Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Mit der intensiven Auseinander- setzung über die Frage, ob die BCG-Schutzimpfung für Neugebo- rene allgemein oder nur in beson- deren Fällen empfohlen werden sollte (1, 4, 6, 7)*) stellt sich unter anderem erneut die Frage nach der Nützlichkeit dieser Impfung unter den derzeitigen epidemiolo- gischen Bedingungen. Ältere, gro- ße kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit bei Schulkindern, bei Jugendlichen oder bei Teilneh- mern aller Altersklassen nachge- wiesen (2, 5).
Die vorliegende Arbeit versucht, retrospektiv die Wirkung der BCG- Neugeborenen-Schutzimpfungen an Hand der im Einzugsgebiet der Kölner Kinderkliniken zur klini- schen Behandlung eingewiesenen Kindertuberkulosen der Jahre 1967 bis 1976 abzuschätzen. An- dererseits soll die Häufigkeit der Impfkomplikationen, die zu einem Klinikaufenthalt führten, ermittelt werden.
Die Untersuchungsdaten
Unter Zuhilfenahme der wissen- schaftlichen Dokumentation so- wie der Stationsbücher der Kin-
derkliniken im Raum Köln und un- ter Durchsicht des Krankenblattar- chivs der für Kölner Kinder im un- tersuchten Zeitraum zuständigen Lungenheilstätte wurden die Kran- kengeschichten der in Köln zwi- schen 1967 und 1976 im Alter von 0 bis 15 Jahren an Tuberkulose erkrankten Kinder erfaßt. Um auf- bereitbares Zahlenmaterial zu er- halten, wurden dabei nur Kinder berücksichtigt, die zum Erkran- kungszeitpunkt in Köln wohnten.
Auf diese Weise ließen sich 227 Fälle von Kindertuberkulose aus- werten, während für den gleichen Zeitraum dem Gesundheitsamt Köln 270 Neuerkrankungen an Kindertuberkulose gemeldet wur- den. Den Impfstatus der 227 we- gen Tuberkulose stationär behan- delten Kinder zeigt Tabelle 1.
Von 1967 bis 1974 wurden dem Gesundheitsamt 92 445 BCG-Imp- fungen bei insgesamt rund 106 000 Lebendgeborenen gemel- det. Daraus ergibt sich, daß etwa 87 Prozent der Neugeborenen ge- impft wurden. Nach zuverlässiger Auskunft der an den Geburtshilfli- chen Abteilungen der großen Köl- ner Krankenhäuser tätigen Kinder- ärzte wurden im Erhebungszeit- raum (1953 bis 1976) fast alle Neu-
Der drastische Rückgang der Tuberkulose in der Bundesre- publik Deutschland in den bei- den letzten Jahrzehnten hat dazu geführt, daß die Nütz- lichkeit der Neugeborenen- BCG-Impfung kontrovers dis- kutiert wird. Da einerseits ein weiteres Zurückdrängen der Tuberkulose durch die Imp- fung ausgeschlossen scheint, andererseits ein Ansteigen der Säuglings- und Kleinkindertu- berkulose mit ihren schweren
Verlaufsformen befürchtet wird, scheint es wichtig, Fak- ten zu sammeln, die zu einer Versachlichung der Entschei- dung für oder gegen diese Impfung beitragen können.
geborenen geimpft. Da nur dieje- nigen BCG-Impfungen vom Ge- sundheitsamt erfaßt werden, die dort auf Grund der Impfkarten ab- gerechnet werden, kann man da- mit rechnen, daß die Durchimp- fungsrate der in Köln geborenen Kinder größer als 87 Prozent ist.
Bei der Bewertung ist ihre Beein- flussung durch Zu- und Wegzug in Rechnung zu stellen. Für den Raum Köln ist vor allem ein Zuzug von Kindern ausländischer Arbeit- nehmer beobachtet worden, die aus Ländern stammen, in denen die BCG-Impfung bei Neugebore- nen nicht regelmäßig durchge- führt wird. Exakte Zahlen über die- sen Zugang liegen allerdings nicht vor. Die Durchimpfung von 81 Pro- zent, die 1973 bei einer Stichprobe aus 296 Kindern unter 10 Jahren — sie waren wegen einer leichten In- fektionskrankheit in der Kölner Universitäts-Kinderklinik vorge- stellt worden — errechnet wurde (3), scheint zu niedrig. Das Interes- se an einer sorgfältigen Impf- anamnese war sicher gering und kann das Ergebnis beeinflußt haben.
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdruckes.
BOG-Schutzimpfung für Neugeborene
Eine Bewertung ihrer Wirksamkeit anhand von Daten aus Kölner Kinderkliniken
Klaus Lötschert und Victor Weidtman
Aus dem Institut für Medizinische Dokumentation
und Statistik (Direktor: Professor Dr. med. Victor Weidtman) der Universität zu Köln
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 1/2 vom 10. Januar 1983 37
Anzahl Anzahl Anzahl % Anzahl
Erkrankte
Erkrankte ohne BCG-Impfung
Erkrankte mit BCG-Impfung
Impfstatus unklar
227 153 67,4 63 1 27,8 11 4,8
Tabelle 1: Impfanamnesen der wegen Tuberkulose zwischen 1967 und 1976 stationär behandelten 227 Kinder
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin BCG-Schutzimpfung
Bewertung der Impfschutzimpfung Augenfällig war, daß sich in dem wesentlich größeren Kollektiv der Geimpften (Durchimpfungsrate ca. 90 Prozent) nur 63, in der klei- neren Gruppe der Ungeimpften (ca. 10 Prozent) hingegen 153 Tu- berkulose-Erkrankungen fanden.
In Tabelle 2 werden die Neuer- krankungsraten bei geimpften und bei nichtgeimpften Kindern unter der Annahme unterschiedlicher Durchimpfungsraten dargestellt.
Diese Neuerkrankungsraten, d. h.
die jährliche Anzahl der Neuer- krankungen pro 100 000 Kinder, errechnen sich folgendermaßen:
Im Untersuchungszeitraum betrug die Zahl der Kinder unter 15 Jah- ren in Köln durchschnittlich 164 700 (8). Nimmt man eine Durchimpfung von 90 Prozent an, gab es damit 148 230 geimpfte und 16 470 ungeimpfte Kinder.
Nach unseren Erhebungen er- krankten in den 10 Jahren zwi- schen 1967 und 1976 63 geimpfte und 153 ungeimpfte, d. h. pro Jahr 6,3 geimpfte und 15,3 ungeimpfte Kinder. Die Ungeimpften hatten somit eine Neuerkrankungsrate von 15,3/16 470 = 92,9/100 000, die Geimpften von 6,3/148 230 = 4,3/
100 000. Unter der Annahme einer Durchimpfung von 95 Prozent dif- ferieren die Erkrankungsraten na- turgemäß noch stärker, aber auch bei einer angenommenen Durch- impfung von 80 Prozent erkranken Ungeimpfte fast 10mal häufiger als Geimpfte (Tabelle 2).
Der deutliche Unterschied der Er- krankungshäufigkeiten bei ge- impften und ungeimpften Kindern darf nicht allein auf den Erfolg der Impfung zurückgeführt werden, da nicht feststeht, inwieweit die Auswahl geimpft/nicht geimpft un- abhängig von Faktoren war, wel- che die Erkrankungswahrschein- lichkeit mitbestimmen. Es liegen Anhaltspunkte dafür vor, daß die ungeimpften Kinder im allgemei- nen aus schlechteren sozialen Verhältnissen kommen als die ge- impften und somit einem höheren Expositions- und Erkrankungsrisi- ko unterlagen.
So betrug z. B. der Ausländer-An- teil bei den geimpften Erkrankten 25,3 Prozent, bei den ungeimpften Erkrankten 39,9 Prozent. Läßt man die Ausländerkinder unberück- sichtigt, und nimmt man die reali- stische Durchimpfungsrate von 90 Prozent für die übrigen Kinder an, so findet man eine Neuerkran-
kungshäufigkeit von 3,5 pro 100 000 und Jahr für die geimpften und 62,0 pro 100 000 und Jahr für die nicht geimpften Kinder.
Im Kollektiv der Erkrankten waren Meningitis tuberculosa und Miliar- tuberkulose bei den Ungeimpften mit 7,9 Prozent (12 Fälle) nicht we- sentlich häufiger als bei den Ge- impften mit 6,4 Prozent (4 Fälle).
Die durchschnittliche stationäre Behandlungsdauer einschließlich Aufenthalt in der Lungenheilstätte betrug bei den Ungeimpften 12,7 Monate, bei den Geimpften 9,7 Monate. Auch hier dürften soziale Ursachen beim Zustandekommen des Unterschieds mitgewirkt ha- ben. Die Infektionsquelle blieb bei den Ungeimpften in 41,2 Prozent unbekannt. Eine familiäre Infek- tionsquelle wurde in 47,1 Prozent und eine extrafamiliäre Infektions- quelle in 11,8 Prozent der Fälle gefunden. Bei den Geimpften gab es 31,7 Prozent unbekannte, 63,5 Prozent familiäre und 4,8 Prozent extrafamiliäre Infektionsquellen.
Impfkomplikationen
Mit der gleichen Methode, die zur Erfassung der Fälle von Tuberku- lose diente, wurde auch nach Komplikationen der BCG-Impfun- gen gesucht, die zur Einweisung in eine Kinderklinik geführt hatten.
Es fanden sich drei Kinder mit der- artigen Impfkomplikationen. Bei allen drei Fällen waren Impfort, Impfzeitpunkt, Zeitpunkt des Auf- tretens oder Art der Komplikation ungewöhnlich. Es handelte sich um einen inguinalen spezifischen
geimpfte Erkrankte
pro Jahr
ungeimpfte Erkrankte
pro Jahr
durchschnittliche Bevölkerung unter 15 Jahren (8)
angenommene Durch- impfung
Anzahl der geimpften
Kinder
Anzahl ungeimpfter
Kinder
Neuerkrankungen pro Jahr und 100 000
164 700 15,3
32 940 16 470 8 235 6,3
131 760 148 230 156 465 80%
90%
95%
4,8 4,3 4,0
46,5 92,9 185,8 Geimpfte Ungeimpfte
Tabelle 2: Neuerkrankungen von Kindern mit und ohne BCG-Impfung bei angenommener Durchimpfung von 80%, 90% und 95%
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Lymphknotenabszeß 14 Jahre post vaccinationem (Impfung 1959, 2 Monate post partum), ei- nen axillären spezifischen Lymph- knotenabszeß bei einem türki- schen Säugling (Neugeborenen- impfung 1969) sowie um einen cal- mettösen Weichteilabszeß im Oberschenkel, der 14 Monate nach einer Neugeborenenimpfung auftrat (Impfung Januar 1975). Die Anzahl der BCG-Neugeborenen- impfungen in den Jahren 1967 bis 1976 lag im Untersuchungsraum bei insgesamt etwa 120 000.
Schlußfolgerung
Die gewonnenen Zahlen bestäti- gen erneut die auch von Befürwor- tern einer engen Impfindikations- stellung anerkannte Wirksamkeit (7) der BCG-Impfung. — Dement- sprechend ist die nach 1975 beob- achtete Zunahme der Tuberkulose in ungeimpften Säuglings- und Kleinkinderjahrgängen (4, 9) als logische und vorhersehbare Folge des zeitweiligen weitgehenden Aussetzens der Impfung betrach- tet worden. — Die Zahlen lassen jedoch nicht den Schluß zu, daß bei einer engen Indikationsstel- lung der Impfung nicht der gleiche Erfolg wie bei der geübten weiten Indikationsstellung erzielt worden wäre. Auf Grund unserer Erfahrun- gen ist jedoch die für eine enge Indikationsstellung erforderliche strenge Auswahl der Neugebore- nen bezüglich ihrer Gefährdung, später an Tuberkulose zu erkran- ken, nicht realisierbar. Die hierzu erforderliche Familien- und So- zialanamnese würde nicht nur sehr aufwendig sein, sondern in vielen Fällen kein zuverlässiges Bild der Wirklichkeit wiedergeben.
Man muß hier wieder einmal zwi- schen dem theoretisch Optimalen und dem letztendlich Machbaren unterscheiden.
In Übereinstimmung mit einigen Autoren sind wir der Ansicht, daß die Impfung keinen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der epi- demiologischen Situationen in der Bundesrepublik Deutschland Iie-
BCG-Schutzimpfung
fern kann. Nach wie vor scheint sie jedoch geeignet zu sein, bei zu- mutbarer Belastung der Popula- tion die gefährlichen Verlaufsfor- men im frühen Kindesalter und da- mit tragische Einzelschicksale zu verhindern. Aus den obengenann- ten Gründen halten wir deshalb die generelle BCG-Impfung beim Neugeborenen für hilfreich und nützlich.
Zusammenfassung
Aus Kinderkliniken im Raum Köln wurden 227 Fälle von Kindertuber- kulose der Jahre 1967 bis 1976 be- züglich ihrer BCG-Impfanamnese analysiert. Auf Grund verschiede- ner Modelle der Durchimpfungsra- te wurde das Erkrankungsrisiko der Geimpften und Ungeimpften geschätzt. Unter der realistischen Annahme, daß 90 Prozent der in der Studie berücksichtigten Kin- der als Neugeborene geimpft wur- den, und unter Ausscheidung der Ausländerkinder ergab sich eine Neuerkrankungsrate von 3,5 pro 100 000 und Jahr für die geimpften und von 62 pro 100 000 bei unge- impften deutschen Kindern. Die mit der gleichen Methode ermittel- ten drei Fälle von Impfkomplika- tionen, die zu einem Klinik- aufenthalt führten, waren bezüg- lich ihrer Impfanamnese und be- züglich des Krankheitsausbruchs ungewöhnlich.
Unter Abwägung der Bedingun- gen, die das Ergebnis mit beein- flußt haben könnten, erscheint ei- ne Fortsetzung der allgemeinen BCG-Impfung als begründet und wird daher empfohlen.
Literatur beim Sonderdruck
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Victor Weidtman
Dr. med. Klaus Lötschert Institut für Medizinische Dokumentation und Statistik der Universität zu Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
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Faserreiche Kost unterstützt Senkung der Ulkusinzidenz
Eine ballaststoffreiche Kost hilft offensichtlich nicht nur bei Obsti- pation, Divertikulose und Hyper- cholesterinämie, sondern vermag auch die Ulkusinzidenz zu senken.
Die Arbeitsgruppe um Berstad in Oslo behandelte eine Gruppe von 73 Ulkuspatienten, deren Ge- schwür eben abgeheilt war, ent- weder mit einer faserreichen oder mit einer faserarmen Kost. Am En- de der 6monatigen Behandlung zeigte sich, daß die Rezidivquote unter einer faserarmen Kost 80 Prozent, unter einer ballaststoff- reichen Kost hingegen nur 45 Pro- zent betrug.
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Rydning, A., Berstad, A., Aadland, E., Ode- gaard, B: Prophylactic effect of dietary fibre in duodenal ulcer disease, Lancet II (1982) 736-738. Department of . Medicine, Lovisen- berg Hospital, Lovisenberggt 17, Oslo 4, Norwegen
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