sichtigt werden. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist eine adäquate Beteiligung Deutschlands an der welt- weiten Malariainitiative der Weltge- sundheitsorganisation. Hierbei geht es nicht nur um Finanzmittel, sondern auch um die Einbringung der in Deutschland vorhandenen personel- len und institutionellen Ressourcen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2694–2697 [Heft 43]
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Löscher Abteilung für
Infektions- und Tropenmedizin, Medizinische Klinik
Klinikum Innenstadt
Ludwig-Maximilians-Universität Leopoldstraße 5
80802 München
A-2697
M E D I Z I N AUFSÄTZE/DIE ÜBERSICHT
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 43, 23. Oktober 1998 (45) ie Malaria, insbesondere die
Malaria tropica, ist regel- mäßig Gegenstand von Publi- kationen, die sich zum Beispiel mit Aspekten wie Prophylaxe, Impfstoff- entwicklung, Epidemiologie, Diagno- sestellung und Therapie befassen. Die wesentlichen Aspekte von Diagnose- stellung und Therapie stellen Basis- wissen dar, welches in der studenti- schen Ausbildung detailliert gelehrt
und in der ärztlichen Fortbildung ständig aufgefrischt wird (3, 4, 6, 7, 8).
Immer wieder ist dabei hervorgeho- ben worden, daß die Malaria differen- tialdiagnostisch abgeklärt werden
muß, wenn unklare beziehungsweise unspezifische Allgemeinsymptome nach einer Auslandsreise in ein Ende- miegebiet auftreten. Die Diagnostik muß unverzüglich (das heißt sofort) eingeleitet werden, um danach auch schnellstmöglich mit der Therapie zu beginnen.
Die aktuelle Bedeutung der Ma- laria im Zusammenhang mit den Fernreisen deutscher Touristen zu
Malaria – Immer wieder Todesfälle infolge
verspäteter Diagnose
Klaus Püschel
1Ute Lockemann
1Manfred Dietrich
2Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und rasch einsetzender sowie korrekt durchgeführter Therapie sind schwerwiegen- de Komplikationen und tödliche Verläufe einer Malaria fast immer zu vermeiden. Es ereignen sich jedoch mit steter Regelmäßigkeit Todesfälle, bei denen die retrospektive Ana- lyse kaum verständliche Fehler und Versäumnisse bei der ärztlichen Diagnosestellung aufzeigt. Kürzlich wurde das
Institut für Rechtsmedizin der Univer- sität Hamburg innerhalb einer Woche
zu insgesamt vier derartigen letalen Ausgängen einer Mala- ria tropica hinzugezogen.
Schlüsselwörter: Malaria, Malariatodesfälle, Fehldiagnose der Malaria, Differentialdiagnose der Malaria, unspezifi- sche Malariasymptome
ZUSAMMENFASSUNG
Recurrent Fatal Outcome of Malaria Infections due to Late Diagnosis
The main reasons for fatal outcomes of malaria infections are misjudgement of typical symptoms and the dismissal of indicative facts in the case history. It is most important and often life-saving to take malaria into consideration, even
if there is only a faint suspicion of the disease, and then to proceed immediately with diagnostic procedures and adequate therapy.
Key words: Malaria, fatal outcome of malaria, wrong diagnosis of malaria, differential diagnosis of malaria, non-specific symptoms of malaria
SUMMARY
D
1Institut für Rechtsmedizin (Direktor: Prof. Dr.
med. Klaus Püschel), Universität Hamburg
2Klinische Abteilung (Direktor: Prof. Dr. med.
Manfred Dietrich), Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Universität Hamburg
Weihnachten und zum Jahreswechsel wurde erneut dadurch sehr deutlich, daß allein im Januar dieses Jahres 30 Malariainfektionen in der Klinik des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropen- medizin zu behandeln waren (alle 30 Patienten überlebten).
Auch für Gesamtdeutschland wurde vom Berliner Robert-Koch-In- stitut ein starker Anstieg der Malaria- infektionen (108 Fälle innerhalb des Monates Januar 1998 gegenüber 54 Fällen innerhalb des Monates Januar 1997) mitgeteilt. Ein besonders hohes Infektionsrisiko besteht demnach für Kenia-Reisende. Das Robert-Koch- Institut weist nachdrücklich auf die notwendige Expositionsprophylaxe, Chemoprophylaxe und Differential- diagnostik bei Reiserückkehrern hin.
Kurzinformationen zu den vier Todes- fällen, zu denen wir konsiliarisch hin- zugezogen wurden, ergeben sich aus der Tabelle.
Der Versuch einer Schwachstel- lenanalyse macht einige immer wie- der auftretende Probleme und Fehler auf seiten der behandelnden Ärzte deutlich.
Fehler und Probleme bei Diagnosestellung und Therapie
Auf ärztlicher Seite lassen sich folgende Fehler und Probleme fest- stellen:
Nicht daran denken
Unzureichende Anamneseer- hebung
Fehlende Kenntnis der Ende- miegebiete
Nicht daran glauben Nicht „ernst nehmen“
Fehl-, Überbewertung der Prophylaxe
Überbewertung des bei Mala- ria tropica in der Regel fehlenden Symptoms des periodischen Fiebers
Fehleinschätzung der Sym- ptomatik („Grippe“, „Gastroenteri- tis“ und andere Fehldiagnosen)
Zaudern bei der Diagnostik Irrelevante Diagnostik (zum Beispiel Antikörpersuche statt eines direkten Parasitennachweises im dicken Tropfen)
Unterschätzung der Lebens- gefährlichkeit der Erkrankung
Zu späte Krankenhauseinwei- sung Insuffiziente Therapie (be- treffend Chemotherapie und suppor- tive Therapie)
Auf seiten der Patienten sieht man folgende Fehler:
Unzureichende Vorbereitung auf Tropenreisen
Fehlende Prophylaxe
Falsche Prophylaxe (zum Bei- spiel homöopathisch)
Abbruch der Prophylaxe Zu später Arztbesuch
Keine Erwähnung der Tro- penreise
Fehler und Probleme bei der Dia- gnose und Therapie von Malaria- erkrankungen werden in der Über- sichtsarbeit von Fleischer et al. (4) nachhaltig angesprochen: „Eine schwere, lebensbedrohliche Malaria- Erkrankung ist in der Regel die Folge einer zu spät einsetzenden Therapie, oft auf dem Boden einer verzögerten Diagnose.“ Und weiter: „Vorausset- zung für die Diagnose ist das daran Denken . . . Malariaverdacht besteht bei jeder unklaren Erkrankung, insbe- sondere in Kombination mit Fieber und Aufenthalt in einem Malariaen- demiegebiet.“ Ganz ähnlich formu- liert es Dietrich (3): „Jährlich sterben in der Bundesrepublik Deutschland Patienten an eingeschleppter Malaria, weil die Diagnose zu spät gestellt wur- de, weil die erforderlichen medika- mentösen Behandlungen unzurei- chend durchgeführt wurden und weil die supportive Therapie nicht korrekt angewendet wurde.“
Standards von
Diagnostik und Therapie
Angesichts der breiten Darstel- lung der Problematik in der Ausbil- dung und Fortbildung kann es heute keinen Zweifel daran geben, daß der (Not-)Arzt über das Wesen der Mala- ria-Erkrankung Bescheid wissen und allgemein bekannte Standards bei Prophylaxe, Diagnose und Therapie beachten muß. Wird trotz entspre- chender Symptomatik und Vorge- schichte eine Malariadiagnostik nicht unverzüglich (sofort!) eingeleitet, so ist dies als Verletzung der ärztlichen
Sorgfaltspflicht zu werten (Darstel- lung der rechtsmedizinischen bezie- hungsweise juristischen Aspekte bei Lockemann et al., 6).
Details zur Prophylaxe sind bei- spielsweise den jährlich herausgege- benen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin zu entnehmen. In einer Untersuchung von 3 434 Tropenreisenden fand Nothdurft (8) heraus, daß 47 Prozent der Reisenden keinerlei Malaria-Che- moprophylaxe eingenommen hatten, acht Prozent beschränkten sich auf die Mitnahme einer Notfallmedikati- on. Nur drei Prozent hatten eine dem Reiseland adäquate Chemoprophyla- xe durchgeführt (8). Festzuhalten ist, daß auch bei regelmäßig vor, während und nach der Reise mit der empfohle- nen Medikation durchgeführter Ma- lariaprophylaxe eine Malariainfek- tion nicht ausgeschlossen ist. Dies hängt unter anderem mit der zuneh- menden Resistenz-Entwicklung der Plasmodien zusammen.
Auf eine detaillierte Darstellung der verschiedenen klinischen Formen und des Verlaufs der Malaria wird hier verzichtet. Das klinische Bild ist sehr variabel und kann vielen ande- ren Erkrankungen ähneln, insbeson- dere unspezifischen Virusinfektionen („Grippe“).
Leitzeichen ist das Fieber; bei der gefährlichen Malaria tropica kommt es allerdings zu keinem rhythmischen Anstieg der Körpertemperatur. Be- richtet wird häufig über Kopf-, Rücken- und Gliederschmerzen, sel- tener auch über gastrointestinale Symptome. Schwere Verlaufsformen sind gekennzeichnet durch hohes Fie- ber (welches jedoch auch vollständig fehlen kann!), Verwirrtheit, Stupor, Koma, Tachypnoe, Dyspnoe, Tachy- kardie, Hypotonie, Oligurie, An- urie, Störungen des Wasser- und Elek- trolythaushalts, Lungenödem, An- ämie, Gerinnungsstörungen, Ikterus, Durchfallsymptome. Die Malaria tro- pica ist insbesondere deswegen ge- fährlich, da innerhalb von wenigen Tagen nach Beginn der klinischen Symptome ohne geeignete Behand- lung schwere, irreversible Organschä- digungen mit Todesfolge auftreten können. Mehrere konkurrierende lebensbedrohliche Komplikationen führen zu einem teilweise protrahier-
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M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
(46) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 43, 23. Oktober 1998
ten Schock (5). Die zerebrale Ver- laufsform kann innerhalb weniger Stunden letal verlaufen.
Jede grippeähnliche Symptoma- tik nach einer Tropenreise hat ohne Zeitverzögerung als dringend ab- klärungsbedürftig bezüglich einer Malaria zu gelten. Wie der Fall einer 67jährigen Frau aus Südhessen zeigt, welche ohne Auslandsaufenthalt an einer schweren Malaria tropica er- krankte, muß eine Malaria bei ent- sprechenden Krankheitssymptomen ausnahmsweise auch ohne Reise- anamnese in die differentialdiagnosti- schen Überlegungen miteinbezogen
werden (8). Der Übertragungsweg ist in dem genannten Fall noch immer nicht aufgeklärt, diskutiert wird nach Ausschluß vorangegangener Blut- transfusionen oder einer Organtrans- plantation der unabsichtliche Import einer Anopheles-Mücke im Reise- gepäck von Urlaubern (sogenannte
„baggage malaria“) beziehungsweise die Freisetzung von Mücken aus den Radkästen des Fahrgestells von Flug- zeugen (die Frau wohnte in der Ein- flugschneise eines Flughafens), soge- nannte „airport malaria“.
Die Diagnose und Differenzie- rung einer akuten Malaria geschieht allein durch den Parasitennachweis.
Mißverständlich sind Formulierungen in Lehrbüchern (2), wo es heißt, daß
„entscheidend für die parasitologi- sche Diagnose die Blutentnahme zum Zeitpunkt des Fieberanstiegs“ sei.
Der Parasitennachweis ist am einfach- sten durchzuführen im sogenannten
„dicken Tropfen“ (Anreicherungsver- fahren) mit einer panoptischen Schnellfärbung oder einer Giemsa-
Färbung. Zur Differenzierung der Plasmodienspezies sowie zur Parasi- tenzählung dient der Blutausstrich.
Der direkte Erregernachweis ist auch mittels Immunfluoreszenz durch Akridin-Orange möglich. Der zur Zeit angebotene Schnelltest ist nicht verläßlich, da falsch negative Befunde auftreten können. Bei entsprechender Vorgeschichte (Rückkehr von einer Tropenreise) erlaubt die Diagnostik keinen Aufschub (etwa Abwarten bis zum nächsten Tag, übers Wochen- ende, bis der Hausarzt wieder zur Ver- fügung steht, oder Abwarten, weil der Patient zögert). Ein Verschicken der
Blutprobe (EDTA- oder Zitratblut) per Post kommt keineswegs in Be- tracht; vielmehr ist unverzüglich (per Fahrdienst beziehungsweise Taxi) das Überbringen des Untersuchungsma- terials in das nächste Labor erforder- lich, in dem ein 24-Stunden-Dienst ge- leistet wird. Dieses Labor sollte über nachgewiesene Erfahrungen in der Malariadiagnostik verfügen. Ein ein- malig negativer Ausstrich schließt ei- ne Malaria keineswegs aus. Bei fort- bestehendem Verdacht sind deshalb regelmäßige Wiederholungsunter- schungen in sechsstündigen Abstän- den durchzuführen.
Malaria-Antikörper sind für die Einschätzung der akuten Erkrankung diagnostisch bedeutungslos; sie wer- den frühestens eine Woche nach Be- ginn der klinischen Anzeichen nach- weisbar. Dann kann die Erkrankung aber bereits in ein kritisches Stadium übergegangen sein. Die Antikörper- Bestimmung als alleiniges Kriterium für die Diagnose einer akuten Mala- ria wäre fehlerhaft. Ein positiver
Antikörpertest kann auch früher durchgemachte Krankheiten anzeigen und hat deshalb für die aktuelle Situa- tion keine Bedeutung. PCR-abhängige DNA-Nachweismethoden sind derzeit nicht routinemäßig für die Diagnose einer akuten Malaria einsetzbar.
Zur Malariatherapie ist folgen- des festzuhalten: Da eine allen Situa- tionen gerecht werdende medika- mentöse Behandlung der Malaria nicht existiert, ist eine differenzierte Vorgehensweise unter Berücksichti- gung der klinischen Situation (soge- nannte schwere beziehungsweise komplizierte oder unkomplizierte Malaria) und Resistenzlage der Para- siten erforderlich. Die Malariabe- handlung sollte stets notfallmäßig ein- geleitet und unter klinischen Bedin- gungen mit konsequenter Verlaufsbe- obachtung durchgeführt werden. Tro- penmedizinische Erfahrung ist dazu erforderlich (3, 4). Schwere Verlaufs- formen bedürfen intensivmedizini- scher Überwachung. Bei Nichtanspre- chen der medikamentösen Therapie ist eine mikroskopische Kontrollun- tersuchung zur Feststellung des Para- sitämiegrades notwendig, um recht- zeitig mögliche resistente Stämme er- kennen zu können.
Neben der antiparasitären Che- motherapie ist im klinischen Manage- ment insbesondere auch die supporti- ve Therapie (beispielsweise durch Dialyse, Austauschtransfusion, kon- trollierte Beatmung und gegebenen- falls experimentelle Therapieansätze wie Zytokinelimination mittels Plas- mapherese) zu beachten, die neben ei- ner Antipyrexie insbesondere eine korrekte Flüssigkeitsbilanzierung (Null- oder Negativbilanz) mit Kon- trolle des zentralen Venendrucks an- streben muß. In Fällen komplizierter Malaria tropica sollten der Hydratati- onszustand des Patienten und die myokardiale Pumpfunktion mittels eines pulmonal-arteriellen Katheters kontinuierlich überwacht werden. Mi- krozirkulationsstörungen im Bereich der Alveolarwand können sonst leicht ein schwer beherrschbares interstitiel- les Lungenödem hervorrufen.
Häufigste Fehler in der supporti- ven Therapie sind die Überwässerung sowie die in kontrollierten Studien nicht bewährten Gaben von Kortiko- steroiden und Heparin zur Behand-
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M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 43, 23. Oktober 1998 (47) Tabelle
Zusammenstellung der vier Malaria-Todesfälle nach Geschlecht, Alter, Reiseziel, betriebener Pro- phylaxe und Krankheitsdauer
Fall Geschlecht Alter Reiseziel Prophy- Krankheits-
in laxe dauer in
Jahren Tagen
1 m 53 Kenia nein 5
2 w 67 Kenia nur bedingt 3
3 m 58 Liberia nein 9
4 m 36 Kenia nein 10
lung von vermuteter intravasaler Ge- rinnung und Hirnödem.
Zunehmend häufig wird – unter Berücksichtigung der diesbezüglich sehr breiten Literatur völlig zu Recht – von den Angehörigen Verstorbener sowie auch seitens der Justiz die Frage gestellt, ob der behandelnde Arzt eine Malaria hätte rechtzeitig erkennen können und müssen. Es ist bei der fo- rensischen Bewertung von Malaria- todesfällen sowohl unter zivil- als auch unter strafrechtlichen Aspekten bereits wiederholt zur Verurteilung von Ärzten gekommen (5), die infol- ge verzögerter Diagnosestellung die lebensrettende Therapie nicht recht- zeitig eingeleitet haben. Zu erhebli- chen juristischen Konsequenzen ha- ben auch falsche Empfehlungen im Hinblick auf eine suffiziente Malaria- prophylaxe geführt. Bei kritischer Be- wertung der ärztlichen Behandlung ist
stets zu bedenken, daß bei verspäteter Diagnosestellung (zum Beispiel The- rapiebeginn erst nach dem vierten Tag bei schwerer Allgemeinsymptomatik) mit bereits erfolgter zerebraler Mani- festation der Malaria beziehungswei- se mit einem ARDS auch eine opti- male Therapie unter Umständen er- folglos bleiben muß (1).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2697–2700 [Heft 43]
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9. Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin 7/98, 8/98, 9/98, 11/98. Eigendruck Robert-Koch-Institut, Berlin 1998.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Klaus Püschel Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg
Butenfeld 34 22529 Hamburg
A-2700
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
(48) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 43, 23. Oktober 1998 Die Prognoseeinschätzung bei
Patienten in der Frühphase eines posttraumatischen vegetativen Syn- droms ist mit den bisher zur Ver- fügung stehenden klinischen Un- tersuchungen nicht möglich. Neuro- logen der Universität Innsbruck un- tersuchten die Wertigkeit einer Ma- gnetresonanz-Tomographie (MRT) hinsichtlich verwertbarer Parame- ter zur besseren Prognoseabschät- zung bei diesem schweren Krank- heitsbild.
In einem Kollektiv von 80 er- wachsenen Patienten mit der Dia- gnose eines vegetativen Status nach einem Schädel-Hirn-Trauma wurde zwischen der sechsten und achten Woche ein MRT von Neuroradiolo- gen befundet und mit dem klinisch- neurologischen Verlauf über ein Jahr korreliert.
Nach einem Jahr waren 42 Pati- enten weiterhin in einem vegetativen Status. Diese Patienten wiesen bei der MRT im Durchschnitt 6,1 Hirnlä- sionen in unterschiedlichen Regio- nen auf, wogegen in der Gruppe der rekonvaleszenten nur 4,6 Läsionen nachweisbar waren. Besonders die
Traumatisierung des Corpus callo- sum sowie des dorsolateralen Hirn- stammes hatten einen hohen prädik- tiven Vorhersagewert im Hinblick auf eine schlechte Prognose. acc Kampfl A et al.: Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance imaging.
Lancet 1998; 351: 1763–1767.
Dr. Andreas Kampfl, Neurologische Ab- teilung, Universitätsklinik Innsbruck, 6020 Innsbruck, Österreich.
Magnetresonanz-Tomographie für Prognose bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma nützlich
Seit 1989 wird in zunehmendem Maße zur Behandlung der chroni- schen Analfissur mit Botulinum-To- xin gearbeitet. Das Toxin hemmt die Acetylcholinfreisetzung in der Syn- apse. Dadurch kommt es zu einer Lähmung der Muskulatur für mehre- re Wochen, so daß das Ulkus abhei- len kann.
Der Autor aus der Abteilung für Neurologie in Wiesbaden berichtet über 100 Patienten, bei denen 2,5 bis
5 Einheiten Botox bilateral in eine Analfissur gegeben wurden. Die Pa- tienten wurden nach einer Woche so- wie nach drei und sechs Monaten nachuntersucht.
Innerhalb der ersten Woche wurden 78 Prozent der Patienten schmerzfrei. In 82 Prozent der Fälle kam es zu einer vollständigen Hei- lung der Fissur innerhalb der ersten drei Monate. Bei acht Patienten kam es zu einem Rezidiv, in drei Fällen mußte chirurgisch vorgegangen wer- den. Nach sechs Monaten betrug die Heilungsrate 79 Prozent. Bei den restlichen 21 Patienten wurde opera- tiv saniert, in sieben Fällen trat unter der Botox-Therapie eine vorüberge- hende Inkontinenz auf.
Da die Behandlung der unkom- plizierten Analfissur mit Botox am- bulant durchgeführt werden kann und das Kontinenzorgan darunter nicht permanent leidet, stellt die Ga- be von Botulinum-Toxin bei der chronischen Analfissur eine echte therapeutische Alternative dar. w Jost WH: One hundred cases of anal fis- sure treated with botulin toxin. Early and long-term results. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1029–1032.
Abteilung für Neurologie, Deutsche Kli- nik für Diagnostik, Aukammallee 33, 65191 Wiesbaden.
