Archiv "Palliativmedizin im Studium: Berührungsängste abbauen" (16.07.2007)

A2036 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 28–2916. Juli 2007

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an kann nicht behaupten, dass Medizinstudierende nicht mit dem Tod konfrontiert werden. Viele Wochen und Monate des vorklini- schen Studienabschnitts verbringen sie im Präpariersaal und lernen die Anatomie des Menschen an Lei- chen kennen. In den ersten Semes- tern verbringen sie oft mehr Zeit mit Toten als mit lebenden Patienten.

Später dann steht die Heilung von Krankheiten im Vordergrund. Der Bereich zwischen Leben und Tod spielt im Medizinstudium bislang allerdings kaum eine Rolle. Das Sterben kommt in der Ausbildung nicht vor. Mit der neuen Approba- tionsordnung sind einige neue Pflicht-

fächer hinzugekommen, in Form von zwölf sogenannten Quer- schnittsbereichen. Im Gegensatz zu Fächern wie klinische Umweltmedi- zin, Epidemiologie oder Gesund- heitsökonomie zählt aber die Pallia- tivmedizin nicht dazu.

Kurativ orientiertes Studium Obwohl in der ärztlichen Arbeit der Umgang mit chronisch Kranken und multimorbiden Patienten immer wichtiger werde, spiegele sich diese Entwicklung im kurativ ausgerichte- ten Medizinstudium noch nicht wi- der, kritisiert Dr. med. Thomas Schindler, Geschäftsführer der Deut- schen Gesellschaft für Palliativmedi- zin (DGP). Gerade für junge, moti- vierte Ärzte, die frisch aus dem Stu- dium kämen, könnten die ersten Be- rufserfahrungen ernüchternd sein.

„Viele sind mit der Erfolglosigkeit der Medizin überfordert“, sagt Schindler. Die DGP fordert daher, die Palliativmedizin zu einem Pflichtfach im Medizinstudium zu machen. „Es geht darum, ein pallia- tivmedizinisches Basiswissen zu vermitteln“, erklärt Schindler.

Das sieht Prof. Dr. med. Lukas Radbruch, Direktor der Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklini- kum Aachen, genauso. Sein An- spruch: Die Studierenden sollten über die wichtigsten Symptome – wie Schmerzen, Übelkeit und Luft- not – und deren Therapie Bescheid wissen. „Einfach, schematisch und praxisbezogen“, erläutert Radbruch.

Wer genau wisse, wie man Patienten helfen kann, wenn sie sterben, der habe auch weniger Berührungsängs- te mit Todkranken, ist der Palliativ- mediziner überzeugt. Die Studieren- den sollen erfahren, dass erfolg- reiches ärztliches Handeln sich am Ende des Lebens nicht an Lebens- zeit, sondern an Lebensqualität misst.

Die Medizinische Fakultät in Aa- chen ist einer der wenigen Standorte in Deutschland, an dem die Pallia- tivmedizin ein Pflichtfach ist. Im siebten Semester besuchen alle Studierenden das Blockpraktikum

„Palliativmedizin und Schmerz“, das Anästhesisten und Palliativme- diziner gemeinsam abhalten. Aus diesem Praktikum sollen die Studie- renden weit mehr mitnehmen als medizinisches Wissen. Radbruch geht es auch um die persönliche Einstellung der Studierenden. In Kleingruppen stehen deshalb The- men wie Sterbehilfe und Patienten- verfügungen auf dem Programm.

Nicht nur fehlendes medizini- sches Wissen, sondern auch die zwi- schenmenschliche Überforderung kann Berührungsängste mit dem Sterben schaffen. „Gespräche mit Sterbenden, die über medizinische Inhalte hinausgehen, lassen viele Studierende aus der Situtation flüchten“, sagt Susanne Keilig von der Arbeitsgemeinschaft (AG) Pal- liativmedizin der Bundesvertre- tung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd). Es besteht die Gefahr, dass aus enthusiastischen Medizinstudenten abgeklärte Ärzte werden, die sich emotional zurück- ziehen und das für professionelle Distanz halten. „Wenn Ärzte einen Patienten nicht heilen können, wer- den sie auch mit dem eigenen Tod konfrontiert und mit der Tatsache, dass sie nicht jeden retten können“, sagt Radbruch. Deshalb sollten die Studierenden nicht nur über ethi- sche Fragen nachdenken, sondern auch über ihren eigenen Tod und über ihr Selbstbild als Mediziner.

Darüber hinaus findet in Aachen das Konzept „Patient als Lehrer“

unter den Studierenden großen Zu- spruch. Dabei begleitet ein Studie- render einen todkranken Patienten PALLIATIVMEDIZIN IM STUDIUM

Berührungsängste abbauen

Die Palliativmedizin ist im Medizinstudium kein Pflicht- fach. Dabei ist der Umgang mit Sterbenden eine Her- ausforderung – medizinisch und zwischenmenschlich.

Foto:mauritius images

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über mehrere Wochen und erhält eine kontinuierliche Supervision.

Radbruch stuft dieses Praktikum als sehr sinnvoll ein. Die Studierenden lernen nicht nur den Umgang mit ei- nem Sterbenden, sondern auch mit ihren eigenen Gefühlen. Das Prak- tikum ist fester Bestandteil des Qua- lifikationsprofils Palliativmedizin und regelmäßig ausgebucht.

Neben Aachen haben bislang nur vier weitere Fakultäten einen Lehr- stuhl für Palliativmedizin: Bonn, Göttingen, Köln und München.

Zwar finden an manchen Universitä- ten freiwillige palliativmedizinische Kurse statt, an vielen Standorten gibt es aber gar keine Angebote. Das er- gab eine Erhebung der AG Palliativ- medizin der bvmd aus dem Jahr 2006. Demnach gibt es an 18 Fakul- täten keine palliativmedizinischen Lehrangebote.

Pflichtfach als Chance

Bereits 2003 hat der 106. Deutsche Ärztetag in Köln gefordert, die Pallia- tivmedizin in ein Pflichtfach im Me- dizinstudium umzuwandeln und als Querschnittsfach in die neue Appro- bationsordnung aufzunehmen. Ohne Erfolg. Das Land Niedersachsen hat im März 2006 eine entsprechende Bundesratsinitiative gestartet. Der Antrag liegt seitdem den zuständigen Ausschüssen zur Beratung vor.

Die Einführung eines Pflichtfachs Palliativmedizin bietet große Chan- cen. Doch es bestehen auch Risiken, wenn nicht gleichzeitig die pallia- tivmedizinischen Strukturen ausge- baut werden. Zu diesem Schluss kommt zumindest die AG Palliativ- medizin der bvmd in ihrer Studie.

Denn: Wer soll das Fach an den Fakultäten qualifiziert lehren, die keine palliativmedizinische Abtei- lung haben? DGP-Geschäftsführer Schindler will diesen Einwand nicht gelten lassen. Er baut darauf, dass an allen Fakultäten qualifizierte Lehrbeauftragte zu finden sind.

Ganz wichtig ist ihm, dass es dann keinen Streit um die Zuständigkei- ten gibt, sondern dass die verschie- denen Fachdisziplinen gemeinsam an einem Strang ziehen. „Die Pallia- tivmedizin ist ein interdisziplinäres Fach“, stellt er klar. n Dr. med. Birgit Hibbeler

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er Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutsch- lands (VLK) hat vor sieben Jahren das „Leitbild für den Chefarzt 2000“ erarbeitet. Die darin enthal- tenen Leitsätze verdeutlichten ei- nerseits die Anforderungen, die – neben der fachlichen Qualifikation – aus VLK-Sicht an den Leitenden Krankenhausarzt moderner Prä- gung innerhalb des Krankenhaus- betriebs zu stellen sind. Anderer- seits dokumentierten sie die An- sprüche des Leitenden Krankenhaus- arztes gegenüber dem Krankenhaus- träger und Krankenhausbetrieb, de- ren Erfüllung eine Voraussetzung für eine sachgerechte und erfolg- reiche Einbindung des Leitenden Krankenhausarztes in das System der Patientenversorgung ist.

Die Rahmenbedingungen haben sich verändert: Nicht nur die Medi- zin, auch die Ökonomisierung der Krankenhäuser schreitet unaufhalt- sam voran. Die Arbeitsbedingungen für die Mediziner sind komplexer ge- worden, die Zukunft der amtlichen Gebührenordnung für die Ärzte ist offen, der Arbeitsmarkt für Leitende Krankenhausärzte passt sich immer mehr den Gegebenheiten der freien Wirtschaft an. Vor diesem Hinter- grund hat der VLK das „Leitbild für den Chefarzt 2000“ den aktuellen Entwicklungen angepasst. Das Er- gebnis dieser Überarbeitung sind die nunmehr veröffentlichten „Thesen für eine verantwortungsbewusste, sachgerechte und zukunftsgerichtete Einbindung der Leitenden Kranken- hausärztinnen/der Leitenden Kran- kenhausärzte in die Patientenversor- gung“, die nachfolgend zitiert und kurz erläutert werden.*

Das System der Strukturierung des ärztlichen Dienstes im Krankenhaus nach dem Ordnungsprinzip Leiten- der Arzt – Oberarzt – Assistenzarzt hat sich als konkurrenzlos leistungs- fähig erwiesen und muss auch in der Zukunft erhalten bleiben.

Das derzeit geltende System der Strukturierung des ärztlichen Diens- tes im Krankenhaus ist und bleibt nach Auffassung des VLK eine kon- stante Größe. Gleichwohl bedeutet dies aber nicht, dass Assistenz- und Oberärzte zu Befehlsempfängern des Leitenden Krankenhausarztes werden. Vielmehr muss sich der Leitende Krankenhausarzt, der sei- ner Abteilung/Klinik das medi- zinisch-wissenschaftliche Gepräge gibt, in der wissenschaftlichen Dis- kussion mit seinen ärztlichen Mitar- beitern täglich als fachliche Auto- rität bewähren.

Vor dem Hinter- grund der steigen- den Bedeutung der Ökonomie im Bereich der stationären und ambu- lanten Patientenversorgung muss der Leitende Krankenhausarzt ge- samtunternehmerisch denken und handeln.

Der medizinische Fortschritt und die Leistungsverdichtung zwingen zu durchstrukturierten Organisa- tionsformen im Tagesgeschäft des Krankenhausbetriebs. Der damit verbundene Zwang zur rationellen Nutzung von Material und Perso- nal erfordert neben der unverzicht- baren hohen ärztlichen Qualifi- kation von den Leitenden Ärzten deshalb auch organisatorische Fä- higkeiten und vor allen Dingen wirtschaftliche Kenntnisse. Der Leitende Krankenhausarzt muss deshalb neben seinen fachlichen Kenntnissen auch einen entspre- LEITENDE KRANKENHAUSÄRZTE

Überarbeitetes Leitbild

Der Verband der Leitenden Krankenhausärzte

formuliert sechs neue Thesen für eine zukunftsgerichtete Einbindung der Chefärzte in die Patientenversorgung.

* Der vollständige Text der Erläuterungen zu den Thesen ist in der Ausgabe 5/07 der Zeitschrift „Arzt und Krankenhaus“ oder auf der Internetseite des VLK unter www.vlk-online.de nachzulesen.

These 1

These 2

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chenden Wissenshintergrund in Managementfragen, Personalfüh- rung, Ökonomie und Gesundheits- politik aufweisen. Sofern er diesen nicht besitzt, muss er bereit sein, sich dieses Wissen im Rahmen ei- ner regelmäßigen Fortbildung an- zueignen und zu aktualisieren.

Dies ist ein notwendiges Ziel, um im Dialog mit der ökonomischen Leitung des Krankenhauses die bestmöglichen Voraussetzungen für eine qualifizierte Patientenversor- gung und für den wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses zu schaffen.

Der Leitende Kran- kenhausarzt muss das gesamte Fachgebiet der von ihm geleiteten Abteilung/Klinik me- dizinisch überblicken und organisa- torisch vertreten. Er muss nicht Spezialist aller nach der Weiter- bildungsordnung denkbaren Teil- gebiete und Schwerpunkte seines Fachgebiets sein.

Die zunehmende Diversifizie- rung der medizinischen Fachgebie- te ist eine Tatsache, die den nach der Weiterbildungsordnung vor- gesehenen Teilgebieten entspricht.

Sie erfolgt aber nicht im Sinn einer patientenzentrierten Behandlung.

Hierzu bedarf es der Erfahrung und des Könnens eines „Generalisten“, der das Fachgebiet insgesamt über- blickt, jedoch nicht der ausge- wiesene Experte eines jeden Teil- bereichs seines Fachgebiets sein muss. Er muss jedoch ausreichen- de, bereichsübergreifende Metho- denkenntnisse aufweisen, um den Gesamtbehandlungsplan der Pati- enten zu überblicken und gegebe- nenfalls zu strukturieren. Besitzt der Leitende Krankenhausarzt die für eine Behandlung notwendige Detailkenntnis in einem Spezialge- biet nicht, soll diese Behandlung durch qualifizierte Oberärzte mit Teilgebietsbezeichnung unter der Gesamtverantwortung des Leiten- den Krankenhausarztes durchge- führt werden.

Die Vergütung des Leitenden Kranken- hausarztes muss auf Dauer seiner fachlichen Kompetenz und seiner

medizinischen und ökonomischen Verantwortung entsprechen.

Die leistungsgerechte Vergü- tungsregelung muss individuell zwischen dem Leitenden Kranken- hausarzt und dem Krankenhaus- träger vereinbart werden. Maßstab und Prämisse einer jeglichen Ver- gütungsabrede muss – unabhängig von den individuellen Vergütungs- bestandteilen – immer eine der ex- ponierten fachlichen als auch per-

sönlichen Position des Leitenden Krankenhausarztes angemessene Regelung sein, die das wirtschaft- liche Unternehmerrisiko nicht zu wesentlichen Teilen auf den Lei- tenden Krankenhausarzt verlagern darf. Diese Gesamtvergütung kann sich aus mehreren Teilelementen zusammensetzen, ebenso wie eine einheitliche Gesamtvergütung oh- ne Differenzierung denkbar ist.

Eine systematische Übersicht ak- tueller möglicher Vergütungsge- staltungen ist im vollen Wortlaut dieser „Thesen“ ausführlich dar- gestellt.

Selbstverständlich muss der Lei- tende Krankenhausarzt die nach- geordneten ärztlichen Mitarbeiter angemessen und entsprechend ihrer Inanspruchnahme durch den Leiten- den Krankenhausarzt bei seiner pri- vatärztlichen Tätigkeit im Rahmen der Mitarbeiterhonorierung betei- ligen. Bei Oberärzten mit eigenem Verantwortungsbereich gehört eine adäquate außertarifliche Vergü- tungsregelung seitens des Arbeitge- bers dazu.

Der Dienstvertrag des Leitenden Kran- kenhausarztes ist in der Regel un- befristet. Sollte er befristet sein, dann müssen präzise Vorausset- zungen erfüllt sein.

Eine Befristung des Dienstver- trags des Leitenden Krankenhaus- arztes wird vom VLK nicht länger

als eine der möglichen Vertrags- varianten ausgeschlossen. Sie setzt aber den Status des Leitenden An- gestellten voraus. Damit verbun- den ist dann auch die Prämisse, dass mit einer Befristung die bei Mitarbeitern in der freien Wirt- schaft übliche Einräumung ent- sprechender hoheitlicher Einfluss- nahmemöglichkeiten unter anderem in allen Personalangelegenheiten, die den Leitenden Krankenhaus-

arzt tangieren, einhergeht. Zusätz- lich ist – wie in der freien Wirt- schaft üblich – eine Befristungs- abrede zu koppeln mit einer Abfin- dungsregelung, die im Fall einer Nichtverlängerung der befristet eingegangenen vertraglichen Be- ziehungen dem betroffnen Leiten- den Krankenhausarzt in einem ad- äquaten Übergangszeitraum wirt- schaftlich und damit auch persön- lich absichert.

In der Leitung des Krankenhauses muss ein Leitender Krankenhaus- arzt in maßgeblicher Position ver- treten sein.

Die medizinisch-ärztlichen Be- lange müssen nach Auffassung des VLK in der Leitung des Kranken- hauses angemessen vertreten sein.

Dies muss durch die Präsenz ei- nes Ärztlichen Direktors/Ärztlichen Geschäftsführers mit mehrjähriger Leitungserfahrung in einer Abtei- lung oder Klinik geschehen, der gleichberechtigt in die Entscheidun- gen im wirtschaftlichen und organi- satorischen Bereich des Kranken- hausbetriebs einbezogen ist. Ana- log ist bei Institutionen, die dem GmbH-Gesetz unterliegen, die Eta- blierung eines gleichberechtigten Ärztlichen Geschäftsführers unab-

dingbar. n

Prof. Dr. Hans-Fred Weiser Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e.V.

These 3

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Das System der Strukturierung des ärztlichen Dienstes im Krankenhaus nach dem Ordnungsprinzip Leitender Arzt – Oberarzt – Assistenzarzt hat sich als

konkurrenzlos leistungsfähig erwiesen.