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Bericht und Meinung THEMEN DER ZEIT
Auch im Gesundheitswesen ist eine Phase der Mäßigung fällig
Hans Wolf Muschallik
Ein Bericht über die berufs-, ge- sundheits- und sozialpolitische Lage der Kassenärzte wird sich schwergewichtig immer und in der heute so politischen Zeit beson- ders
mit der rechtlichen Stellung des Kassenarztes und seiner kassen- ärztlichen Selbstverwaltung im Sy- stem unserer Krankenversicherung D sowie mit Fragen, die aus der Kostenentwicklung im Gesund- heitswesen resultieren,
auseinanderzusetzen haben.
Beide Fragestellungen sind nicht voneinander lösbar, und sie sind entscheidend von der gesell- schaftspolitischen Willensbildung und der jeweiligen finanziellen Ge- samtsituation abhängig. Dies ist heute für jeden in der sozialen Krankenversicherung tätigen Arzt durch die permanent geführten Diskussionen und Auseinanderset- zungen um die Entwicklung der
Krankenversicherungsbeitragssätze und die Kosten der sozialen Si- cherung insgesamt verständlich geworden.
Die anhaltenden Presseveröffent- lichungen über die Entwicklung der Beiträge zur sozialen Kranken- versicherung, über die Kostenent- wicklung der Sozialversicherung in ihren einzelnen Leistungsberei- chen und über das verwirrende Zahlenmaterial zur Finanzlage in der Rentenversicherung werden diese Diskussionen auch in einer neuen politischen Gewichtung des nächsten Bundestages aktuell blei- ben lassen.
Für die soziale Krankenversiche- rung hatten sich alle bisherigen Bundesregierungen offiziell von Sy-
stemveränderungen, von mögli- chen Sozialisierungstendenzen und von strengen Reglementierungen zum Beispiel des Niederlassungs- wesens distanziert. Auch im Wahl- kampf ist diese Linie grundsätzlich von allen Parteien verfolgt worden.
Dennoch gab es stets in manchen Bereichen eine auffällige Diskre- panz zwischen der Politik der Bun- desregierung, des Bundestages und manchen Fraktionen in den Länderparlamenten.
Man hat versucht, das brisante Thema der Finanzierung für die In- validen- und Altersrenten und für den Krankenversicherungsschutz der Rentner aus dem Wahlkampf herauszuhalten. Diese Versuche sind jedoch nicht voll gelungen, wie die innerparteilichen Auseinan- dersetzungen zwischen führenden Politikern der FDP gezeigt haben.
Alle tragen Mitverantwortung Bei all diesen Überlegungen spielt sicher eine Rolle, daß das beste- hende Netz der sozialen Sicherung in einer nahezu kontinuierlichen Gesetzgebungsarbeit seit 1949 von allen jeweils im Deutschen Bun- destag vertretenen Parteien ge- knüpft worden ist. Von der Mitver- antwortung für solche gesetzgebe- rischen Maßnahmen, die sich nachträglich als erheblich kosten- trächtiger herausgestellt haben, als ursprünglich geplant oder hochge- rechnet, kann man somit keine po- litische Gruppierung im Deutschen Bundestag freisprechen.
Wir befinden uns in einem politi- schen Zeitabschnitt, in dem der Kampf um Wählerstimmen zwar manche Aussagen pointiert, aber die Forderung nach Parteiräson auch manches unausgesprochen
gelassen hat. Systemveränderung, Sozialisierung, Zentralisierung und staatliche Reglementierung von der Niederlassung bis zum Hono- rarwesen, von alldem hört man im Augenblick wenig. Dagegen ver- nimmt man viele Bekenntnisse zum Mittelstand, zu den freien Berufen, zur Wichtigkeit der ambulanten Versorgung durch frei niedergelas- sene und frei gewählte Ärzte, zur Rolle des Staates quasi als Schiedsrichter zwischen den „Par- teien". Diese derzeitigen Gegeben- heiten sollten uns aber nicht die Augen dafür verschließen, daß wir nahezu sicher sein können, sol- chen nur temporär in den Hinter- grund tretenden Äußerungen und Zielsetzungen nach der Bundes- tagswahl und der Neubildung der Bundesregierung wieder zu begeg- nen.
Wir sollten, wenn wir klug beraten sind, auch nicht die Augen davor verschließen, daß die kritische Wertung der Ausgabenentwicklung auch auf dem Gebiete der ambu- lanten ärztlichen Versorgung in fast allen Industrienationen Gegen- stand sozialpolitischer Debatten ist. Das gilt sowohl für die EG-Län- der, zum Beispiel für Frankreich, Italien und Belgien, aber auch für die Vereinigten Staaten von Ameri- ka. Das mehr oder weniger ausge- prägte, schnelle Anwachsen der Kosten in allen Zweigen des Ge- sundheitswesens und der sozialen Sicherungseinrichtungen stellt ein weltweites Problem dar. Der zu- nehmende Anteil hierfür notwendi- ger Aufwendungen am jeweiligen Bruttosozialprodukt wirft überall die Fragen auf, ob die Höhe der seitherigen Ausgaben berechtigt war und ist und welche zukünftigen Aufgaben noch finanziert werden können. Diese Diskussion, die weit- gehend unabhängig ist vom Regie- rungssystem und der Form der so- zialen Sicherung, wird auch in un- serem Land nahezu zwangsläufig nach der Bundestagswahl diejeni- gen Gesundheits- und Sozialpoliti- ker wieder stimulieren, die in einer Verstaatlichung oder zumindest in einer weitgehenden Staatskontrolle und in der Einschaltung von
2538 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ZITAT
Belastung
in Milliardenhöhe
„Die Krankenkassen sollen nach der Regierungskonzep- tion den größten Teil dazu beitragen, daß das Liquidi- tätsloch gestopft wird, mit dem die Rentenversicherung 1977 rechnen muß. Dadurch droht den Krankenkassen eine Minderzahlung der Ren- tenversicherung — bei der gemeinsamen Bestreitung der Krankheitskosten der Rentner — in Höhe von rund sechs Milliarden DM. Kommt es dazu, dann werden sich die Beitragssätze der Kran- kenkassen wieder kräftig nach oben bewegen müs- sen..." (Albert Müller in „Die Welt" Ausgabe vorn 22. Sep- tember, 1976)
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Staatsbetrieben nicht nur das poli- tische, sondern auch das finanziel- le Heil erblicken.
Diese Ausführungen bedeuten nicht, daß ich nicht voll anerken- nen würde, daß sich die verant- wortlichen Politiker auch im letzten Bundestag durchaus dafür einge- setzt haben, die Grundsätze, die die derzeitige rechtliche Basis für die Stellung des Kassenarztes und seine wirtschaftliche Existenz dar- stellen, zu erhalten. Sie bedeuten auch kein Abgehen von meiner Überzeugung, daß die Vertretung der deutschen Kassenärzte mit der vieldishitierten, häufig falsch oder nur halbwahr dargestellten, oft mißverstandenen Empfehlungsver- einbarung einen politisch überaus bedeutenden Schritt getan hat — einen bedeutenden Schritt nicht nur für die Erhaltung des derzeiti- gen Systems der ambulanten Ver- sorgung, sondern auch als ein so- zialpolitisches Signal für die ande- ren Bereiche, die an der Kostenent- wicklung in der Krankenversiche-
rung beteiligt sind.
• Nicht zuletzt aufgrund dieses unseres Verhaltens hat man den Eindruck, daß zur Zeit kaum je- mand ein Interesse daran hat, das Uhrwerk einer systemkonformen Fortentwicklung unseres Systems der ärztlichen Versorgung zu über- drehen.
Da niemand behaupten kann, ein Patentrezept für die Steuerung al- ler zukünftigen Entwicklungen zu besitzen, können alle Vernünftigen nur daran interessiert sein zusam- menzuwirken, damit es zu einer be- hutsamen und tragfähigen Weiter- entwicklung kommt. Dies bedeutet gleichzeitig, daß wir uns gemein- sam mit anderen im Interesse aller Bürger den auf Nivellierung gerich- teten gesellschaftspolitischen Uto- pien und den Tendenzen in Rich- tung auf totale Gleichmacherei ent- gegenstemmen müssen. Es bedeu- tet schließlich, daß wir versuchen müssen, durch gemeinsames Han- deln den Gesetzgeber dazu zu ver- anlassen, auf allen Gebieten der sozialen Sicherung die Leistungen
in einem Rahmen zu halten, der fi- nanzierbar ist und auch langfristig finanzierbar bleibt.
Hierbei müssen wir uns sicher manchmal auch an die eigene Nase fassen: Wenn ich daran den- ke, was alles von manchen ärztli- chen Interessenvertretern zur Emp- fehlungsvereinbarung und zu unse-
rem Honorarwachstum öffentlich dargeboten wird, was alles aus un- seren eigenen Reihen an neuen Leistungen zum Beispiel im Früher- kennungsbereich propagiert wird, dann habe ich das bedrückende Gefühl, daß es manchem von uns schwerfällt, die Problematik einer auch für die Zukunft gesicherten Finanzierung aller Zweige der So- zialversicherung richtig zu erfas- sen.
Allgemeine Herz-Kreislauf-Vorsor- geuntersuchungen, Vorsorgeunter- suchungen des Magens, Totalscan-
ning unter Einsatz der elektroni- schen Datenverarbeitung — sicher, all dies und vielleicht noch mehr mag aus rein medizinisch-wissen- schaftlicher Sicht wünschenswert erscheinen. Ein solches Wunsch- denken steht jedoch — ich zitiere zum Beispiel Diskussionen aus offi- ziellen Ärztegremien der Schweiz
— im Gegensatz zu der Forderung, nicht maximale, sondern machbare Medizin anzustreben und nur das zu realisieren, was wirklich nötig,
und nicht, was wünschbar ist.
Zweifellos befinden wir uns in ei- nem Zeitabschnitt, in dem wir auf- grund der aktuellen allgemeinwirt- schaftlichen Situation gezwungen sind, zwischen Notwendigem und möglicherweise Wünschbarem zu unterscheiden, wenn unsere Volks- wirtschaft ohne Schaden über die Runden kommen soll. Die Bewälti- gung der Kostenexpansion ist so- mit letztlich auch eine Frage der Einstellung jedes einzelnen zu sei- ner Gesundheit und zur Gemein- schaft aller in unserem Staatswe- sen. Mir scheint, daß eine Phase der Mäßigung und damit der Kon- solidierung auch auf dem Gebiet unseres Gesundheitswesens fällig ist.
Hierzu einen Beitrag zu leisten war und ist auch Aufgabe der Kas- senärzte und der Kassenärztlichen Vereinigungen. Denn nur so läßt sich auf Dauer die Freiheit des Ein- zelmenschen als 'eine der Grund- säulen unserer Gesellschaftsord- nung auch in unserem Gesund- heitssicherungssystem bewahren.
Fünf Forderungen
an Gesetzgeber und Regierung Um den mit unseren Aktivitäten be- gonnenen Versuch der Dämpfung des Anstiegs der Kosten im Ge- sundheitswesen im allgemeinen und in der sozialen Krankenversi- cherung im besonderen nicht zu gefährden, lassen sich für mich aufgrund der gemachten Ausfüh- rungen für die neue Legislaturpe- riode schon heute folgende Grund- sätze ableiten:
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2539
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Muschallik: Erwartungen für die neue Legislaturperiode
O Gesetzgeber und Regierung sollten von allen Schritten abse- hen, die eine Aushöhlung oder eine Beseitigung des Systems der ge- gliederten gesetzlichen Kranken- versicherung zur Folge haben;
e Gesetzgeber und Regierung sollten keine Bestimmungen be- schließen, die das medizinisch und ökonomisch leistungsfähige Sy- stem der Sicherstellung der kas- senärztlichen Versorgung durch freipraktizierende Kassenärzte aus- höhlen;
e der Handlungsspielraum der Selbstverwaltung sollte ausgebaut werden, da die jüngste Vergangen- heit deutlich gezeigt hat, daß diese Selbstverwaltung, richtig verstan- den und richtig gehandhabt, ein größtmögliches Maß an Verantwor- tungsbewußtsein und Funktionsfä- higkeit besitzt;
O es sollten vor allem Maßnah- men unterlassen werden, die einen neuen Kostenschub veranlassen können;
O eine bessere Lösung sollte für die Verteilung derjenigen Kosten in der sozialen Krankenversicherung gefunden werden, die aus dem Krankenversicherungsschutz für Rentner resultieren. Eine Siche- rung der Renten zu Lasten des Bei- tragszahlers der Krankenversiche- rung mit der Konsequenz dann doch erheblich steigender Kranken- versicherungsbeitragssätze würde
— ganz abgesehen von der Frag- würdigkeit aller bisherigen Bemü- hungen — eine akute Bedrohung des sozialen Friedens bedeuten können. Denn eine dann fast unver- meidbare weitere Belastung der Preise bei den Anbietern von Ge- sundheitsleistungen und damit auch bei den Kassenärzten würde schwere Auseinandersetzungen und unberechenbare Existenz- kämpfe zur Folge haben müssen.
Nicht in Konfrontation, sondern in Kooperation unter allen Beteiligten sollten Überlegungen über die Zu- kunft der staatlichen Sozialpolitik angestellt werden, die sich nicht
einseitig an den Nöten der akuten Rezession orientieren. Dabei wer- den auch Kurskorrekturen zu dis- kutieren sein, die prinzipiell und langfristig auch in der Gesund- heits- und Sozialpolitik erforderlich scheinen. Entscheidend wird es dabei auf die Erkenntnis des ein- zelnen Bürgers, des Patienten wie des Arztes, ankommen, daß in ei- nem staatspolitisch und medizi- nisch gesunden Gesundheitswe- sen der Staat nur subsidiärer Mitt- ler sein darf.
Wenn Arzt und Patient irryner stärker an womöglich feste Finanz- margen, an einen letztendlich alle Lebens- und Krankheitsdaten er- fassenden Staats-Computer geket- tet werden, wenn man Patient und Arzt mehr und mehr einer verfilzten Bürokratie verpflichtet, dann wird leicht aus einem Krankheitsfall ein Verwaltungsakt und aus der menschlichen eine sozialpolitische Beziehung zwischen Patient und Arzt, und davor sollten sich alle Beteiligten hüten! Man denke hier- bei auch an die ebenso undurch- sichtigen wie bedauerlichen Vor- kommnisse in Lindau, die fast Or- wells Zukunftsvision aktualisieren
könnten.
Empfehlungsvereinbarung und die Hintergründe
Diesen nur in großen Umrissen an- gesprochenen verzweigten Zusam- menhängen habe ich heute einmal wieder einen so breiten Raum ge- widmet, um den Hintergrund für unsere kassenärztliche Situation darzustellen und um die von uns entwickelten Strategien verständ- lich zu machen. Ich wollte verdeut- lichen, wie stark unsere Probleme und Interessen heute und morgen von der politischen Gewichtung und den gesamtwirtschaftlichen Gegebenheiten abhängen.
Unter nüchterner und kritischer Wertung dieser Gegebenheiten muß die Empfehlungsvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung mit den RVO-Krankenkas- sen über die Honorarbegrenzung
in den Jahren 1976 und 1977 gese- hen werden.
Die Grundsätze dieser Empfeh- lungsvereinbarung, die mit 62 Ja- Stimmen bei 26 Nein-Stimmen von der Vertreterversammlung der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung gebilligt wurden, sind bis heute nicht ohne Kritik einzelner Ärzte und einzelner Kassenärztlicher Vereinigungen geblieben. Das ist legitim und mag grundsätzlich nicht verwundern bei dem so kom- plizierten Vertragswerk, seinen erst in 2 Jahren abschließend zu beur- teilenden Auswirkungen und ange- sichts der oft so widersprüchlichen Kommentierungen auch seitens un- serer Vertragspartner.
Verwunderlich und wenig hilfreich ist es aber, wenn diese Kritik vor böswilliger Unterstellung und höchstpersönlicher Diffamierung nicht haltmacht und wenn an Stelle einer sachlich-objektiven Unter- richtung mit Hilfe von Halbwahrhei- ten und Mißdeutungen geradezu vi- sionäre Voraussagen über eine mit der Empfehlungsvereinbarung ver- bundene Weichenstellung in Rich- tung einer Verstaatlichung der Kassenärzte gemacht werden.
Es gab keinen anderen Weg Welche Wege und Möglichkeiten gab es in Ansehung der geschil- derten Gesamtsituation? Der be- sonders von unserer KV Nordrhein Anfang dieses Jahres unterstützte Versuch, für 1976 und 1977 alles — auch bezüglich der Honorarzu- schläge — unverändert, also quasi für diese Jahre bei einem „Null-Ta- rif" zu belassen, scheiterte an dem Widerspruch mehrerer KVen. Der dann von einigen gewiß aus inne- rer Überzeugung unternommene Versuch, durch einen diagnosti- schen und therapeutischen Maß- halteappell an die Kassenärzte eine Bremsung des Kostenanstiegs herbeizuführen, ist nicht nur fehl- geschlagen, sondern war auch kei- ne Alternative, die im politischen Tauziehen um die Lösung der Fi-
• Fortsetzung auf Seite 2575 2540 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
