Die Beklagte, eine private Krankenversicherung, verwen- det in ihren Versicherungsver- trägen folgende Klausel: „Kei- ne Leistungspflicht besteht für Behandlungen durch Ehegat- ten, Eltern oder Kinder.“ Die hiergegen gerichtete Klage hat- te vor dem Bundesgerichtshof keinen Erfolg.
Nicht jede Leistungsbe- grenzung gefährde den Ver- tragszweck einer Versiche- rung, befand das Gericht. Ei- ne solche Gefährdung liegt erst vor, wenn dann der Ver- trag ausgehöhlt werden kann und so in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird.
Zwar hat die Klausel für den Kreis der betroffenen Versicherungsnehmer, vor al- lem Ärzte, nachteilige Aus- wirkungen. Allerdings hat die Versicherung die Rechte des Versicherungsnehmers nicht unzulässig eingeschränkt. Zu- nächst begründet nicht jede Behandlung durch einen An- gehörigen einen Honoraran- spruch, zum Beispiel dann nicht, wenn der Arzt damit seiner gesetzlichen Unter- haltspflicht nachkommt. Die praktische Auswirkung der Klausel wird außerdem da- durch reduziert, dass ein na- her Angehöriger in vielen Fäl- len aus Gründen der medizi- nischen Sachkenntnis für die
Behandlung ausscheidet oder eine medizinisch gleichwerti- ge Behandlung ohne weiteres durch einen fremden Arzt möglich und zumutbar ist.
Aus dem Umstand, dass es in der GKV einen entspre- chenden Leistungsausschluss nicht gibt, lässt sich kein be- rechtigtes Interesse an einer Gleichstellung in der PKV herleiten. Die Privatversiche- rung ist nach ihren eigenen Regelungen und ihrem Ver- tragszweck zu beurteilen.
Weiterhin verfolgt der Ver- sicherer mit der Klausel be- rechtigte Interessen: Er ver- meidet Schwierigkeiten, die mit einer Überprüfung der Ernsthaftigkeit der Honorar- anforderung in jedem Einzel- fall verbunden wären. In Ba- gatellfällen, in denen eine un- entgeltliche Behandlung na- he gelegen erscheint, wäre es mit einem unverhältnismäßi- gen Aufwand verbunden, je- weils zu ermitteln, ob die Rechnung als ausreichende Grundlage für eine Honorar- forderung anzusehen ist oder ob nur die Tatsache der Versi- cherung zum Anlass genom- men wird, um eine unterhalts- rechtlich geschuldete oder üblicherweise unentgeltliche Behandlung in Rechnung zu stellen. (Bundesgerichtshof, Urteil vom 21. Februar 2001, Az.: IV ZR 11/00) Be V A R I A
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 37½½½½14. September 2001 AA2375
Klauseln im PKV-Vertrag
Honorarausschluss für Behandlung Angehöriger zulässig
Im Rahmen des Sachleistungs- prinzips gewähren die gesetz- lichen Krankenkassen ihren Versicherten die „medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz“ nach § 30 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Da die Kran- kenkassen zahntechnische Lei- stungen mittelbar gewähren und bezahlen müssen, ist es ihr legitimes Interesse, Zahn- ärzte und Patienten durch Empfehlungen auf kosten- günstige Bezugsmöglichkei- ten hinzuweisen. Sie dürfen
darauf hoffen, dass ihre Rat- schläge zumindest von den Pa- tienten aufgegriffen werden, die einen Teil der Kosten zu tragen haben. Erstellen Kran- kenkassen eine Liste mit An- schriften von zahntechnischen Betrieben, die Zahnersatz aus dem Ausland anbieten, ist dies nach Meinung des Bundesge- richtshofes nicht zu beanstan- den. (Bundesgerichtshof, Ur- teil vom 14. März 2000, Az.:
KZR 15/98; dazu auch: DÄ,
Heft 8/1999) Be
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