Archiv "Japan und seine Medizin" (10.10.1974)

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DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

BLICK ÜBER DIE GRENZEN:

Japan und seine Medizin

THEMEN DER ZEIT:

Trend-Analysen: Kranken- haus oder Niederlassung Neuordnung

des Arzneimittelrechts

FORUM:

Der deutsche

Hospital-Index: Gründe, Zielsetzung, Methodik Not- und Sonntagsdienst wie im Altertum

BRIEFE AN DIE REDAKTION

BEKANNTMACHUNGEN

PERSONALIA

FEUILLETON:

„Zwischen Angst und Geborgenheit — der Mensch"

REISE:

Robinson für eine Woche

WIRTSCHAFT:

Stellenvermittlung für besonders qualifizierte Berufe

PRAXIS UND HAUS

AUTO

1. Historische Entwicklung Der Ursprung japanischer Medizin ist in Indien und China zu suchen.

Indien kann mit über 2000 Jahren die längste Geschichte der Medizin in Asien aufweisen. Die alten indischen Ärzte sind, wie in vielen Kul- turstaaten, von Hause aus Priester gewesen. Ihre Grundeinstellung hat darin bestanden, den Menschen in seiner Gesamtheit zu behandeln.

Diese Auffassung veranschaulicht am

besten ein altes indisches Sprichtwort:

„Ein Arzt muß

dem Patienten ein freundlicher Va- ter,

dem Geheilten ein guter Freund und

dem Gesunden ein Hüter sein."

(T. Takemi)

Die damalige indische Medizin ist damit in erster Linie durch eine

psychosomatisch zu nennende

Be- handlung charakterisiert, durch sie wird der Kranke wie der Gesunde behandelt. Neben dieser Behand- lungsweise findet sich auch erstmals in der Geschichte der Medizin eine medikamentöse Therapie mit verschiedenen Mineralien, die von China übernommen und weiterent- wickelt worden ist. Während näm- lich die Entwicklung der indischen Medizin dann aber mit der buddhistischen Kultur stagniert, geht sie in China weiter und erreicht einen wissenschaftlichen und techni- schen Fortschritt. Die chinesische Medizin unterscheidet sich von der indischen insbesondere dadurch, daß sie die einzelnen Organe des Körpers betrachtet und behandelt.

Im Gegensatz zur europäischen Medizin, die Krankheiten den phy- sikalischen und chemischen Er- kenntnissen entsprechend metho- disch analysiert, basiert die historische chinesische Medizin auf ei-

Japan und seine Medizin

Utz P. Merten

und Ulfert Merten

Der vorliegende Bericht beruht äuf Eindrücken

und Erfahrungen, die die Autoren auf einer Studienreise durch Japan gemacht haben, während der sie mehrere Universitätskrankenhäuser, private Arzt- praxen und andere medizinische Einrichtungen besucht haben.

Standesprobleme und sozialpolitische Vorstellungen der „Japan Medical Association" sind bei einem Treffen mit deren Präsidenten, Herrn Professor Dr. Taro Takemi, besprochen worden. Neben sozial- politischen Besonderheiten sind als Merkmale in der heutigen japanischen Medizin die Einrichtungen von „Clinics", „Open-staff-Hos- pitals" und „Laboratory Testing Centers" anzusehen. Sie sind von der niedergelassenen Praxis als Gegengewicht zu den großen, überweisungsfreien Krankenhausambulanzen aufgebaut worden und ermöglichen dem freipraktizierenden Arzt eine wesentliche Er- weiterung seiner beruflichen Tätigkeit. Insbesondere die mit den in der Bundesrepublik Deutschland erörterten „Praxiskliniken" zu ver- gleichenden „Open-staff-Hospitals" verdienen besondere Beach- tung.

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Abbildung 1: Ansicht des „Kitasato University Hospitals", einer privaten medizinischen Hochschule, die als eines der modernsten Krankenhäuser Japans vor den Toren Tokios entstanden ist

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Japan und seine Medizin

nem intuitiven System, das den Stoffwechsel des Körpers und seiner Organe zu beeinflussen und zu regulieren sucht. Gesundheit und Krankheit werden auf eine Bezie- hung zwischen dem Individuum und seiner Umwelt zurückgeführt, und es wird angenommen, daß al- les aus den fünf Grundelementen zusammengesetzt sei.

So hat damals die Auffassung bestanden, daß zwischen den menschlichen Organen und diesen Elementen folgende Beziehung be- steht: Feuer für Herz und Dünn- darm, Wasser für die Nieren, Holz für Leber und Galle, Metall für Lun- gen und Dickdarm und Erde für Milz und Magen (K. Kiikuni). Krank- heiten werden auf einen Einfluß der Dichte und Menge dieser Elemente zurückgeführt, woraus sich ein Sy- stem der Stoffwechselbetrachtung ergeben hat. Aus diesem intuitiven System hat sich aber nie eine me- thodische Analyse ergeben, wie sie Grundlage der europäischen Medi- zin ist.

Japan hat das System der chinesischen Medizin — Kan Po — wie auch deren religiöses Konzept, Kunstformen und Schriftzeichen übernommen. Der älteste, bekann- te Bericht importierter chinesischer

Medizin wird auf das frühe fünfte Jahrhundert datiert, als der japanische Kaiser chinesische Ärzte über Korea zu sich eingeladen hat.

Während des 8. bis 12. Jahrhunderts (Nara- und Heian-Periode) existiert in Japan eine medizinische Fürsor- ge für die kaiserliche Familie. Alle Ärzte sind als hohe Beamte am kaiserlichen Hof angestellt und erhalten feste Gehälter. Wenn ein einfa- cher Mensch medizinischer Be- handlung bedarf, kann er sie nur als eine Geste großer Gnade von der kaiserlichen Familie erhalten.

Selbst als im 12. Jahrhundert Yori- tomo, der Anführer der Samurai- Klasse, die zu dieser Zeit die Macht im Lande ausübt, erkrankt, muß er den kaiserlichen Hof bitten, ihm einen Arzt zu senden. Als Dank für dessen Behandlung schenkt Yo- ritomo dem Arzt fünf Pferde, woraus sich später dann die Sitte ent- wickelt hat, dem Arzt bemalte Holz- pferde und Geld zu geben. Es wird angenommen, daß dies in Japan die erste Art von direkter Bezah- lung ärztlicher Leistung gewesen ist.

In den folgenden feudalen Jahrhun- derten sind Fürsten — Daimyo — an die Macht gekommen, die sich selbst Ärzte an ihrem Hofe nach der chinesischen Schule ausgebil-

det haben. Während dieser Ära und unter den Ärzten dieser Tradition hat sich ein grundlegendes Prinzip der japanischen Heilkunde entwik- kelt, die Medizin als eine Art des Wohlwollens zu sehen: „I Wa Jinjit- su". Entsprechend diesem Grund- satz zahlt jeder Patient seinem Arzt die Summe, die er erübrigen kann.

Ärzte verlangen keine Bezahlung ihrer medizinischen Hilfeleistung, da in diesem System der Arzt einen oberen sozialen Stand und seine Patienten als Empfangende immer einen unteren sozialen Stand ein- nehmen. Das Arzt-Patient-Verhält- nis ist damit eine vertikale soziale Beziehung gewesen, wobei es aber ein „Noblesse oblige" gewesen ist, den Armen eine freie Behandle7:3 zukommen zu lassen.

Westliche Medizin erreicht Japan erstmals durch einen portugiesi- schen Arzt im 16. Jahrhundert, als der Jesuitenpater und Arzt Louis von Almeida in Funai auf Kyushu ein Hospital und eine Krankensta- tion im westlichen Stil baut, sowie erneut, als die Holländer in Naga- saki eine Handelsniederlassung gründen. Der Einfluß besteht aber nur kurze Zeit, da sich Japan am Ende des Jahrhunderts für 200 Jah- re bis zum Ende des 18. Jahrhun- derts in die Isolation begeben hat.

Zwei junge Medizinstudenten ver- stoßen 1774 gegen die Gesetze der buddhistischen Religion, die lehrt, daß die Seele des Verstorbenen in den Himmel reist und sein Körper unverletzt bleiben muß. Sie sezie- ren einen menschlichen Körper und entdecken, daß ihre Erkennt- nisse nicht mit den Lehren der chinesischen Medizin übereinstim- men. Als sie eine holländische Aus- gabe des deutschen Textes „Ana- tomische Tabellen" finden, ent- schließen sie sich, diese in die japanische Sprache zu übersetzen.

Dieses Jahr wird der Beginn der holländischen Studien genannt und ist gleichzeitig der Anfang der mo- dernen Medizin in Japan.

Aber erst als die feudale Shon- gun-Regierung zerfällt und die Pe- riode der Meiji-Restauration ange-

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Japan und seine Medizin

fangen hat, beginnt die neue Re- gierung, sich der westlichen Ent- wicklung anzupassen. Sie sucht nach Programmen, die es ihr am schnellsten ermöglichen, Japan in eine mit den führenden westlichen Ländern vergleichbare Position zu bringen. 1870 entschließt sie sich, das deutsche System als offizielle Gesundheitspolitik in Japan einzu- führen, wie auch später das deut- sche Sozialversicherungssystem zu

übernehmen.

Als Folge dieser Politik hat eine ganze Reihe japanischer Ärzte in Deutschland studiert, sind deut- sche Professoren an japanische Universitäten berufen und dort oft Vorlesungen in deutscher Sprache gehalten worden. In den Kranken- geschichten finden sich heute noch Diagnosen, Anamnesen und Ver- laufsberichte in deutsch. Zur vor- klinischen Ausbildung gehören Vorlesungen über die deutsche Sprache, und die meisten japa- nischen Ärzte können diese Spra- che schreiben und lesen, wenn auch nur selten sprechen.

Nach dem Zweiten Weltkrieg sind die alten Systeme fast völlig zer- stört und fast zwei Millionen Men- schen wie auch die Hälfte der Lan- desfläche verloren gewesen. In den Nachkriegsjahren sind viele Ände- rungen in allen Bereichen des öf- fentlichen Lebens eingeführt wor- den, und sie müssen als Periode nordamerikanischen Einflusses be- zeichnet werden (daher rührt auch die häufige Verwendung englischer Ausdrücke im Bereich der ärztli- chen Ausbildung, und des Versi- cherungssystems in diesem Be- richt). Die augenscheinlichste Ände- rung auf dem Gebiet der Medizin liegt in der Einführung eines „ho- hen Standards der medizinischen Ausbildung" (K. Kiikuni). Gemäß dem Gedanken der gleichen Rechte für alle, sind die Universitäten ei- ner breiten Bevölkerungsschicht geöffnet worden. Damit ist eine Vorkriegspolitik abgelöst worden, die eine solche Ausbildung nur ei- nigen Auserwählten ermöglicht hat, und die Anzahl der Studenten ist seither kontinuierlich gestiegen.

2. Das medizinische Studium und seine Reform

Die Voraussetzungen für das Medi- zinstudium bestehen in sechs Jah- ren Grundschule, drei Jahren Junior High School und drei Jahren Se- nior High School. Anschließend fol- gen zwei Jahre Premedical und vier Jahre Medical School. Die Me- dizinalassistentenzeit ist vor fünf Jahren aus der Ausbildung gestri- chen worden. Heute gibt es in Ja- pan 60 Medizinische Hochschulen mit jährlich 5700 Absolventen, die sechs Jahre nach Verlassen der höheren Schule studiert haben. Ein Drittel dieser Medizinstudenten sind Arztkinder. 2520 Absolventen kommen von privaten, 2600 von na- tionalen und 560 von öffentlichen Hochschulen. Neben acht öffentli- chen bestehen jeweils 26 nationale bzw. private Medizinische Hoch- schulen (Abb. 1). In Tokio sind al- leine 13 der 60 Medical Schools, und von diesen 13 sind 11 private Hochschulen.

Die vorklinischen Kurse, die sich über einen Zeitraum von zwei Jah- ren erstrecken, umfassen Vorlesun- gen und Übungen in: Mathematik, Physik, Chemie, Biologie, japa- nischer Sprache, Englisch, Deutsch, Latein, Statistik, Psychologie, An- thropologie, Soziologie.

Nach erfolgreichem Bestehen der einzelnen Prüfungen, die in schrift- licher, mündlicher oder kombinier- ter Form während (September) oder am Ende (März) eines jeden Studienjahres durchgeführt wer- den, beginnen die Grundkurse des klinischen Studiums, die weitere zwei Jahre dauern und folgende Vorlesungen bzw. Übungen umfas- sen: Anatomie, Entwicklungsge- schichte, Histologie, Physiologie, Biochemie, Pathologie, Pharmako- logie, Bakteriologie, Immunologie, Parasitologie, Hygiene, Öffentli- ches Gesundheitswesen, Gerichts- medizin, Krankenhausverwaltung.

In diesen Fächern müssen im Laufe der zwei Jahre die jeweiligen Prü- fungen bestanden werden, bevor die weiteren klinischen Kurse, die wiederum zwei Jahre dauern, be-

legt werden können: Innere Medi- zin, Chirurgie, Neurochirurgie, Or- thopädie, Gynäkologie und Geburts- hilfe, Dermatologie, Radiologie, Urologie, HNO, Pädiatrie, Ge- schlechtskrankheiten, Klinische

Pathologie, Kieferheilkunde.

Auch hier werden die Prüfungen in mündlicher, schriftlicher oder kom- binierter Form in der Mitte oder am Ende eines jeden Studienjahres ab- gehalten. Die konzentrierte Form des deutschen Staatsexamens gibt es nicht, da alle sogenannten Ne- benfächer während der akademi- schen Jahre geprüft und abgelegt werden, so daß am Ende des Stu- diums nur Prüfungen in den Haupt- fächern anstehen.

Eine Medizinalassistentenzeit ist vor fünf Jahren aus der Ausbil- dungsordnung gestrichen worden, so daß heute nach erfolgreichem Bestehen aller Prüfungen für den Jungarzt die „Postgraduate Cour- ses" folgen. Diese sollen eine kon- tinuierliche Weiterbildung im Kran- kenhaus, Laboratorium, in der For- schung oder auf anderen Gebieten beinhalten, können aber nur an recht wenigen, staatlich anerkann- ten Krankenhäusern (meist Univer- sitätskliniken) durchgeführt wer- den. Auf die hierdurch entstehen- den Probleme wird weiter unten noch genauer eingegangen.

Für diese Weiterbildung existieren zwei verschiedene Kurse, für die sich der Universitätsabsolvent be- werben kann: Der „Daigakuin"- Kurs, Dauer mindestens vier Jahre, und das „Medical Research Fel- lowship Program", das mindestens sechs Jahre dauert. Nur wenige Bewerber werden zum „Daigaku- in"-Kurs zugelassen, da es ein Kurs für Forschung und Lehre ist und seine Absolventen meist im Universitätsbereich verbleiben.

Diese Einrichtung hat dazu geführt, daß jede Universität sich ihre eige- nen Professoren heranbildet und Berufungen von anderen Universi- täten (besonders im Bereich der

privaten Universitäten) selten sind.

• Fortsetzung auf Seite 2948

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• Textfortsetzung auf Seite 2949 Schema der japanischen Sozialversicherungen Versicherte Gesetzgebung Versicherung

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

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August 1935 Selbständige April/Juli 1948

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Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen

Japan und seine Medizin

• Textfortsetzung von Seite 2947 Während der vier Jahre des Daiga- kuin-Kurses verfaßt der Arzt eine Dissertation und erhält nach ihrer Annahme den Titel „Igaku-Haka- se", der einem höheren medizinischen Doktortitel gleichzusetzen ist. Demgegenüber sind die Kurse des „Medical Research Fellow- ship Program" für jeden Arzt zu- gänglich. Sie schließen neben einer mehr praktischen Tätigkeit auch Forschungsarbeit und Disser- tation ein. Wird die Dissertation angenommen, erhält ihr Verfasser den Titel eines „Igaku-Hakase", genauso wie dies beim „Daigaku-

in"-Kurs der Fall ist. Jeder Arzt, der den Vier- beziehungsweise Sechs- jahreskurs in einem Spezial- gebiet absolviert hat, kann sich auf diesem Gebiet „Spezialist"

nennen. Eine Weiterbildungsord- nung zur Erlangung des „Speziali- sten", eine Prüfung oder eine Aner- kennung gibt es mit Ausnahme des Facharztes für Anästhesie nicht.

Die Japan Medical Association er- örtert seit einiger Zeit die Einfüh- rung eines „Experten" (T. Takemi), der in seiner Weiterbildung wie in der Niederlassung dem Facharzt europäischer oder amerikanischer Prägung vergleichbar wäre. Da die medizinische Studienordnung ein- mal vom damaligen Deutschen Reich übernommen worden ist, wird in ihr mehr Wert auf die For- schung als auf die Ausbildung ge- legt. Professoren werden entsprechend ihrem Erfolg in der For- schung und nicht entsprechend ihrer Fähigkeit, Wissen zu vermitteln, berufen. Daraus resultiert ein Man- gel an Systematisation des Lehr- stoffes, durch den der Student gezwungen wird, eine Unmenge an Fakten auswendig zu lernen, sein medizinisches Denken aber' — und nicht nur durch den sich ergeben- den Zeitmangel — wird nicht besonders geschult.

Ein weiteres Problem des Medizin- studiums und seiner Weiterbildung liegt auf dem Gebiet der „Postgra- duate Courses", das heißt in dem Zeitraum der ärztlichen Tätigkeit, der in Deutschland der Facharzt-

weiterbildung entspricht. Da der japanische Arzt während dieser Zeit seine Dissertation verfaßt, ist er an eine der 60 medizinischen Hoch- schulen gebunden, was dazu ge- führt hat, daß ein Überangebot an Ärzten für die vorhandenen Plan- stellen besteht und 10 Prozent aller japanischen Ärzte an den Universi- täten arbeiten. Um dem Dilemma zu entgehen, jahrelang auf eine Stelle warten zu müssen und über- haupt eine Dissertation verfassen zu können, arbeiten viele Ärzte ohne Entgelt an Universitätskran- kenhäusern, während an anderen Hospitälern Planstellen für Assi- stenten vakant sind.

In einem von der Japan Medical Association vorgelegten Reform- plan der medizinischen Ausbildung (T. Takemi) wird u. a. die Abschaf- fung des „lkyoku" (Weiterbildung zur Erlangung des „Igaku-Hakase") und eine breiter gestreute Zulas- sung von Krankenhäusern in Form von „teaching hospital centers", wie auch eine allgemeine Bezah- lung der ärztlichen Tätigkeit wäh- rend dieser Zeit gefordert. Weiter wird in ihr vorgeschlagen, die strik- te Trennung von Basismedizin an kleineren Krankenhäusern und in der niedergelassenen Praxis einer- seits und der Forschung an Univer- sitäts- und größeren Krankenhäu- sern andererseits dahingehend zu ändern, daß an den Universitäten mehr Basismedizin durchgeführt und damit die studentische Ausbil- dung in der praktischen Seite der Medizin verbessert wird. Eine weitere Forderung besteht darin, die Krankenhäuser für den niedergelassenen Arzt zu öffnen, um Dis- kussion und Beziehung zwischen Kliniker und Praktiker zu fördern.

Der Hausarzt soll den Kontakt zu dem von ihm eingewiesenen Pa- tienten auch während dessen Kran- kenhausaufenthalt aufrechterhalten und die Beziehung zwischen Pra- xis und klinischer Forschung dadurch verbessert werden.

3. Die Sozialversicherungen Im folgenden soll das Sozialversi- cherungswesen mit seiner Entwick-

lung und seinen Besonderheiten dargestellt werden, um das Ver- ständnis für die verschiedenen For- men der niedergelassenen Praxis, für die Arbeitsweise der freipraktizierenden Ärzte und für das Kran- kenhauswesen mit seinen großen Ambulanzen zu erleichtern.

Als nach dem Ersten Weltkrieg die japanische Industrie einen großen Auftrieb erhält, wird die schlechte gesundheitliche Lage der Arbeiter, besonders die hohe Erkrankungs- quote der Arbeiterinnen in Webe- reien an Tuberkulose zusehends zu einem volkswirtschaftlich wichtigen Faktor. Die japanische Regierung verabschiedet als erste Nation Asi- ens im April 1922 das Kenko Hoken (Gesundheitsversicherungsgesetz).

Wegen des schweren Erdbebens am 1. September 1923 und seiner katastrophalen Folgen ist dieses Gesetz aber erst im Juli 1926 in Kraft getreten. Es dauert weitere 12 Jahre, bis die Kokumin Kenko Ho- ken (Nationale Gesundheitsversi- cherung) ins Leben gerufen wird, die große Teile der Bevölkerung in das Gesundheitsversicherungssy- stem einbezogen hat. Dann aber folgen die weiteren Sozialgesetze in relativ kurzem Abstand, wie aus Tabelle 1 hervorgeht.

Die wichtigsten Gesetze sollen genauer dargestellt werden (K. Kiiku- ni):

(1) Kenko Hoken

(Gesundheitsversicherungsgesetz) Sie ist die älteste Versicherung des Gesundheitsprogrammes. Der Kern- punkt dieses Gesetzes besagt, daß jede Person, die in einer Fa- brik, Firma, Krankenhaus oder an einem anderen Arbeitsplatz ständig arbeitet, in diesem Programm pflichtversichert ist, wenn an der Arbeitsstätte fünf oder mehr Ange- stellte arbeiten. Ein Angestellter an einer Arbeitsstätte mit weniger als fünf Beschäftigten kann freiwillig versichert werden, wenn er auf An- trag von der örtlichen Behörde auf- genommen wird. Das Versiche- rungsprogramm wird von der Re- gierung oder der Krankenversiche-

(6)

Sozialversicherungs- Beschwerde-Büro Kontrolle des Abrechnungswesens

Städte und Kreise

Ministerium für Gesundheit und Soziales

Kontrolle des Abrechnungswesens

Social Insurance Medical Payment Fund

Arzt

Krankenhaus 0

3

Patient (Versicherungs- mitglied und Familie)

Versicherungs- gesellschaft

Städte und Kreise

Alk

Sozialver- sicherungs- anstalt

Ä

Beiträge

Arbeitgeber Beschwerdeweg

Sozialversicherungs- Beschwerdeausschuß

Abbildung 2: Krankenversicherungswesen in Japan. In der Mitte sind die direkten Beziehungen, links Kontroll- und Beschwerdewege, rechts Versicherungen und Beitragserhebung dargestellt

Spektrum der Woche Aufsätze Notizen

Japan und seine Medizin

rungsgemeinschaft (Health Insu- rance Societies) durchgeführt, die eine gesetzmäßig beauftragte Or- ganisation ist. Eine solche Kran- kenversicherung kann von einem oder mehreren Arbeitgebern ge- gründet werden, vorausgesetzt, daß diese 500 oder mehr Angestell- te oder Arbeiter beschäftigen. Die Satzung muß von mindestens der Hälfte der Beschäftigten und durch das Ministerium für Gesundheit und Soziales gebilligt werden.

(2) Kokumin Kenko Hoken (Natio- nale Gesundheitsversicherung) Dieses kommunale Krankenversi- cherungsprogramm ist für Einwoh- ner der verschiedenen Gemeinden, die nicht durch ein anderes Kran- kenversicherungssystem abgedeckt sind. Allgemein ist die örtli- che Behörde der Versicherungsträ- ger, jedoch wird das Programm oft von regionalen Versicherungsverei- nigungen für Einwohner der Region oder einer besonderen nationalen Krankenversicherungsvereinigung

für Angestellte und Selbständige durchgeführt. Welche Organisation das Programm durchführt, ist nicht entscheidend, wenn dieses Pro- gramm aber in Kraft tritt, müssen alle Bewohner, die nicht durch die Kenko Hoken versichert sind, Mit- glieder werden.

(3)

Senin Hoken (Seemannversicherung)

Wegen ihrer besonderen Arbeits- bedingungen und da Gesetze wie Verfügungen für diesen Berufs- stand getrennt von denen für die Landwirtschaft ausgearbeitet und verabschiedet worden sind, ist auch die Versicherung für diese Berufsgruppe gesondert. Die Versi- cherung hat einen allumfassenden Charakter (Krankenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Renten-, Invaliditäts- und Berufserkran- kungsversicherung). Der Versiche- rungsträger ist die Regierung, und die Verwaltung wird durch dieselben Behörden wie beim Kenko Ho- ken durchgeführt.

(4) Hiyatoi Kenko Hoken (Gesundheitsversicherung der Tagelöhner)

Da das Einkommen der Tagelöhner unregelmäßig und meist gering ist, sind diese und ihre Familien besonders gefährdet. Der Versiche- rungsträger ist die Regierung, und die Leistungen sind die gleichen wie beim Kenko Hoken.

Seit 1962 ist die ganze Bevölkerung durch die eine oder andere Versi- cherung gedeckt, zumal 1947 eine obere Einkommensgrenze für Mit- glieder der Versicherungen abge- schafft worden ist und damit auch höhere Angestellte und Privatper- sonen sich versichern lassen kön- nen. Die Beiträge sind sehr ver- schieden und liegen bei den

„Gesundheitsversicherungen" zwischen 2,4 und 7,5 Prozent des Ein- kommens der Versicherten und 2,4 Prozent und 15 Prozent Zuschuß des Arbeitgebers, so daß eine Ge- samtbeitragssumme von 4,8 bis 22,5 Prozent, meist 7 bis 11 Prozent daraus resultiert. Das unterschied- liche Beitragsaufkommen ist durch die unterschiedlichen Leistungen der Versicherungen bedingt, auf die im einzelnen einzugehen in diesem Bericht zu weit führen würde.

Sie sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Erwähnenswert ist, daß nach dem Kenko Hoken von 1922 Betriebe oder Betriebsgruppen Gesund- heitsversicherungen (entsprechend den deutschen Betriebskranken- kassen) für ihre Angestellten und Arbeiter einrichten können. Diese Betriebskrankenkassen versichern aber ihre Mitglieder und Familien- angehörigen meist nur so lange, wie diese auch Angestellte der Be- triebe sind, das heißt nur bis zur Pensionierung oder Entlassung und nicht darüber hinaus. Der Ar- beiter ist also gezwungen, nach Entlassung oder Pensionierung unter dem Kokumin Kenko Hoken versichert zu werden. Als Folge dieser Einrichtung ist die finanziel- le Lage der Betriebskrankenkassen

gut, und sie arbeiten, da sie im Ver- hältnis nur wenige kranke Mitglie- der haben, meist mit Gewinn, der in die Betriebe wieder zurückfließt (T.

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Takemi). Im Gegensatz dazu, bedingt durch die sich ergebende relativ hohe Anzahl kranker Mitglie- der, steckt die Kokumin Kenko Ho- ken in den roten Zahlen, und das Defizit muß von Gemeinden und Regierung getragen werden. Die Mitglieder der Versicherung unter dem Kenko Hoken müssen eine Ei- genbeteiligung von 200 Yen für die erste ambulante Behandlung und eine Eigenbeteiligung von 60 Yen pro Tag für den ersten Monat eines Krankenhausaufenthaltes bezahlen.

Diese Einrichtung ist zum Schutze vor Mißbrauch gedacht, sicherlich führt sie aber, da es sich bei den Versicherungsmitgliedern meist um Arbeiter handelt, oft zu Härtefällen, die das Mitglied oder seine Fami- lienangehörigen davon abhält, den Arzt bzw. das Krankenhaus aufzu- suchen. Außer dieser Eigenbeteili- gung werden alle weiteren Kosten von den Versicherungen getragen.

In Abbildung 2 ist der Komplex der Beziehung zwischen Patient und Arzt mit den sie umgebenden Ver- waltungs- und Kontrolleinrichtun- gen graphisch dargestellt. Der Ver- sicherte und dessen Familie werden auf Grund ihrer Mitgliedskarte, die immer bei den Patienten ver- bleibt, vom Arzt bzw. vom Kranken- haus behandelt. Der Arzt bzw. das Krankenhaus senden die monatli- che Abrechnung, mit dem Namen und der Mitgliedsnummer des Pa- tienten versehen, an den „Social In- surance Medical Payment Fund", dessen Prüfungsausschuß sich aus praktizierenden Ärzten, Vertretern der Versicherungen und weiteren Spezialisten des Abrechnungswe- sens, maximal jedoch neun Perso- nen zusammensetzt. Nach Prüfung, spätestens aber nach zwei Mona- ten erfolgt die Begleichung der Rechnung durch den Fund.

Das 1927 eingerichtete pauschale Abrechnungssystem ist 1941 in ein Einzelleistungssystem umgewan- delt worden. Jede Leistung des Arztes bzw. des Krankenhauses wird seither nach Punkten bemes- sen, wobei zur Zeit jeder Punkt einem Wert von 10 Yen entspricht.

Jeder Arzt kann für einen ambulan- ten Patienten maximal 700 Punkte,

Japan und seine Medizin

das heißt 7000 Yen, pro Monat be- rechnen. Alle darüber hinausge- henden Ansprüche werden, wenn nicht besondere Gründe vorliegen, gestrichen. Bei stationären Patien- ten besteht eine solche Begren- zung jedoch nicht.

Der der Berechnung zugrunde lie- gende Punktekatalog besteht aus drei Teilen A, B und C. A und B sind zur Berechnung ärztlicher, C zur Berechnung zahnärztlicher Lei- stungen bestimmt. A und B beinhalten dieselben Leistungen, sind aber in der Punktebeurteilung un- terschiedlich, da in A technische Leistungen wie z. B. Operationen und klinische Untersuchungen, in B die Verschreibung und Verabrei- chung von Medikamenten höher bewertet werden. Jeder Arzt bzw.

jedes Krankenhaus kann wählen, nach welchem System (A oder B) sie ihre Abrechnungen erstellen wollen. Im Grunde genommen ist jedoch A für Krankenhäuser und B für den niedergelassenen Arzt gedacht, da man versucht hat, den Leistungsspektren der jeweiligen Einrichtung gerecht zu werden.

Eine Änderung des Punktekatalo- ges wird von einer besonderen Kommission nach Bedarf vorge- nommen. Diese Kommission setzt sich aus fünf Ärzten der Japan Me- dical Association, zwei Zahnärzten und einem Pharmazeuten zusam- men. So sind zum Beispiel chirurgi- sche Eingriffe im letzten Jahr in ihrer Punktebewertung um 100 Pro- zent angehoben worden. Neuerun- gen wie zum Beispiel Medikamente müssen erst in den Katalog einge- fügt werden, bevor sie abgerechnet werden können. Da durch die Bü- rokratie auch in Japan jede Ände- rung einer geraumen Zeit bedarf, stellt dieses System für Patient wie Arzt ein ernstes Hindernis dar. Das

„Social Insurance System" in Ja- pan ist in den letzten Jahren einer immer eingehenderen Diskussion unterworfen worden, und es bestehen Pläne für eine grundlegende Änderung (T. Takemi), auf die hier einzugehen zu weit führen würde.

• Wird fortgesetzt

AUS DEM BUNDESTAG

Gesundheitliche Gefährdung durch Diskothekenlärm

Zur Zeit liegen keine greifbaren Unterlagen über die Anzahl der durch Lärm am Arbeitsplatz von Diskotheken gefährdeten Personen vor. Dies teilte der Parlamentari- sche Staatssekretär des Bundesar- beitsministerium, Hermann Busch- fort, auf eine schriftliche Anfrage des CDU-Abgeordneten Dr. Fritz Wittmann mit. Die Gewerbeaufsicht der Freien und Hansestadt Ham- burg hat vor einigen Wochen Dis- kotheken und Gaststätten auf Lärm und dabei 23 Betriebe mit insgesamt 133 Beschäftigte in ihrer Funk- tion als zuständige Landesaufsichts- behörde überprüft. Das Ergebnis:

In sieben Betrieben mit insgesamt 30 Beschäftigten wurden Schall- druckpegel über 90 dB (A) und Spitzenwerte bis zu 106 dB (A) festgestellt. Eine Gesundheitsge- fährdung der Betroffenen sei auf Grund dieser Messung noch nicht eindeutig nachgewiesen; es sei aber mit einer Gesundheitsgefähr- dung zu rechnen. Ähnliche Unter- suchungen der Gewerbeaufsicht im Freistaat Bayern und des Universi- tätsklinikums Essens haben in der Nähe von Lautsprecheranlagen und Musikerpodien ebenfalls vergleichbare Stellendruckpegelwerte ergeben.

Am 1. Dezember 1974 soll eine Un- fallverhütungsvorschrift „Lärm" in Kraft treten, nach der die Unter- nehmer dafür zu sorgen haben, daß auf die Arbeitnehmer kein ge- hörgefährdender Lärm einwirkt.

Diese Unfallverhütungsvorschrift soll auch für Diskotheken gelten.

Nach dem heutigen Stand der Er- kenntnisse seien mit dem Schutz vor Gehörschäden auch andere Gesundheitsgefahren abgedeckt, heißt es in einer Presseverlautba- rung des Bundesarbeitsministe- riums. (Lesen Sie dazu auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT. Heft 36/1974, Seite 2569 ff.) DÄ