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E
pidemiologische Studien und Frühwarnsysteme im Drogen- bereich weisen auf einen exponentiellen Anstieg des Konsums der Modedroge Ecstasy hin. Parallel zu dieser Entwicklung häufen sich die Berichte über Todes- fälle, schwere psychiatrische, neuro- logische und internistische Komplika- tionen, die auf den Gebrauch von Ecstasy zurückgeführt werden. Im vorliegenden Beitrag sollen kurz die wichtigsten Untersuchungsbefunde zu Ecstasy skizziert (10) und unsere Forschungsaktivitäten am Univer- sitäts-Krankenhaus Eppendorf vor- gestellt werden.Begriffsdefinition
„Ecstasy“ ist ein Sammelbegriff für verschiedene Substanzen mit ei- nem recht ähnlichen Wirkungsspek- trum. Hierzu gehören als wichtigster Vertreter MDMA (Methylendioxy- methamphetamin) sowie die Verbin- dungen MDEA (Methylendioxyethyl- amphetamin) und MDA (Methylen- dioxyamphetamin). Wenn in dieser Arbeit dem allgemeinen Sprachge- brauch folgend der Terminus „Ecsta- sy“ verwendet wird, so läßt sich dar- aus keine Differenzierung dieser Sub- stanzen ableiten. Des weiteren fallen unter diesen Sammelbegriff Wirk- stoffkombinationen, die unter Um- ständen zusätzlich noch Amphetami- ne oder Halluzinogene enthalten kön- nen. Von MDMA wird hier nur dann gesprochen, wenn sich Untersu- chungsbefunde explizit auf diese Sub- stanz beziehen.
Epidemiologie
Obwohl gegenwärtig keine Re- präsentativerhebung bezüglich des Ecstasy-Gebrauchs in der Gruppe der Jugendlichen und Jungerwachsenen vorliegt, deuten verschiedene Studien darauf hin, daß der Ecstasy-Konsum
in den letzten Jahren in dieser Gruppe deutlich zugenommen hat. Daten des Bundeskriminalamtes zeigen, daß die Anzahl der sichergestellten Ecstasy-
Tabletten 1993 im Vergleich zum Vor- jahr um 300 Prozent und 1994 noch einmal um mehr als 200 Prozent ange- stiegen ist. Während die Zuwachsrate erstauffälliger Heroinkonsumenten in den Jahren 1993 bis 1994 nur 1,5 Prozent betrug, erhöhte sich der An- teil erstauffälliger Ecstasy-Konsu- menten im gleichen Zeitraum um 46,7 Prozent (2).
In der Zusammenschau aller epi- demiologisch relevanten Daten muß
man grundlegende Veränderungen in der deutschen Drogenszene vermu- ten. Während der Konsum von betäu- benden Drogen eher rückläufig ist, werden Ecstasy und andere aktivie- rende Drogen immer häufiger konsu- miert. Die Konsumenten scheinen sich im wesentlichen auf die Gruppe der 15- bis 25jährigen zu beschränken.
Psychotrope Effekte
Bei MDMA handelt es sich um ei- ne psychotrope Substanz, die sowohl eine ampethamintypische Aktivierung als auch eine halluzinogene Wirkung hervorruft. Die psychotrope Wirkung von MDMA setzt nach etwa 20 bis 60 Minuten ein (75 bis 150 mg MDMA) und zeichnet sich durch eine plötzliche Stimmungsaufhellung und Euphori- sierung aus. Der Höhepunkt der Eu- phorie wird ungefähr eine Stunde nach Wirkbeginn erreicht. Nach weiteren zwei Stunden klingen die psychotro- pen Wirkungen ab. Der Textkasten Po- sitiv erlebte Akuteffekte faßt die von den Konsumenten positiv bewerteten psychotropen Effekte zusammen, die durch die Einnahme von MDMA aus- gelöst werden können. Im Textkasten Negativ erlebte Akuteffektesind dage- gen die negativ bewerteten psychotro- pen Effekte aufgeführt (4, 7).
Psychiatrische Befunde
Eine Hauptgefahr des Miß- brauchs von Ecstasy liegt in den po- tentiellen psychiatrischen Komplika- tionen und Folgewirkungen (Tabelle 1). In der Literatur werden Fälle von Verhaltensauffälligkeiten, Panik-, Derealisations- und Depersonalitäts- störungen, depressiven Syndromen, drogeninduzierten, paranoiden und atypischen Psychosen berichtet (5, 6).
Auch kann es nach dem Konsum von Ecstasy zu sogenannten „Flash- backs“ kommen, die von ein paar Mi- nuten bis zu mehreren Tagen dauern AKTUELL
„Ecstasy“
Psychotrope Effekte,
Komplikationen, Folgewirkungen
Rainer Thomasius Christian Jarchow
Obwohl in den Medien zunehmend über die gesundheitlichen Gefahren von
„Ecstasy“ berichtet wird, liegen gegen- wärtig kaum Arbeiten vor, die den inter- nationalen Forschungsstand dokumen- tieren. Die vorliegende Arbeit schließt hier eine Lücke und informiert über die wichtigsten Untersuchungsbefunde.
Psychiatrische und Nerven- und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. Dieter Naber) der Univer- sität Hamburg
Positiv erlebte psychotrope Akuteffekte
des Ecstasy-Rausches 1 Empathie
1 Gehobene Stimmungslage 1 Erhöhte Kontaktbereitschaft 1 Verbesserte Introspektion 1 Stimulation
1 Aufmerksamkeitsfokussierung 1 Erhöhte Emotionalität 1 Verminderte Ich-Abgrenzung 1 Herabgesetzte Aggressivität 1 Intensivierung visueller
Wahrnehmungen
1 Veränderte Zeitwahrnehmung
(6, 9). Über die Vorkommenshäufig- keit solcher Komplikationen können in bezug auf die Gesamtheit aller Ecstasy-Konsumenten bisher keine Aussagen gemacht werden. Es ist zu vermuten, daß bestehende Prädispo- sitionen für psychische Erkrankungen beim Auftreten der geschilderten psychiatrischen Komplikationen und Folgewirkungen, im Sinne des „Dia- these-Streß-Modells“, eine wichtige Rolle spielen. So ist bei einer unbe- kannten Anzahl der Fälle davon aus- zugehen, daß die Einnahme von Ecstasy die Funktion eines „Triggers“
bei der Auslösung schwerer psychi- scher Störungen (beispielsweise psy- chotische Dekompensationen) hat.
Ungeklärt bleibt in den Untersuchun- gen aber, welche Bedeutung dem gleichzeitigen Mißbrauch anderer Drogen beizumessen ist. Es gibt je- doch Hinweise darauf, daß die gleich- zeitige Einnahme von Cannabis und Ecstasy das Risiko psychotischer De- kompensationen erhöht. Darüber hinaus scheint eine Tendenz zur Überdosierung das Auftreten psych- iatrischer Folgeerkrankungen zu be- günstigen. Auffallend ist, daß nach einmaliger Einnahme von Ecstasy kaum über psychiatrische Komplika- tionen berichtet wird, diese treten überwiegend erst nach einer kumula- tiven Dosis von 40 bis 50 Tabletten auf.
Mögliche Verunreinigungen der MDMA-Tabletten mit anderen Suchtstoffen spielen bei der Auslö- sung psychiatrischer Erkrankungen eher eine untergeordnete Rolle, da bei betroffenen Patienten häufig hochreines MDMA gefunden wurde und sich die meisten Störungen auch im Tierexperiment induzieren lassen.
Die Untersuchungsbefunde sprechen für eine schnelle Toleranzentwick- lung gegenüber MDMA; die positi- ven Effekte nehmen rasch zugunsten der negativen ab. Die Konsumenten wirken diesem Verlauf durch zykli- sche Verwendungsmuster entgegen, indem sie drogenfreie Intervalle ein- legen.
Nach unseren Erfahrungen und denen anderer Forschungsgruppen nutzen einige Konsumenten Ecstasy zur Bewältigung intrapsychischer Konflikte und anderer Lebensbela- stungen. Diese Untergruppe, die
Ecstasy auch regelmäßig und allein über die Woche hinweg verwendet, ist am stärksten von einer psychischen
Abhängigkeitsentwicklung bedroht;
nach heutigem Erkenntnisstand ver- ursacht Ecstasy jedoch keine körper- liche Abhängigkeit.
In diesem Kontext ist allerdings zu bedenken, daß Ecstasy in seltenen Fällen als „Einstiegsdroge“ in eine schwerwiegende stoffgebundene Ab- hängigkeit fungieren kann. Darüber hinaus ist hier zu berücksichtigen, daß die meisten Ecstasy-Verwender po- lytoxikoman sind, also eine Vielzahl anderer Suchtmittel (zum Beispiel Cannabis, Amphetamine, LSD oder Kokain) neben Ecstasy verwenden.
Neurologische und neurobiologische Befunde
Die am häufigsten beschriebenen neurologischen Störungen, die mit der Einnahme von Ecstasy in Zusam- menhang gebracht werden, sind zere- brale Krampfanfälle (Textkasten Neu- rologische Komplikationen). Weitaus seltener wird in der Literatur über ter- ritorial begrenzte Hirninfarkte, Hirn- blutungen und korneale Epitheliopa- thien berichtet. Das Auftreten dieser Komplikationen scheint in keiner ein- fachen linearen Beziehung zur einge- nommenen Ecstasy-Dosis zu stehen;
dies spricht für die Bedeutung indivi- dueller Vulnerabilitäten.
MDMA ist eine Substanz, die di- rekt in den Neurotransmitter-Stoff- wechsel eingreift. Im Tierversuch konnte gezeigt werden, daß MDMA zu einer Erhöhung der Serotonin- Konzentration im synaptischen Spalt führt; MDMA bewirkt vermutlich ei- ne Serotoninfreisetzung aus den prä- synaptischen Vesikeln, eine Hem- mung des abbauenden Enzyms MAO- A sowie eine Inhibition der Rückspei- cherung des Serotonins in die präsyna- ptische Endigung (1). Neben dem Serotonin- beeinflußt MDMA auch die Aktivität des Dopamin-Neuro- transmitter-Systems; dieses jedoch weit weniger stark als das serotonerge System. Wahrscheinlich führt eine durch MDMA ausgelöste Ausschüt- tung von Serotonin indirekt auch zu einer erhöhten Dopaminfreisetzung.
Untersuchungen an Affen konn- ten belegen, daß die hochdosierte Verabreichung von MDMA zu einer A-374
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(42) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 7, 14. Februar 1997 Tabelle 1
Fallbeschreibungen: Psychiatrische Komplikationen bei Ecstasy-Konsumenten
Syndrom Störungsbild Akutsyndrome Panikstörung
- Angst
- Desorientierung - Übererregung Intoxikations- Paranoide Psychosen Psychose
- Beziehungswahn - Verfolgungswahn - auditorische
Halluzinationen - visuelle
Halluzinationen Anhaltende Atypische Psychose Folgeerkran- - Affektverflachung kungen - Kontaktstörung
- Denkstörung Paranoide Psychose - Verfolgungswahn - Beziehungswahn Depressives Syndrom Panikstörung Depersonalisations- syndrom
Verhaltensauffällig- keiten
„Flashbacks“ Wahn- und Psychose- phänomene
Negativ erlebte psychotrope Akuteffekte
des Ecstasy-Rausches 1 Konzentrationsstörung
1 Eingeschränktes Urteilsvermögen 1 Appetitverlust
1 Visuelle Halluzination 1 Auditorische
Wahrnehmungsstörung
1 Visuelle Wahrnehmungsstörung 1 Angst
1 Motorische Unruhe 1 Depressive Verstimmung 1 Antriebslosigkeit 1 Herabgesetzte Libido 1 Orgasmusverzögerung
irreversiblen Schädigung des sero- tonergen Neurotransmitter-Systems führt. Hierbei erwies sich die Hippo- campus-Formation, die für Gedäch- nisprozesse und die Entstehung von Angst bedeutsam ist, als am stärks- ten betroffen (8). Im Rattenversuch konnte die Irreversibilität der Schädi- gung jedoch nicht nachgewiesen wer- den. Interessant ist in diesem Zusam- menhang, daß bei Versuchstieren mit sehr niedriger Serotonin-Konzentra- tion im Vergleich zu nichtgeschädig- ten Kontrolltieren keine Verhaltens- abweichungen festzustellen waren.
Internistische Befunde
Im Bereich des Vegetativums kommt es etwa eine Stunde nach der Einnahme von Ecstasy zu einem An- stieg der Herzrate und des Blut- drucks. In dieser akuten Intoxikati- onsphase werden von den Konsu- menten die in der Tabelle 2 aufge- führten Begleiterscheinungen des Rausches berichtet. In der postaku- ten Phase können Störungen wie Übelkeit, Trismus oder Bruxismus fortbestehen und dann auch mit psy- chophysischer Erschöpfbarkeit, arte- rieller Hypotension und Muskel- schmerzen verbunden sein (4, 7).
Bei den aufgetretenen Todesfäl- len, die mit dem Mißbrauch von Ecstasy in Zusammenhang gebracht werden, ließ sich gehäuft eine Trias, bestehend aus Hyperthermie, Rhab- domyolyse und disseminierter intra- vasaler Koagulation feststellen. Be- dingungsfaktoren für die Entste- hung dieses Störungsbildes werden in der Überhitzung des Körpers, dem hohen Flüssigkeitsverlust und dessen unzureichender Kompensati- on durch Flüssigkeitsaufnahme gese- hen.
Außerdem greift MDMA direkt in die zentrale Temperaturregulation ein. Die Schwere dieses Störungsbil- des ist offensichtlich unabhängig von der Ingestions-Dosis. Des weiteren erkrankten Ecstasy-Konsumenten an einem akuten Nierenversagen und andere an einer nicht infektösen Hepatitis (3). Der nephro- und hepa- totoxische Effekt des MDMA sind inzwischen belegt. Daneben werden Fälle von Kreislaufdysregulatio-
nen, Herzarrhythmien, Kammerflim- mern und plötzlichem Herztod be- schrieben.
Aktuelle
Forschungsarbeiten
Gegenwärtig führen wir eine repräsentative Befragung an Psychia- trischen, Kinder- und Jugendpsychia- trischen Kliniken, Drogen- und Er- ziehungsberatungstellen und Sozial- psychiatrischen Diensten zum Ecstasy- Konsum durch. Bundesweit wurden insgesamt 1 400 Einrichtungen ange- schrieben. Diese Befragung soll unter anderem Aufschluß über die Vorkom- menshäufigkeit, die Altersstruktur und die Geschlechtsverteilung von Ec- stasy-Konsumenten in diesen Institu- tionen geben. Darüber hinaus sollen in dieser Studie die Gründe (psychische und körperliche Symptomatik), die für den Kontakt mit den angeschriebenen Einrichtungen verantwortlich waren, aufgehellt werden; diese Studie befin- det sich gegenwärtig in der Abschluß- phase der Auswertung.
Die Übersicht über den gegen- wärtigen Forschungsstand verdeut- licht, daß Ecstasy eine gesundheitspo- litische Herausforderung ersten Ran- ges ist, die der weiteren wissenschaft- lichen Aufhellung bedarf; so liegen für den psychiatrischen, neurologi- schen und internistischen Bereich je- weils interessante Einzelbefunde vor, die jedoch bisher unzureichend, im Sinne einer integrativen Perspektive, aufeinander bezogen wurden. Auf dieses Defizit zielt eine interdiszi- plinäre Studie, die wir im Winter 1996/97 mit Mitteln des Bundesge- sundheitsministeriums beginnen wer- den. Diese Studie soll einerseits Auf- schluß über die Beziehungen zwi- schen den drei Analyseebenen geben und andererseits die Entwicklung ei- nes Risiko-Klassifikationssystems er- möglichen, das den Gefährdungsgrad einzelner Ecstasy-Verwendergruppen bezüglich psychischer und organi- scher Störungen prognostiziert.
Ein Hauptziel unserer Untersu- chung ist es, diejenigen persönlich- keits- und neurosenspezifischen Prä- diktoren zu identifizieren, die mit ei- nem erhöhten Gesundheitsrisiko ver- bunden sind. Die Ergebnisse der Un- tersuchung sollen darüber hinaus ei- nen Beitrag zur Entwicklung präven- tiver Maßnahmen leisten.
In Rahmen einer psychiatrisch- psychodynamischen Diagnostik wer- A-375
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 7, 14. Februar 1997 (43) Neurologische
Komplikationen bei Ecstasy-Konsumenten 1 Konvulsion
1 Zerebrovaskulärer Infarkt 1 Intrakranielle Blutung 1 Subarachnoidalblutung 1 Zerebrale
Sinusvenenthrombose 1 Lagophthalmus
Tabelle 2
Vegetative Effekte während des Rausches (akut) und nach Abklingen des Rauschzu- standes (subakut)
Effekt akut subakut
Tachykardie x Hypertension x
Hypotension x
Hitze- und Kältewallungen x
Nausea x x
Vomitus x x
Mydriasis x Nystagmus x Mundtrocken-
heit x
Gangunsicher-
heit x
Hyperreflexie x
Myalgien x x
Trismus x x
Bruxismus x x
Tremor x
Parästhesien x Harndrang x
den die Ecstasy-Konsumenten, die wir in Techno-Discotheken anwer- ben, zunächst hinsichtlich ihrer Per- sönlichkeits- und Neurosenstruktur untersucht. Danach erfolgt eine kli- nisch-apparative Diagnostik, mit de- ren Hilfe neurologische und interni- stische Störungen erfaßt werden.
Hierzu setzen wir unter anderem die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ein. Da sich die existierenden Tierstudien auf morphologische Ana- lysen stützen, die post mortem durch- geführt wurden, leisten wir mit unse- rer Studie einen wichtigen Beitrag zur Verifizierung der tierexperimentellen Befunde am lebenden Menschen.
Darüber hinaus ist unsere Studie, so- weit wir wissen, die gegenwärtig einzi- ge, die eine relativ unselektierte Stichprobe von MDMA-Konsumen- ten in der vorliegenden Größe inter- disziplinär untersucht.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-372–376 [Heft 7]
Literatur:
1. Battaglia G, Yeh SJ, De Souza EB:
MDMA-induced neurotoxicity: parame- ters of degeneration and recovery of brain Serotonin neurons. Pharmacol Biochem Behav 1988; 29: 269–274
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3. Henry JA: Ecstasy and the dance of death.
Br Med J 1992; 305: 5–6
4. Liester MB, Grob CS, Bravo GL, Walsh RN: Phenomenology and sequelae of 3,4 methylenedioxymethamphetamine use. J Nerv Ment Dis 1992; 180: 345–352 5. McCann UD, Ridenour A, Shaham Y, Ri-
caurte GA: Serotonin neurotoxicity after (±) 3,4 methylenedioxymethamphetamine (MDMA; „Ecstasy“): a controlled study in humans. Neuropsychopharmacol 1994; 10:
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6. McGuire PK, Cope H, Fahy TA: Diversity of psychopathology associated with use of 3,4-methylenedioxymethamphetamine („Ecstasy“). Br J Psych 1994; 165: 391–
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8. Ricaurte GA, Martello AL, Katz JL, Mar- tello MB: Lasting effects of (±)-3,4-methy- lenedioxymethamphetamine (MDMA) on central serotonergic neurons in nonhuman primates: neurochemical observations. J Pharmacol Exp Therap 1992; 261: 616–622 9. Schifano F, Magni G: MDMA („Ecstasy“) abuse: psychopathological features and craving for chocolate: a case series. Biol Psych 1994; 36: 763–767
10. Thomasius R, Schmolke M, Kraus D:
MDMA-(„Ecstasy“)Konsum: Ein Über- blick zu psychiatrischen und medizinischen Folgen. Fortschr Neurol Psychiat 1997; (im Druck)
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Thomasius Dr. phil. Christian Jarchow
Psychiatrische und Nervenklinik der Universität Hamburg
Universitäts-Krankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
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M E D I Z I N AKTUELL/FÜR SIE REFERIERT
(44) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 7, 14. Februar 1997 Einige Autoren berichten über ei-
ne Korrelation zwischen postmenopau- salem Östrogenspiegel und dem Risi- ko, an Brustkrebs zu erkranken. Kno- chengewebe weist Östrogenrezeptoren auf und reagiert höchst sensitiv auf die vorherrschenden Östrogenspiegel.
Die endogene Östrogenkonzentration steht bei älteren Frauen in engem Zu- sammenhang mit der Knochendichte.
Sollte die Knochendichte älterer Frau- en ein brauchbarer Marker für den Östrogenspiegel sein, so müßten höhe- re Knochendichten mit einem gestei- gerten Brustkrebsrisiko einhergehen.
Eine amerikanische Arbeitsgrup- pe untersuchte diese Hypothese in ei- ner prospektiven Kohortenstudie mit 6 854 Frauen. Die Frauen waren min- destens 65 Jahre alt. Zunächst wurde die Knochendichte des Radius und des Kalkaneus und nach zwei Jahren die des proximalen Femurs und der Len- denwirbelsäule (L1 bis L4) bestimmt.
Nach durchschnittlich 3,2 Jahren wur- den Daten bezüglich eingetretener Er- krankungen an Brustkrebs erhoben.
Bei insgesamt 97 Frauen wurde Brustkrebs diagnostiziert. Die statisti- sche Auswertung ergab unter Einbe-
ziehung von Alter, Adipositas und an- derer wichtiger Parameter eine enge Korrelation zwischen erhöhter Kno- chendichte und einem erhöhten Risi- ko für ältere Frauen, an Brustkrebs zu erkranken. Beispielsweise betrug die Inzidenzrate auf 1 000 Personenjahre für eine am distalen Radius gemesse-
ne Knochendichte von weniger als 0,3 g/cm22,46 im Vergleich zu 5,99 für ei- ne Knochendichte von mehr als 0,42 g/cm2. Dieses Ergebnis konnte an al- len gemessenen Punkten des Skeletts reproduziert werden. mll Cauley JA et al.: Bone mineral density and risk of breast cancer in older women.
JAMA 1996; 276: 1404–1408
Dr. Cauley, University of Pittsburgh, Department of Epidemiology, 130 De Soto St, Crabtree Hall A524, Pittsburgh, PA 15261, USA
Ist die Knochendichte ein Marker für ein erhöhtes Brustkrebsrisiko älterer Frauen?
In einer vietnamesischen Unter- suchung wurden Patienten mit Mala- ria tropica hinsichtlich einer postakut auftretenden neurologischen Sym- ptomatik untersucht. 18 124 Patien- ten mit erfolgreich behandelter Ma- laria tropica wurden in die prospekti- ve Studie eingeschlossen; Einschluß- kriterien waren alle neu auftretenden neurologischen und psychiatrischen Symptome innerhalb von zwei Mo- naten nach der akuten Krankheits- phase. Bei insgesamt 22 Patienten (drei Kinder) konnten neuro-psych- iatrische Auffälligkeiten festgestellt werden, 21 von ihnen hatten eine schwere Verlaufsform der Malaria durchgemacht. 13 Patienten wiesen Verwirrtheitszustände oder Psycho-
sen auf, sechs Patienten hatten einen oder mehrere zerebrale Krampfan- fälle, zwei hatten generalisierte Krampfanfälle, gefolgt von länger anhaltenden Verwirrtheitsperioden, und ein Patient entwickelte einen Tremor. Das Post-Malaria-Neuropa- thie-Syndrom war jeweils selbstlimi- tierend und von kurzer Dauer (im Mittel 60 Stunden); eine erhöhte In- zidenz wurde bei Patienten beobach- tet, die mit Mefloquin behandelt
worden waren. acc
Mai NTH, Day NPJ, Cung LV et al.:
Post-malaria neurological syndrom. Lan- cet 1996; 348: 917–21
Prof. Dr. N J White, Wellcome Trust Cli- nical Research Unit, Centre for Tropical Diseases, Cho Quan Hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam
