinik I des Universitätskli- nikums Gießen. „Das Ergebnis be- kräftigt ferner, dass die Dokumen- tation einer Myokardfibrose ein be- deutsamer Risikofaktor ist, der bei der Therapieplanung bei Patienten mit nichtischämischer DCM zu be- rücksichtigen ist.“ Christine Vetter
Gulati A, et al.: Association of Fibrosis With Mortality and Sudden Cardiac Death in Pa- tients With Nonischemic Dilated Cardiomyo - pathie. JAMA 2013; 309: 896–908.
GRAFIK
Kaplan-Meier-Kurven für die Mortalität jeglicher Ursache in Abhängigkeit vom Myokardfibrose-Status
Überleben (in %)
Jahre
keine Myokardfibrose
Myokardfibrose
modifiziert nach: JAMA 2013; 309: 896–908
p < 0,001 100
75
50
25
0
0 2 4 6 8
