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Formular: Einstellung des Betriebes; Stand: 04/2019 - Download (PDF, 1,10 MB)

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Staatliches Gewerbeaufsichtsamt

Behörde für Arbeits-, Umwelt- und Verbraucherschutz Absender: Name, Anschrift, Telefon (Stempel)

Anschrift

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit zeige ich das Beenden des Betriebes der im Folgenden beschriebenen Röntgeneinrichtung an (§ 21 StrlSchG):

Bezeichnung: Fabr.-Nr.: Hersteller:

Letzte Prüfberichts-Nr. (Nummer/Datum): Datum der Beendigung:

Die Anlage wurde fachgerecht entsorgt (Bitte Nachweis beifügen)

Die Anlage wurde an den Hersteller/Lieferanten zurückgegeben. (Bitte Nachweis beifügen)

Die Anlage wurde demontiert bzw. funktionsuntauglich gemacht und verbleibt beim Betreiber. (Hinweis: Vor erneuter Inbetriebnahme ist eine SV-Prüfung und eine erneute Anzeige/Genehmigung erforderlich) Neuer Betreiber, Name und Anschrift:

___________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift des/der Verantwortlichen * Zutreffendes ankreuzen

Anzeige der Beendigung des Betriebes

einer Röntgeneinrichtung nach

Strahlenschutzgesetz - StrlSchG - *

Referenzen

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