A2472 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006
D
ie funktionelle Bildgebung ist in den letzten zehn Jahren für die neurowissenschaftliche Forschung sehr bedeutsam geworden. Mit der Positronenemissions- Computertomographie (PET) und der Singlephoton- emissions-Computertomographie sind Untersuchungen des Blutflusses oder Glucosemetabolismus im Ruhezu- stand möglich. Die funktionelle Kernspintomographie (fMRT) erlaubt Messungen der stimulus- oder aufga- benabhängigen Hirnaktivität. Besonders die fMRT bie- tet Einblicke in die Physiologie und Pathologie von Wahrnehmung und Kognition. Dieses Verfahren ist da- her aus der psychologischen, neurologischen und psy- chiatrischen Forschung nicht mehr wegzudenken. Aller- dings sind die klinischen Anwendungen bisher recht be- schränkt. Das wichtigste Einsatzgebiet dürfte derzeit in der präoperativen Hirnkartierung liegen.In der Psychiatrie hat die fMRT deutlich zum Ver- ständnis der zerebralen Korrelate psychopathologischer Phänomene (e1, e2), kognitiver Störungen und geneti- scher Risikofaktoren (e3) beigetragen. Besonders kli- nisch relevant könnten die Studien zu Hirnaktivitätsän- derungen während der Therapie psychischer Krankhei- ten sein. Neben verschiedenen Psychopharmaka sind auch die Elektrokrampftherapie (e4), Vagusnervstimula- tion (e5) und nicht zuletzt verschiedene Psychotherapie- verfahren mit den Methoden der funktionellen Bildge- bung untersucht worden (Tabelle). Die hier eingesetzte Kombination von psychologischen (Psychometrie und Psychotherapie) und biologischen (funktionelle Bildge- bung) Verfahren charakterisiert die Tendenz der moder- nen Psychiatrie, diese früher oft als unvereinbar gelten- den Zugänge zu psychischen Störungen zu integrieren.
Perspektiven der funktionellen Bildgebung in der Psychiatrie
Evaluation von Psychotherapie und Entwicklung neuer Behandlungsverfahren David E. J. Linden
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die funktionelle Bildgebung ermöglicht wichti- ge Einblicke in die zerebralen Mechanismen der Psychopa- thologie. Zunehmend wird diese Technik auch bei der Un- tersuchung zerebraler Effekte der Therapie psychischer Krankheiten eingesetzt. Methoden: Der Autor wertete die Daten einer selektiven Literaturrecherche aus. Ergebnisse:
Neben Änderungen in Hirnfunktion und -metabolismus nach einer Pharmakotherapie konnten auch Veränderun- gen nach einer Psychotherapie nachgewiesen werden. Am besten repliziert sind die Reduktion limbischer und para- limbischer Aktivität nach der Verhaltenstherapie bei Phobi- en und die Normalisierung der Hyperaktivität im Striatum bei der Zwangsstörung. Das Bild bei der Depression ist we- niger einheitlich. Manche Befunde sprechen für eine Hy- peraktivität in der Area subgenualis. Diese Befunde liefern die physiologische Grundlage für eine Intervention mit der Tiefenhirnstimulation; deren therapeutischer Nutzen kann bei der Depression jedoch noch nicht abschließend einge- schätzt werden. Diskussion: Die Rolle der funktionellen Bildgebung bei der Identifizierung gestörter zerebraler Re- gelkreise und dem Therapiemonitoring ist vielverspre- chend. Sie wird aber auch durch vielfältige methodologi- sche Probleme erschwert. Im Rahmen der neuen Methode des „Neurofeedback“ ist die funktionelle Bildgebung als therapeutisches Werkzeug denkbar.
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2472–8.
Schlüsselwörter: Psychotherapie, funktionelle Kernspin- tomographie, Positronen-Emissions-Tomographie, Neuro- feedback, Depression
SUMMARY
FUNCTIONAL NEUROIMAGING IN PSYCHIATRY – EVALUATION OF PSYCHOTHERAPY
AND DEVELOPMENT OF NEW TREATMENTS Introduction: Functional neuroimaging has already provided important insights into the cerebral mechanisms of psycho- pathology. It is now increasingly being used in the inve- stigation of the cerebral effects of therapy as well. Changes in brain function and metabolism following drug therapy and, increasingly, psychotherapy, have been documented.
Methods: Selective literature review. Results: The most widely replicated effects include the reduction of limbic and paralimbic activity after behavioural therapy for phobia, and the normalisation of striatal hyperactivity in obsessive compulsive disorder. The pattern of results in depression is more patchy, with some results suggesting hyperactivity in the subgenual cingulate. This finding triggered a recent study of deep brain stimulation to the subgenual cingulate.
However, the clinical efficacy of this technique in depression requires assessment in further studies. Discussion: The role of functional neuroimaging in the discovery of faulty cerebral feedback loops and the monitoring of treatment protocols appears promising, but studies to date are limited by methodological problems. New technical developments in imaging-based neurofeedback may result in the use of functional imaging as a therapeutic tool.
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2472–8.
Key words: psychotherapy, functional magnetic resonance imaging, positron emission tomography, neurofeedback, depression
School of Psychology, University of Wales Bangor und Mental Health and Learning Disability Directorate, North West Wales NHS Trust (PD Dr. med. Dr.
phil. Linden, D. Phil)
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006 A2473 Mögliche klinische Anwendungen der funktionellen
Bildgebung in der Psychiatrie liegen in
>der Therapieevaluation
>der differenziellen Indikationsstellung
>der Identifizierung von Zielarealen für invasive (Tiefenhirnstimulation) oder nichtinvasive (transkra- nielle Magnetstimulation) neurophysiologische Be- handlungsmethoden
>der Entwicklung neurobiologisch motivierter Therapieverfahren wie der Neuropsychotherapie und des Neurofeedback.
Nach einer Übersicht der Forschungsmethoden und bisherigen Studien zur Evaluation von Psychothera- pieeffekten werden diese klinischen Perspektiven de- tailliert diskutiert.
Forschungsmethoden der funktionellen Bildgebung in der Psychiatrie
Die klassische Methode zum Nachweis von Änderun- gen der Hirnfunktion nach einer Psycho- oder Pharma- kotherapie beruht auf der Untersuchung von zerebra- lem Blutfluss- oder Glucosemetabolismus in Ruhe.
Diese Vorgehensweise fußt auf der Annahme, dass der klinische Er- folg der untersuchten Intervention – also die Symptomreduktion – durch Änderungen der basalen Hirn- aktivität hervorgerufen wird. Diese Annahme ist vor allem dann plausi- bel, wenn vor der Therapie eine ab- norme Hirnaktivität nachgewiesen werden kann.Wenn jedoch keine verlässlichen Befunde über regio- nale Hyper- oder Hypoaktivität in Ruhe vorliegen, läuft diese Metho- de Gefahr, falschnegative Ergeb- nisse zu produzieren.
In solchen Fällen könnte die funktionelle Bildgebung unter Sym- ptomprovokation sensitiver für the- rapiebezogene Veränderungen sein.
Das klassische Beispiel für die An- wendung dieses Verfahrens ist die spezifische Phobie, bei der etwa im Fall der Spinnenphobie klinische Symptome durch entsprechende Bilder oder Filmsequenzen erzeugt
werden. Der Erfolg der Symptomprovokation wird durch Fragebögen oder psychophysiologische Verfah- ren kontrolliert. Das Ziel ist, durch die funktionelle Bildgebung eine abnorme Hirnaktivität während der Dauer des Symptoms nachzuweisen – etwa als Aktivität im limbischen System bei der Betrachtung von Spin- nenbildern bei Spinnenphobikern aber nicht bei Kon- trollprobanden (1). Nach erfolgreicher Therapie sollte sich diese Aktivität parallel zur Besserung der Sympto- me normalisieren. Die wesentliche Einschränkung die- ser Methode dürfte darin liegen, dass derartige um- grenzte Phänotypen bei klinisch relevanten Krankheits- bildern selten sind. Bei Syndromen mit komplexerem
Phänotyp wie der Depression könnte die Begrenzung auf ein bestimmtes Symptom in einer Provokationsstu- die ein vereinfachtes oder fehlerhaftes Bild der krank- heitsrelevanten Hirnaktivität liefern.
Ein Vorteil der funktionellen Bildgebung unter Symptomprovokation gegenüber den Messungen im Ruhezustand könnte aber darin bestehen, dass das Sig- nal weniger von unkontrollierbaren Einflüssen ab- hängt und daher eine höhere Retest-Reliabilität auf- weist. Dies sollte systematisch untersucht werden, weil die Reduktion des Einflusses von Störgrößen, wie beispielsweise unterschiedlicher kognitiver Aktivität in den „Ruhebedingungen“ vor und nach der Therapie, eine der Herausforderungen beim Einsatz der funktio- nellen Bildgebung in der Therapieforschung ist.
Weitere schwer kontrollierbare Störfaktoren sind globale Medikamenteneffekte auf den Hirnstoffwech- sel – wie beispielsweise in Studien, in denen neben der Psychotherapie eine Medikamentenbehandlung wei- tergeführt wird – und unspezifische physiologische Ef- fekte wie Schlafmuster, Zeitpunkt der letzten Nah- rungsaufnahme, Koffein- und Nikotinkonsum. Zum
Teil können diese Wirkungen durch die bei der PET und SPECT übliche Normalisierung der regionalen Ef- fekte auf den globalen Hirnmetabolismus ausgegli- chen werden. Dies lässt jedoch quantitative Aussagen nur begrenzt zu.
Therapieeffekte bei Zwangsstörung
In den aktuellen pathophysiologischen Modellen der Zwangskrankheit wird eine unkontrollierte neuronale Aktivität im Thalamus, orbitofrontalen Kortex (OFC) und anterioren Zingulum (ACC) angenommen. Eine wichtige kausale Rolle könnte die pathologische Akti- vierung des Corpus striatum (Abbildung 1) spielen,
AC, anteriores Cingulum; DLPF, dorsolateraler Präfrontalkortex; IPT, interpersonelle Therapie;
(K) VT, (Kognitive) Verhaltenstherapie; OF, Orbitofrontalkortex; PC, posteriores Cingulum; RH, rechte Hemisphäre;
VLPF, ventrolateraler Präfrontalkortex
TABELLE
Änderungen der regionalen Hirnaktivität nach Psychotherapie bei verschiedenen Krankheits- bildern
Krankheit Aktivitätssteigerung Aktivitätsabnahme Studien und Therapieverfahren
Zwangsstörung Keine Nucleus caudatus (2, 3) (beide KVT) (4)
(RH) (VT)
Soziale Phobie Keine Amygdala, (9) (KVT)
Hippocampus, Gyrus parahippo- campalis (bilateral)
Spinnenphobie Visueller Inselkortex, (7, 8) (beide KVT)
Assoziationskortex Thalamus, dorsaler
(bilateral) AC (bilateral),
Gyrus parahippo- campalis, DLPF (RH)
Depression Hippocampus, PC, DLPF, VLPF, OF, (14) (KVT) (15, 25)
dorsaler AC dorsaler AC (beide IPT)
(bilateral), Basalganglien (RH)
A2474 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006 das über den kortiko-striato-thalamo-kortikalen Regel-
kreis die thalamische „gating“-Funktion beeinflusst. In der Tat zeigten auch die meisten Bildgebungsstudien in Ruhe und mit Symptomprovokation eine Hyperakti- vität im Thalamus, OFC und ACC, und weniger konsi- stent auch im Nucleus caudatus.
Bisher wurden drei PET-Studien zu Psychotherapie- effekten bei der Zwangsstörung durchgeführt. Alle er- gaben eine Aktivitätsabnahme im rechten Nucleus caudatus (2, 3, 4). Außerdem fand man bei Zwangspa- tienten eine erhöhte Korrelation zwischen striataler, thalamischer und OFC-Aktivität, die nach erfolgrei- cher Therapie nicht mehr nachzuweisen war. Dies galt sowohl für die mit kognitiver Verhaltenstherapie be- handelten Patienten als auch für eine mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Fluoxetin behandelte Kontrollgruppe (2, 3). Die Konvergenz der biologischen Effekte von psychologischer und phar- makologischer Intervention ist für das Verständnis der Wirkmechanismen einer Psychotherapie besonders in- teressant. Eine jüngst erschienene fMRT-Studie mit Symptomprovokation (5) weist mit ihrem Befund von verminderter thalamischer – außerdem frontaler, zin- gulärer – Aktivierung nach erfolgreicher Therapie in die gleiche Richtung. Aufgrund der geringen Fallzahl wurden hier die Verhaltenstherapie(VT)- und SSRI- Gruppe nicht separat analysiert.
Die klinisch interessante Frage nach möglichen Unterschieden der zerebralen Mechanismen von Zwangsgedanken und -handlungen kann auf der Grundlage der Bildgebungsliteratur bisher nicht be- antwortet werden. Die Symptomprovokationsstudien waren naturgemäß auf die Provokation von Zwangs- gedanken beschränkt (6). Die diskutierten Interventi- onsstudien fanden keinen Unterschied der Effekte der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) auf die beiden Symptomkomplexe.
Therapieeffekte bei Phobien
Spezifische Phobien eignen sich besonders gut für die Untersuchung mit der fMRT, weil die Symptomprovo- kation standardisiert durchgeführt werden kann. Dem- gegenüber muss diese Untersuchungsform etwa bei der Zwangskrankheit oder der posttraumatischen Bela- stungsstörung an die individuelle Symptomatik und Vorgeschichte des Patienten angepasst werden. Die er- sten Ergebnisse mit dem Symptomprovokationsver- fahren im Monitoring von Therapieeffekten bei Phobi- en sind daher vielversprechend.
In einer Studie zu den zerebralen Korrelaten einer er- folgreichen Verhaltenstherapie bei der Spinnenphobie fand man vor der Intervention eine Hyperaktivität im Gyrus parahippocampalis und dorsolateralen Präfron- talkortex. Diese Aktivität normalisierte sich nach nur vier Expositionssitzungen (7). Eine weitere Studie zur Spinnenphobie (8) ergab, dass Videosequenzen mit Spinnen bei den Phobikern eine übermäßige Aktivie- rung der Insel und des anterioren Zingulums auslösten, die sich nach erfolgreicher KVT normalisierte.
Bei Patienten mit sozialer Phobie wurde sowohl nach Psychotherapie als auch nach der Behandlung mit dem SSRI Citalopram eine Reduktion der Aktivität des Mandelkerns und angrenzender Areale beobachtet (9).
Eine mögliche Rolle des Mandelkerns in der Aufrecht- erhaltung phobischer Reaktionen für die Ursachenfor- schung ist interessant, weil sie vor allem zu lerntheore- tischen Modellen der Angststörungen, zum Beispiel Angstkonditionierung, passen würde. Angesichts der geringen Studienzahl erhofft man sich von weiteren Interventionsstudien mit Monitoring durch die funk- tionelle Bildgebung weitere Aufschlüsse.
Wegen der leichten Nutzbarkeit standardisierter Bil- der bei relativ homogener Symptomatik, zum Beispiel der isolierten Spinnenphobie, würde sich dieses Krankheitsbild auch besonders für multizentrische Studien eignen. Ähnliche Überlegungen haben bereits zu erfolgreichen multizentrischen funktionellen Bild- gebungsstudien in einem nationalen Forschungsver- bund geführt, etwa im Kompetenznetz Schizophrenie.
Es ist zu hoffen, dass im Rahmen der gegenwärtigen Förderinitiativen zur Psychotherapieforschung auch entsprechende Projekte mit standardisierten Therapie- und Bildgebungsprotokollen zu Angst- und Zwangs- störungen umgesetzt werden können.
Funktionelle Bildgebung und Depression Eine Symptomprovokation unter Laborbedingungen ist bei der Depression schwerer zu bewerkstelligen als bei den besprochenen Krankheitsbildern und kann be- stenfalls einen Teilbereich des depressiven Syndroms abbilden. Mit Verfahren zur Induktion von Traurigkeit über die Konfrontation mit Bildern oder Kurzge- schichten konnten aber bei gesunden Probanden die an der Stimmungsregulation beteiligten Hirnareale ermit- telt werden. Vor allem die Aktivität in der Area subge- nualis, also im unterhalb des Genu corporis callosi ge- legenen Teil des Zingulums (10), und im Mandelkern (11) korrelierten mit dem Grad der Traurigkeit. Die Abbildung 1:
Topographische Verhältnisse einiger Hirnareale;
T1-gewichtete drei- dimensionale Kern- spintomographie;
Kombination einer axialen und korona- ren Schnittebene.
1 Mandelkern, 2 Putamen, 3 Nucleus caudatus (2 und 3 bilden zusammen das Corpus striatum),
4 Gyrus cinguli, 5 Inselkortex, 6 Gyrus parahippo- campalis.
Die Bildverarbeitung erfolgte mit der Software Brain- voyager.
A2476 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006 Übertragbarkeit dieser Befunde auf die Depression ist
umstritten. Allerdings wurden in einer Studie (10) als gegenläufige Effekte eine induzierte Traurigkeit bei Gesunden und die Remission der Symptomatik bei Patienten mit Depression beobachtet. Die zerebralen Netzwerke für Traurigkeit und Depression scheinen al- so zumindest teilweise zu überlappen.
Neben dem Problem einer validen Symptomprovo- kation erschwert das Fehlen eines eindeutigen hirnme- tabolischen Korrelats der Depression die Untersu- chung der Mechanismen der Krankheit und ihrer Be- handlung mit den Methoden der funktionellen Bildge- bung.
Die meisten Studien ergaben eine präfrontale Hypo- aktivität, die sich nach Remission normalisierte (12).
Der Anstieg des präfrontalen Metabolismus mit Besse- rung der klinischen Symptomatik war unabhängig da- von, ob diese durch die Pharmakotherapie mit Fluoxe- tin oder durch einen „Placeboeffekt“ zustande kam (13). Ein Placeboeffekt wurde beispielsweise durch ei- ne stationäre Aufnahme ohne spezifische antidepressi- ve Therapie erreicht. Im Widerspruch hierzu steht eine Studie (14), die bei Patienten, deren depressive Sym- ptomatik auf eine kognitive Verhaltenstherapie gut an- sprach, nach der Psychotherapie eine Erniedrigung des Metabolismus im gesamten lateralen PFC fand. Eine Abnahme des präfrontalen Glucosemetabolismus zeig- te sich auch nach erfolgreicher Behandlung mit inter- personeller Therapie (IPT) (15).
Die Autoren schlagen zur Erklärung dieser Diver- genz zwischen Pharmako- und Psychotherapie folgen- des Modell vor: Die Aktivität im präfrontalen Kortex nach KVT nimmt im Laufe der Therapie parallel mit den negativen Kognitionen ab. Demgegenüber korreliert die ebenfalls beobachtete Aktivitätssteigerung im Hippo- campus und dorsalen Gyrus cinguli mit der erhöhten Aufmerksamkeit auf emotionale Stimuli. Die Effekte der Pharmakotherapie mit SSRI wie präfrontale Zunah- me, Abnahme der Aktivität im Hippocampus und in an-
deren limbischen Regionen, wie dem ventralen Gyrus cinguli, verhielten sich denen der Psychotherapie entge- gengesetzt, weil sie nicht über eine kognitive Kontrolle, sondern über die direkte Beeinflussung synaptischer Übertragung vermittelt wurden (14).
Dieses Modell ist interessant, weil es nicht auf die Aktivitätsänderung in einer einzigen Hirnregion be- schränkt ist. Wahrscheinlich wird die klinische Besse- rung eines so komplexen Krankheitsbildes wie des de- pressiven Syndroms durch eine Modifikation der In- teraktionen zwischen verschiedenen Hirnregionen be- wirkt. Allerdings sollten die Unterschiede zwischen den Therapieverfahren in weiteren prospektiven Studi-
en mit standardisierten Bildgebungsverfahren unter- sucht werden.
Die funktionelle Bildgebung im engeren Sinne, das heißt, die Untersuchung von Blutfluss, -oxygenierung oder Glucosemetabolismus mit PET, SPECT oder fMRT, lässt kaum Aussagen über die molekularen Me- chanismen zu. Daher wäre auch die Kombination mit molekularer Bildgebung, wie Radioliganden-PET oder -SPECT oder Magnetresonanzspektroskopie, interes- sant. Die funktionelle Bildgebung kann hier aufgrund ihrer guten räumlichen Auflösung einen wichtigen Beitrag zur Identifizierung von Zielarealen der mole- kularen Techniken leisten.
Funktionelle Bildgebung
und neurophysiologische Therapie
Die Reproduzierbarkeit der verschiedenen beschriebe- nen Änderungen im Ruhemetabolismus bei der De- pression ist nicht ausschließlich von theoretischem In- teresse. In einer kürzlich veröffentlichten Pilotstudie mit zingulärer Tiefenhirnstimulation („deep brain sti- mulation“, DBS) bei Patienten mit therapierefraktärer Depression hat die Arbeitsgruppe von Mayberg die Befunde der funktionellen Bildgebung explizit zur Be- gründung dieser Art von Therapie und der Wahl des Stimulationsortes angeführt (16).
Abbildung 2:Sagittale und koronare Ansicht des Gehirns. Areale, in denen der Proband nach Neurofeedback-Training eine signifikante Akti- vitätsänderung herbeiführen konnte, sind farbkodiert (rot-orange). Die Umrisse des dorsalen (gelb) und ventralen (violett) anterioren Zingulums sind eingezeichnet. Aus: Weiskopf N, Veit R, Erb M et al.: Physiological self-regulation of regional brain activity using real-time functional ma- gnetic resonance imaging (fMRI): methodology and exemplary data. Neuroimage 2003; 19: 577–586; mit freundlicher Genehmigung von Else- vier Science, Amsterdam.
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006 A2477 In dieser Studie wurden bei sechs Patienten DBS-
Elektroden in der weißen Substanz unterhalb des sub- genualen Zingulums platziert. Diese Region ist nach den PET-Befunden der Forschergruppe bei Patienten mit Depression hyperaktiv. Nach sechs Monaten zeig- te sich bei vier der Patienten eine klinische Besserung.
Die kleine Fallzahl und das Fehlen einer Kontrollgrup- pe schränken die Interpretierbarkeit dieser Studie ein.
Ergebnisse größerer kontrollierter Studien mit zingulä- rer DBS müssen sicherlich abgewartet werden, bevor man den klinischen Nutzen dieser Behandlung ein- schätzen kann.
Perspektiven für die funktionelle Bildgebung in der klinischen Psychotherapie
Vielleicht kann die funktionelle Bildgebung den Weg zu weniger invasiven Therapiestrategien im Sinne ei- ner „apparativen Psychotherapie“ (17) weisen. Neue Entwicklungen der fMRT-Datenanalyse, die eine Echt- zeit-Auswertung ermöglichen, haben zu Neurofeed- back-Verfahren geführt, wie sie früher bereits für die Elektroenzephalographie (EEG) beschrieben wurden (18). Analog zum klassischen Biofeedback trainieren Probanden beim Neurofeedback, ihre Hirnaktivität zu regulieren. In einer Pilotstudie konnte eine willentli- che Manipulation der fMRT-Aktivität für das anteriore Zingulum gezeigt werden (Abbildung 2) (19).
Ein solches Training, das in mehreren Sitzungen im Kernspintomographen erfolgen muss, setzt eine gewisse Disziplin voraus. Außerdem müsste ein klini- scher Effekt, etwa eine Besserung depressiver Sym- ptomatik nach willentlicher Unterdrückung der zin- gulären Aktivität, erst noch gezeigt werden. Erste kli- nische Ergebnisse sind auf dem Gebiet der Schmerz- therapie publiziert worden (20). Einen anderen Ansatz zu einer neurobiologisch fundierten Psychotherapie bietet die Neuropsychotherapie. Hier werden Kennt- nisse über dysfunktionale Regelkreise bei psychischen Störungen gezielt dazu genutzt, Psychotherapieverfah- ren zu entwickeln, die diese Regelkreise beeinflussen (21).
Weitere Einsatzgebiete der funktionellen Bildge- bung in der Psychotherapie sind das Monitoring von Therapieeffekten und die Untersuchung von neuro- physiologischen Korrelaten der Response/Non-Res- ponse. Die Schwierigkeit (und oft Unmöglichkeit), aufgrund des klinischen Bildes das Ansprechen auf ei- ne bestimmte Pharmakotherapie oder die Erfolgsaus- sichten einer Psychotherapie vorherzusagen, ist eines der großen aktuellen Probleme der klinischen Psychia- trie. Mit den Methoden der funktionellen Bildgebung könnte künftig die Wahrscheinlichkeit des Anspre- chens auf eine bestimmte Behandlung schon vor der Intervention bestimmt werden (22). Diese Information könnte dann genutzt werden, um differenzialtherapeu- tische Entscheidungen, etwa zwischen Psycho- und Pharmakotherapie, zu erleichtern. Erste Ergebnisse hierzu liegen bereits vor.
In einer Studie mit Zwangspatienten wurde der Glu- cosemetabolismus vor Behandlungsbeginn zu dem Er-
folg der VT oder Fluoxetin-Behandlung in Beziehung gesetzt (23). Ein erhöhter Metabolismus im linken Or- bitofrontalkortex korrelierte mit gutem Ansprechen auf VT, aber schlechtem auf die Pharmakotherapie.
Aus dieser kleinen, nichtrandomisierten Studie können sicherlich noch keine Therapieempfehlungen abgelei- tet werden. Die zugrundeliegende Idee, aufgrund der spezifischen pathophysiologischen Mechanismen Un- tergruppen innerhalb einer klinisch-diagnostischen Kategorie zu bilden, die spezifischer auf bestimmte Behandlungsverfahren reagieren, ist aber vielverspre- chend. Die Bildgebungsstudien zur Psychotherapie sind bisher, abgesehen von einzelnen Fallberichten, auf manualisierte Kurztherapien wie die KVT und die IPT beschränkt (22).
Eine Erweiterung auf psychodynamische Verfahren wäre sicherlich von großem Interesse, zumal hier kon- krete Hypothesen zu den neurobiologischen Effekten aufgrund tierexperimenteller Plastizitätsstudien vor- liegen (24).
Die neuen Verfahren der funktionellen Bildgebung, insbesondere die funktionelle Kernspintomographie, haben wichtige Beiträge zur psychiatrischen Grundla- genforschung geliefert. Sie scheinen jetzt an der Schwelle zur klinischen Nutzbarkeit zu stehen. Beim Einsatz der funktionellen Bildgebung in der Psycho- therapie wird es keineswegs um die Ablösung klassi- scher psychologischer Verfahren durch biologische ge- hen, sondern um eine Verfeinerung der Indikationsstel- lung und Anwendung therapeutischer Techniken durch neurobiologische Kenntnisse.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 9. 2005; revidierte Fassung angenommen: 14. 3. 2006
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Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. David E. J. Linden, D. Phil.
Brigantia Building Road, Bangor LL57 2AS Großbritannien
REFERIERT
Lipidsenker Policosanol unwirksam?
Das als Lipidsenker vermarktete Policosanol scheint nach einer neuen Studie die Blutfette bei Patienten mit Hypercholesterinämie nicht zu verbessern. Dies steht im Widerspruch zu zahlreichen vorhergehenden Publikationen. In der placebokontrollierten randomisierten doppelblin- den Studie werteten Prof. Heiner Berthold von der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärzteschaft und Koautoren die Daten der lipid- senkenden Wirkung von Policosanol bei 129 Patienten aus. Die For- scher teilten die Probanden randomisiert in fünf Gruppen ein, und nach einer sechswöchigen Diätphase erhielten die Studienteilnehmer täglich entweder ein Placebo oder 10, 20, 40 oder 80 mg Policosanol.
Nach zwölf Wochen ergab sich zwischen Placebo und Verum kein sig- nifikanter Unterschied hinsichtlich der Senkung von Low-density-lipo- protein-Cholesterin (LDL-C) und anderer Lipidwerte.
Um vergleichbare Studienbedingungen zu schaffen, verwendeten Berthold et al. Policosanol aus kubanischem Zuckerrohr, denn auf Wirkstoffe dieser Quellen wurde in den meisten positiven Studien zurückgegriffen. Die Autoren berichten von einer kürzlich erschiene-
nen systematischen Übersichtsarbeit mit 29 ausgewerteten Studien, von denen 28 aus Kuba und eine aus Argentinien stammten. In dieser Metaanalyse mit mehr als 1 500 Probanden sank LDL-C um fast 24 Prozent. In der argentinischen und in vielen kubanischen Untersu- chungen wurde Policosanol direkt mit einem Statin verglichen, wobei beide Wirkstoffe ähnlich effektiv waren. Die unterschiedlichen Ergeb- nisse lassen sich nach Auffassung von Berthold nicht durch ethnische oder ernährungsbedingte Unterschiede erklären. Er verweist darauf, dass fast alle Studien von den auf Kuba beheimateten Dalmer Labora- tories gesponsort wurden und folgert, dass eine gewisse Einflussnah- me nicht auszuschließen sei.
In einer weiteren unabhängigen Untersuchung haben niederländi- sche Forscher Policosanol aus Weizen verwendet und konnten eben- falls keine lipidsenkende Wirkung feststellen. Dies stehe, so Berthold weiter, auch im Einklang mit kanadischen Tierversuchen, die die ku- banischen Experimente nicht bestätigen konnten. Außerdem sei Poli- cosanol nicht anhand harter Endpunkte wie kardiovaskuläre Mortalität
oder Morbidität getestet worden. me
Berthold HK, Unverdorben S, Degenhardt R, Bulitta M, Gouni-Berthold I: Effect of policosanol on lipid levels among patients with hypercholesterolemia or combined hyperlipidemia – a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2262–9. E-Mail: berthold@uni-bonn.de
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3806
@
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 38⏐⏐22. September 2006 A1 LITERATUR INTERNET
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Perspektiven der funktionellen Bildgebung in der Psychiatrie
Evaluation von Psychotherapie und Entwicklung neuer Behandlungsverfahren David E. J. Linden
