Archiv "Malaria - Entwicklungsland Deutschland?" (23.10.1998)

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s wurden im ersten Quartal dieses Jahres im Vergleich zum Vorjahr fast doppelt so viele Malaria-Importfälle in Deutschland gemeldet (7). Dies beruhte in erster Linie auf einem erheblichen Anstieg der Übertragungsaktivität in Ostafri- ka, bedingt durch ungewöhnlich hef- tige und langanhaltende Regenfälle im Zusammenhang mit dem El-Niño- Klimaphänomen.

Als Folge der Zunahme von Fern- tourismus und internationaler Migra- tion stieg die Zahl der nach Deutsch- land importierten Malariaerkrankun- gen während der letzten Jahrzehnte kontinuierlich an. In den letzten Jah- ren wurden etwa 1 000 Erkrankungen pro Jahr an das Robert-Koch-Institut gemeldet (7, 8). Bei der Mehrzahl han- delt es sich um die gefährliche Malaria tropica, verursacht durch Plasmodium falciparum (1997: 72 Prozent). Damit ist die Malaria die häufigste lebensbedrohliche Importerkrankung. Hinzu kommt eine Dunkelziffer nicht gemel- deter Fälle. Ebenfalls nicht bekannt ist die Zahl deutscher Reisender, die während eines Aufenthaltes in Mala- riagebieten erkranken.

Fast alle Fälle hätten durch eine adäquate Prophylaxe vermieden werden können. So hatte 1997 die Hälfte der erkrankten deutschen Reisenden keinerlei Chemoprophylaxe durchge- führt; in den meisten anderen Fällen war sie entweder unvollständig durch- geführt worden, oder sie war nicht adä- quat für das Reiseziel (7). Untersu- chungen bei deutschen Tropenreisen- den zeigten, daß 10 bis 40 Prozent der Reisenden falsche Empfehlungen zur Malariaprophylaxe durch beratende Ärzte erhielten (5). Dem entsprechen auch die Ergebnisse einer Befragungs- studie bei Hausärzten in der Schweiz und in Süddeutschland, die erhebliche Mängel bei der reisemedizinischen Be- ratung ergaben. So wurden je nach Rei- seziel von 29 bis 45 Prozent der deutschen Ärzte inadäquate Empfehlun-

gen zur Chemoprophylaxe der Malaria gegeben, im Vergleich zu 7 bis 13 Pro- zent bei schweizerischen Ärzten (2).

Die Letalität der unbehandelten Malaria tropica bei Nichtimmunen ist hoch und wurde auf 20 Prozent und höher geschätzt (9, 11). Der Schutz einer Teilimmunität fehlt bei Reisenden aus malariafreien Gebieten, ähnlich wie bei Kleinkindern in Endemiege- bieten. Die Sterblichkeitsrate der importierten Malaria tropica in Deutsch- land lag in den letzten Jahren bei etwa 3,5 Prozent (8, 12). Dies ist zwar ein Fortschritt gegenüber einer durch- schnittlichen Rate von etwa zehn Pro- zent in den 60er und 70er Jahren, im internationalen Vergleich mit anderen Industrieländern ist Deutschland jedoch bei weitem das Schlußlicht. So lag die Sterblichkeitsrate bei der importierten Malaria tropica in anderen Ländern der Europäischen Gemein- schaft und in den USA in den letzten Jahren unter ein Prozent (3, 9). Diese Diskrepanz läßt sich auch durch den besonders hohen Anteil nichtimmu- ner Reisender bei den nach Deutsch- land importierten Fällen nicht hin- reichend erklären. Die Einzelfallana- lyse zeigt, daß Todesfälle nahezu aus- schließlich auf einer überhaupt nicht oder zu spät veranlaßten Diagnostik beruhen. Dabei fallen insbesondere im hausärztlichen Bereich Defizite bei der Abklärung importierter Erkran- kungen auf (4, 9, 13).

Die wichtigsten Gründe für das schlechte Abschneiden im internationalen Vergleich sind:

fehlendes oder mangelhaftes Gesundheitsbewußtsein bei einem Teil der Reisenden,

unzureichende Information durch die Reiseveranstalter über Ge- sundheitsrisiken im Reiseland,

falsche oder unzureichende Empfehlungen zur Malariaprophyla- xe durch beratende Ärzte und

Mängel und Versäumnisse bei der Diagnostik und Therapie importierter Erkrankungen.

Defizite bei der

Aus- und Weiterbildung

Prävention und Behandlung importierter Erkrankungen sind zunehmend häufige ärztliche Aufgaben, in der Praxis ebenso wie im Kranken- haus. Dennoch spielt die Vermittlung entsprechender Kenntnisse während der Aus- und Weiterbildung formal wie inhaltlich nur eine geringe Rolle.

Bei der studentischen Ausbildung be- schränkt sich die Erwähnung importierter Erkrankungen in den Pflicht- veranstaltungen der Mikrobiologie und der Inneren Medizin meist nur auf einige Stichpunkte. Lehrveran- staltungen zur Tropen- und Reiseme- dizin sowie zu den Gesundheits- problemen von Entwicklungsländern werden nur an wenigen der 37 Medi- zinischen Fakultäten in Deutschland angeboten. So zeigt eine aktuelle Studie, daß das Lehrangebot für Stu- denten aus Entwicklungsländern an den meisten Fakultäten ungeeignet ist, sie auch auf die berufliche Rea- lität in ihren Heimatländern vorzube- reiten (10).

Die Zahl tropenmedizinischer Einrichtungen und Ärzte mit der Zu- satzbezeichnung Tropenmedizin in Deutschland ist beschränkt. Die klinische Infektiologie ist trotz zunehmen- der Bedeutung derzeit noch keine eta- blierte Subspezialität; eine Schwer- punkt- oder Zusatzbezeichnung konn- te bislang nicht in der Weiterbildungs- ordnung verankert werden. Dement- sprechend steht nur eine kleine Zahl etablierter Positionen zur Verfügung als Voraussetzung für kompetente Lehre und Weiterbildung.

Malaria –

Entwicklungsland Deutschland?

Thomas Löscher

E

Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Löscher ), Kli- nikum Innenstadt, Ludwig-Maximilians-Univer- sität München

T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE

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Nicht nur die Behandlung von Pa- tienten mit importierten Erkrankun- gen, sondern auch die Prävention setzt entsprechende Kenntnisse und kontinuierliche Fortbildung voraus.

Wichtige Informationsquellen für die reisemedizinische Beratung sind die jährliche Veröffentlichung der Weltgesundheitsorganisation zu Impf- bestimmungen und Gesundheitsrat- schlägen für internationale Reisen (12), die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-In- stitut (6) sowie die jährlich aktualisier- ten Empfehlungen zur Malariapro- phylaxe (1) und zu Reiseimpfungen der Deutschen Gesellschaft für Tro- penmedizin und Internationale Ge- sundheit (DTG). Letztere können beim DTG Info Service (Postfach 40 04 66, 80704 München) angefordert oder über Internet abgerufen werden (http://www.tropmed.dtg.org).

Defizite in Forschung und Zusammenarbeit

Die pharmazeutische Industrie in Deutschland nahm früher eine führen- de Rolle in der tropenmedizinischen Forschung ein. Neben zahlreichen anderen Medikamenten gegen Tropen- krankheiten wurden hier die ersten synthetischen Malariamittel, wie Pa- maquin, Mepacrin und Chloroquin, entwickelt. In den letzten zwei Jahr- zehnten haben sich in Deutschland wie auch international zahlreiche Firmen aus diesem Bereich zurückgezogen, nicht zuletzt aufgrund der kurzfristig weniger aussichtsreichen ökonomi- schen Perspektiven in diesem Markt.

Im Vergleich zu anderen Indu- strieländern wird Malariaforschung an öffentlichen Forschungseinrichtungen in Deutschland nur in geringem Um- fang betrieben und gefördert. Im Rah- men der Entwicklungszusammenar- beit werden mehrere vom Bundesmi- nisterium für wirtschaftliche Zusam- menarbeit und Entwicklung (BMZ) unterstützte Projekte und Programme zur Bekämpfung der Malaria in einer Reihe von Partnerländern in den Tro- pen durchgeführt. Allerdings sind in den letzten Jahren Mittelkürzungen und Streichungen von Projekten vor- genommen worden. Mittel für indu- strieunabhängige klinische Forschung

und für operationale Forschung im Rahmen der Malariabekämpfung ste- hen in Deutschland weder im Rah- men der Entwicklungszuammenarbeit noch von Seiten der öffentlichen For- schungsförderung zur Verfügung.

Gro Harlem Brundtland, die neu gewählte Generaldirektorin der Welt- gesundheitsorganisation, kündigte am 13. Mai 1998 bei ihrer Antrittsrede vor der Weltgesundheitsversammlung eine weltweite Initiative zur Bekämp- fung der Malaria als ein prioritäres Ziel ihrer Amtszeit an. Diese Roll Back Malaria Initiative (RBM) war auch Thema des letzten G8-Gipfels in Birmingham. Während von Großbri- tannien und einigen internationalen Organisationen bereits definitive Zu- sagen zur finanziellen und personellen Unterstützung dieser Initiative vorlie- gen, ist derzeit unklar, ob und – falls ja – inwieweit sich Deutschland an dieser Initiative beteiligt.

Was ist zu tun?

Die Medizinischen Fakultäten sollten selbst in der Lage sein, bestehende Defizite der studentischen Ausbildung hinsichtlich importierter Erkrankungen zu beheben und kompetente personelle Ressourcen hier- für bereitzustellen. Dies erfordert keine wesentlichen Zusatzmittel, sondern eine bessere Integration der Lehrinhalte in bestehende Unter- richtsstrukturen und die bessere Nut- zung und Bündelung vorhandener Expertise. Besonders begrüßenswert ist, daß an einigen Universitäten bereits auf Initiative der Studierenden derartige Lehrveranstaltungen einge- richtet wurden (10). Dies trägt auch dazu bei, die Attraktivität des Medi- zinstudiums für ausländische Studie- rende zu erhöhen.

Kontinuierliche Fortbildung sollte selbstverständlich sein für alle Ärz- te, die mit der Behandlung und Prä- vention importierter Erkrankungen befaßt sind. Gerade bei der Malaria- prophylaxe und anderen Aspekten der reisemedizinischen Beratung sind zum Teil kurzfristige Änderungen der Epidemiologie und der Resistenz- situation bedeutsam. Entsprechende Fortbildungsangebote sowie kompetente und aktuelle Informationsquel-

len sind vorhanden. Diese müssen jedoch besser genutzt werden.

Ein wesentlicher Ansatzpunkt zur Verringerung von Erkrankungen und Todesfällen durch Malaria und andere importierte Erkrankungen liegt in der Information und Auf- klärung der Reisenden. Hier ist eine weitere Verbesserung und Intensivie- rung der Öffentlichkeitsarbeit in den Medien erforderlich. Angesprochen sind hierbei neben dem öffentlichen Gesundheitsdienst und anderen im Bereich der Gesundheitsvorsorge täti- gen Einrichtungen auch die ärztlichen Körperschaften, Verbände und Fach- gesellschaften. Andererseits ist die In- formation über Gesundheitsrisiken durch den Reiseveranstalter von großer Bedeutung. Diese wird derzeit nur von einem Teil der Veranstalter in adäquater Weise gegeben. Hier sollte von seiten des Gesetzgebers geprüft werden, inwieweit haftungsrechtliche Aspekte zur Einführung einer Infor- mationsverpflichtung herangezogen werden können.

Bei den politischen Entschei- dungsträgern und Gremien ist ein Umdenken erforderlich, damit sich Deutschland auf dem Gebiet der Ma- laria und anderer Gesundheitsproble- me von Entwicklungsländern nicht weiter aus Forschung und Entwick- lungszusammenarbeit zurückzieht. Es besteht die Gefahr eines weiteren Ver- lustes an Kompetenz bei einer der weltweit wichtigsten Erkrankungen.

Zudem sind wir als Folge zunehmen- der Globalisierung und Migration selbstverständlich mit betroffen von Gesundheitsproblemen anderer Län- der. Dies wird nicht nur an den Mala- ria-Importfällen, sondern auch an anderen Beispielen, wie der weltweiten HIV-Pandemie oder der Ausbreitung multiresistenter Tuberkulose, deutlich. Schließlich ist ein Engagement in diesem Bereich längerfristig auch von ökonomischer Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Deutschland. So ist bei der pharmazeutischen Industrie bereits ein wiedererwachtes Interesse an Malaria und anderen Gesundheits- problemen von Entwicklungsländern festzustellen.

Diese Zusammenhänge müssen zukünftig bei der deutschen For- schungsförderung und Entwicklungs- zusammenarbeit angemessen berück-

T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE

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sichtigt werden. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist eine adäquate Beteiligung Deutschlands an der weltweiten Malariainitiative der Weltge- sundheitsorganisation. Hierbei geht es nicht nur um Finanzmittel, sondern auch um die Einbringung der in Deutschland vorhandenen personellen und institutionellen Ressourcen.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1998; 95: A-2694–2697 [Heft 43]

Literatur

1. Burchard GD, Bialek R, Schönfeld C, Nothdurft HD: Aktuelle Malariaprophy- laxe. Dt Ärztebl 1996; 93: A-1955–1960 [Heft 30].

2. Hatz C, Krause E, Grundmann H: Travel advice: a study among Swiss and German general practitioners. Trop Med Int Health 1997; 2: 6–12.

3. Legros F, Danis M: Surveillance of malaria in European Union countries. Eurosurveill- ance 1998; 3: 45–47.

4. Lockemann U, Püschel K, Hildebrand E, Schröter A, Bratzke H, Correns A, Strauch H, Geserick G, Eisenmenger W: Rechts- medizinische Aspekte von Malaria-Todes- fällen. Münch Med Wschr 1994; 136: 80–84.

5. Muehlberger N, Jelinek T, Schlipkoeter U, von Sonnenburg F, Nothdurft HD: Effec- tiveness of chemoprophylaxis and other determinants of malaria in travellers to Kenya. Trop Med Int Health 1998; 3:

357–363.

6. Robert-Koch-Institut: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut. Stand: März 1998. Epidem Bull 1998; Nr. 17, 119–121.

7. Robert-Koch-Institut: Jahresbericht 1997 über meldepflichtige Infektionskrankhei- ten in Deutschland, Teil 5: Malaria. Epi- dem Bull 1998; Nr. 15, 101–112.

8. Statistisches Bundesamt: Gesundheitswe- sen Fachserie 12, Reihe 2: Meldepflichtige Erkrankungen, 1964–1996.

9. Steffen R, Behrens RH: Traveller’s Mala- ria. Parasitology Today 1992; 8: 61–66.

10. Stich AHR, Köhler C, Strauss R, Fleischer K: Der Beitrag medizinischer Fakultäten

zur Lösung von Gesundheitsproblemen in Entwicklungsländern. Jahrestagung der Deutschen Tropenmedizinischen Gesell- schaft, Heidelberg, 24. – 27. 9. 1997.

11. Trape JF, Rogier C: Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission. Parasitology Today 1996; 12:

236–240.

12. World Health Organization: International travel and health – vaccination require- ments and health advice 1998; WHO Ge- neva.

13. Zastrow KD, Dieckmann S, Schöneberg I:

Todesursache Malaria in Deutschland.

Bundesgesundhbl 1994; 37: 331–334.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Thomas Löscher Abteilung für

Infektions- und Tropenmedizin, Medizinische Klinik

Klinikum Innenstadt

Ludwig-Maximilians-Universität Leopoldstraße 5

80802 München

M E D I Z I N AUFSÄTZE/DIE ÜBERSICHT

ie Malaria, insbesondere die Malaria tropica, ist regel- mäßig Gegenstand von Publi- kationen, die sich zum Beispiel mit Aspekten wie Prophylaxe, Impfstoff- entwicklung, Epidemiologie, Diagno- sestellung und Therapie befassen. Die wesentlichen Aspekte von Diagnose- stellung und Therapie stellen Basis- wissen dar, welches in der studentischen Ausbildung detailliert gelehrt

und in der ärztlichen Fortbildung ständig aufgefrischt wird (3, 4, 6, 7, 8).

Immer wieder ist dabei hervorgeho- ben worden, daß die Malaria differen- tialdiagnostisch abgeklärt werden

muß, wenn unklare beziehungsweise unspezifische Allgemeinsymptome nach einer Auslandsreise in ein Ende- miegebiet auftreten. Die Diagnostik muß unverzüglich (das heißt sofort) eingeleitet werden, um danach auch schnellstmöglich mit der Therapie zu beginnen.

Die aktuelle Bedeutung der Ma- laria im Zusammenhang mit den Fernreisen deutscher Touristen zu

Malaria – Immer wieder Todesfälle infolge

verspäteter Diagnose

Klaus Püschel

¹

Ute Lockemann

¹

Manfred Dietrich

²

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und rasch einsetzender sowie korrekt durchgeführter Therapie sind schwerwiegen- de Komplikationen und tödliche Verläufe einer Malaria fast immer zu vermeiden. Es ereignen sich jedoch mit steter Regelmäßigkeit Todesfälle, bei denen die retrospektive Ana- lyse kaum verständliche Fehler und Versäumnisse bei der ärztlichen Diagnosestellung aufzeigt. Kürzlich wurde das

Institut für Rechtsmedizin der Univer- sität Hamburg innerhalb einer Woche

zu insgesamt vier derartigen letalen Ausgängen einer Mala- ria tropica hinzugezogen.

Schlüsselwörter: Malaria, Malariatodesfälle, Fehldiagnose der Malaria, Differentialdiagnose der Malaria, unspezifi- sche Malariasymptome

ZUSAMMENFASSUNG

Recurrent Fatal Outcome of Malaria Infections due to Late Diagnosis

The main reasons for fatal outcomes of malaria infections are misjudgement of typical symptoms and the dismissal of indicative facts in the case history. It is most important and often life-saving to take malaria into consideration, even

if there is only a faint suspicion of the disease, and then to proceed immediately with diagnostic procedures and adequate therapy.

Key words: Malaria, fatal outcome of malaria, wrong diagnosis of malaria, differential diagnosis of malaria, non-specific symptoms of malaria

SUMMARY

D

1Institut für Rechtsmedizin (Direktor: Prof. Dr.

med. Klaus Püschel), Universität Hamburg

2Klinische Abteilung (Direktor: Prof. Dr. med.

Manfred Dietrich), Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Universität Hamburg

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Weihnachten und zum Jahreswechsel wurde erneut dadurch sehr deutlich, daß allein im Januar dieses Jahres 30 Malariainfektionen in der Klinik des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropen- medizin zu behandeln waren (alle 30 Patienten überlebten).

Auch für Gesamtdeutschland wurde vom Berliner Robert-Koch-In- stitut ein starker Anstieg der Malaria- infektionen (108 Fälle innerhalb des Monates Januar 1998 gegenüber 54 Fällen innerhalb des Monates Januar 1997) mitgeteilt. Ein besonders hohes Infektionsrisiko besteht demnach für Kenia-Reisende. Das Robert-Koch- Institut weist nachdrücklich auf die notwendige Expositionsprophylaxe, Chemoprophylaxe und Differential- diagnostik bei Reiserückkehrern hin.

Kurzinformationen zu den vier Todes- fällen, zu denen wir konsiliarisch hinzugezogen wurden, ergeben sich aus der Tabelle.

Der Versuch einer Schwachstel- lenanalyse macht einige immer wieder auftretende Probleme und Fehler auf seiten der behandelnden Ärzte deutlich.

Fehler und Probleme bei Diagnosestellung und Therapie

Auf ärztlicher Seite lassen sich folgende Fehler und Probleme fest- stellen:

Nicht daran denken

Unzureichende Anamneseer- hebung

Fehlende Kenntnis der Ende- miegebiete

Nicht daran glauben Nicht „ernst nehmen“

Fehl-, Überbewertung der Prophylaxe

Überbewertung des bei Mala- ria tropica in der Regel fehlenden Symptoms des periodischen Fiebers

Fehleinschätzung der Sym- ptomatik („Grippe“, „Gastroenteri- tis“ und andere Fehldiagnosen)

Zaudern bei der Diagnostik Irrelevante Diagnostik (zum Beispiel Antikörpersuche statt eines direkten Parasitennachweises im dicken Tropfen)

Unterschätzung der Lebens- gefährlichkeit der Erkrankung

Zu späte Krankenhauseinwei- sung Insuffiziente Therapie (be- treffend Chemotherapie und supportive Therapie)

Auf seiten der Patienten sieht man folgende Fehler:

Unzureichende Vorbereitung auf Tropenreisen

Fehlende Prophylaxe

Falsche Prophylaxe (zum Bei- spiel homöopathisch)

Abbruch der Prophylaxe Zu später Arztbesuch

Keine Erwähnung der Tro- penreise

Fehler und Probleme bei der Dia- gnose und Therapie von Malaria- erkrankungen werden in der Über- sichtsarbeit von Fleischer et al. (4) nachhaltig angesprochen: „Eine schwere, lebensbedrohliche Malaria- Erkrankung ist in der Regel die Folge einer zu spät einsetzenden Therapie, oft auf dem Boden einer verzögerten Diagnose.“ Und weiter: „Vorausset- zung für die Diagnose ist das daran Denken . . . Malariaverdacht besteht bei jeder unklaren Erkrankung, insbesondere in Kombination mit Fieber und Aufenthalt in einem Malariaen- demiegebiet.“ Ganz ähnlich formu- liert es Dietrich (3): „Jährlich sterben in der Bundesrepublik Deutschland Patienten an eingeschleppter Malaria, weil die Diagnose zu spät gestellt wurde, weil die erforderlichen medika- mentösen Behandlungen unzurei- chend durchgeführt wurden und weil die supportive Therapie nicht korrekt angewendet wurde.“

Standards von

Diagnostik und Therapie

Angesichts der breiten Darstel- lung der Problematik in der Ausbil- dung und Fortbildung kann es heute keinen Zweifel daran geben, daß der (Not-)Arzt über das Wesen der Mala- ria-Erkrankung Bescheid wissen und allgemein bekannte Standards bei Prophylaxe, Diagnose und Therapie beachten muß. Wird trotz entsprechender Symptomatik und Vorge- schichte eine Malariadiagnostik nicht unverzüglich (sofort!) eingeleitet, so ist dies als Verletzung der ärztlichen

Sorgfaltspflicht zu werten (Darstel- lung der rechtsmedizinischen beziehungsweise juristischen Aspekte bei Lockemann et al., 6).

Details zur Prophylaxe sind beispielsweise den jährlich herausgege- benen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin zu entnehmen. In einer Untersuchung von 3 434 Tropenreisenden fand Nothdurft (8) heraus, daß 47 Prozent der Reisenden keinerlei Malaria-Che- moprophylaxe eingenommen hatten, acht Prozent beschränkten sich auf die Mitnahme einer Notfallmedikati- on. Nur drei Prozent hatten eine dem Reiseland adäquate Chemoprophyla- xe durchgeführt (8). Festzuhalten ist, daß auch bei regelmäßig vor, während und nach der Reise mit der empfohle- nen Medikation durchgeführter Ma- lariaprophylaxe eine Malariainfek- tion nicht ausgeschlossen ist. Dies hängt unter anderem mit der zuneh- menden Resistenz-Entwicklung der Plasmodien zusammen.

Auf eine detaillierte Darstellung der verschiedenen klinischen Formen und des Verlaufs der Malaria wird hier verzichtet. Das klinische Bild ist sehr variabel und kann vielen anderen Erkrankungen ähneln, insbesondere unspezifischen Virusinfektionen („Grippe“).

Leitzeichen ist das Fieber; bei der gefährlichen Malaria tropica kommt es allerdings zu keinem rhythmischen Anstieg der Körpertemperatur. Be- richtet wird häufig über Kopf-, Rücken- und Gliederschmerzen, sel- tener auch über gastrointestinale Symptome. Schwere Verlaufsformen sind gekennzeichnet durch hohes Fie- ber (welches jedoch auch vollständig fehlen kann!), Verwirrtheit, Stupor, Koma, Tachypnoe, Dyspnoe, Tachy- kardie, Hypotonie, Oligurie, An- urie, Störungen des Wasser- und Elek- trolythaushalts, Lungenödem, An- ämie, Gerinnungsstörungen, Ikterus, Durchfallsymptome. Die Malaria tropica ist insbesondere deswegen ge- fährlich, da innerhalb von wenigen Tagen nach Beginn der klinischen Symptome ohne geeignete Behand- lung schwere, irreversible Organschä- digungen mit Todesfolge auftreten können. Mehrere konkurrierende lebensbedrohliche Komplikationen führen zu einem teilweise protrahier-

M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT

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ten Schock (5). Die zerebrale Ver- laufsform kann innerhalb weniger Stunden letal verlaufen.

Jede grippeähnliche Symptoma- tik nach einer Tropenreise hat ohne Zeitverzögerung als dringend ab- klärungsbedürftig bezüglich einer Malaria zu gelten. Wie der Fall einer 67jährigen Frau aus Südhessen zeigt, welche ohne Auslandsaufenthalt an einer schweren Malaria tropica er- krankte, muß eine Malaria bei ent- sprechenden Krankheitssymptomen ausnahmsweise auch ohne Reise- anamnese in die differentialdiagnosti- schen Überlegungen miteinbezogen

werden (8). Der Übertragungsweg ist in dem genannten Fall noch immer nicht aufgeklärt, diskutiert wird nach Ausschluß vorangegangener Blut- transfusionen oder einer Organtrans- plantation der unabsichtliche Import einer Anopheles-Mücke im Reise- gepäck von Urlaubern (sogenannte

„baggage malaria“) beziehungsweise die Freisetzung von Mücken aus den Radkästen des Fahrgestells von Flug- zeugen (die Frau wohnte in der Ein- flugschneise eines Flughafens), sogenannte „airport malaria“.

Die Diagnose und Differenzie- rung einer akuten Malaria geschieht allein durch den Parasitennachweis.

Mißverständlich sind Formulierungen in Lehrbüchern (2), wo es heißt, daß

„entscheidend für die parasitologi- sche Diagnose die Blutentnahme zum Zeitpunkt des Fieberanstiegs“ sei.

Der Parasitennachweis ist am einfach- sten durchzuführen im sogenannten

„dicken Tropfen“ (Anreicherungsver- fahren) mit einer panoptischen Schnellfärbung oder einer Giemsa-

Färbung. Zur Differenzierung der Plasmodienspezies sowie zur Parasi- tenzählung dient der Blutausstrich.

Der direkte Erregernachweis ist auch mittels Immunfluoreszenz durch Akridin-Orange möglich. Der zur Zeit angebotene Schnelltest ist nicht verläßlich, da falsch negative Befunde auftreten können. Bei entsprechender Vorgeschichte (Rückkehr von einer Tropenreise) erlaubt die Diagnostik keinen Aufschub (etwa Abwarten bis zum nächsten Tag, übers Wochen- ende, bis der Hausarzt wieder zur Ver- fügung steht, oder Abwarten, weil der Patient zögert). Ein Verschicken der

Blutprobe (EDTA- oder Zitratblut) per Post kommt keineswegs in Be- tracht; vielmehr ist unverzüglich (per Fahrdienst beziehungsweise Taxi) das Überbringen des Untersuchungsma- terials in das nächste Labor erforderlich, in dem ein 24-Stunden-Dienst ge- leistet wird. Dieses Labor sollte über nachgewiesene Erfahrungen in der Malariadiagnostik verfügen. Ein ein- malig negativer Ausstrich schließt eine Malaria keineswegs aus. Bei fort- bestehendem Verdacht sind deshalb regelmäßige Wiederholungsunter- schungen in sechsstündigen Abstän- den durchzuführen.

Malaria-Antikörper sind für die Einschätzung der akuten Erkrankung diagnostisch bedeutungslos; sie werden frühestens eine Woche nach Be- ginn der klinischen Anzeichen nachweisbar. Dann kann die Erkrankung aber bereits in ein kritisches Stadium übergegangen sein. Die Antikörper- Bestimmung als alleiniges Kriterium für die Diagnose einer akuten Mala- ria wäre fehlerhaft. Ein positiver

Antikörpertest kann auch früher durchgemachte Krankheiten anzeigen und hat deshalb für die aktuelle Situa- tion keine Bedeutung. PCR-abhängige DNA-Nachweismethoden sind derzeit nicht routinemäßig für die Diagnose einer akuten Malaria einsetzbar.

Zur Malariatherapie ist folgen- des festzuhalten: Da eine allen Situa- tionen gerecht werdende medika- mentöse Behandlung der Malaria nicht existiert, ist eine differenzierte Vorgehensweise unter Berücksichti- gung der klinischen Situation (sogenannte schwere beziehungsweise komplizierte oder unkomplizierte Malaria) und Resistenzlage der Para- siten erforderlich. Die Malariabe- handlung sollte stets notfallmäßig eingeleitet und unter klinischen Bedin- gungen mit konsequenter Verlaufsbe- obachtung durchgeführt werden. Tro- penmedizinische Erfahrung ist dazu erforderlich (3, 4). Schwere Verlaufs- formen bedürfen intensivmedizini- scher Überwachung. Bei Nichtanspre- chen der medikamentösen Therapie ist eine mikroskopische Kontrollun- tersuchung zur Feststellung des Para- sitämiegrades notwendig, um rechtzeitig mögliche resistente Stämme erkennen zu können.

Neben der antiparasitären Che- motherapie ist im klinischen Manage- ment insbesondere auch die supportive Therapie (beispielsweise durch Dialyse, Austauschtransfusion, kon- trollierte Beatmung und gegebenen- falls experimentelle Therapieansätze wie Zytokinelimination mittels Plas- mapherese) zu beachten, die neben einer Antipyrexie insbesondere eine korrekte Flüssigkeitsbilanzierung (Null- oder Negativbilanz) mit Kon- trolle des zentralen Venendrucks an- streben muß. In Fällen komplizierter Malaria tropica sollten der Hydratati- onszustand des Patienten und die myokardiale Pumpfunktion mittels eines pulmonal-arteriellen Katheters kontinuierlich überwacht werden. Mi- krozirkulationsstörungen im Bereich der Alveolarwand können sonst leicht ein schwer beherrschbares interstitiel- les Lungenödem hervorrufen.

Häufigste Fehler in der supporti- ven Therapie sind die Überwässerung sowie die in kontrollierten Studien nicht bewährten Gaben von Kortiko- steroiden und Heparin zur Behand-

M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT

Tabelle

Zusammenstellung der vier Malaria-Todesfälle nach Geschlecht, Alter, Reiseziel, betriebener Pro- phylaxe und Krankheitsdauer

Fall Geschlecht Alter Reiseziel Prophy- Krankheits-

in laxe dauer in

Jahren Tagen

1 m 53 Kenia nein 5

2 w 67 Kenia nur bedingt 3

3 m 58 Liberia nein 9

4 m 36 Kenia nein 10

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lung von vermuteter intravasaler Ge- rinnung und Hirnödem.

Zunehmend häufig wird – unter Berücksichtigung der diesbezüglich sehr breiten Literatur völlig zu Recht – von den Angehörigen Verstorbener sowie auch seitens der Justiz die Frage gestellt, ob der behandelnde Arzt eine Malaria hätte rechtzeitig erkennen können und müssen. Es ist bei der fo- rensischen Bewertung von Malaria- todesfällen sowohl unter zivil- als auch unter strafrechtlichen Aspekten bereits wiederholt zur Verurteilung von Ärzten gekommen (5), die infolge verzögerter Diagnosestellung die lebensrettende Therapie nicht rechtzeitig eingeleitet haben. Zu erheblichen juristischen Konsequenzen haben auch falsche Empfehlungen im Hinblick auf eine suffiziente Malaria- prophylaxe geführt. Bei kritischer Be- wertung der ärztlichen Behandlung ist

stets zu bedenken, daß bei verspäteter Diagnosestellung (zum Beispiel The- rapiebeginn erst nach dem vierten Tag bei schwerer Allgemeinsymptomatik) mit bereits erfolgter zerebraler Mani- festation der Malaria beziehungsweise mit einem ARDS auch eine opti- male Therapie unter Umständen er- folglos bleiben muß (1).

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1998; 95: A-2697–2700 [Heft 43]

Literatur

1. Blumberg L, Lee RP, Lipman J, Beards S:

Predictors of mortality in severe malaria: a two-year experience in a non-endemic area.

Anaesth Intens Care 1996; 24: 217–223.

2. Diesfeld HJ: Tropische und kosmopolitisch- parasitäre Erkrankungen. In: Schettler G, Greten H: Innere Medizin. Thieme, 1990;

618–665.

3. Dietrich M: Malaria. In: Heller A: Der Arzt im Notfalldienst. Stuttgart, New York:

Schattauer, 1993; 400–408.

4. Fleischer K: Therapie der Malaria. Dt Ärz- tebl 1995; 92: A-201–210 [Heft 4].

5. Horstmann RD, Ehrich JHH, Beck J, Diet- rich M: Letale Komplikationen der Malaria tropica bei Nichtimmunen. DMW 1985;

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6. Lockemann U, Püschel K, Hildebrand E et al.: Rechtsmedizinische Aspekte von Mala- ria-Todesfällen. Münch Med Wschr 1994;

136: 80–84.

7. Maiwald H: Neue Aspekte bei der Malaria- Epidemiologie, Prophylaxe und Therapie.

Krankenpfl J 1996; 34 (5): 202–205.

8. Nothdurft HD: Eingeschleppte Malaria:

Rund 1 000 Fälle pro Jahr. Studien zur Prävention und Epidemiologie – Chemo- prophylaxe mangelhaft, Notfallmedikation korrekt durchgeführt. Fortschr Med 1996;

114 (35–36): 492–493.

9. Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin 7/98, 8/98, 9/98, 11/98. Eigendruck Robert-Koch-Institut, Berlin 1998.

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Klaus Püschel Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg

Butenfeld 34 22529 Hamburg

M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT

Die Prognoseeinschätzung bei Patienten in der Frühphase eines posttraumatischen vegetativen Syn- droms ist mit den bisher zur Ver- fügung stehenden klinischen Un- tersuchungen nicht möglich. Neuro- logen der Universität Innsbruck un- tersuchten die Wertigkeit einer Ma- gnetresonanz-Tomographie (MRT) hinsichtlich verwertbarer Parame- ter zur besseren Prognoseabschät- zung bei diesem schweren Krank- heitsbild.

In einem Kollektiv von 80 er- wachsenen Patienten mit der Dia- gnose eines vegetativen Status nach einem Schädel-Hirn-Trauma wurde zwischen der sechsten und achten Woche ein MRT von Neuroradiolo- gen befundet und mit dem klinisch- neurologischen Verlauf über ein Jahr korreliert.

Nach einem Jahr waren 42 Pati- enten weiterhin in einem vegetativen Status. Diese Patienten wiesen bei der MRT im Durchschnitt 6,1 Hirnlä- sionen in unterschiedlichen Regio- nen auf, wogegen in der Gruppe der rekonvaleszenten nur 4,6 Läsionen nachweisbar waren. Besonders die

Traumatisierung des Corpus callo- sum sowie des dorsolateralen Hirn- stammes hatten einen hohen prädik- tiven Vorhersagewert im Hinblick auf eine schlechte Prognose. acc Kampfl A et al.: Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance imaging.

Lancet 1998; 351: 1763–1767.

Dr. Andreas Kampfl, Neurologische Ab- teilung, Universitätsklinik Innsbruck, 6020 Innsbruck, Österreich.

Magnetresonanz-Tomographie für Prognose bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma nützlich

Seit 1989 wird in zunehmendem Maße zur Behandlung der chronischen Analfissur mit Botulinum-To- xin gearbeitet. Das Toxin hemmt die Acetylcholinfreisetzung in der Syn- apse. Dadurch kommt es zu einer Lähmung der Muskulatur für mehrere Wochen, so daß das Ulkus abhei- len kann.

Der Autor aus der Abteilung für Neurologie in Wiesbaden berichtet über 100 Patienten, bei denen 2,5 bis

5 Einheiten Botox bilateral in eine Analfissur gegeben wurden. Die Pa- tienten wurden nach einer Woche sowie nach drei und sechs Monaten nachuntersucht.

Innerhalb der ersten Woche wurden 78 Prozent der Patienten schmerzfrei. In 82 Prozent der Fälle kam es zu einer vollständigen Hei- lung der Fissur innerhalb der ersten drei Monate. Bei acht Patienten kam es zu einem Rezidiv, in drei Fällen mußte chirurgisch vorgegangen werden. Nach sechs Monaten betrug die Heilungsrate 79 Prozent. Bei den restlichen 21 Patienten wurde opera- tiv saniert, in sieben Fällen trat unter der Botox-Therapie eine vorüberge- hende Inkontinenz auf.

Da die Behandlung der unkom- plizierten Analfissur mit Botox am- bulant durchgeführt werden kann und das Kontinenzorgan darunter nicht permanent leidet, stellt die Ga- be von Botulinum-Toxin bei der chronischen Analfissur eine echte therapeutische Alternative dar. w Jost WH: One hundred cases of anal fis- sure treated with botulin toxin. Early and long-term results. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1029–1032.

Abteilung für Neurologie, Deutsche Kli- nik für Diagnostik, Aukammallee 33, 65191 Wiesbaden.