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Nebenwirkungen und Komplikationen der
medikamentösen Schmerztherapie
• Ein Vielzahl von Medikamenten steht dem Schmerztherapeuten zur Verfügung:
• Nichtopioidanalgetika
• Opioidanalgetika
• Nichtanalgetika
• Eine Vielzahl von Problemen und Fehlern
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Medikamente als Monotherapie
• In einer Studie gaben 20 % der Patienten an, dass sie eine seelische Ursache für ihre Schmerzen sehen.
• Nur 2,1 % der befragten Patienten waren jedoch in psychotherapeutischer Behandlung.
• Insbesondere bei hoch chronifizierten Patienten mit Schmerzen sollten Medikamente nur ein Baustein eines interdisziplinären
Gesamtkonzeptes sein.
• Im Vergleich zu unbehandelten
Kontrollgruppen, aber auch im Vergleich zu medikamentösen Monotherapien zeigte sich in vielen Studien eine Überlegenheit der interdisziplinären Schmerztherapie hinsichtlich der Schmerzreduktion.
• Die alleinige Bedeutung von
Medikamenten sollte nicht überschätzt
werden.
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Indikationsstellung, Auswahl der Medikamente und Kontraindikationen I
• Solche einseitigen Sichtweisen können zu
Fehlern und zum Scheitern der Therapie führen:
• „ Bei Schmerzen muss ein Schmerzmittel eingesetzt werden“
• „Stärkste Schmerzen bedürfen einer Opioidtherapie“
• „Bei Kopfschmerzen helfen Triptane“
Indikationsstellung, Auswahl der Medikamente und Kontraindikationen II
• Die Ursache der Schmerzen und die
individuellen Kontraindikationen bestimmen im Einzelfall ob überhaupt und wenn, welches Medikament eingesetzt werden soll.
• Die Voraussetzung für die richtige medikamentöse Therapie ist eine gute
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Einige „einfache“ Regeln I
• Bei somatoformen Schmerzstörungen und psychischen Erkrankungen mit Leitsymptom Schmerz:
Sind Analgetika, besonders Opioide, kontraindiziert !
Antidepressiva können schmerzlindernd sein.
Die Verordnung von Antidepressiva sollte in Absprache mit den behandelnden
Psychotherapeuten, Psychosomatiker oder Psychiater erfolgen.
Einige „einfache“ Regeln II
• Analgetika werden bei nozizeptiven Schmerzen nach dem WHO-
Stufenschema eingesetzt.
• Nach dem WHO-Schema sollten hierbei
zunächst Monopräparate und soweit
verfügbar auch retardierte Präparate
eingesetzt werden.
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Einige „einfache“ Regeln II
• Neuropathischen Schmerzen und chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp: >>
Indikation für trizyklische Antidepressiva.
• Neuropathische Schmerzen: >> Hier können Antikonvulsiva hilfreich sein.
• Triptane: Nur bei eindeutiger Migräne und bei Clusterkopfschmerz.
• Zu Vermeidung einer Polypragmasie sollte der Arzt eine überschaubare Handvoll Präparate verordnen.
Kontraindikationen
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Dosierung und Dosistitration
• Überdosierung und schnelle Dosissteigerung führen oft zu NW und Therapieabbruch.
• Unterdosierungen verursachen mangelnde Analgesie und eine erschwerte Compliance.
• Für Analgetika und Nichtanalgetika
(Antidepressiva, Antikonvulsiva) empfiehlt es sich, eine initiale eher geringe Dosis zu wählen und individuell zu dosieren.
• Hierbei sollte bei chronischen Schmerzen ein festes Zeitschema eingehalten werden.
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
• Nach Schätzungen sterben jedes Jahr 57.000 Menschen in Deutschland
aufgrund unerwünschter Arzneimittelereignisse.
• Häufig sind eine falsche Dosierung oder das Nichtbeachten von NW und
Wechselwirkungen.
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NSAR
• Hier stehen GI-Nebenwirkungen im
Vordergrund: Übelkeit, Magenschmerzen, okkulte Blutungen in der
Magenschleimhaut, Ulzerationen, gastrointestinale Blutungen.
• Eine Effektivität einer prophylaktischen Gabe von Magenschutzmitteln ist
umstritten.
NSAR-COX-II-Hemmer Nebenwirkungen
• Kardiovaskuläre NW: Hypertonie, Myokardinfarkt, Apoplex und
Überempfindlichkeitsreaktionen.
• Hierbei treten gefährliche NW nach einer
längeren Einnahme ein.
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Opioide-Nebenwirkungen
• Initialphase: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Müdigkeit >> Mit der Zeit Toleranzentwicklung.
Kommt es zu einer Schmerzreduktion, so sollten die NW gemildert werden durch zusätzliche Medikamente (Z.B. Antiemetika).
• Daueranwendung: Führt zur Obstipation, die keiner Toleranz unterliegt. Diese nimmt im Laufe der Therapie eher zu.
>> Unbedingt Verschreibung von Laxantien.
Trizyklische Antidepressiva
• Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsstörungen, Glaukombildung und
Herzrhythmusstörungen.
• Eine EKG-Untersuchung vor einer
Verordnung ist obligat !!!.
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Antikonvulsiva
• Schwindel, Müdigkeit, allergische Reaktionen und Leberfunktionsstörungen
• >> Niedrige Einstiegdosis und langsame Dosissteigerung verringert die NW.
• >> Präparatewechsel kann NW reduzieren.
• >> Bei fehlender Besserung Therapieabbruch.
Unerwünschte Interaktionen
• Saure NSAR (ASS, Ibuprofen): Wirkverstärkung von oralen Antidiabetika und Schilddrüsenhormonen.
• Metamizol: Verstärkung von Antikoagulantien.
• Opioide: Verstärkung von zentral dämpfenden Med.
(Benzodiazepine).
• Trizyklische Antidepressiva: Verstärkung von
Neuroleptika und zentral dämpfenden Medikamenten.
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Fahrtüchtigkeit Was ist zu beachten ?
• Vor Beginn einer Therapie mit zentral wirksamen Medikamenten muss aufgeklärt werden über NW und Wechselwirkungen mit z.B. Alkohol.
• Aufklärung muss dokumentiert werden, mit
Verschreibung zunächst striktes Abraten von KFZ- Führung.
• Ein formelles Fahrverbot kann der Arzt nicht
aussprechen, sondern nur die zuständige Behörde.
• Die dringende ärztliche und schriftlich fixierte
Empfehlung auf ein KFZ zu verzichten gilt zunächst für die Einstellungsphase. Dieser Zeitraum kann sehr stark schwanken.
Fahrtüchtigkeit Was ist zu beachten ?
• Bei jeder Dosiskorrektur (Erhöhung, Reduktion) muss vom Autofahren abgeraten werden.
• Der Allgemeinzustand muss unabhängig von der Medikamenteneinnahme bei der Beurteilung der Fahrtauglichkeit beurteilt werden.
• Die KFZ-Führung kann aus ärztlicher Sicht unbedenklich sein, wenn der Therapieverlauf stabil ist, wenn ein guter AZ vorliegt und der Pat. auf seine Pflicht der kritischen
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Fahrtüchtigkeit Was ist zu beachten ?
• Bei der Beurteilung der Fahrtüchtigkeit sind die
Grunderkrankung, das Alter des Pat., seine frühere Fahr –und Unfallgeschichte mit einzubeziehen.
• Regelmäßige ärztliche Kontrollen sind durchzuführen und zu protokollieren: Therapieverlauf, Erfolg,
unerwünschte Wirkungen und das psychophysische Zustandsbild.
• Im Zweifelsfall Einleitung einer neutralen Leistungsüberprüfung
• >> Zusammenarbeit mit TÜV: Validierte Testverfahren
• >> Es kann sinnvoll sein einen „Vertrag“ mit dem Pat. zu schließen über den Umgang mit Fahrtüchtigkeit und der Einnahme von Medikamenten.
Problem der Dauer der Medikamentenanwendung I
• Langzeitanwendung von NSAID und Coxiben ist hochproblematisch.
• Die Arzneimittelkommission empfiehlt hier die Anwendung wegen kardiovaskulärer Risiken auf 3-6 Monaten zu reduzieren
• NSAID sind für eine LZ-Therapie nicht zugelassen, eine Daueranwendung sollte aufgrund des hohen Risikos von GI-Blutungen unterbleiben.
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Problem der Dauer der Medikamentenanwendung I
• Häufiger Fehler beim Einsatz von Antidepressiva und Antikonvulsiva:
Einstufung als unwirksam bei fehlender Schmerzreduktion nach 1-2 Wochen und dann anschließendes Absetzen des Med..
Aber: Bei beiden Substanzen muss sich zunächst ein Plasmaspiegel aufbauen, so dass die Einschätzung der analgetischen Wirkung erst nach 3-6 Wochen möglich ist !!!
• Nach einem ausreichenden Beobachtungszeitraum der über einige Wochen geht, sollte ein nicht ausreichend wirksames Med.
abgesetzt werden.
• Zunahme von Patienten, die eine medikamentöse Schmerztherapie erhalten ohne Wirkung unter stärksten Schmerzen !!
>> Dies führt zu einer Gefährdung des Pat. !!!!
Wie lange soll ein wirksames Medikament eingesetzt werden ?
• Bei Antidepressiva und Antikonvulsiva:
Mindestens 6 Monate. Danach kann es sinnvoll sein zu reduzieren oder ausschleichend abzusetzen oder aber auch die Dosis
beizubehalten.
• Langzeittherapie mit Opioiden:
Bei nicht tumorbedingten Schmerzen Konsensus der DGSS mit Empfehlung Opioide nicht zwangsläufig lebenslang zu verschreiben.
>> Eine Dosisverringerung sollte eingeplant werden. Besonders, wenn eine Besserung der Grundkrankheit und eine positive Wirkung anderer Behandlungen sinnvoll erscheint.
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Compliance I
• Def.: Bereitschaft des Patienten, eine therapeutische Empfehlung zu befolgen.
• Problem: In Untersuchungen zur Compliance zeigte sich, dass 8-51 % von Patienten die Opioide einnahmen, zusätzlich psychotrope Substanzen oder gar weitere Opioide
einnahmen.
• Weiteres Problem: Manche Pat. nehmen verordnete Med. nicht ein.
Compliance II
• Gründe für mangelnde Compliance:
• Verunsicherungen und Ängste durch Beipackzettel.
• Jeder dritte Verbraucher fühlt sich durch den Beipackzettel verunsichert.
• Die Mehrheit von Patienten schätzt die Information des Beipackzettels als sehr wichtig an.
• 28 % von befragten Pat. gaben an, ein Med. aufgrund der Information im Beipackzettel abgesetzt zu haben.
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Weitere Gründe für Noncompliance
• Unzureichende und unverständliche Information und Aufklärung durch den Arzt.
• Wichtig für die Compliance ist es mit dem Pat. ein therapeutisches Ziel zu definieren und gemeinsam einen Behandlungsplan aufzustellen.
Therapiekontrolle
• Ist ein wichtiges Instrument zur Sicherung der Compliance und
Sicherung der Qualität und Effektivität
einer Schmerztherapie.
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Effektive Therapiekontrolle
• Längerfristige therapeutische Anbindung in einer Klinik. (5 % Abbruchrate von Pat. in einer Klinik im Vergleich zu „Klinikhopper“.)
• Individuelle Anpassung der WV-Termine.
• Kurzfristige WV-Termin (z.B. innerhalb von 24 Std. bei Neueinstellung).
• Längerfristige WV-Termine (mehrere Wochen) bei einer stabilen Therapie.
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