DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHE
Stellungnahme I
Zur Abschätzung eines möglichen Vergiftungsrisikos beziehungs- weise zur Diagnostik einer akuten Intoxikation durch H 2S dürfte der Hinweis von durchaus entschei- dender Bedeutung sein, daß der typische Geruch von H 2S nach fau- len Eiern nur in geringen Konzen- trationen wahrzunehmen ist, die kaum zu einer akuten Intoxikation führen können. Bei hohen H 2S- Konzentrationen, die die von Daunderer beschriebenen apo- plektischen Verlaufsformen her- vorrufen können, weist H 2S keiner- lei Geruch auf, da eine sofortige Lähmung des N.olfactorius ein- tritt. Personen, die im Bereich möglicher hoher H 2S-Konzentra- tionen arbeiten, müssen über den Warnhinweis des fehlenden typi- schen H 2S-Geruchs bei hohen Konzentrationen dieses Gases un- bedingt informiert sein (siehe auch: Merkblatt M 041 „Schwefel- wasserstoff" der Berufsgenossen- schaft der chemischen Industrie).
Dr. med. Wolf-Peter Madaus Arzt für Arbeitsmedizin
Leitender Werksarzt der Enka AG Boos-Fremery-Straße 142
5138 Heinsberg 2
Stellungnahme II
Die Aussagen in dem Artikel von Daunderer bedürfen in einigen Punkten der Ergänzung bezie- hungsweise Richtigstellung:
©
Die Empfehlung einer oralen prophylaktischen 4-DMAP-Gabe für den Retter widerspricht jeg- licher Art von Sicherheitsdenken, wenn dadurch der Eindruck er-weckt wird, dies könne eine Alter- native zum Anlegen von schwerem Atemschutzgerät darstellen. Dar- über hinaus ist nach Auskunft der Herstellerfirma Köhler-Chemie in Alsbach zur Zeit keine orale For- mulierung verfügbar. Vor dem Verschlucken der Injektionslö- sung muß wegen erheblicher ga- strointestinaler Beschwerden ge- warnt werden. Eine orale Applika- tionsform hat bisher noch nicht entwickelt werden können. Die in der Monographie des Autors von 1981 erwähnten „Tabletten ä 250 mg (in Vorbereitung)" sind jeden- falls derzeit nicht verfügbar.
C) Die Aussagen über eine unbe- deutende klinische Symptomatik bei Methämoglobinwerten von 50 Prozent erscheinen eindeutig zu optimistisch. Es kann durchaus schon bei dieser Größenordnung eine gravierende klinische Sym- ptomatik auftreten, je nach weite- ren Begleitumständen, zum Bei- spiel gestörtem Acetylierungspo- tential, gleichzeitig bestehendem Blutalkoholspiegel oder G6-PDH- Enzymdefekt können derartige Werte sogar mit Lebensgefahr ver- bunden sein. Dies gilt insbesonde- re dann, wenn bereits vorgeschä- digte Organe (Herz, Gehirn) von einem dadurch bedingten Sauer- stoffmangel betroffen werden. Ein von verschiedenen Seiten bereits als relevant angesehener Met-Hb- Wert von 30 Prozent dürfte aller- dings nur unter besonderen Be- dingungen (siehe oben) eine Ge- fährdung darstellen.
Dr. med. Ulrich Korallus Arzt für Arbeitsmedizin Leitender Arzt der
Ärztlichen Abteilung der Bayer AG 5090 Leverkusen, Bayerwerk
Stellungnahme III
Aus klinisch-toxikologischer Sicht möchte ich zu dem erwähnten Ar- tikel folgendes kritisch anmerken:
Im Hinweis auf Seite 3 und in der Tabelle auf Seite 32 findet sich die Aussage, daß Rettern prophylak- tisch oral DMAP verabreicht wer- den soll. Dem muß energisch wi- dersprochen werden:
1. DMAP oral wirkt erst nach 20 Minuten. Dies ist jedoch bei der H 2S-Vergiftung zu lang.
2. Meist treten Vergiftungen durch H 2S in Kombination mit Me- than, CO 2 und Ammoniak auf. Die- se Gase reduzieren den Sauer- stoff-Partialdruck. Durch das Met- hämoglobin wäre die Gewebsoxy- genierung des Retters zusätzlich beeinträchtigt, wodurch er rasch zum Opfer werden würde.
3. Ein Rettungssanitäter ist nach Einnahme von DMAP nicht mehr sicher fahrtüchtig.
Unsere Erfahrungen ergaben bei 12 H 2S-Vergiftungen trotz des Ein- satzes von DMAP zwei Todesfälle.
Bei den anderen 10 Patienten fand sich keine Besserung. Bei den Pa- tienten, die nach einer H 2S-Vergif- tung erstversorgt werden und die nicht sofort das Bewußtsein wie- dererlangen, liegt bereits ein hyp- oxischer Hirnschaden vor, der durch die Methämoglobinbildung unter DMAP eher noch eine Ver- schlechterung erfährt. In einer Ar- beit von J. F. Beck et alii „Nitrite as antidote for acute hydrogen sul- fide intoxication?", Am. Ind. Hyg.
Assoc. J. 42 (11) 805-9,1981, Nov., wird beschrieben, daß nicht nur das Methämoglobin, sondern auch das normale Oxihämoglobin den Schwefelwasserstoff entgiften kann. Obwohl das Methämoglobin eine effektivere Entgiftung be- wirkt, liegt die Halbwertszeit des HS--Ions in der Gegenwart von Oxihämoglobin im Bereich von Minuten. Damit ist eine DMAP-Ga- be nur dann sinnvoll, wenn die Entfernung des Patienten aus der
Schnelle Hilfe bei
Schwefelwasserstoff-Intoxikationen
Zu dem Beitrag von Privatdozent Dr. med. Max Daunderer in Heft 1/2 (1986), Seiten 31 und 32
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 25/26 vom 20. Juni 1986 (81) 1873
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHE NOTIZ
Giftgasatmosphäre und das Ein- treffen des Notarztes innerhalb von Minuten erfolgen können. Ei- ne spätere Gabe oder gar eine wie- derholte Gabe von DMAP, wie in der vorliegenden Arbeit empfoh- len, ist nicht indiziert, da das be- reits vorgeschädigte Hirn erneut eine Hypoxämie durch das Met-Hb erfahren würde.
Im übrigen möchte ich noch dar- auf hinweisen, daß das DMAP beim Bundesgesundheitsamt Ber- lin für folgende Indikationen zur i. v. Anwendung registriert worden ist.: Bei Vergiftungen mit Blausäu- re, Cyaniden und Nitrilen, eventu- ell auch bei Vergiftungen mit
Schlußwort zu III
Keinesfalls dürfen Retter bei Be- triebsunfällen statt eines für diese
Fälle zu bevorratenden Atem- schutzgerätes (UVV „Erste Hilfe"
VBG 109, § 3.1) sich lediglich mit dem Antidot schützen. Dieser Hin- weis ist nur für Massenvergiftun- gen oder im Katastrophenfall ge- dacht. Unsere klinischen Erfah- rungen mit 4-DMAP zeigten, daß Dimethylaminophenol, korrekt do- siert, nebenwirkungsarm ist. Da es ausschließlich aus vitaler Indika- tion gegeben wird, ist die Diskus- sion über eine mögliche Vorschä- digung des Vergifteten müßig, zu- mal der Notarzt davon nichts er- fahren wird und keine Alternative
besteht. Mir sind zwei Fälle mit G 6-PDH Enzymdefekt und gleichzei- tiger DMAP-Überdosierung be- kannt, die nach Frischbluttransfu- sionen rasch beschwerdefrei wur- den. Allerdings sind uns auch eine Reihe von Todesfällen nach mas- siver Überdosierung (90 Prozent Met-Hb) ohne anschließende Anti- dotgabe von Toluidinblau 2 mg/kg KG bekannt, während alle Patien- ten, die sofort nach einer Überdo- sierung das Antidot erhalten hat- ten, überlebten.
Da einerseits die Gefahr einer Überdosierung nach Tablettenga- be noch größer ist und sich noch
Schwefelwasserstoff. Über seine orale Anwendung ist dem Bundes- gesundheitsamt aus dem Zulas- sungsverfahren für Arzneimittel nichts bekannt.
Privatdozent
Dr. med. Thomas Zilker (Oberarzt der Toxikologischen Abteilung der II. Medizini- schen Klinik rechts der Isar, Technische Universität München Ismaninger Straße 22
8000 München 80
Zu den Stellungnahmen I und II hat Dr. Daunderer auf ein Schluß- wort verzichtet.
kein Abnehmer für die orale Form gemeldet hat, unterbleibt diese auch aus wirtschaftlichen Grün- den. Als Alternative bietet sich noch die Resorption der Injek- tionslösung über die Mund- schleimhaut. In einem Selbstver- such litt ich zwar unter dem pfef- ferartigen Geschmack und an- schließender Schleimhautläsion, jedoch unter keinerlei gastrointe- stinalen Beschwerden. Dies wurde auch bei Freiwilligen bestätigt (Greither). Die Methämoglobin- ämie trat nach 20 Minuten ein.
Natürlich ist 4-DMAP bei einem schon eingetretenen hypoxischen Hirnschaden als Folge einer Ver- giftung mit Blockern des At- mungsferments (H 2S, CN) nicht in- diziert, es gehört daher zu den le- bensnotwendigen Sofortmaßnah- men der ersten Minuten am Unfall- ort. Gerade der Betriebsarzt muß alle Möglichkeiten kennen, um ei- ne situationsentsprechende Gü- terabwägung durchführen zu kön- nen. Eine umfassende Information der Ersthelfer und die handelsübli- che Fertigspritze beziehungswei- se demnächst ein Autoinjektor sind hierbei hilfreich.
Dr. med. habil. Max Daunderer Tox Center e. V.
Weinstraße 11 8000 München 2
Osteologie 1985 organisiert
Zu dem Beitrag von Professor Dr.
med. Friedrich Kuhlencordt in Heft 13/1986, Seite 880, erhielten wir die folgende Ergänzung:
Als 1984 zehn Ärzte eine „Deut- sche Gesellschaft für Osteologie"
gündeten, ohne darüber hinaus weitere osteologisch tätige For- scher zu derartigen Diskussionen einzuladen, stieß dies auf Wider- spruch vor allem innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Endo- krinologie. Dieser Widerspruch wurde nicht zur Kenntnis genom- men, die meisten Calcium-For- scher und Osteologen innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie konstituierten die Sektion „Calcium regulierende Hormone und Knochenstoffwech- sel" (CRHUKS). Zum Sprecher wurde Prof. Dr. R. Ziegler, Heidel- berg, gewählt — der Beirat setzt sich folgendermaßen zusammen:
Delling, Hamburg (Pathologie);
Hesch, Hannover (Innere Medizin);
Kruse, Würzburg (Pädiatrie); Rei- ners, Würzburg (Nuklearmedizin);
Schmidt-Gayk, Heidelberg (Klini- sche Chemie).
Die Sektionsmitglieder tagten erstmals am 21. September 1985 in Hamburg und diskutierten Probleme der Diagnostik des Calciumstoffwechsels. Diagnostik- Schemata als allgemeine Empfeh- lungen sind in Arbeit. Gleichzeitig wurde festgelegt, daß die Sektion am 26. und 27. September 1986 ei- ne Kleinkonferenz zum Thema
„Diagnostik und Therapie der Osteoprorose" in Norderney ver- anstaltet. Interessenten können weitere Informationen von Herrn Prof. Dr. R. Hesch, Medizinische Hochschule Hannover, Konstanty- Gutschow-Straße 8, 3000 Hanno- ver 61, erfahren.
Prof. Dr. med. Reinhard Ziegler Sprecher der Sektion „CRHUKS"
der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
Med. Universitäts-Klinik Bergheinner Straße 58 6900 Heidelberg 1874 (82) Heft 25/26 vom 20. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
