Die Rolle der Pflege in der klinischen Ethik Entwicklung klinischer Ethikberatung
MASTERARBEIT
Zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science (MSc) in Pflegepädagogik
an der Karl Franzens Universität Graz
Vorgelegt von: Andrea Abraham
Begutachter: Mag. Dr. Bernd Oberndorfer Abgabetermin: Dezember 2011
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ... I Tabellenverzeichnis ... I Eidesstattliche Erklärung ... II Danksagung ... III Kurzfassung ... IV Abstract ... V
1 Einleitung ... 1
1.1 Fragestellung ... 2
2 Grundbegriffe der Ethik ... 3
2.1 Ethik als Begriff ... 3
2.2 Grunddimensionen der Ethik ... 4
2.3 Grundtypen ethischer Argumentation ... 5
2.3.1 Normative Ethik ... 5
2.3.2 Deskriptive Ethik ... 5
2.3.3 Metaethik ... 5
2.4 Ethiktheorien ... 6
2.4.1 Deontologie ... 6
2.4.2 Utilitaristische Ethik ... 7
3 ICN-Ethikkodex für Pflegende ... 10
3.1 Präambel ... 10
3.2 Der Kodex ... 10
4 Berufsbild einer Pflegefachkraft für Gesundheits- und Krankenpflege ... 14
4.1 Berufsbild ... 14
4.1.1 Berufsbezeichnung ... 14
4.1.2 Tätigkeitsbereiche ... 15
4.1.3 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich § 14 ... 15
4.1.4 Mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich § 15 ... 16
4.1.5 Interdisziplinärer Tätigkeitsbereich § 16. ... 16
5 Ethische Herausforderungen in der Pflege ... 18
5.1 Fallbeispiel ... 21
5.2 Ethische Bildung ... 25
5.3 Ethische Urteilsbildung ... 31
5.3.1 Ethische Urteilsbildung nach Dietz Lange ... 31
5.3.2 Das Schema der Sach- und Verlaufsstruktur sittlicher Urteile nach Heinz Eduard Tödt ... 34
5.3.3 Stufentheorie des moralischen Verhaltens ... 35
6 Entwicklung der klinischen Ethikberatung ... 39
6.1 Anfänge ... 39
6.2 Ethikberatung in Deutschland ... 41
6.3 Ethikberatung in der Schweiz ... 43
6.4 Ethikberatung in Österreich ... 45
6.4.2 Gespräch mit Herrn Prof. Dr. Dr. Schaupp ... 46
7 Klinische Ethikberatung ... 51
7.1 Ethikkomitee versus Ethikkommission ... 51
7.2 Klinische Ethikberatung in der Praxis ... 54
7.3 Modelle klinischer Ethikberatung ... 57
7.3.1 Beratung ... 57
7.3.2 Das Expertenmodell ... 59
7.3.3 Das Delegationsmodell ... 60
7.3.4 Das Prozessmodell ... 61
7.3.5 Das Konsilmodell ... 62
7.3.6 Offene Modelle ... 63
7.3.7 Ein Modellvergleich aus Sicht der Pflege ... 66
8 Die Rolle der Pflegefachkraft im ethischen Diskurs ... 67
8.1 Schweizer Studie ... 67
8.2 Die Initiative der Pflege ... 68
8.3 Ethik im Selbstverständnis des Pflegeberufs ... 69
9 Lehr- und Lernkonzept Ethik ... 70
9.1 Ethik erleben ... 70
9.2 Ethik im Curriculum ... 71
10 Resümee ... 73
Verwendete Literatur ... 75
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Das Expertenmodell ... 59
Abbildung 2: Das Delegationsmodell ... 60
Abbildung 3: Das Prozessmodell ... 61
Abbildung 4: Das Konsilmodell ... 62
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Praktische und affektive Lernziele (nach Neitzke) ... 26Tabelle 2: Ethische Instrumente im Gesundheitswesen ... 53
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe, alle Ausführungen, die anderen Schriften wörtlich oder sinngemäß entnommen wurden, kenntlich gemacht sind und die Arbeit in gleicher oder ähnlicher Fassung noch nicht Bestandteil einer Studien- oder Prüfungsleistung war.
Ort, Datum Unterschrift
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt meinem Betreuer Herrn Mag. Dr. Bernd Oberndorfer, der mir beratend zur Seite stand und den Fortgang meiner Arbeit mit wertvollen Anregungen und Denkanstößen begleitete. Weiters bedanke ich mich bei Herrn Prof. Dr. Walter Schaupp für die wertvollen Beantwortungen meiner Fragen bezüglich der klinischen Ethikberatung in Österreich.
Ein Dankeschön auch an meinen Gatten Fritz, für seine geduldige und humorvolle Unterstützung.
Kurzfassung
Pflegefachkräfte in Kliniken und Pflegeeinrichtungen stehen häufig in einem Spannungsfeld zwischen beruflicher Verantwortung und institutionellen Rahmenbedingungen. Ethische Fragestellungen gewinnen, auf Grund von medizinischem Fortschritt, zunehmend an Bedeutung. Die Thesis beschäftigt sich einerseits mit der Position der Pflege in Bezug auf die klinische Ethik und andererseits mit den Möglichkeiten und Voraussetzungen, die einer aktiven Teilnahme am ethischen Diskurs zu Grunde liegen. Die Entwicklung der klinischen Ethik sowie die Umstände und Inhalte ethischen Unterrichts in der Aus- und Weiterbildung, sind weitere Elemente der hermeneutischen Untersuchung. Das Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung der gegenwertigen Situation klinischer Ethikberatung im deutschsprachigen Raum mit Sicht auf die Beteiligung der Pflege und deren zukünftiges Potential im Besonderen für Österreich.
Abstract
Nurses in medical centres and nursing homes stand often in a tension field between professional responsibility and institutional basic conditions. Ethical questions win, on the basis of medical progress, increasingly in meaning. The thesis deals on the one hand with the position of the care concerning the clinical ethics and, on the other hand, with the possibilities and conditions which form the basis of an active participation in the ethical discourse. The development of the clinical ethics as well as the circumstances and contents of ethical lessons in the education and further training are other elements of the investigation. The aim of this work is the representation of the current situation of clinical ethical consultation in the German-speaking region in respect of the care´s participation, as well as its future potential especially for Austria.
1 Einleitung
Die Tageszeitung „Der Standard“ berichtet am 22. September 2010 über mutmaßliche Vorfälle in einem steirischen Pflegeheim: „Schwere Misshandlungsvorwürfe in Pflegeheim“, so die Überschrift des Artikels. Der Autor beschreibt die Vorwürfe der Misshandlungen von Klientinnen und Klientenn durch das Pflegepersonal. Gegen verschiedene Personen wurden inzwischen Ermittlungen eingeleitet (vgl. Markus Sulzbacher, 2010). Durch aktuelle Ereignisse dieser Art gerät die Berufsgruppe der Pflegenden in das Interesse der Öffentlichkeit. Die Gesellschaft sieht ihre sozialen Werte gefährdet und die Pflege leidet an Überforderung und Imageverlust. Dies sind Gründe, warum Fragen der Ethik gesellschaftlich und wissenschaftlich an Bedeutung gewinnen. Im Pflegealltag ergeben sich immer wieder Situationen und Fragestellungen, die den Menschen vor besondere Herausforderungen stellen.
Ethische Entscheidungen bezüglich Behandlungsabbruch und Behandlungsbegrenzungen spielen in Kliniken und Gesundheitseinrichtungen eine immer größere Rolle (vgl. Vollmann 2008a, 33). Die Überlastung und der Handlungsbedarf werden sichtbar.
Diese Arbeit beschreibt die Rolle der Pflege in der klinischen Ethik. Die Umstände der Aus- und Weiterbildung in Bezug auf eine Pflegethik im deutschsprachigen Raum werden erläutert und bilden, basierend auf neueste wissenschaftliche Erkenntnisse, den Schwerpunkt der Thesis. Die Entwicklung
gesellschaftlich und wissenschaftlich beleuchtet. Im zweiten Teil der Ausführungen wird ein Überblick der verschiedenen Beratungsmodelle gegeben, wobei auch hier der Nutzen für die Pflege im Vordergrund steht. Die Notwendigkeit einer ethisch fundierten Pflege belegt unter anderem eine Schweizer Studie über die Untersuchung ethischer Konfliktfelder in Gesundheitseinrichtungen. Am Ende der Auseinandersetzung mit den Themen wird ein möglicher Ausblick auf eine Weiterentwicklung gegeben.
1.1 Fragestellung
In der nachfolgenden Arbeit wird die Entwicklung und gegenwärtige Situation der klinischen Ethikberatung in Deutschland, Österreich und der Schweiz beschrieben. Die Rolle der Pflegefachkraft im ethischen Diskurs bildet dabei den Schwerpunkt. Daraus ergeben sich folgende Fragestellungen:
1. Welche Position nimmt die Gesundheits- und Krankenpflegefachkraft in der klinischen Ethik ein?
2. Wie stellt sich der Entwicklungsstand der klinischen Ethik im deutschsprachigen Raum dar?
3. Welche Möglichkeiten der Aus- und Weiterbildung in Bezug auf ethisch fundiertes Handeln stehen der Pflege zur Verfügung.
Den theoretischen Rahmen bilden Methoden der qualitativen Forschung. Anhand des hermeneutisch-interpretativen Ansatzes sollen die vorliegenden Fragen beantwortet werden. Umfangreiche aktuelle Fachliteratur zum Thema bietet dabei die Grundlage.
2 Grundbegriffe der Ethik
Ethik beschäftigt sich mit der Analyse und der Bewertung menschlichen Handelns. Sie bedient sich dabei spezieller Begriffe, die für das Verständnis der Zusammenhänge von Bedeutung sind. Im folgenden Kapitel werden diese Grundbegriffe erläutert und in Beziehung gebracht (vgl. Steinkamp / Gordijn 2010, S. 33).
2.1 Ethik als Begriff
Ethik ist eine philosophische Disziplin. Der Begriff Ethik kommt aus dem Griechischen: Ethos = Sitte, Gewohnheit, Brauch, Charakter. Ethik beschreibt die philosophische Wissenschaft vom Sittlichen; sie sucht auf die Frage, „was sollen wir tun?“ zu antworten. Gegenstände ihrer Betrachtung sind die menschlichen Handlungen, die Gesinnung, aus der diese hervorgehen (Gesinnungs-Ethik), die von ihnen erzeugten Wirkungen (Erfolgs-Ethik) und die Werte und Normen selbst (Wertethik). Das erste große und grundlegende philosophische Werk über die Ethik stammt von Aristoteles (384-322 v. Chr) (vgl. Brockhaus 1997).
Im Verständnis der Fachsprache wird die Ethik als Theorie der Moral bezeichnet.
Aus dieser Formel ergeben sich viele weitere Fragen, etwa nach der genaueren Bestimmung der Moral, dem Wesen der Theorie in diesem Zusammenhang, den Quellen ethischer Begründungen, der Reichweite ethischer Verbindungen und die Abgrenzung der einzelnen Bereiche zu einander.
Eng verbunden mit dem Begriff der Ethik ist das Wort Moral. Moral ist die Gesamtheit der Überzeugungen, Argumentationsweisen und Grundhaltungen in Bezug auf das menschliche Handeln. Die Gesamtheit der geltenden Werte, Normen und Tugenden finden in der Moral ihren Ausdruck. Der Geltungsbereich kann sich dabei auf die Gesellschaft insgesamt, eine Organisation, eine
Zum begrifflichen Umfang der Moral gehören Pflichten, Verbote, Tugenden und Laster (vgl. Schöne-Seifert 2007, S. 9).
2.2 Grunddimensionen der Ethik
Der Gegenstandsbereich der Ethik lässt sich (nach Rich 1984) in vier einander überschneidende Dimensionen untergliedern:
Individualethik (Verhalten des Subjekts sich selbst gegenüber). Fragestellungen sind etwa: Wie gesund ist meine Lebensweise? Warum will ich einen Pflegeberuf ergreifen?
Personalethik (Verhalten des Subjekts zum einzelnen anderen). Ein Beispiel für eine Frage könnte sein, ob ich zum vierten Mal nach einer Patientin schauen soll, welche schon drei Mal vorher wegen Nichtigkeiten geläutet hat.
Sozialethik (Zusammenwirken des Subjekts mit anderen in Formen des vergesellschafteten Handelns). In diesen Bereich fallen z.B. die Diskussionen über die Finanzierung der Pflege oder über die unterschiedlichen Formen der Pflegeversicherungen.
Umweltethik (Verhalten des Einzelnen, von gesellschaftlichen Institutionen und der Gesellschaft als ganzer, zur außenmenschlichen Natur). In diese Dimension fallen Fragen, die Tierversuche betreffen oder der Umgang mit Umweltressourcen (vgl. Körtner 2004, S. 20).
Die Beispiele machen deutlich wie umfassend der Bereich der Ethik gerade den Aufgabenkreis von Pflegepersonen betrifft. Der Umgang mit pflegebedürftigen Menschen erfordert ein besonderes Maß der Verantwortung und Reflexionsbereitschaft.
2.3 Grundtypen ethischer Argumentation
In der allgemeinen philosophischen Diskussion bilden verschiedene Ansätze die Grundlagen einer ethischen Auseinandersetzung:
1) Normative Ethik 2) Deskriptive Ethik 3) Metaethik
2.3.1 Normative Ethik
Normative bzw. präskriptive Ethik diskutiert welche Moral die richtige ist. Die Frage, „was soll ich tun“ steht hier im Vordergrund. Die moralische Vorgehensweise wird argumentativ begründet und systematisiert. Grundlagen der Begründung aller moralischen Urteile bieten ein oder mehrere fundamentale Prinzipien, aus denen deduktiv Normen, Regeln und Einzelfallurteile abgeleitet werden können (vgl. Körtner 2004, S. 21).
2.3.2 Deskriptive Ethik
Die deskriptive Ethik untersucht die psychologischen, biologischen, sozialen und historischen Grundlagen moralischer Phänomene. Ethik befasst sich grundsätzlich mit Sollensbestimmungen. Die deskriptive Ethik beschreibt vor allem, worin das ethische Sollen in einem bestimmten ethischen Kontext besteht. Die Analyse und der Vergleich verschiedener moralischer Wertvorstellungen sind dabei von Bedeutung. Auch der Wertewandel und die damit verbundenen Grundhaltungen sind Elemente der Betrachtung (vgl. Körtner 2004, S. 22). Sie versucht aber nicht, allgemein für gültig zu erachtende Normen oder Prinzipien aufzustellen.
2.3.3 Metaethik
Die Metaethik beschäftigt sich mit der Theorie der ethischen Sprache. Die
2.4 Ethiktheorien
Die normative Ethik hat, im wesentlichen, folgende Grundmodelle entwickelt:
2.4.1 Deontologie
Die deontologische Ethik wurde in der Aufklärungszeit wesentlich von Immanuel Kant begründet und nimmt in der zentraleuropäischen Tradition eine wichtige Position ein. Durch den damaligen, enormen Aufschwung der Naturwissenschaften mit ihrer empirischen Kausalitätsbegründung, wurde auch für den Bereich des Sittlichen eine kausale Normenbegründung gefordert, die sich nicht auf Religion (heteronome Begründung) oder bloße Konvention stützte. Die Theorie Kants gründet auf Rationalität, Autonomie, Selbstbestimmung und Willensfreiheit eines jeden Menschen (vgl. Kuhlen 2004, S.58).
In der praktischen Philosophie Immanuel Kants ist die Rede von der Autonomie des Willens: „Das Urteil über die Frage nach richtigem und falschem Handeln spricht die Vernunft. Die Vernunft erlässt selbstgesetzgebend die sittlichen Vorschriften, denen ich mich als vernünftiges Wesen unterwerfen muss. Die Vernunft ist das Vermögen, den Bereich der Sinne und der Natur zu übersteigen;
dadurch ist sie in der Lage, den Willen des Menschen zu bestimmen“ (Ludwig 2011, S. 31). Die Grundlage für ein Handeln aus Vernunft auf der Basis eines Sittengesetzes bietet der kategorische Imperativ. Dieser besagt:
„Handle so, daß die Maxime deines Willens jederzeit zugleich als Prinzip einer allgemeinen Gesetzgebung gelten könne“ (KpV A 54, in Ludwig 2011, S. 92).
In der deontologischen Ethik kommt also dem guten Willen, der Intention einer Handlung primäre Bedeutung zu. Kant gibt eine weitere Erläuterung seines sittlichen Imperativs:
„Demnach muß ein jedes vernünftiges Wesen so handeln, als ob es durch seine
Dem Menschen als vernunftbegabtem und autonomem Wesen kommt somit Selbstzweck zu. Alles andere hat einen Preis, er selbst besitzt Würde. Kant beschreibt ein moralisches Ideal, eine Gesellschaft vernünftiger Wesen, in der niemand den anderen bloß als Mittel zum Zweck gebraucht sondern wo jedes Lebewesen die Würde des Selbstzweckes besitzt. In dieser idealen Willensgemeinschaft sind private Belange integriert, sofern sie mit dem allgemeinen Sittengesetz konvergent sind (vgl. Ludwig 2011, S. 93 f).
2.4.2 Utilitaristische Ethik
Die utilitaristische Ethik beurteilt dagegen nicht primär die Intention, sondern die Auswirkungen des Handelns. Es gibt hier, im Unterschied zum deontologischen Ansatz keine Handlung, die unabhängig von den Umständen immer falsch wäre.
Entscheidendes moralisches Kriterium ist der größtmögliche allgemeine Nutzen (utilitas), „das Prinzip des größten Glücks der größten Zahl“. Mit Nutzen ist nicht der individuelle Nutzen gemeint, sondern die Anhebung des allgemeinen Wohlergehens, es wird oft als Nutzen-Prinzip bezeichnet (vgl. Kuhlen 2004, S.48).
2.4.3 Verantwortungsethik
Eine jüngere Theorie stellt das „Prinzip Verantwortung“ (Hans Jonas) in den Mittelpunkt, das besonders auch die generationsübergreifende Perspektive wahrnimmt. Ihr Nachhaltigkeitsprinzip basiert nicht auf dem „Handeln nur auf das Hier und Jetzt bezogen“, sondern auf die gesamte Erde, unter verantwortlicher Einbeziehung der Folgen für zukünftige Generationen (Kuhlen 2004 S.51). Somit spielt das Prinzip der Verantwortung in intergenerationeller Perspektive die entscheidende Rolle und ist langfristig angelegt.
2.4.4 Diskursethik
deutschsprachigen Raum wird die Diskursethik von Karl-Otto Apel und Jürgen Habermas vertreten (Kuhlen, 2004, S. 43). Die Regeln einer idealen Kommunikationsgemeinschaft, in der es kein hierarchisches Gefälle im Austausch von Argumenten geben darf, sind gerade auch für klinische ethische Fallbesprechungen von großer Bedeutung.
In der Pflegeethik sind diese Grundhaltungen und Anschauungen des vorherigen Kapitels integriert. Häufig handeln Pflegende intuitiv nach dem von Kant beschriebenen Imperativ. Die Wurzeln pflegerischen Handelns liegen aber auch in der christlichen Nächstenliebe.
2.5 Pflegeethik
Die Pflege als fürsorgliche Betreuung und Versorgung von hilfsbedürftigen Personen ist wahrscheinlich so alt wie die Menschheit. Die Pflege als Profession existiert im deutschsprachigen Raum erst seit annähernd 100 Jahren. Sie ist aus religiös-caritativer Tradition entstanden (vgl. Weidner Frank 1995).
„Sie, die stets zu dienen bereit ist, wird sich nie selbstgefällig erheben oder herrschen wollen; sie wird unter stillem bescheidenen Wohltun nur immer streben, sich zu verleugnen und zu überwinden“ (Sticker 1960, S. 271). Diese Aussagen spiegeln das gesellschaftliche Bild einer Pflegeperson in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts.
Begründet wurde der Pflegeberuf durch die Ratifizierung der ersten Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen zu Beginn des 20. Jahrhunderts. Hierdurch entstand die Grundlage für einen weltlichen Beruf. Die Pflege von Kranken wurde bis dahin in unserem Kulturkreis überwiegend als christlich geprägte Liebestätigkeit verstanden und war geprägt von selbstloser Aufopferung. Eine Differenzierung der pflegerischen Aufgaben hatte eine Spezialisierung der Tätigkeitsbereiche zur Folge dadurch ergaben sich in der weiteren Entwicklung die Berufe der Kranken-,
In der Gegenwart ergeben sich durch den Ausbau der ambulanten Pflege, der Einführung pflegewissenschaftlicher Studiengänge und einer demografisch steigenden Anzahl von pflegeabhängigen Menschen, neue berufliche Herausforderungen.
Vor dem Hintergrund allgemein ethisch-philosophischer Aussagen ist der Kern von Pflege als Verantwortungsethik und Pflegehandeln darzustellen. Die Verantwortung professionell Pflegender verpflichtet sie zur Wahrnehmung personaler Verantwortung, bezogen auf ihre Rolle als Pflegeperson. Durch reflektiertes Handeln auf Grundlage ethischer Normen und Werte stellt die personale Verantwortungswahrnehmung der Pflegenden das zentrale Element dieser Tätigkeit dar (vgl. Weidner Frank 1995).
Der Niederländer Arie van der Arend definiert Pflegeethik als ein „Nachdenken über verantwortliches Handeln im Rahmen der Berufsausübung von Pflegenden“.
Er sieht die Pflege als einen wichtigen Part in der Diskussion um eine gemeinsame „Ethik des Gesundheitswesens“ und fordert eine Beteiligung am ethischen Diskurs aus der Perspektive von Pflegenden (Arend 1998, S. 24).
Die deutsche Diakoniewissenschaftlerin Mareike Lachmann sieht die Ethik der Pflege als „Theorie menschlichen Handelns, seiner Bedingungen, Voraussetzungen und Folgen“. In diesem Zusammenhang versteht sie den Begriff des Handelns nicht nur als Handeln im engeren Sinne, sondern auch als Verhalten, Gewohnheiten und Fertigkeiten, da diese für eine Theorie beruflichen Handelns von wesentlicher Bedeutung sind. Als Wesen des Handelns gilt dabei nicht nur das Tun im eigentlichen Sinne, sondern auch das Unterlassen, Verhindern usw.
(Lachmann 2005, S. 44-45).
Ulrich Körtner weist darauf hin, dass die Pflegeethik ein Teil der allgemeinen Gesundheitsethik darstellt. Besonders ihr Verhältnis zur Medizinethik steht dabei
Für die Pflege existiert seit Mitte des 20. Jahrhunderts ein Ethikkodex, der als Maßstab für pflegerisches Handeln gilt. In diesem Regelwerk sind die Prinzipien und Grundhaltungen in Verbindung mit den Tätigkeitsbereichen verfasst. Der folgende Originaltext soll den Zusammenhang zwischen ethisch fundiertem und pflegerischem Handeln verdeutlichen.
3 ICN-Ethikkodex für Pflegende
Erstmals wurde ein internationaler Ethikkodex für Pflegende 1953 vom International Council of Nurses (ICN) verabschiedet. Der Kodex wurde seither mehrmals überprüft und bestätigt. Diese Fassung ist die neueste Überarbeitung und stammt aus dem Jahr 2000.
3.1 Präambel
Der folgende Text wird im Originalwortlaut abgebildet. Die Pflegefachkraft wird als „die Pflegende“ bezeichnet und ist somit ausschließlich weiblich; die Gender- Regeln finden, bis auf die einzelnen Berufsbezeichnungen auch in den übrigen Ausführungen keine Anwendung:
„Pflegende haben vier grundlegende Aufgaben:
1. Gesundheit zu fördern, 2. Krankheit zu verhüten,
3. Gesundheit wiederherzustellen, 4. Leiden zu lindern.
Es besteht ein universeller Bedarf an Pflege. Untrennbar von Pflege ist die Achtung der Menschenrechte, einschließlich dem Recht auf Leben, auf Würde und auf respektvolle Behandlung. Sie wird ohne Unterschied auf das Alter, Behinderung oder Krankheit, das Geschlecht, den Glauben, die Hautfarbe, die Kultur, die Nationalität, die politische Einstellung, die Rasse oder den sozialen Status ausgeübt.
Die Pflegende übt ihre berufliche Tätigkeit zum Wohle des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft aus; sie koordiniert ihre Dienstleistungen mit
Der ICN-Ethikkodex für Pflegende hat vier Grundelemente, die den Standard ethischer Verhaltensweise bestimmen.
Elemente des Ethikkodex 1. Pflegende und ihre Mitmenschen
Die grundlegende berufliche Verantwortung der Pflegenden gilt dem pflegebedürftigen Menschen.
Bei ihrer beruflichen Tätigkeit fördert die Pflegende ein Umfeld, in dem die Menschenrechte, die Wertvorstellungen, die Sitten und Gewohnheiten sowie der Glaube des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft respektiert werden.
Pflegende sind Personen, die eine Pflegeausbildung abgeschlossen haben. Sie sind berechtigt, in ihrem Land den Pflegeberuf auszuüben (vgl. ICN-Statuten, Art.
6). In der Schweiz sind dies Pflegefachfrauen und -männer, in Österreich Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester/-pfleger, Diplomierte Kinderkrankenschwester/-pfleger, Diplomierte psychiatrische Gesundheits- und Krankenschwester/-pfleger; in Deutschland Altenpfleger/-innen, Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-innen.
Die Pflegende gewährleistet, dass der Pflegebedürftige ausreichende Informationen erhält, auf die er seine Zustimmung zu seiner pflegerischen Versorgung und Behandlung gründen kann.
• Die Pflegende behandelt jede persönliche Information vertraulich und geht verantwortungsvoll mit der Informationsweitergabe um.
• Die Pflegende teilt mit der Gesellschaft die Verantwortung, Maßnahmen zugunsten der gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse der Bevölkerung, besonders der von benachteiligten Gruppen, zu veranlassen und zu unterstützen.
• Die Pflegende ist auch mitverantwortlich für die Erhaltung und den Schutz der natürlichen Umwelt vor Ausbeutung, Verschmutzung, Abwertung und Zerstörung.
2. Pflegende und die Berufsausübung
Die Pflegende ist persönlich verantwortlich und rechenschaftspflichtig für die Ausübung der Pflege, sowie für die Wahrung ihrer fachlichen Kompetenz durch kontinuierliche Fortbildung.
Die Pflegende achtet auf ihre eigene Gesundheit, um ihre Fähigkeit zur Berufsausübung zu erhalten und sie nicht zu beeinträchtigen.
Bevölkerung in sie stärkt.
Die Pflegende gewährleistet bei der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit, dass der Einsatz von Technologie und die Anwendung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse vereinbar sind mit der Sicherheit, der Würde und den Rechten der Menschen.
3. Pflegende und die Profession
Die Pflegende übernimmt die Hauptrolle bei der Festlegung und Umsetzung von Standards für die Pflegepraxis, das Pflegemanagement, die Pflegeforschung und Pflegebildung.
Die Pflegende wirkt aktiv bei der Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Grundlagen der Profession mit.
Durch ihren Berufsverband setzt sich die Pflegende dafür ein, dass gerechte soziale und wirtschaftliche Arbeitsbedingungen in der Pflege geschaffen und erhalten werden.
4. Pflegende und ihre Kollegen
Die Pflegende sorgt für eine gute Zusammenarbeit mit den Kollegen aus der Pflege und anderen Professionen.
Die Pflegende greift zum Schutz des Patienten ein, wenn sein Wohl durch einen Kollegen oder eine andere Person gefährdet ist.
Originaltext englisch (ICN Code of Ethics for Nurses) Der ICN ist ein Zusammenschluss von 128 nationalen Berufsverbänden der Pflege und vertritt weltweit Millionen von Pflegenden. Seit 1899 ist der von Pflegenden für Pflegende geführte Verband die internationale Stimme der Pflege und macht sich zum Ziel, Pflege von hoher Qualität für alle sicherzustellen und sich für eine vernünftige Gesundheitspolitik weltweit einzusetzen“ (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe: ICN-Ethikkodex für Pflegende).
Der Österreichische Gesundheits- und Krankenpflegeverband, der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe und der Schweizer Berufsverband für Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK, empfiehlt eine umfassende Publikation dieses Regelwerks:
„Wenn der ICN-Kodex wirksam sein soll, muss er den Pflegenden vertraut sein.
Wir fordern Sie auf, in Ausbildungsstätten für Pflegende, bei beruflich tätigen Pflegenden, in der Fachpresse und über die Massenmedien zu seiner Verbreitung beizutragen. Der Kodex sollte auch anderen Berufsgruppen im Gesundheitsbereich sowie der Allgemeinheit, den Verbraucherorganisationen und anderen politischen Gruppen, Menschenrechtsorganisationen und Arbeitgebern, die Pflegende beschäftigen, bekannt gemacht werden“ (Council of Nurses (ICN), 2010, S. 9).
Der Berufskodex macht deutlich, welchen gesellschaftlichen Stellenwert die Gruppe der Pflegenden einnimmt. Das Allgemeinwohl und die Sicherheit werden durch diese Berufsgruppe gestützt bzw. geschützt. Gesellschaftliche Normen und Werte bieten die Grundlage für den berufsspezifischen Handlungsrahmen.
Gleichzeitig wird die Pflege zu aktiver Teilnahme und Eigenverantwortung aufgefordert. Es scheint, als habe die Pflege eine gewisse Vorbildfunktion in Bezug auf ethisch korrektes Verhalten, dies wird bei der Darstellung beruflicher Pflichten und Aufgaben noch deutlicher. Die gesetzliche Verankerung eines Verhaltensprofils mit genauen Vorgaben zu den Tätigkeitsbereichen und Kompetenzfeldern bildet die Basis zur Sicherung eines einwandfreien
„Funktionierens“ der größten Berufsgruppe im Gesundheitssystem. Jürgen Wallner sieht die Krankenpflege seit jeher als wichtigen Bereich im österreichischen Gesundheitssystem, „deren Grundprinzipien, Erfahrungen und Wissen können in vielfacher Hinsicht als wegweisend für ein zukünftiges Gesundheits- und Pflegesystem gelten“ (...) (Wallner 2004, S. 66).
Die Tragkraft pflegerischen Handeln, in Korrelation zu der Gesamtheit des Gesundheitsapparates, ist immens. Dies zeigt der im Gesetz verankerte Aufgaben- und Verantwortungsbereich, welcher im nächsten Kapitel dargestellt wird.
4 Berufsbild einer Pflegefachkraft für Gesundheits- und Krankenpflege
Neben dem Berufskodex der Pflege, sind die Tätigkeitsbereiche und Berufspflichten im österreichischen Bundesgesetz für Gesundheits- und Krankenpflegeberufe (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz - GuKG) fixiert.
Dieses Gesetz hat seit dem 19. August 1997 Gültigkeit. Im Folgenden werden die Arbeitsbereiche des Gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege dargestellt. Die Beschreibung macht deutlich, wie vielschichtig und umfassend das Wirkungsfeld der Pflege ist. Dieser Originaltext berücksichtigt nicht die männliche und weibliche Sprachform.
4.1 Berufsbild
§ 11. (1) Der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege ist der pflegerische Teil der gesundheitsfördernden, präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten.
(2) Er umfasst die Pflege und Betreuung von Menschen aller Altersstufen bei körperlichen und psychischen Erkrankungen, die Pflege und Betreuung behinderter Menschen, Schwerkranker und Sterbender sowie die pflegerische Mitwirkung an der Rehabilitation, der primären Gesundheitsversorgung, der Förderung der Gesundheit und der Verhütung von Krankheiten im intra- und extramuralen Bereich.
(3) Die in Abs. 2 angeführten Tätigkeiten beinhalten auch die Mitarbeit bei diagnostischen und therapeutischen Verrichtungen auf ärztliche Anordnung.
4.1.1 Berufsbezeichnung
§ 12. (1) Personen, die 1. auf Grund dieses Bundesgesetzes eine Ausbildung in der allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege oder 2. auf Grund des Krankenpflegegesetzes eine Ausbildung in der allgemeinen Krankenpflege erfolgreich absolviert haben, sind berechtigt, die Berufsbezeichnung „Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester“/„Diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger“ zu führen.
4.1.2 Tätigkeitsbereiche
§ 13. (1) Die Tätigkeitsbereiche des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege umfassen
1. eigenverantwortliche Tätigkeiten 2. mitverantwortliche Tätigkeiten 3. interdisziplinäre Tätigkeiten
4.1.3 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich § 14
Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Diagnostik, Planung, Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im intra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozess), die Gesundheitsförderung und Beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführung administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.
Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere:
• Erhebung der Pflegebedürfnisse und des Grades der Pflegeabhängigkeit des Patienten oder Klienten sowie Feststellung und Beurteilung der zur Deckung dieser Bedürfnisse zur Verfügung stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese),
• Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnose),
• Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und Entscheidung über zu treffende pflegerische Maßnahmen (Pflegeplanung),
• Durchführung der Pflegemaßnahmen,
• Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen (Pflegeevaluation),
• Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung von gesundheitsfördernden Maßnahmen,
• psychosoziale Betreuung,
• Dokumentation des Pflegeprozesses,
• Organisation der Pflege,
• Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals,
• Anleitung und Begleitung der Schüler im Rahmen der Ausbildung und
• Mitwirkung an der Pflegeforschung.
4.1.4 Mitverantwortlicher Tätigkeitsbereich § 15
Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst die Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen nach ärztlicher Anordnung.
• Der anordnende Arzt trägt die Verantwortung für die Anordnung (Anordnungsverantwortung), der Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege trägt die Verantwortung für die Durchführung der angeordneten Tätigkeit (Durchführungsverantwortung).
• Im mitverantwortlichen Tätigkeitsbereich hat jede ärztliche Anordnung vor Durchführung der betreffenden Maßnahme schriftlich zu erfolgen. Die erfolgte Durchführung ist durch den Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege durch deren Unterschrift zu bestätigen.
• Im extramuralen Bereich kann die ärztliche Anordnung in medizinisch begründeten Ausnahmefällen mündlich erfolgen. Die schriftliche Dokumentation der Anordnung hat in diesen Fällen nachträglich innerhalb von 24 Stunden zu erfolgen.
Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere:
• Verabreichung von Arzneimitteln,
• Vorbereitung und Verabreichung von subkutanen, intramuskulären und intravenösen Injektionen,
• Vorbereitung und Anschluss von Infusionen bei liegendem Gefäßzugang, ausgenommen Transfusionen,
• Blutentnahme aus der Vene und aus den Kapillaren,
• Setzen von transurethralen Blasenkathetern zur Harnableitung, Instillation und Spülung,
• Durchführung von Darmeinläufen,
• Legen von Magensonden.
4.1.5 Interdisziplinärer Tätigkeitsbereich § 16.
Der interdisziplinäre Tätigkeitsbereich umfasst jene Bereiche, die sowohl die Gesundheits- und Krankenpflege als auch andere Berufe des Gesundheitswesens betreffen. Im interdisziplinären Tätigkeitsbereich haben Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege das Vorschlags- und Mitentscheidungsrecht. Sie tragen die Durchführungsverantwortung für alle von ihnen in diesen Bereichen gesetzten pflegerischen Maßnahmen.
Der interdisziplinäre Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere:
• Mitwirkung bei Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten und Unfällen sowie zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit,
• Vorbereitung der Patienten oder pflegebedürftigen Menschen und ihrer Angehörigen auf die Entlassung aus einer Krankenanstalt oder Einrichtung, die der Betreuung pflegebedürftiger Menschen dient, und Hilfestellung bei der Weiterbetreuung,
• Gesundheitsberatung und
• Beratung und Sorge für die Betreuung während und nach einer physischen oder psychischen Erkrankung.
Der vorliegende Gesetzestext macht einerseits deutlich welch umfassendes Wissen nötig ist, um beschriebene Tätigkeiten durchzuführen und andererseits lässt es die menschlichen Spannungsfelder erahnen, denen Pflegepersonen im Umgang mit hilfsbedürftigen Menschen ausgesetzt sind.
Der medizinische Fortschritt, die Veränderungen in der Bevölkerungsstruktur und die Entwicklung in der moralischen Einstellung bei Patientinnen und Patienten haben zu einer Zunahme moralischer Fragen beigetragen (vgl. Steinkamp/Gordijn 2010, S. 85).
Pflegende sind in vielen Bereichen des Gesundheitssystems tätig; allen gemeinsam ist die Arbeit mit Menschen in außergewöhnlichen Lebenssituationen.
Der Aufenthalt im Krankenhaus, die lebensverändernde Krankheit oder das Erlebnis der Abhängigkeit, stellen für die meisten Menschen große Herausforderungen dar und verursachen nicht selten persönliche Krisen. Der pflegerische Umgang und die tägliche Konfrontation mit menschlichen Schicksalen stellen hohe Anforderungen an pflegerisches Handeln. Die Themen für potentielle Belastungen im klinischen Bereich werden im folgenden Kapitel eingehend erläutert.
5 Ethische Herausforderungen in der Pflege
Ein wesentliches Merkmal der Pflege ist die körperliche Nähe zu dem zu pflegenden Menschen. Die Pflegeperson greift häufig im Rahmen ihrer Arbeit in die Intimsphäre der Patientin, des Patienten ein und die Pflegetätigkeiten führen freiwillig oder unfreiwillig zu körperlicher Nähe zwischen der zu pflegenden Person und der Pflegekraft. Mit dieser körperlichen Nähe entsteht oft auch eine emotionale Nähe, die von vielen Patientinnen und Patienten gewünscht ist. Der Grat zwischen respektvoller Zugewandtheit und gedankenlosen Übergriffen ist schmal; der Balanceakt zwischen Nähe und Distanz wird von der Pflege als schwierig erlebt, ist er doch ein wesentlicher Bestandteil beruflicher Pflegearbeit (vgl. Fölsch 2008, S. 22). Diese Problematik findet sich auch im sprachlichen Ausdruck. Die veraltete Bezeichnung „Pflegling“ (laut Duden unmündiges, abhängiges Lebewesen) wird teilweise noch von Pflegepersonen verwendet.
Ebenso die verbale Beschränkung des Menschen auf seine Erkrankung: „Der Herzinfarkt von Zimmer 14 oder der Lumbago von Zimmer 17.“
Doch nicht nur der körperliche Bereich wirkt herausfordernd im menschlichen Miteinander, auch die psychische Dimension spielt eine bedeutende Rolle in der Pflegebeziehung. Gerade in der Langzeitpflege ergeben sich intensive Beziehungen, die häufig durch ein Abhängigkeitsverhältnis geprägt sind. Diese eigene Dynamik verlangt nach einem bewussten und reflektierten Handlungsrahmen.
In Einrichtungen der Pflege, wie beispielsweise in einem Altenheim, geht es weniger um Entscheidungen über medizinische Handlungen an Patientinnen und Patienten mit kurzen Aufenthaltszeiten, vielmehr stellt eine solche Einrichtung ein langfristiges Lebensumfeld für Bewohnerinnen und Bewohner dar. Moralische Probleme ergeben sich meist im Zusammenhang mit Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des täglichen Lebens. Beispiele wie die Verweigerung der Nahrungsaufnahme und das Anbieten von Essen und Trinken sind
Weitere Spannungsfelder ergeben sich im Arbeitsbereich von Pflegenden, die spezifischen Konflikte sind vielfältig:
• Umgang mit herausfordernden Patientinnen und Patienten,
• Kommunikation mit herausfordernden Angehörigen,
• Umgang mit desorientierten Personen,
• Fixierung von Patientinnen und Patienten (z.B. in der Geriatrie, in der Psychiatrie oder in der Intensivmedizin),
• Wohn- und Lebensbedingungen von Patientinnen und Patienten in der Langzeitpflege,
• Zuwendung zu komatösen Patientinnen und Patienten,
• Pflege bei Inkontinenz,
• Sexualität und sexuelle Bedürfnisse in der Langzeitpflege (Psychiatrie, Geriatrie),
• Verhütung, Schwangerschaft und Schwangerschaftsabbruch (auch in der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie),
• Aggression und Gewalt in der Pflege (besonders in der Psychiatrie und Geriatrie),
• Probleme der transkulturellen Pflege (Umgang mit Menschen aus anderen Kulturkreisen und unterschiedlicher religiöser Herkunft),
• Umgang mit dem Leichnam,
• Sterbebegleitung,
• Betreuung der Angehörigen während des Sterbeprozesses und nach Eintritt des Todes,
• Ethik in der Pflegeforschung (vgl. Körtner 2004, S. 44-45).
Nicht nur diese Situationen aus dem Aufgabenbereich der Pflege geben Anlass zu ethischer Reflexion, auch Bereiche, die der Medizinethik zugewiesen sind, tangieren moralische Werthaltungen von Pflegenden. Durch die Nähe zur Patientin, zum Patienten sind die Pflegepersonen mit verschiedenen Problematiken konfrontiert. Folgende Situationen ergeben sich nach ärztlicher Anordnung oder entstehen durch Umgebungsbedingungen und besitzen eine ethische Relevanz:
• Mangelnde Betreuung wegen finanzieller und personeller Engpässe
• Fortsetzung der Behandlung bei Sterbenden
• Langes oder häufiges Isolieren oder Trennen von Patientinnen und Patienten
• Aufsicht bei Gefahr von Selbsttötungsversuchen
• Erzwungene Unehrlichkeit in Bezug auf die Prognose bei Sterbenden
• Aufrechterhaltung der Lebensfunktion von komatösen Patientinnen und Patienten, ohne Aussicht auf Besserung
• Verabreichen von Medikamenten unter Zwang
• Zwangsernährung
• Reanimierung oder Nichtreanimierung ohne Kenntnis des Willens oder der Betroffenen
• Therapieabbruch
Diese Situationen sind nicht in erster in Linie pflegespezifische Probleme. Auch Ärztinnen und Ärzte, die Angehörigen sowie die Patientinnen und Patienten selbst sind betroffen. Die letzte Verantwortung tragen nicht die Pflegenden, sondern die Ärzteschaft und die Patientinnen und Patienten oder deren gesetzliche Vertreter.
Durch die Beispiele wird deutlich, dass sich pflegeethische und medizinethische Fragen oft weitgehend überschneiden (vgl. Körtner 2004, S. 43-44).
„Medizinethik und Pflegeethik sind gleichberechtigte Teilbereiche der Ethik des Gesundheitswesens bzw. der Gesundheitsethik“ (Körtner, 2004, S. 47). Diese
Im nächsten Kapitel soll ein Fallbeispiel die verschiedenen Facetten pflegerischen Handelns darstellen. Das Agieren im Klinikalltag, besonders im Umgang mit den Patientinnen und Patienten, reflektiert die Werthaltungen und Normen der einzelnen Akteurinnen und Akteure.
5.1 Fallbeispiel
Im Krankenzimmer auf einer Station in einer Klinik. Eine Patientin (P) in reduziertem Allgemeinzustand sitzt im Nachthemd auf der Bettkante. Sie hat einen Verband am rechten Unterarm. Eine Gesundheits- und Krankenschwester (S) hilft ihr beim Anziehen der Hausschuhe.
P: Ich weiß gar nicht, wie es weitergehen soll...
S: Nun mal ganz langsam.
P: Keiner sagt mir etwas. Die Ärzte ...
S: (fällt ihr ins Wort) Sehen Sie , Frau Mangold, das kriegen wir schon hin.
P: Heute Nacht habe ich kaum geschlafen. Ich weiß gar nicht ...
S: (unterbricht wieder. Versucht der Patientin den zweiten Schuh anzuziehen) So, jetzt noch diesen Schuh.
P: Ich habe solche Angst. – Was wollen die denn mit mir machen?
(Schwester Martha wendet sich mit dem Schuh in der Hand von der Patientin ab um einer anderen verwirrten Patientin hinterherzulaufen.) S: Frau Maier, so warten Sie doch!
S: So, Frau Mangold, da wären wir wieder. (zieht ihr den Schuh an) Ja, Sie werden jetzt gleich vorbereitet mit der Braunüle, weil Sie eine Röntgen- Darmuntersuchung bekommen.
P: Wie bitte?
S: Das hat Ihnen der Doktor doch sicher gesagt oder?
P: Nein! Nicht richtig jedenfalls. Ich will das gar nicht. Sehen Sie (sie hält den verbundenen Arm hoch), bei der letzten Untersuchung habe ich eine Entzündung bekommen. – Warum denn auch? – Mir hat keiner was gesagt!
S: Jetzt waschen wir uns einmal richtig. (S hilft P aufzustehen, um zum Waschbecken zu gehen) Arzt (A) kommt plötzlich eilig ins Zimmer, wirkt gehetzt.)
A: Schwester äh ... (ihm fällt der Name nicht ein)
S: (lässt P auf das Bett zurückfallen, geht auf den Arzt zu, dem sie etwas sagen will, was P nicht hören soll)
S: Dr. Wilken, ich glaube die Patientin ...
A: (fällt ihr ins Wort) Was wollen sie denn? Ich muss gleich zur Besprechung S: Ich denke Frau Mangold ist nicht richtig aufgeklärt worden. Sie weiß gar
nicht ...
A: (unterbricht) Selbstverständlich ist die Patientin aufgeklärt worden. – Was machen denn die Elektrolyte von Frau Müller? Gibt es da schon Ergebnisse? (S zuckt mit den Schultern) Hören Sie ich brauche die Befunde bis spätestens in einer Stunde. Sorgen Sie dafür! (A eilt aus dem Zimmer)
nach irgendwas. Er verlässt den Raum und kommt erneut zurück mit einem Set zum Anlegen einer Braunüle. Er geht auf P zu, S tritt empört dazwischen.)
S: Moment! Die Patientin ist noch dabei sich zu waschen.
A: Haben Sie nicht gehört? Sie muss zum Roentgen! (A setzt sich vor P und greift zu ihrem Arm.)
A: Ich brauche mal Ihren Arm. (Er legt den Venenzugang und steht danach wieder auf.) Das wäre geschafft. Alles weitere erledigt die Roentgenabteilung.
P: Aber warum? Ich will doch ...
A: (unterbricht sie) Wollen? – Gute Frau, was wollen Sie denn? – Sehen Sie, Sie haben ein Kolonkarzinom. Wir müssen Sie so behandeln! Oder wollen Sie lieber sterben? (wartet keine Antwort ab und wendet sich zum Gehen.) P: (hilflos) Nein, nein, ich weiß nicht ... Ich weiß gar nichts. (S geht an P
vorbei, um einen Morgenmantel zu holen. P fasst nach dem Arm von S, die aber achtlos weitergeht. S hängt P den Morgenmantel um und hilft ihr beim Aufstehen. Sie gehen zur Tür.)
S: Sehen Sie. So ist es doch auch besser (Arbeitsgruppe >Pflege und Ethik<
2005)
In dem vorliegenden Fallbeispiel werden die verschiedenen Problemfelder wie das der Patientenautonomie, der Patientenaufklärung und der Kommunikation aufgezeigt. Auch die Prioritäten der Berufsgruppen werden offensichtlich. Im Fokus des Arztes steht eindeutig die medizinische Problematik und die damit
schließlich in die Hierarchie und bemüht sich, den Wünschen des Arztes zu entsprechen. In diesem Beispiel werden die Pflege und die Medizin den Anliegen und Bedürfnissen der Patientin nicht gerecht. Im Klinikalltag mögen solche Situationen immer noch an der Tagesordnung sein. Die ethischen Probleme werden häufig nicht von den beteiligten Personen erkannt. Mit Begründungen wie
„es ist doch das Beste für den Patienten“, „ich kann da auch nichts ändern“ oder
„das war schon immer so“, werden die Probleme häufig nur oberflächlich benannt und bagatellisiert. Im Gegensatz zu den großen ethischen Diskussionen um Abtreibung, Sterbehilfe oder Genmanipulation, welche die meisten Menschen als Problem erkennen, werden alltägliche ethische Angelegenheiten als solche kaum wahrgenommen.
Sensible Themen der Menschwürde und der Menschenrechte sind im Klinikalltag immer gegenwärtig. Die Achtung dieser Bereiche gehört zu den grundlegenden Voraussetzungen jeder Pflegeethik, ebenso das Recht auf Information und das Recht auf Selbstbestimmung. Neben der Selbstbestimmung muss auch die Schutzbedürftigkeit der Patientin, des Patienten Beachtung finden. Die Pflegenden tragen Verantwortung gegenüber den Pflegebedürftigen, gegenüber sich selbst und dem Beruf, gegenüber ihren Kolleginnen und Kollegen und nicht zuletzt gegenüber der Gesellschaft und gegenüber der Umwelt (vgl. Körtner 2004, S.
163). Die Last dieser großen Verantwortung verbunden mit den strukturellen Problemen, Personalmangel und Überbelegung aber auch die wachsenden berufspezifischen Anforderungen können zur Überforderung führen. Die steigende Zahl von Burnout-Erkrankungen im Pflegebereich kann im Zusammenhang mit diesen Arbeitsbedingungen gesehen werden. Durch die Sensibilisierung und Schulung in den Bereichen der ethischen Verantwortung wird es möglich, Entlastung und Sicherheit im Umgang mit den beruflichen und menschlichen Anforderungen zu erlangen :
„Durch Wissen kommt der Mensch zur Menschlichkeit“
(Hafis 1320-1388, der den Koran auswendig kennt, Schamsod-Din Mohammed,
5.2 Ethische Bildung
In der Ausbildung der Gesundheits- und Krankenpflege in der Steiermark, wird im ersten Ausbildungsjahr das Fach Berufsethik und Berufskunde, im Umfang von 40 Unterrichtseinheiten, unterrichtet. Inhalte sind:
• Allgemeine Ethik: Grundbegriffe der Ethik, Grundlagen philosophischer Theorien, Rechtsgrundlagen
• Geschichte der Pflege: Entwicklung des Pflegeberufs und der Pflegewissenschaft
• Berufliche Sozialisation: Einflussfaktoren, Berufsbild, Rollenverständnis (vgl. Offenes Curriculum 2003)
Diese Unterrichtsreihe findet im ersten Ausbildungsjahr statt; es ist der einzige im Curriculum verankerte Block zum Thema Ethik. In der weiteren dreijährigen Ausbildung spielt das Thema Ethik nur eine geringe Rolle.
Im Gegensatz dazu werden in den Einrichtungen des Gesundheitswesens zunehmend Fortbildungen mit ethischen Themen angeboten. Diese Seminare und Workshops gehören zum festen Bestandteil der Fortbildungsangebote der meisten deutschsprachigen Kliniken und werden gut angenommen. Immer häufiger wird dieser Unterricht für die verschiedenen Berufsgruppen gemeinsam angeboten.
Gerald Neitzke spricht von interprofessionellem Ethikunterricht, dessen Ziel es ist die Berufsgruppen, die in der Patientenversorgung zusammenarbeiten, „auf eine an der Patientin, am Patienten orientierten, gemeinsamen Entscheidungsfindung professionell vorzubereiten“ (...) (Neitzke 2005). Die affektiven (Einstellungen Haltungen und Gefühle) und praktischen Lehrziele dieses Unterrichts sind:
• Interprofessionelle und kommunikative Kompetenz
• Teamfähigkeit
Tabelle 1: Praktische und affektive Lernziele (nach Neitzke)
Die Tabelle zeigt die Differenzierung der beiden Hauptbereiche in weitere Skills.
Gerald Neitzke spricht von ethischer Kompetenz als Oberbegriff für das Bündel von Schlüsselqualifikationen, das für den professionellen ethischen Diskurs notwendig ist. Er fordert eine multiprofessionelle Ausbildung, bei der die verschiedenen Berufsgruppen aus dem Gesundheitssektor gemeinsam in Ethik
Schlüsselqualifikationen auch wichtige Kompetenzen wie Teamfähigkeit und Kommunikation gefördert.
Neitzke verwendet in seinen Ethikseminaren folgende Methodik:
• „Sequentielle Falldarstellung (realitätsnah)
• Rollenspiele (schult kommunikative Kompetenz)
• Kleingruppen-Diskussionen (fördert Beteiligung aller)
• Entscheidungsfindung im Team (Verbindlichkeit simulieren)
• Lernenden-zentriert
• Lehrer-Auszubildender-Beziehung als Modell der Helfer-Patient- Beziehung
• Niedrige Hierarchien (minimiert moralische Beeinflussung)
• Evaluation (Respekt)“ (Neitzke 2004).
Neitzke sieht den subjektorientierten Ethikunterricht als das Mittel erster Wahl;
die Teilnehmerinnen und Teilnehmer werden aufgefordert, sich aktiv zu beteiligen und eigene Vorstellungen einzubringen. Der Austausch in der Gruppe ist dabei eine wichtige Methode, die eigene Reflexion und den nötigen Perspektivenwechsel zu fördern. Lernen durch persönliche Erfahrung und Einsicht ist die Vorrausetzung für ein Verinnerlichen der Themen.
Eine andere Einteilung macht Konstanze Giese; sie unterteilt ethische Kompetenz in drei Aspekte:
• „Sich seiner Überzeugungen, Werthaltungen und Prinzipien bewusst zu sein,
• seine Auffassung zu denen anderer Personen in Beziehung setzen zu können
• und sich bei praktisch auftretenden Problemen in Sprache fassen und im Diskurs auf ihre Gültigkeit in der jeweiligen Situation überprüfen zu können“ (Giese 2000, S. 50 ff).
Giese spricht von Überzeugungen und Auffassungen, sie bleibt dabei an der Oberfläche, die Beschreibung ist wenig konkret und die einzelnen Items gehen ineinander über.
Eine andere Form Unterteilung macht Rabe, er beschreibt persönliche Fähigkeiten:
• die Fähigkeit, die eigenen moralischen Orientierungen zu reflektieren und zu formulieren,
• die Fähigkeit, moralische Probleme als solche zu erkennen,
• die Fähigkeit zum argumentativen Diskurs, die Bereitschaft zur Mitverantwortung,
• die Wachheit und den Mut, tatsächlich moralisch gut zu handeln (Rabe 2001, S.63).
Auch Rabe zählt verschiedene Items auf um ethisches Handeln zu beschreiben.
Die Ausführungen bleiben Theorie, es fehlen spezifische und praktische Beispiele, an denen sich Pflegende orientieren könnten. Die Pflege benötigt praxisnahe und leicht verständliche Orientierungshilfen um Sicherheit in ethischen Fragen zu erlangen.
Rainhard Lay hat speziell für die Pflege ein System von Kompetenzen erarbeitet.
Er sieht das Ziel von Ethik-Unterricht in pflegerischen Aus- und Weiterbildungen darin, die Teilnehmer und Teilnehmerinnen zu ethischer Reflexion und moralischem Handeln zu befähigen (vgl. Lay 2004, S. 228).
Er geht systematisch vor und beschreibt die zu erlernenden Kompetenzen in chronologischer Reihenfolge als eine Art Bausteinsystem. Am Anfang allen Handelns steht das Erkennen, denn nur die Wahrnehmung macht die nächsten Schritte bis hin zum konkreten Handeln erst möglich. Dieser Prozess wurde bereits in ähnlicher Weise von Kahlke und Reiter Theil 1995 beschrieben, damals war die Zielgruppe jedoch die der Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung.
Reinhard Lay modifizierte dieses System für die Pflege:
1. Sensibilisieren: Erkennen lernen, welche moralischen Probleme im Einzelfall aufgeworfen werden und inwiefern pflegerisches Handeln ethische Implikationen hat.
2. Motivieren: Bereitschaft entwickeln, pflegerische Zusammenhänge selbstständig auf ethische Aspekte zu untersuchen und die eigene moralische Grundhaltung zu reflektieren.
3. Orientieren: Die Pluralität pflegeethischer Auffassungen sowie deren Unterschiede erkennen und fähig werden, die eigene moralische Grundhaltung wahrzunehmen und auf dem Hintergrund dieser Pluralität pflegeehtischer Auffassungen einzuordnen, zu reflektieren und weiterzuentwickeln.
4. Argumentieren: Lernen, die ethische Problematik anhand von Beispielen differenziert zu beurteilen und darzustellen, eine aus eigener Sicht angemessene Lösung des Problems zu entwickeln, detailliert zu begründen und im Diskurs zu vertreten.
5. Entscheiden: Im pflegerischen Arbeitsbereich Notwendigkeiten und Möglichkeiten dafür erkennen lernen, eigene moralische Entscheidungen zu treffen, bereits gefällte oder vorgefundene Entscheidungen kritisch zu reflektieren und erforderlichenfalls aus ethischen Gründen zu revidieren.
Fähig werden, neben der Verallgemeinerbarkeit von pflegerischen Maßnahmen die Besonderheiten des Einzelfalls zu berücksichtigen.
6. Handeln: Die Tragweite von Entscheidungen im pflegerischen Arbeitsbereich in Bezug auf die Allgemeinheit und für den Einzelnen erkennen lernen. Fähig werden, die eigenen moralischen Kompetenzen in die Praxis einzubringen und mit Beteiligten zu diskutieren und im Umgang mit Klienten, Klientinnen und Betroffenen unter Wahrnehmung von Toleranz nach eigenen moralischen Grundsätzen zu handeln (vgl. Lay 2004, S. 228 ff).
gesehen werden, die nötig ist, um im interprofessionellen Miteinander eine gemeinsame Basis zu finden.
Die verschiedenen Lehransätze und Methoden haben das gemeinsame Ziel, eine Wissensbasis und einen Handlungsrahmen zu schaffen. Diese Basics sind notwendig um einen interprofessionellen ethischen Diskurs zu führen, bei dem die Berufsgruppe der Pflege eine emanzipierte Position einnimmt. Durch die von Neitzke beschriebene Methodik des handlungsorientierten Unterrichts, in dem Fallbesprechungen und praxisbezogenes Lernen im Vordergrund stehen, werden ethische Prinzipien alltagsnah und nachvollziehbar. Das Image der Ethik als verstaubte Philosophie kann durch moderne Unterrichtsmethoden überwunden werden. Besonders im Ethikunterricht sind reformpädagogische Ansätze von Bedeutung, da humanistisches und demokratisches Denken und Handeln nur durch Lernen am Modell, durch positive Vorbilder verinnerlicht werden können.
Das Fördern von Selbstbewusstsein und eigenverantwortlichem, reflektiertem Handeln muss dabei ein vorrangiges Ziel sein.
5.3 Ethische Urteilsbildung
Das Wort „Urteilsbildung“ scheint für den Prozess der ethischen Lösungsfindung eigentlich unangemessen, beschreibt ein Urteil doch „eine unwiderrufliche Tatsache“ in der Entscheidung über Gut und Böse. Üblicherweise ist ein Urteil eine instanzerledigende Entscheidung. Besser wäre es von ethischer Erkenntnisbildung zu sprechen, im Sinne von Erkennen der Fakten, um sie in Relation zu setzen und zu bewerten.
Um im konkreten Einzelfall einen ethischen Standpunkt unter Abwägung verschiedener Handlungsalternativen zu bilden und zu begründen, bedarf es eines Schemas. Dietz Lange entwickelte das folgende Modell als methodische und rationale Grundlage für die ethische Lösungsfindung, um eine nachprüfbare und der Kritik zugänglichen Argumentation zu ermöglichen (vgl. Lange 2002, S. 509).
5.3.1 Ethische Urteilsbildung nach Dietz Lange 1. „Analyse der Situation:
• Vorläufige Benennung des Konflikts (Interessen, Normen, Rollenerwartungen)
• Feststellung der äußeren Fakten, Sachlage, Diagnose
• Erfassen der inneren Wirklichkeit der Betroffenen (seelische Befindlichkeit, Biografie, Sozialisierung, Berufsethos, religiöse Einstellung
2. Prüfung der subjektiven Bedingungen:
• Möglichkeiten und Grenzen o des Einfühlungsvermögens
o der intellektuellen und praktischen Fähigkeiten
3. Genaue Bestimmung des Konflikts:
• Verknüpfung der bekannten Faktoren
• Einordnung der speziellen Situation in die Gesamtsituation der Handlungssubjekte und der Betroffenen (öffentliche Moral, institutionelle Gegebenheiten, Rahmenbedingungen und „Unternehmensphilosophie“, rechtliche und politische Lage
• Genaue Einschätzung der einander widerstreitenden Kräfte, Interessen usw.
4. Abwägen der Verhaltensalternativen:
• Feststellung der realen Handlungsmöglichkeiten
• Kalkulation der wahrscheinlichen Folgen
• Feststellung der vorhandenen Mittel, Untersuchung ihrer technischen und ethischen Anwendbarkeit und Verhältnismäßigkeit
5. Reflexion der Maßstäbe:
• Erhebung der Normen in Bezug auf das Menschsein und der Menschenwürde:
o Schutz des Lebens und des Rechtes auf Leben o Seelische und körperliche Unversehrtheit
o Autonomie und Wahrnehmung der Eigenverantwortung o Gewichtung der Normen unter Einbeziehung von Ethikkodizes o Überprüfung der Verallgemeinbarkeit und der
Situationsgerechtigkeit
o Berücksichtigung einschlägiger Regeln (Vermittlung zwischen widerstreitenden Zielen und Motiven, Bestimmung des Verhältnisses von Zweck und Mitteln: Der Zweck heiligt nicht die Mittel. Das gewünschte Ergebnis darf nicht in die Formulierung der Prinzipien einfließen)
6. Güterabwägung:
• Bestimmung des relativ höchsten erreichbaren Gutes bzw. des kleinsten Übels
7. Entscheidung:
• Begründete, rechenschaftsfähige Wahl einer der zur Diskussion stehenden Handlungsalternativen
8. Überprüfung:
• Angemessenheit zu den Kriterien und Vermittlungsregeln des ethischen Urteils
• Plausibilität der Begründung
• Einmischung illegitimer Interessen des Handlungssubjekts“ (vgl. Körtner, 2004, 167 ff).
Durch diese Prozessbeschreibung wird ein standardisiertes Vorgehen gewährleistet, allerdings garantiert dieses Schema keine quasi programmierte gerechte Entscheidung. Das Verständnis, die Erfahrung und das Wissen der beteiligten Personen entscheiden letztendlich über die Qualität des Diskurses. Als Maßstab bietet diese Vorgabe ein effektives und effizientes Instrument im Umgang mit ethischen Problemstellungen.
Ein anderes Schema zur ethischen Lösungsfindung entwickelte der Theologe Heinz Eduard Tödt. Es wurde konzipiert zur Lösungshilfe bei sozialen, persönlichen und wissenschaftlich-technischen Problemen.
5.3.2 Das Schema der Sach- und Verlaufsstruktur sittlicher Urteile nach Heinz Eduard Tödt
Bei dem Schema der Sach- und Verlaufsstruktur sittlicher Urteile handelt es sich um die methodisch geordnete Darstellung der Interaktion der einzelnen Subjekte, Fakten und den entsprechenden Normen. Ein solches Schema stellt alle Sachmomente in Verknüpfung dar, ohne überflüssige Sachmomente einzuführen.
Tödt weist darauf hin, dass die faktische Urteilsbildung in aller Regel einen iterativen Prozess notwendig macht, in dem die einzelnen Sachmomente mehrfach in unterschiedlicher Reihenfolge miteinander in Beziehung gesetzt werden (vgl.
Sinemus / Platzer 2010).
Das Schema der Sach- und Verlaufsstruktur sittlicher Urteile umfasst sechs Sachmomente:
• Wahrnehmung, Annahme und Bestimmung des anfallenden Problems als eines sittlichen
• Analyse der Situation, in welcher das Problem die Betroffenen herausfordert
• Erwägen der Verhaltensoptionen, die als Antwort auf ein Problem geeignet und sittlich geboten erscheinen
• Auswahl und Prüfung von Normen, Gütern und Perspektiven, die für die Wahl unter möglichen Verhaltensoptionen angesichts eines Problems relevant sind
• Prüfung der sittlich-kommunikativen Verbindlichkeit wählbarer Verhaltensoptionen
• Urteilsentscheid als integraler, das heißt kognitiver, voluntativer und
Tödts Auffassung sittlicher Urteilsfindung entspricht einer Theorie der Ethik, die sich primär am Begriff der Verantwortung orientiert und komplementär die Begriffe Tugend und Güterabwägung heranzieht. Im Unterschied zu einer Pflicht- und Zuständigkeitsethik leitet die Verantwortungsethik dazu an, sich auf die Herausforderungen einzulassen, die aus der Situation heraus das wahrnehmende Subjekt treffen und es im Hinblick auf eine bestimmtes Problem als verantwortliches Handlungssubjekt konstituieren (vgl. Sinemus / Platzer 2010).
Die Sprache Tödt´s ist eine sehr wissenschaftliche, Worte wie Sittlichkeit und Tugend stoßen gerade bei jungen Menschen auf Abwehr. Trotzdem oder gerade deswegen ist die Auseinandersetzung mit diesen Termini für das Verständnis der Zusammenhänge wichtig und unumgänglich. Auch hier stellt sich wieder die Frage nach methodisch, didaktischen Möglichkeiten der Vermittlung. Um die Ethik der Berufsgruppe der Pflege nahe zu bringen bedarf es moderner aktivierender Methoden wie Neitzke sie beschreibt.
Eine weitere bekannte und viel diskutierte Theorie wurde in den 60er Jahren von Lawrence Kohlberg entwickelt.
5.3.3 Stufentheorie des moralischen Verhaltens
Kohlberg untersuchte seit 1965 die kognitive Entwicklung sozialer und moralischer Urteilsfähigkeit. Auf Grundlage der „Dreistufentheorie der Entwicklung“ von Jean Piagets, entwickelte Kohlberg das Modell der Stufen Moralentwicklung mit drei Hauptniveaus und sechs Stadien moralischen Verhaltens.
Mareike Lachmann untersuchte anhand biografischer Interviews mit Pflegekräften, die in Ethikkomitees mitarbeiten, deren moralischen Werte und Grundhaltungen. Sie fand einen deutlichen Zusammenhang mit der postkonventionellen Entwicklungsstufe (der höchsten Stufe) des moralischen Urteils nach Lawrence Kohlberg (vgl. Lachmann, 2008, S. 125). Kohlberg unterscheidet drei Hauptniveaus des moralischen Urteilens, die jeweils aus zwei Unterstufen bestehen:
• Präkonventionelle Ebene
o Die Orientierung an Strafe und Gehorsam
o Die instrumentell-relativistische Orientierung: („Ich gebe, damit du gibst“), („Wie du mir, so ich dir“)
• Konventionelle Ebene
o Die interpersonale Konkordanz- oder „good boy / nice girl“- Orientierung
o Die Orientierung an Gesetz und Ordnung
• Postkonventionelle Ebene
o Die legalistische Orientierung am Sozialvertrag:
o Moralische Normen werden hinterfragt und nur noch als verbindlich angesehen, wenn sie gut begründet sind. In dieser Stufe orientiert sich der Mensch an der Idee eines Gesellschaftsvertrags.
Aus Gedanken der Gerechtigkeit oder der Nützlichkeit für alle werden bestimmte Normen akzeptiert.
o Die Orientierung am universalen ethischen Prinzip:
Die Moralbegründung orientiert sich jetzt am Prinzip der zwischenmenschlichen Achtung, dem Vernunftstandpunkt der Moral. Das richtige Handeln wird mit selbstgewählten ethischen Prinzipien, die sich auf Universalität und Widerspruchslosigkeit berufen, in Einklang gebracht.
Es handelt sich also nicht mehr um konkrete moralische Regeln, sondern um abstrakte Prinzipien (z.B. Goldene Regel, kategorischer Imperativ).
Ebenso wie beim logischen Denken kann moralische Entwicklung nur durch ein aktives Lernen, Erleben und Aneignen der persönlichen Umwelt geschehen. Je differenzierter die Erfahrungen und Eindrücke während dieses Aneignungsprozesses sind, desto durchdachter können moralische Schlussfolgerungen und Urteile sein (vgl. Oser & Althof 1994, S. 37).
Die Einstufung Kohlbergs findet neben Anhängern auch viele Kritiker und ist mittlerweile umstritten. Kohlbergs Stufentheorie der moralischen Entwicklung wurde aus feministischer Sicht dafür kritisiert, eine westlich-maskuline Betrachtungsweise einseitig zu favorisieren und als verbindliche Norm zu bestimmen. Kohlbergs Theorie beschränkt sich auf kognitive Aspekte; ein
„kognitiver Überhang“ seiner Entwicklungstheorie wurde daher bemängelt.
Weiterhin wurde kritisiert, dass Kohlbergs Studien ausschließlich mit männlichen Probanden durchgeführt wurden; insofern wurde ihm die Verwendung nicht repräsentativer Daten vorgeworfen.
An diesen Ausführungen wird wiederum, deutlich wie komplex das Gebiet der Ethik ist. Nach Kohlmann erreicht der Mensch die postkonventionelle Ebene erst weit nach dem zwanzigsten Lebensjahr. Die Ausprägung der Reflexionsfähigkeit und der moralischen Urteilsfähigkeit sollten schon früh unterstützt werden.
Besonders in der Ausbildung der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe sind dies wichtige Inhalte, deren Vermittlung ihren festen Platz haben sollte. Daneben ist die Aneignung wissenschaftlicher Grundlagen eine weitere Möglichkeit, den Diskurs auf einem angemessenen Niveau zu führen.
Im Arbeitsbereich der Pflege haben sich in den letzten Jahren verschiedene Strukturen der Weiterbildung etabliert. Dabei ist zu beobachten, dass immer häufiger Fortbildungen multiprofessionell angeboten werden. Zur Unterstützung bei der Lösung von ethischen Konfliktsituationen und der Schulung von ethischen Prinzipien wurden in immer mehr Einrichtungen des Gesundheitssystems
Gremien. Im nächsten Kapitel wird die Entwicklung der klinischen Ethikberatung beschrieben und die verschieden Formen und Möglichkeiten erläutert.
