Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
Kurzzelt-Erhaltungsinfusion Säuglinge mit ausgeglichener Was- serbilanz haben einen täglichen Flüssigkeitsbedarf von minimal 50, durchschnittlich 90 ml/kg. Der Elektrolytbedarf steigt mit zuneh- mender Flüssigkeitszufuhr. Da wir bei Kurzzeitinfusionen von einer Dauer von zwei bis drei Tagen 120 bis 150 ml/kg infundieren, verab- reichen wir eine 4:1-Lösung') der zwei Milliliter Kaliumchlorid (7,45 °/o) zugesetzt werden 2 ). Die Glukosekonzentration kann erhöht werden. Ist nach zwei bis drei Ta- gen noch keine oral-enterale Er- nährung möglich, empfiehlt es sich, an die Substitution von Pro- teinen beziehungsweise Aminosäu- ren und weiterer Mineralien zu denken.
Von diesem Grundkonzept weicht das Vorgehen bei Neugeborenen ab. Sie benötigen in der Regel in den ersten 48 Stunden kein Na- trium, Kalium und Chlorid; vom dritten Lebenstag ab werden täg- lich pro Kilogramm Körpergewicht 2 ml NaCI (5,85°/o) und 1 ml KCI (7,45 °/o) infundiert.
Am ersten Lebenstag setzen wir der Infusionslösung aber schon 5 (bis 10) ml Kalziumglukonat (10 °/o)/
kg (Gesamtdosis maximal 30 ml/
Tag) und bei Hyperexzitabilität (bis 10) ml Magnorbin® zu. Bei Frühgeborenen (unter 33 Wochen Tragzeit) und Kindern mit protra- hierter Asphyxie soll die Infusion wegen der häufig ausgeprägten Hypalbuminämie während der er- sten zwei Tage 10 ml Humanalbu- min (20°/o)/kg Körpergewicht ent- halten, das den 150 ml Glukoselö- sung (5°/o)/kg zugegeben wird.
Ausgetragenen kann man ein ge- ringeres Volumen mit höherer Kon- zentration zuführen, zum Beispiel 100 ml Glukose (7,25%)/kg oder 75 ml Glukose (10 °/o)/kg.
Die Gabe hypertoner Glukoselö- sung ist für Kinder diabetischer Mütter und Neugeborene mit prä- nataler Dystrophie (Geburtsgewicht unter der 10er Perzentile) ab der 34. Schwangerschaftswoche min- destens während der ersten zwölf Stunden post partum obligat. Dar- über hinaus soll man Kindern dia- betischer Mütter unmittelbar nach der Geburt 2 ml Glukose (10°/o) in die Nabelvene injizieren. Mit die- sem Vorgehen läßt sich meist eine frühe Hypoglykämie (Werte unter 30 mg°/0) verhindern. Die weitere Glukosezufuhr richtet sich nach den Blutzuckerwerten. Die Infusi- onslösung für pränatal dystrophe
Gelegentlich ist man gezwun- gen, bei Neugeborenen und Säuglingen auf orale Ernäh- rung für kurze Zeit oder gar für lange Wochen und Mona- te zu verzichten. Zur Erhal- tung der Homoiostase oder um ein normales Gedeihen zu ermöglichen, müssen aus- reichend Substrate parente- ral zugeführt werden. Es wer- den sowohl für eine wenige Tage überbrückende als für eine langdauernde Infusions- behandlung einschlägige An- gaben gemacht.
Säuglinge enthält von Anfang an 20 ml Aminosäurelösung (8°/o, nach Möglichkeit ohne Kohlenhydratzu- satz!) (Tabelle 1).
Vollständige
parenterale Ernährung
Die parenterale Ernährung über ei- nen zentralen Venenkatheter ist manchmal Ultima ratio, um das Le- ben eines Kindes zu erhalten. Sie ist mit großen Risiken und Kompli- kationen behaftet; Mißerfolge sind auch in der Hand des Erfahrenen nicht selten.
Die wöchentlichen Seruminfusio- nen dienen der Zufuhr von Immun- globulinen, Spurenelementen und essentiellen Fettsäuren. Die in Ta- belle 2 angegebenen Mengen stüt- zen sich auf Empirie; sie haben sich in der Regel bewährt. Beob- achtet man einen länger anhalten- den Wachstumsstillstand, kann ein Mangel an Spurensubstanzen vor- liegen; die Menge an Serum ist dann zu erhöhen. Fällt die Hämo- globinkonzentration unter 8 g/
100 ml Blut, wird Serum durch Voll- blut ersetzt.
*) Herrn Prof. Dr. med. K. Betke zum 60.
Geburtstag.
1) 4 Teile Glukose (5 °/o), 1 Teil NaCI (0,990
2) Bei parenteraler Kaliumzufuhr sind klini- sche und biochemische Parameter sorg- fältig zu beachten.
Infusion: Erhaltungstherapie bei Neugeborenen
und bei Säuglingen
Jürgen Schaub, Klaus Riegel*)
Aus der Kinderklinik der Universität München
(Direktor: Professor Dr. med. Klaus Betke)
3616 Heft 50 vom 12. Dezember 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Tabelle 2: Erforderliche Subtrate für die vollständige parenterale Ernährung Mengen pro Kilogramm und 24 Stunden Flüssigkeit
Kalorien Aminosäuren Cystin Glukose Fett
Na+, K+, Cl - , PO4 - Ca++
Heparin
Vitamine (Multibionta® )
120 ml 125 kcal 3g 200 mg/8 g Aminosäuren (20 bis) 30 g 0 (bis 2) g 2 bis 3 mÄq 2 mÄq 100 E 1 ml Mengen pro Kind und 24 Stunden
Vitamin D3
(nur, wenn der Säugling an Gewicht zunimmt)
1000 E
20 ml 1 mg 1 mg Mengen pro Kilogramm und Woche
Humanserum Vitamin K Folsäure
40 mg Menge pro Kind und Monat
Eisen
Menge pro Kind und 3 Monate
Vitamin B12 und Kobalt 500 itt (intramuskulär)
12
Darstellung 1: Schema der sogenannten life-line bei parenteraler Ernährung.
Erläuterungen im Text
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Infusionstherapie beim Säugling
Technische Hinweise
Beim Mischen von Infusionslösun- gen ist die Gefahr der Kontamina- tion groß. Um bakterielle Verunrei- nigungen zu vermeiden, sind die Lösungen im „Laminar Air Flow" 3) mit sterilen Handschuhen zuzube- reiten. Die fertige Mischung kann nicht mehr sterilisiert werden, da Glukose mit den Aminosäuren die sogenannte Maillard-Reaktion 4) eingeht. Am besten ist es, die Lö- sungen durch geschultes Personal an einer zentralen Stelle mischen zu lassen; sie müssen unbedingt während des Gebrauchs regelmä- ßig bakteriologisch untersucht wer- den.
Kalziumglukonat darf man nur zu- mischen, wenn insgesamt mehr als 100 ml/kg und Tag infundiert wer- den. Wird eine geringere Menge in- fundiert, besteht die Gefahr, daß Kalzium zusammen mit Phosphat ausfällt. In diesem Fall sollte Kal- ziumglukonat viermal täglich in Einzelportionen injiziert werden.
Der Katheter, durch den hyperos- molare Lösungen infundiert wer- den, muß in einer großen Vene, am besten in der oberen Hohlvene, lie- gen. Häufigste Komplikation ist die Sepsis; in solchen Fällen muß der Katheter sofort gezogen werden, da sie sonst nicht zu beherrschen ist. Streng verboten ist es, aus dem Katheter Blut abzunehmen, da er bei dieser Prozedur in der Regel verstopft. Bevor man hochprozenti- ge Lösungen infundiert, muß die Lage des Katheters röntgenolo- gisch kontrolliert werden. Es hat sich bewährt, niedermolekulare Lö- sungen durch ein Millipore-Filter (Porengröße 0,22 z), das jeden Tag zu wechseln ist, zu infundieren.
Hochmolekulare Lösungen können nicht durch solche Filter geschickt werden.
Kinder, die einer vollständigen par- enteralen Ernährung bedürfen, sollten nur auf pädiatrischen Inten-
3) Laminar Air Flow: Arbeitsbank mit ge- richtetem, sterilem Luftdurchfluß.
4) Maillard-Reaktion: „Bräunungsreak- tion", die beim Erhitzen von reduzieren- den Zuckern mit Aminosäuren in Ge- genwart von Wasser abläuft.
DEUTSCHES .ARZTEBLATT Heft 50 vom 12. Dezember 1974 3617
Tabelle 1: Kurzzeit-Erhaltungsinfusionen bei Neugeborenen und Säuglingen. Zusammensetzung der Lösungen; Tagesmenge in Milliter pro Kilogramm Körpergewicht
Glukose 5°/o 7,25°/o 100/0
Kalzium- Glukonat 10%
Kochsalz Kalium- Human- Amino- chlorid albumin säuren 0,9°/o 5,85°/o 7,45°/o 20°/o 8°/o Neugeborene 1. Tag
Frühgeborene (Tragzeit unter 33 Wochen) und Kinder mit Apgar 5 min unter 6
Pränatal Dystrophe Kinder diabetischer Mütter
alle zusätzlich ab 2. Tag
150 100 30
2 1
75 (— 100)
Säuglinge 1. Trimenon 120 2. bis 4. Trimenon 95
5 5 5
2 2 30
25 Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
infusionstherapie beim Säugling
sivpflegestationen betreut werden.
Um Stoffwechselentgleisungen frühzeitig erkennen zu können, sind alle Parameter laufend zu kontrollieren. Die sogenannte life- line bei parenteraler Ernährung ist in Darstellung 1 schematisch wie- dergegeben; dabei bedeuten:
O Infusionsflasche
o Peristaltische Infusionspumpe (IVAC oder Braun-Infusomat). Nötig zur exakten Infusatdosierung so- wie zur Erzeugung des Differenz- drucks von 0,7 at am Millipore-Fil- ter.
Millipore-Filter (mit Luer-An- schlüssen) „Swinnex 25", Best.-Nr.
SXGS 025 OS (komplett, steril). Er- satzteile: Millipore-Filterplättchen, Durchmesser 25 mm, Porengröße 0,22 u, Best.-Nr. GSWP 02500. Sili- kon-Dichtungsringe dazu, Best.-Nr.
SX 2501.
Die Filterhalter (blau) werden nach Sterilisation wiederverwendet. Da- zu distale (konische) von proxi- maler (zylindrischer) Hälfte ab- schrauben, altes Filterplättchen
und Dichtung entfernen. Filterhal- ter in warmem Wasser säubern (eventuell nach Einweichen leicht ausbürsten), auf Heizung oder in Trockenschrank trocknen lassen.
Auf die Siebplatte der proximalen Hälfte erst Ersatz-Filterplättchen, dann Dichtungsring legen und di- stale Hälfte aufschrauben. Mehrere Filter zusammen in kleiner Trom- mel bei 121 Grad Celsius (nicht hö- her!) für 15 Min. in den Autoklaven.
O Y-Stück mit 3 Luer-Eingängen und 1 Luer-Ausgang. Die beiden seitlichen Eingänge sind mit (ab- nehmbaren) Weichgummidurch- stichkappen dicht verschlossen.
Best.-Nr. V-5600 McGaw Dual Injec- tion Site.
O Ort der zusätzlichen Infusion oder Injektion von makromolekula- ren Lösungen oder von Suspensio- nen und Emulsionen (zum Beispiel Antibiotika, Lipofundin ® , Humanal- bumin, Serum, Blut).
Falls Blutentnahme aus dem Cava- Katheter unbedingt erforderlich ist, darf dies nur am Dreiwegehahn ge- schehen, der zwischen Y-Stück (4)
und Katheter-Ansatzstück (9) ge- schaltet wird. Pharmaseal-Dreiwe- gehahn: Best.-Nr. K 75 r (Luer, wird mit Rekord-Adaptern geliefert).
O Infusionsbesteck „Normafix"
(Braun, Melsungen) mit Luer-Ko- nus (Kennfarbe: Gelb), Best.-Nr.
240 421.
Für Braun-Infusomat: „Infusomat- Set" (Braun) mit Luer-Konus, Best.- Nr. 870 195.
O Perfusor-lnfusionsleitung (Braun, Melsungen) beiderseits mit Luer- beziehungsweise Luer-Lok-An- schlüssen (Kennfarbe: Gelb), Best.- Nr. 72 296 (wahlweise 18 oder 100 Zentimeter lang lieferbar).
O Spritzen-Infusionspumpe Braun-
„Perfusor”, 50-ml-Spritze mit Luer- Lok-Konus, zur Infusion von Lipo- fundin ® u. a.
• Perfusor-Infusionsleitung
(Braun) 100 Zentimeter lang, mit Luer-Lok-Anschluß und Rekord-Ko- nus, Best.-Nr. 72 295, dazu Rekord- Kanüle Nr. 17 (zum Durchstechen der Gummikappe am Y-Stück).
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Thromboembolien sind auch heute noch immer eine gefürchtete Kom- plikation. In den letzten 55 Jahren ist beispielsweise im Krankengut der Chirurgischen Universitätskli- nik Heidelberg trotz intensiver Be- mühungen die Zahl der autoptisch nachgewiesenen tödlichen Lungen- embolien nicht zurückgegangen (Darstellung 1). Die Literaturanga- ben über tödlich verlaufende Em- bolien nach operativen Eingriffen schwanken zwischen 0,1 und 0,5 Prozent der Operierten. Neben der Lungenembolie stellt das „post- thrombotische Syndrom", das in 80 Prozent der tiefen Venenthrombose folgt, ein therapeutisches und so- zialmedizinisches Problem dar.
Auch für die postoperative Throm- bose gilt pathogenetisch die Vir- chowsche Trias (Darstellung 2):
Strömungsverlangsamung (Stase), Endothelläsion und vermehrte Ge- rinnungstendenz des Blutes.
Pathophysiologisch ist die soge- nannte Fernthrombose, die abseits des eigentlichen Operationsgebie- tes entsteht, für thromboemboli- sche Komplikationen von größerer Bedeutung als Thrombosen, die sich auf Grund direkter Endothellä- sionen (zum Beispiel Varizenver- ödung, Injektionen usw.) gebildet haben; sie neigen weniger zu Em- bolien. Im klinischen Sprachge- brauch entsprechen diesen beiden Formen die meist oberflächliche, wandhafte Thrombophlebitis und die in der Regel stasebedingte Phlebothrombose der tiefen Venen mit lockerer Gerinnselbildung und hochgradiger Emboliegefahr. 97 Prozent aller tiefen Venenthrombo- sen entstehen in der unteren Kör- perregion.
Alle Faktoren, die die Stase des Blutes begünstigen, stehen bei operierten Patienten ursächlich im Vordergrund. Hinzu kommt eine Infusionstherapie beim Säugling
• Cava-Katheter aus röntgen- schattengebendem Silicongummi (Silastic), in drei Stärken lieferbar:
DOW CORNING Silastic Tubing, Best.-Nr. HH 2050 (fringe 20) dünn, HH 2051 (fringe 18) mittel, HH 2053 (fringe 16) dick.
O Dazu passendes Luer-Ansatz- stück: CIAY-ADAMS sterile Intra- medic Luer Stub Adapter, Best.-Nr.
A 1930/20/7564 (dünn, Kennfarbe:
Gelb), A 1030/18/7563 (mittel, Kenn- farbe: Rosa), A 1030/16/7561 (dick, Kennfarbe: violett).
O Eintrittstelle des Silastic-Kathe- ters am (sorgfältig rasierten) seitli- chen Hinterkopf. Der Katheter ver- läuft in einem etwa sieben bis zwölf Zentimeter langen, subkuta- nen Tunnel zur seitlichen Halsre- gion und von dort in der Vena ju- gularis externa (auch interna mög- lich) und Vena cava superior zur oberen Grenze des rechten Vor- hofs. Die Katheterlage wird durch Röntgen und eventuell durch Elek- trokardiogramm kontrolliert.
Die Haut-Eintrittstelle (12) wird mit Betadine-Salbe (bakteri-, viru- und fungizid), steriler Kompresse so- wie Heftpflasterverband (Katheter durch Schlaufe sichern!) abge- deckt. Betadine-Salbe zu beziehen durch: Mundipharma GmbH, Frank- furt am Main, künftiger deutscher Handelsname: Betaisodona.
Das gesamte Infusionssystem (Nrn.
1, 3, 4, 6, 7 und 9 der Skizze) wird mit jeder neuen Infusionsflasche, also nach längstens 24 Stunden er- neuert. Alle Artikel sind über den medizinischen Fachhandel erhält- lich.
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Schaub, Professor Dr. med. Klaus Riegel 8 München 2
Lindwurmstraße 4
KOMPENDIUM
Postoperative Thromboembolie
Albrecht Encke
Aus der Chirurgischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Fritz Linder) der Universität Heidelberg
Thromboembolien stellen nach wie vor eine gefürchtete postopera- tive Komplikation dar. Die Frühdiagnose bleibt trotz exakterer Nachweismethoden schwierig. Da bei Thrombosen mit einer hohen Spätmorbiditätsquote (postthrombotisches Syndrom), bei Lungen- embolie mit einer hohen Letalitätsquote zu rechnen ist, sollte eine intensive Prophylaxe betrieben werden. Dazu ist neben physikali- schen Maßnahmen die antithrombotische Therapie mit Antikoagu- lantien, Thrombozytenaggregationshemmern und Dextranen geeig- net.
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