Archiv "Gesetzliche Krankenversicherung: Wenn Therapiekosten zum Zankapfel werden" (25.07.2003)

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ie Erstattungsfähigkeit von zuge- lassenen Medikamenten, die ent- sprechend dem Stand des medi- zinischen Wissens, aber außerhalb der engen Zulassungsindikation verordnet werden (Off-label-use), wird im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zunehmend infrage gestellt – ob- wohl die Rechtsprechung hierzu eindeu- tige Urteile gefällt hat. Dies führt zu Regressforderungen an Ärztinnen und Ärzte in bis zu sechsstelliger Euro-Höhe.

Beim Off-label-use handelt es sich nicht etwa um eine Neuerfindung der Ärzte zur Leistungsausweitung, sondern er ist ein seit Jahrzehnten unwidersprochener akzeptierter Bestandteil der Regelver- sorgung im Bereich der Hämatologie und Onkologie.

Nach dem Sozialgesetzbuch haben die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten eine dem allgemein aner- kannten Stand der medizinischen Wis- senschaft entsprechende Versorgung, unter Berücksichtigung des medizini- schen Fortschritts (§ 2 SGB V), zu ge- währleisten. Der Vertragsarzt ist über den Sicherstellungsauftrag auf Anord- nung der Krankenversicherungen zu eben dieser Behandlung unter Berück- sichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebo- tes verpflichtet. Eine gesetzliche Vor- schrift, welche die Verordnung und Er- stattung von verkehrsfähigen (also zu- gelassenen ) Medikamenten im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung für den Bereich des Off-label-use expli- zit verbietet, gibt es nicht.

Die veränderte Einschätzung einiger Krankenkassen beruht deswegen auch nicht auf einer geänderten Gesetzesla- ge, sondern auf der Interpretation sozi- algerichtlicher Urteile. Diese Kranken-

kassen interpretieren ausgewählte Ur- teile des Bundessozialgerichtes so, dass nur die enge Zulassungsindikation den Stand des medizinischen Wissens wi- derspiegelt. Deshalb entspräche ein Ein- satz außerhalb der engen Zulassungsin- dikation regelhaft nicht dem Stand des medizinischen Wissens. In einem Urteil vom 19. März 2002 hat sich das Bundes- sozialgericht erneut mit dem Off-label- use beschäftigt. Die Erstattungsfähig- keit für Medikamente außerhalb der zugelassenen Indikation wird grund- sätzlich verneint. Explizit werden aber Ausnahmetatbestände formuliert, die doch zu einer Erstattungspflicht führen.

Diese Ausnahmen sind durch drei Kri- terien gekennzeichnet:

1. das Vorliegen einer schwerwiegen- den Erkrankung,

2. das Fehlen einer zugelassenen Alternative und

3. das Vorhandensein wissenschaft- lich basierter Evidenz für die Wirksam- keit des Medikamentes.

Bei der Behandlung von Krebser- krankungen lässt sich die Problematik des Off-label-use mithin im Wesentli- chen auf die Beurteilung des Standes des medizinischen Wissens zurückführen.

Dessen Beurteilung erfolgt heute mit Mitteln der evidenzbasierten Medizin.

Wegen der großen Bedeutung für die Erstattungsfähigkeit von Medikamen- ten und damit für die angemessene Ver- sorgung der Bevölkerung soll der Pro- zess der Entscheidungsfindung mithilfe der evidenzbasierten Medizin paradig- matisch für den Bereich der Hämatolo- gie und Onkologie dargestellt werden.

Es wird sich zeigen, dass nur eine diffe-

renzierte und kenntnisreiche Anwen- dung der Methoden der Problematik gerecht wird und angemessen ist.

Evidenzbasierte Medizin und Entscheidungsfindung

Die ursprüngliche Definition der evi- denzbasierten Medizin (Evidence based medicine – EbM) stammt von der Ar- beitsgruppe um David Sackett (1) und ist in deren Standardwerk (2) sinn- gemäß als der „gewissenhafte, aus- drückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wis- T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3025. Juli 2003 AA1995

Gesetzliche Krankenversicherung

Wenn Therapiekosten zum Zankapfel werden

Die Kostenerstattung beim „Off-label-use“ durch die GKV erfolgt – trotz eindeutiger Gesetzeslage – nach Interpretation von ausgewählten Urteilen des Bundessozialgerichtes.

Die Autoren bieten einen Lösungsansatz.

S. Schmitz, U. R. Kleeberg, S. Seeber, R. Kreienberg, V. Diehl J. Schimke, J. Heymanns, F. Aly, H. T. Steinmetz

´ Tabelle 1^CC´

Hierarchiestufen externer Evidenz

Evidenzstufe Evidenz-Typ

I a Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien I b Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie II a Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie,

ohne Randomisierung

II b Evidenz aufgrund einer gut angelegten, quasi-experimentellen Studie III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien

(zum Beispiel Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontroll-Studien) IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-

konferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

senschaftlichen Evidenz für Entschei- dungen in der medizinischen Versor- gung individueller Patienten“ beschrie- ben. Bassler und Antes (3) unterschei- den vier Hierarchiestufen wissenschaft- licher externer Evidenz (Tabelle 1).

Jeder Arzt – also auch der Vertrags- arzt – hat seine Therapieentscheidung ge- meinsam mit einem einzigartigen indivi- duellen Patienten zu treffen. Externe Evidenz der Grade I bis III beruht immer auf Studien und damit auf standardisier- ten Patientenkollektiven. Damit der Arzt im Zuge seiner Entscheidungsfindung externe Evidenz auf die klinische Situati- on seines einen Patienten anwenden kann, wird er versuchen, diesen individu- ellen Patienten je nach Diagnose, Ana- mnese, Vortherapie et cetera einer Ver- gleichsgruppe (einer Studienpopulation) zuzuordnen (Abstraktionsprozess). Da- zu formuliert er die für diesen Patienten relevante therapeutische Frage.

Ist dies geschehen, wird er prüfen, was an externer Evidenz für dessen Ver- gleichsgruppe zur Verfügung steht, und diese bewerten. Er wird sich dann für die Therapie mit der besten zur Verfügung stehenden Evidenz entscheiden. Dann wird er noch einmal prüfen, ob das Er- gebnis seiner Entscheidungsfindung tatsächlich auf den individuellen Patien- ten, für den er die Therapieentscheidung zu treffen hat, übertragbar ist (Integrati- on mit interner Evidenz). In einem letz- ten Schritt muss der Vertragsarzt vor der endgültigen Verordnung prüfen, ob preiswertere oder zugelassene gleich ef- fektive Alternativen existieren (Wirt- schaftlichkeit) (Tabelle 2).

Je nach klinischer Situation kann die Therapieentscheidung zur Folge haben, dass er sich im Rahmen der engen Zu- lassungsindikation bewegt oder aber ein verkehrsfähiges, dem „anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft“

entsprechendes Medikament außer- halb der zugelassenen Indikation ein- setzen muss.

Stand des medizinischen Wissens und Erstattungsfähigkeit

Die Vergleichbarkeit eines individuellen Patienten mit einem Kollektiv an Studi- enpatienten, also die Standardisierbar- keit eines Patienten, ist die conditio sine

qua non für die Anwendung externer Evidenz. Die Erfahrung zeigt, dass es für einen großen Teil der Patienten aus ver- schiedensten Gründen (zum Beispiel Al- ter, Begleitmorbidität, bisherigen Krank- heitsverlauf) keine großen Vergleichs- gruppen und damit keine externe Evi- denz hoher Stufe gibt. Das heißt, dass es für die zu beantwortende relevante the- rapeutische Frage keine Studien mit dem Evidenzgrad I oder II gibt, die ge- nau diese Frage untersucht haben.

Je nach Struktur der Ambulanz oder Praxis und der genauen Definition des Off-label-use gehören bis zu 60 Prozent der Patienten zu der Gruppe, bei der zur Therapieentscheidung nur eine externe Evidenz der Stufe III oder IV zur Verfü- gung steht. Der behandelnde Arzt wird für die zu treffende Therapieentschei- dung auch für diese Patienten die best- verfügbare externe Evidenz heranzie- hen, die Stufe dieser Evidenz wird aber niedrig sein.

Evidenzbasierte Medizin verlangt, dass in dem Maße, wie der Grad der ex- ternen Evidenz abnimmt, im Sinne einer rationalen wissenschaftlichen Entschei- dungsfindung die Bedeutung der inter- nen Evidenz zunehmen muss. Der Grad externer Evidenz alleine kann nicht al- leinige Grundlage der Entscheidungsfin- dung und damit der Erstattungsfähigkeit sein. Evidenzbasierte Medizin bedeutet immer, dass die Summe aus externer und interner Evidenz Basis der Therapieent- scheidung sein muss. Immer wenn der Grad externer Evidenz niedrig ist, muss die interne Evidenz, das heißt ärztliche Kunst und Kompetenz, groß sein und vice versa.

Nun stellt sich die versorgungsrele- vante Frage, ob es richtig ist, an einer be- liebigen Stufe externer Evidenz eine

Grenze zu ziehen, unter- halb derer jede Behand- lung nicht dem Stand des medizinischen Wissens ent- spräche und daher nicht er- stattungsfähig im Rahmen der GKV sei? Darf also et- wa ein Patient alleine da- durch, dass es für seine in- dividuelle klinische Situati- on zum Beispiel keine ex- terne Evidenz der Stufe I gibt, mit dem Argument, es gäbe keine Therapie ent- sprechend dem Stand des medizinischen Wissens, von der Behandlung im Rah- men der GKV ausgeschlossen werden?

Dem Sinn evidenzbasierter Medizin ent- spricht das jedenfalls nicht.

Auch die Patienten, für die es auf- grund ihrer individuellen Krankheitssi- tuation keine externen Evidenzen hoher Stufe gibt, haben nach dem Sozialgesetz- buch Anspruch auf die dem Stand des medizinischen Wissens entsprechende Therapie. In diesem Fall ist die Frage, ob es eine Therapie mit Aussicht auf Erfolg, und zwar Aussicht auf Erfolg bei diesem einen individuellen Patienten gibt.

Der Arzt wird die Antwort im Sinne evidenzbasierter Medizin, in diesem Fall aus seiner ärztlichen Erfahrung und Kompetenz (interne Evidenz) und aus der besten zur Verfügung stehenden ex- ternen Evidenz ziehen. Das bedeutet, die Grenze der Erstattungsfähigkeit nicht willkürlich auf einer bestimmten Stufe der externen, sondern der Summe aus externer und interner Evidenz zu ziehen.

Zusammenfassung

Zusammenfassend zeigen diese Überle- gungen, dass es nicht sinnvoll ist, die Ent- scheidung über die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten ausschließlich auf das Vorhandensein externer Evidenz der Stufe I oder II zu stützen. Solch ein Vor- gehen widerspricht den Grundgedan- ken, ja es pervertiert geradezu die Grundideen evidenzbasierter Medizin.

Evidenzbasierte Medizin ist keine

„Kochbuchmedizin“ (Sackett), es ist ein

„bottom up approach“, der die beste ex- terne Evidenz mit der individuellen kli- nischen Expertise und den Wünschen des Patienten integriert, sodass gerade T H E M E N D E R Z E I T

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A1996 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3025. Juli 2003

´ Tabelle 2^CC´

Schritte der Entscheidungsfindung (in Anlehnung an Sackett) (2)

Schritt 1 Abstraktion der klinischen Situation – beantwortbare Frage formulieren

Schritt 2 Finden und Bewerten der externen Evidenz Schritt 3 Integration der besten externen Evidenz

in die interne Evidenz

Schritt 4 Bewertung des Gesamtergebnisses – und Wirtschaftlichkeitsprüfung

kein sklavisches kochbuchartiges Her- angehen an den individuellen Patienten resultieren kann.

Für den großen Anteil der Patienten im medizinischen Alltag, für den es kei- ne externen Evidenzen Grad I oder II gibt, folgt, dass die dann am besten ver- fügbare Evidenz heranzuziehen ist. In dem Maße, wie der Grad der externen Evidenz abnimmt, muss aber die inter- ne Evidenz (ärztliche Kunst, Kompe- tenz) zunehmen. Nur die Zunahme an interner Evidenz vermeidet in diesen Situationen eine unkontrollierbare Be- liebigkeit in den Therapieentscheidun- gen. Denn gerade in diesen Situationen kommt der Kompetenz des Arztes, sei- nem Können und seiner Erfahrung die entscheidende Bedeutung zu. Die Sum- me aus externer und interner Evidenz muss stimmen.

Hieraus ergibt sich ein guter Lösungs- ansatz für die Erstattungsproblematik.

Er beruht nicht auf einer willkürlichen, möglicherweise von den gerade vorhan- denen finanziellen Ressourcen abhängi- gen, Grenzziehung im Bereich der exter- nen Evidenz, sondern in der Stärkung der Bedeutung der internen Evidenz.

Nicht eine willkürlich gewählte Grenze externer, sondern die Summe aus exter- ner und interner Evidenz ist als Steue- rungsparameter für die Erstattungs- fähigkeit heranzuziehen. Auf diese Wei- se könnten den meisten Krebskranken die besten, wissenschaftlich fundierten Behandlungen zur Verfügung gestellt werden, ohne dadurch den von den Krankenkassen beklagten „therapeuti- schen Wildwuchs“ zu fördern.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1995–1997 [Heft 30]

Literatur

1. Sackett DL, Rosenberg W, Muir Gray JA, Haynes RB, WS Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71–72.

2. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB:

Evidence Based Medicine. How to practice and teach EBM. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill Livingstone, 1997.

3. Bassler D, Antes G: Wie erhalte ich Antworten auf meine Fragen? Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2000.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Schmitz Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Internistischen Onkologen in Deutschland e.V. (BNHO) Sachsenring 69, 50677 Köln

T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 3025. Juli 2003 AA1997

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err Müller kommt gerade aus dem Krankenhaus zurück. Penibel und akribisch studiere ich die Entlassungsdiagnose: R/D 4, r IV, I III, d III, cII, EF 70 Prozent. SV auf Rms, SV auf Rpls, LIMA auf RIVA. Noch etwas blass und mitgenommen sitzt er vor mir, daher versuche ich ihn auf- zumuntern: „Es ist evident erwiesen, dass Sie nun mit einer Wahrscheinlich- keit von etwa 60 Prozent einen prognostischen Benefit von 11,3 Jahren haben!“ Zwei große Augen blicken mich fragend an, der dazugehörige Mund öffnet sich aber nicht. Der Nächste, bitte. „Zustand nach TUR-B pT1G1M0N0 . . .“ Um dem Patienten vor Augen zu führen, welch üblem Schicksal er gerade entronnen ist, erläutere ich: „Eine neoplastische Infil-

tration des perivesikalen Raums ist ausgeschlossen!“ Zwei weit offene Augen, ein geschlossener Mund. Zutiefst mit meiner medizinischen Arbeit zufrieden, studiere ich zur Abwechslung die Telefonrechnung: „. . . eine Un- terlassung rechtzeitiger Einwendung gilt als Genehmigung.“ Meine Augen weiten sich. Na gut, wird schon seine Richtigkeit haben. Ach, da liegt ja die Spendenbescheinigung: „. . . grob fahrlässig eine unrichtige Zuwendungs- bestätigung erstellt oder wer veranlasst, dass Zuwendungen nicht zu den in der Zuwendungsbestätigung . . .“ Mühsam hält meine Brille die Augäpfel in der Fassung. Dann will ich mir doch lieber diesen Kommentar zur Einkom- mensteuer zu Gemüte führen: „. . . Minderung ist in dem Verhältnis vorzu- nehmen, in dem die positiven Summen der Einkünfte aus verschiedenen Einkunftsarten zur Summe der positiven Einkünfte . . .“

So kann das nicht weitergehen, jeder quasselt nur noch in seiner Fach- sprache. Das versteht doch kein normaler Mensch, geschweige denn ein Me- diziner! Es wird also höchste Zeit, dass jemand mit diesen Missständen kon- sequent, am besten von schräg unten, aufräumt! Wer wäre hierfür besser ge- eignet als ich?! Ich, kraft meiner Ausbildung ein Meister des umfassenden Verstehens, bin dazu prädestiniert, dieses babylonische Sprachgestrüpp zu entwirren: Ich bin schließlich, so muss ich immer wieder feststellen, der ein- zige, der noch in der Lage ist, sich klar, deutlich und für alle verständlich aus- zudrücken. In diesem Moment spüre ich, dass sich eventuell unter Umstän- den in der geneigten Leserschaft vielleicht so etwas wie Widerspruch regen könnte. Nun, ich darf als Präzedenzfall, quasi in Form eines Doppelblind- Beweises, den Nächsten hereinbitten: „Ihre neutrophilen Granulozyten liegen zweifach über der Norm und weisen eine infektassoziierte Linksverschiebung auf, demzufolge schreibe ich Sie zwei Wochen krank!“ „Alles klar, Doc, prima, geht in Ordnung!“ Und nun die Gegen- probe: „Die Zwangsvollstreckung ist ein rechtsstaat- liches Verfahren, bei dem private Rechtsansprüche mit staatlichem Zwang verwirklicht werden!“ „Mei- ne Güte, Doktor! Was reden Sie denn da, geht’s Ih- nen heute nicht gut?“

Sehen Sie?! Mich versteht man wirklich.

Dr. med. Thomas Böhmeke

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