DIE KBV INFORMIERT
Neue Aspekte in der
gesetzlichen Mutterschaftsvorsorge
BEKANNTGABEN
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat am 22. November 1994 eine Änderung der Mutterschafts- Richtlinien beschlossen, die insbesonde- re die Neustrukturierung der Ultraschall- untersuchungen in der Schwangerenvor- sorge sowie die Einführung eines Screen- ing auf Chlamydien betrifft. Im Deut- schen Ärzteblatt, Heft 5 vom 3. Februar 1995 wurde über die zum 1. April 1995 in Kraft getretene Änderung berichtet.
Diese Erweiterung der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kran- kenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung gibt Anlaß zur Erläute- rung ihrer wesentlichen Hintergründe und Inhalte.
Neustrukturierung der
Ultraschalluntersuchungen in der Mutterschaftsvorsorge
Anlaß für eine Neukonzeption der Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft war einerseits, daß die Anzahl der während der Schwanger- schaft durchgeführten sonographischen Untersuchungen in den letzten Jahren trotz im wesentlichen stagnierender Ge- burtenzahl beträchtlich zugenommen hat. Neben der Tendenz zu zum Teil un- begründetem „Vielschallen" war dies andererseits insbesondere auf das we- sentlich erweiterte Indikationsspektrum zurückzuführen, das sich seit Einführung des zweimaligen Screening in der Bun- desrepublik Deutschland vor etwa 15 Jahren entsprechend den damaligen Standards ergeben hat. Aufgrund des aktuellen Standes der medizinisch-wis- senschaftlichen Erkenntnisse ist nun- mehr mit zwei Ultraschalluntersuchun- gen in der Schwangerschaft nicht mehr auszukommen, zumal auch das techni- sche Potential, die fachlichen Fähigkei- ten und die heutigen Zielvorstellungen moderner Ultraschalltechnik zwi- schenzeitlich wesentlich höher anzuset- zen sind. Mit dem Ziel der Verbesserung der Qualität der medizinischen Versor- gung der Schwangeren wurde daher im Rahmen einer Neustrukturierung der Ultraschalluntersuchungen ein dreistufi- ges Screening-Konzept entwickelt.
Hintergrund dieser Neustrukturie- rung war auch der Präventionsgedanke, der in der Mutterschaftsvorsorge auf das
Ziel einer ungestörten Schwangerschaft und einer komplikationslosen Geburt gerichtet ist. Da sämtliche Untersuchun- gen — einschließlich der sonographi- schen — während der Schwangerschaft mit diesem Ziel durchgeführt werden, wird heute die gesamte Mutterschafts- vorsorge unter dem Aspekt Prävention gesehen. Hierzu gehört das „Screening"
als Basisüberwachung von symptomlo- sen Schwangeren auf bis dahin nicht vor- handene Risiken. Darüber hinaus sind aber auch durch Ultraschalluntersu- chungen erkannte Veränderungen und Auffälligkeiten für einen weiterhin un- gestörten Schwangerschaftsverlauf von Bedeutung. Die in diesem Rahmen er- forderlichen Leistungen sind damit ebenfalls dem präventiven Bereich zuzu- ordnen.
Aufgrund des zunehmenden Stellen- wertes der Dopplersonographie wurden nunmehr auch hierzu entsprechende Be- stimmungen in die Mutterschafts-Richt- linien aufgenommen. Diese Methode dient insbesondere der Beurteilung der uteroplazentaren Durchblutung und des fetomaternalen Kreislaufs in der zweiten Schwangerschaftshälfte. Als Beispiele für ihre klinische Bedeutung gelten die prospektive Betrachtung des Schwan- gerschaftsverlaufs bei Risikokonstella- tionen, die intensivere Zustandsdiagno- stik insbesondere im Hinblick auf eine chronische Mangelversorgung und Hyp- oxiegefährdung des Feten, die Fehlbil- dungs- und die kardiologische Diagno- stik und die therapeutischen Konse- quenzen im Sinne einer rechtzeitigen Beendigung der Schwangerschaft, um dadurch kindliche Schäden zu verhin- dern.
Der Einsatz der Dopplersonographie erfolgt somit nicht zur Überwachung normaler Schwangerschaften, sondern als ergänzende Untersuchung zum B- Mode-Verfahren und zum CTG bei Vor- liegen bestimmter Risiken.
Die bisherigen Bestimmungen zum Ultraschall-Screening im Abschnitt A.
— Untersuchungen und Beratungen so- wie sonstige Maßnahmen während der Schwangerschaft — in der Nr. 5 wurden bei der Änderung der Mutterschafts- Richtlinien auf drei Screening-Untersu- chungen mittels B-Mode-Verfahren er- weitert. Diese werden in der 9.-12., der 19.-22. und der 29.-32. Schwanger- schaftswoche durchgeführt und dienen
der Überwachung einer normal verlau- fenden Schwangerschaft nach bestimm- ten Kriterien. Untersuchungsziele sind dabei insbesondere die Sicherung des Gestationsalters, die Kontrolle der so- matischen Entwicklung des Feten, die Suche nach auffälligen fetalen Merkma- len sowie das frühzeitige Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften.
Der Inhalt der drei sonographischen Basisuntersuchungen ist für die jeweili- gen Untersuchungszeiträume in der An- lage 1 a zu den Richtlinien festgelegt.
Bei bestimmten dadurch ermittelten Auffälligkeiten können weitere sonogra- phische Kontrolluntersuchungen im Rahmen des Screening auch außerhalb der genannten Zeiträume erforderlich werden. Die Indikationen hierfür sind in der Anlage 1 b zu den Richtlinien ange- führt. Ergibt sich aus dem Screening einschließlich der Kontrolluntersuchun- gen das Erfordernis einer weiterführen- den sonographischen Diagnostik zur Kontrolle des Schwangerschaftsverlaufs und der Entwicklung des Feten, um ge- gebenenfalls therapeutische Maßnah- men zu ergreifen oder geburtshilfliche Konsequenzen zu ziehen, sind diese Un- tersuchungen ebenfalls Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge, aber nicht mehr des Screening. Die Indikationen für die- se Abklärung und Überwachung patho- logischer Befunde sind in den Anlagen 1 c und 1 d zu den Richtlinien aufgeli- stet. In der Anlage 1 c ist auch die sono- graphische Beurteilung der Cervix zur Erkennung einer Cervixinsuffizienz an- geführt. Die Anlage 1 d beinhaltet die Anwendung dopplersonographischer Untersuchungen zur weiterführenden Diagnostik, die somit ebenfalls Bestand- teil der Mutterschaftsvorsorge sind. Sie sollen aber nur bei bestimmten Risiken oder Verdachtsmomenten in Ergänzung der üblichen Überwachungsmethoden gemäß dem in dieser Anlage definier- ten Indikationskatalog durchgeführt werden. Darüber hinaus wird in Ab- schnitt B. — Erkennung und besondere Überwachung der Risikoschwanger- schaften und Risikogeburten — der Richtlinien unter der Nr. 4. a) auf Ultra- schalluntersuchungen bei Risikoschwan- gerschaften hingewiesen, deren Voraus- setzungen im Abschnitt A. mit abgehan- delt werden und für die auch die Indika- tionskataloge in den Anlagen 1 c und 1 d gelten.
Die Ausführung und Abrechnung von ultraschalldiagnostischen Leistun- gen während der Schwangerschaft in der vertragsärztlichen Versorgung setzt für die jeweils abgerechneten Leistungen ei- ne entsprechende Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung voraus.
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 30, 28. Juli 1995 (63) A-2089
BEKANNTGABEN
Zur Erlangung der Genehmigung sind der Kassenärztlichen Vereinigung die Erfüllung der Anforderungen an die fachliche Qualifikation und die apparati- ve Mindestausstattung entsprechend der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V nachzuweisen.
Zur Abrechnung sonographischer Untersuchungen in der Schwangerschaft sei erwähnt, daß Modifikationen der Ab- rechnungsgrundlagen mit der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) beschlossen werden sollen. Bis dahin sind Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft nach den entspre- chenden Leistungspositionen der Ab- schnitte B. IX, C. VII und J. des gelten- den EBM abzurechnen. Hierüber wur- den die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder mit Rundschreiben vom 17.
Mai 1995 durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung informiert.
Aufnahme eines Screening auf Chlamydieninfektionen
Eine wesentliche Erweiterung erfuh- ren die Mutterschafts-Richtlinien durch die Aufnahme eines Screening auf Chlamydien. Nachfolgend werden die hierzu getroffenen Regelungen und Mo- dalitäten erläutert, die sich an Aussagen von Sachverständigen und Empfehlun- gen wissenschaftlicher Fachgesellschaf- ten orientieren:
Die Chlamydieninfektion stellt die häufigste sexuell übertragbare Erkran- kung dar. Hervorgerufen wird sie durch Chlamydia trachomatis, den häufigsten Erreger der sogenannten STD („Sexual- ly Transmitted Diseases"), der überwie- gend bei Frauen im Alter von 15-25 Jahren auftritt. Die genitale Chlamy- dieninfektion wird durch den Serotyp D—K hervorgerufen. Typisch für diese Erkrankung ist der chronische, meist asymptomatische Verlauf. Ein besonde- res Problem stellt die Chlamydienzervi- zitis in der Schwangerschaft dar, deren Häufigkeit mit etwa 5 % angegeben wird, das bedeutet bei 800.000 schwan- geren Frauen etwa 40.000 Chlamydien- positive. Neben der durch eine Chlamy- dieninfektion in der Schwangerschaft möglichen Erhöhung des Risikos der Frühgeburtlichkeit ist insbesondere die neonatale Infektion des Kindes von Be- deutung, die bei der Passage durch den infizierten Geburtskanal erworben wird und bei bis zu 40 % zu einer Konjunkti- vitis, bei ca. 20 % zu einer meist subkli- nisch verlaufenden Pneumonie sowie zu Gedeihstörungen führt.
Bei rechtzeitig durchgeführter Dia- gnostik und Therapie kann die mütterli-
che Infektiösität als Hauptgefahr für das Kind beseitigt werden. Mit dem Screen- ing in der Schwangerschaft soll es er- möglicht werden, eine Beseitigung der perinatalen Infektiösität durch adäquate Therapie zu erzielen und damit den aus einer Übertragung resultierenden kindli- chen Schäden wirksam vorzubeugen.
Das Screening ist bereits im ersten Tri- menon sinnvoll und praktikabel, weswe- gen eine entsprechende Bestimmung in den Abschnitt A. Untersuchungen und Beratungen sowie sonstige Maßnahmen während der Schwangerschaft der Mut- terschafts-Richtlinien aufgenommen wurde. So umfaßt die unter der Nr. 2 an- geführte erste, möglichst frühzeitig nach Feststellung der Schwangerschaft erfol- gende Untersuchung nunmehr auch un- ter b) „die gynäkologische Untersu- chung (einschließlich eines Zervixabstri- ches zur Untersuchung auf Chlamydia trachomatis mittels eines geeigneten An- tigen-Nachweises)".
Wenn auch der zugleich rasche, prak- tikable, zuverlässige sowie kostengünsti- ge Nachweis von Chlamydia trachomatis bei gynäkologischen Infektionen weiter- hin insgesamt nicht unproblematisch ist, gilt zur Diagnostik im Rahmen eines routinemäßigen Screening in der Schwangerschaft der Antigen-Nachweis als das derzeit zu bevorzugende Testver- fahren. Dieser wird durch den Abstrich aus der Zervix sowie gegebenenfalls auch der Urethra erbracht, wobei auf die Notwendigkeit der Gewinnung von zell- reichem Probenmaterial hinzuweisen ist.
Von den hierfür zur Verfügung stehen- den Testmethoden gelten derzeit als die für ein Screening am meisten geeigneten Verfahren insbesondere der EIA (En- zymimmunoassay) als photometrisch ab- zulesender Test sowie auch der IFT (Im- munfluoreszenztest). Die durch diese Methoden zu erzielende Sicherheit des Screening wird als akzeptabel bezeich- net.
Zu den vielerseits diskutierten Schnelltests mittels vorgefertigter Test- träger ist darauf hinzuweisen, daß der Nachweis von Chlamydia-Antigenen durch sogenannte Schnelltests als kurati- ve Leistung am 1. Juli 1992 nach positi- ver Begutachtung durch Sachverständi- ge in den EBM aufgenommen wurde (Nr. 3890). Entsprechend wird die Un- tersuchung ab 1. April 1995 auch als präventive Leistung (Nr. 137) und ne- ben konventionellen Antigen-Nachwei- sen (Nr. 138) aufgeführt. Die auf einer immunologischen Reaktion (An- tigen-Antikörperreaktion) beruhenden Schnelltests sind durch das PEI (Paul- Ehrlich-Institut, Bundesamt für Sera und Impfstoffe) zulassungspflichtig. Bei
diesen Tests ist von einer ausreichenden Sensitivität und Spezifität auszugehen, um sie von niedergelassenen Gynäkolo- gen durchführen zu lassen. Auch in Kenntnis der gegebenenfalls in Betracht zu ziehenden Prozentsätze an falsch-po- sitiven und falsch-negativen Befunden und der damit verbundenen Unsicher- heit darf für einen einfach zu handha- benden, praktikablen und preiswerten Schnelltest gegenwärtig durchaus eine Indikation und Notwendigkeit für die gynäkologische Sprechstunde gesehen werden.
Anders sind nicht-immunologische Schnelltests zu beurteilen, die z. B. auf dem Nachweis von bakteriellen Enzy- men beruhen. Diese nicht zulassungs- pflichtigen Tests sind keine Antigen- Nachweise im Sinne der angeführten Gebührennummern. Ihre Eignung für den Nachweis von Chlamydien ist bisher noch nicht ausreichend belegt.
Ein einmalig in der Schwangerschaft durchgeführter Test wird bei negativem Testausfall im Regelfall als ausreichend angesehen, da die Wahrscheinlichkeit des Erwerbs einer Chlamydieninfektion in der Spätschwangerschaft als gering gilt. Bei positivem Testausfall soll mög- lichst bald, aber nicht vor Abschluß der 14. Schwangerschaftswoche eine Be- handlung mit Makroliden und hier ins- besondere Erythromycin-Äthylsuccinat oral 4 x 500 mg als Therapie der Wahl über 10 Tage durchgeführt werden. Da- mit wird über die Sanierung der Ge- burtswege eine Infektion des Kindes sub partu verhindert. Eine Partnerbehand- lung ist wie bei allen STD unbedingt not- wendig, ohne daß hierfür eine Testung des Partners vorausgesetzt wird. Als Grund für dieses Erfordernis sei ange- führt, daß ca. 70 % der Partner von Chlamydien-positiven Frauen ebenfalls als positiv zu erwarten sind, wovon etwa 80 % im allgemeinen symptomlos sind.
Das vorgenannte Standardverfahren, d. h. die Durchführung der angegebenen Therapie bei positivem Ergebnis nach einmaliger Testung, gilt für den Normal- fall. Eine Gegenkontrolle im Sinne einer Abklärung durch zusätzliche Testung wird hingegen bei zweifelhafter Diagno- se in Zusammenhang mit bestehenden Auffälligkeiten in der Anamnese oder im klinischen Befund angeraten.
Zur Diskussion um die für ein Screening auf Chlamydien geeigneten Testverfahren ist anzufügen, daß der ge- genwärtige Methoden-Klärungsprozeß weiterhin der wissenschaftlichen Beur- teilung unterzogen wird. Derzeit ist je- doch wichtig, daß das Screening unter Berücksichtigung der Praktikabilität so- wie der Kosten-Nutzen-Relation mit
A-2090 (64) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 30, 28. Juli 1995
Einlegeblatt zum Mutterpaß
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
Name
Ergebnisse weiterer Laboruntersuchungen:
Nach Abschnitt A. Nr. 2. b) der Mutterschafts-Richtlinien:
Datum der Untersuchung Protokoll-Nr. des Laboratoriums:
Nachweis von
Chlamydia trachomatis-Antigen aus der Zervix
❑ negativ ❑ positiv
Stempel und Unterschritt des Arztes
Nach Abschnitt C. Nr. 3 der Mutterschafts-Richtlinien:
Datum der Untersuchung Protokoll-Nr. des Laboratoriums'
Nachweis von H Ba-Antigen aus dem Serum
❑ negativ ❑ positiv
Stempel und Unterschritt des Arztes
BEKANNTGABE N
Testverfahren von größtmöglicher Zu- verlässigkeit durchgeführt wird und ins- besondere die Patientinnen vor der un- kontrollierten Anwendung insuffizienter Tests geschützt werden.
Bei der nachfolgend beschriebenen Dokumentation auf einem Einlegebo- gen für den Mutterpaß ist die Angabe der Protokoll-Nr. des Chlamydia tracho- matis-Antigennachweises insbesondere für Einsendelaboratorien vorgesehen, weil die speziellen Laboruntersuchun- gen im Rahmen der Mutterschaftsvor- sorge vorwiegend zur Auftragserbrin- gung überwiesen werden. Bei Durch- führung des Chlamydien-Tests in der Praxis (im Eigenlabor) des Arztes, der die Schwangere untersucht, kann die Angabe der Protokoll-Nr. im Mutterpaß ggf. entfallen, sofern der Befund in den ärztlichen Aufzeichnungen ausreichend dokumentiert ist.
Über die vorstehend geschilderten Maßnahmen hinaus wurden mit der Än- derung der Mutterschafts-Richtlinien folgende Regelungen neu getroffen:
Hinweise zu schwangerschafts-
spezifischen Ernährungsempfehlungen im Rahmen der ärztlichen Beratung
In den Abschnitt A. Untersuchun- gen und Beratungen sowie sonstige Maßnahmen während der Schwanger- schaft wurde in den die Beratung der Schwangeren betreffenden Absatz Nr. 1 folgende Bestimmung neu aufgenom- men:
„In die ärztliche Beratung sind auch ernährungsmedizinische Empfehlungen als Maßnähme der Gesundheitsförde- rung einzubeziehen. Dabei ist insbeson- dere auf eine ausreichende Jodzufuhr hinzuweisen."
Anlaß hierfür waren Empfehlungen aus Fachkreisen zu einer Jodprophylaxe in der Schwangerschaft vor dem Hinter- grund des endemischen Jodmangels in Deutschland. Hiervon sind aufgrund der spezifischen Stoffwechselsituation ins- besondere Frauen in der Schwanger- schaft und Stilzeit betroffen, deren Jod- bedarf in dieser Zeit deutlich höher ist als die Jodzufuhr, zumal sowohl der Jod- bedarf der Mutter als auch der des Kin- des sichergestellt werden muß. Durch eine ausreichende Jodversorgung der Schwangeren lassen sich insbesondere folgende Schäden vermeiden: das er- höhte Risiko für Fehl- und Totgeburten,
die Struma connata und die Hypothy- reose bei Neugeborenen, die Entste- hung oder Verschlimmerung einer Jod- mangelstruma der Mutter in graviditate.
Eine den erhöhten Bedarf berücksichti- gende Jodprophylaxe ist daher wichtig zur Verbesserung der Jodversorgung der werdenden und stillenden Mutter. Da- bei kommt der Aufklärung und Motiva- tion der Schwangeren durch den Arzt eine besondere Bedeutung zu. Dieser sollte bei der Beratung im Rahmen der Schwangerenbetreuung auf die Notwen- digkeit einer jodreichen Ernährung, die Verwendung von jodiertem Speisesalz (bzw. jodiertem Kochsalzersatz) im Haushalt sowie die Möglichkeit einer ergänzenden Jodzufuhr durch die tägli- che Gabe von Jodid-Tabletten hinwei- sen.
Die vormals in den neuen Bundeslän- dern praktizierte interdisziplinäre Jod- prophylaxe, die im überwiegenden An- gebot von jodiertem Speisesalz sowie Einsatz jodierter Mineralstoffgemische im Tierfutter bestand, hat positive Ein- flüsse insbesondere auch auf die niedrige neonatale Kropffrequenz erwiesen. Die inzwischen zunehmende gewerbliche Herstellung von Lebensmitteln, insbe- sondere Back- und Fleischwaren, mit jo- diertem Speisesalz sowie seine Verwen- dung im Haushalt können langfristig zu einer Verbesserung der alimentären Jod- situation beitragen. Somit stellt die Jod-
versorgung ein vornehmlich ernährungs- medizinisches Problem dar.
Über die Empfehlungen zur Jodpro- phylaxe hinaus sollten in die allgemeine ärztliche Beratung der Schwangeren weitere ernährungsmedizinisch relevan- te Aspekte, wie z. B. die Versorgung mit Vitaminen, Mineralien und Spurenele- menten, einbezogen und entsprechende Empfehlungen für die Anpassung der Nahrungsaufnahme in der Schwanger- schaft erteilt werden.
Aufnahme der Chorionzottenbiopsie im Rahmen der pränatalen Diagnostik
Aufgrund der zunehmenden Bedeu- tung der Chorionzottenbiopsie und der Plazentapunktion in der pränatalen Dia- gnostik wurde im Abschnitt B. Erken- nung und besondere Überwachung der Risikoschwangerschaften und Risikoge- burten unter der Nr. 4 über Untersu- chungen bei Risikoschwangerschaften nach dem Buchstaben e) zur Amniozen- tese folgende Ergänzung eingefügt:
f) „Transzervikale Gewinnung von Chorionzottengewebe oder transabdo- minale Gewinnung von Plazentagewe- be."
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 30, 28. Juli 1995 (65) A-2091
Ultraschalldiagnostik
(nach Abschnitt A Nr. 5 und Abschnitt B Nr. 4a der Mutterschafts-Richtlinien) 1. Untersuchung von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW
Intrauteriner Sitz: ❑ ja ❑ nein
Embryo darstellbar: ❑ ja ❑ nein
V. a. Mehrlingsschwangerschaft: ❑ ja ❑ nein
Herzaktion: ❑ ja ❑ nein
Biometrie I (ein Maß):
Scheitelsteißlänge (SSL) oder Biparietaler Durchmesser (BPD) Zeitgerechte Entwicklung: ❑ ja
Auffälligkeiten: ❑ ja
Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ❑ ja Bilddokumentation der Biometrie und ggf.
kontrollbedürftiger Befunde ❑
2. Untersuchung von Beginn der 19. bis zum Ende der 22. SSW Einlingsschwangerschaft: ❑ ja ❑ nein
Lebenszeichen: ❑ ja ❑ nein
Biometrie II (4 Maße):
- Biparietaler Durchmesser (BPD) - Fronto-okzipitaler Durchmesser (FOD)
oder Kopfumfang (KU) - Abdomen/Thorax-quer-
Durchmesser (ATD) oder: Abdomen/Thorax-a.p.- Durchmesser (APD)
oder: Abdomen/Thorax-Umfang (AU) - Femurlänge (FL)
oder: Humeruslänge (HL)
Zeitgerechte Entwicklung: ❑ ja ❑ nein ❑ kontrollbedürftig Hinweiszeichen für Entwicklungsstörungen hinsichtlich:
- Fruchtwassermenge: ❑ ja ❑ nein - körperlicher Entwicklung: ❑ ja ❑ nein
- Körperumriß: ❑ ja ❑ nein
- fetaler Strukturen: ❑ ja ❑ nein
- Herzaktion: ❑ ja ❑ nein
- Bewegungen: ❑ ja ❑ nein
Plazentalokalisation und -struktur: ❑ normal Weiterführende Untersuchung veranlaßt: ❑ ja ❑ nein Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf-
und Extremitätenmaßes
sowie ggf. kontrollbedürftiger Befunde ❑
❑ nein ❑ kontrollbedürftig 111 nein ❑ kontrollbedürftig
❑ nein
❑kontrollbedürftig
❑kontrollbedürftig
❑kontrollbedürftig
❑kontrollbedürftig
❑kontrollbedürftig
❑kontrollbedürftig
❑kontrollbedürftig
Weitere Ultraschall-Untersuchungen:
rechn.
Datum SSW Befund
3. Untersuchung von Beginn der 29. bis zum Ende der 32. SSW Einlingsschwangerschaft: El ja C nein
Lebenszeichen: El ja ❑ nein
Kindslage:
Biometrie III (4 Maße):
- Biparietaler Durchmesser (BPD) - Fronto-okzipitaler Durchmesser (FOD)
oder: Kopfumfang (KU) - Abdomen/Thorax-quer-
Durchmesser (ATD) oder: Abdomen/Thorax-a.p.- Durchmesser (APD)
oder: Abdomen/Thorax-Umfang (AU) - Femurlänge (FL)
oder: Humeruslänge (HL)
Zeitgerechte Entwicklung: ❑ ja ❑ nein ❑ kontrollbedürftig Konntrolle der Hinweiszeichen
für Entwicklungsstörungen gemäß dem 2. Screening
Plazentalokalisation und -struktur: ❑ normal ❑ kontrollbedürftig Weiterführende Untersuchung veranlaßt: D ja ❑ nein
Bilddokumentation je eines Kopf-, Rumpf- und Extremitätenmaßes sowie ggf. kontrollbedürftiger Befunde ❑ BEKANNTGABEN
Ausschluß der Rhesus-Prophylaxe bei Du-positiven Frauen
Im Frühjahr 1992 hatte der Bundes- ausschuß der Ärzte und Krankenkassen mit einer Ergänzung der Abschnitte C.
Serologische Untersuchungen und Maß- nahmen während der Schwangerschaft und D. Blutgruppenserologische Unter- suchungen nach Geburt oder Fehlgeburt und Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe beschlossen, daß die präpartale wie die postpartale Standarddosis Anti-D-Im- munglobulin auch denjenigen Schwan- geren bzw. Müttern mit Rhesus-positi- vem Kind zu verabreichen ist, die den schwachen Rhesusfaktor Du haben.
Aufgrund des gegenwärtigen Er- kenntnisstandes wurde nunmehr eine Neubewertung dieser Problematik vor- genommen und festgestellt, daß das Risi- ko einer Sensibilisierung bei mütterli- cher Blutgruppe mit dem schwachen Rhesus-Faktor Du geringer ist, als bis- her angenommen wurde. Da überdies die Häufigkeit der Blutgruppe mit dem Rh-Faktor Du mit 4 % aller Rhesus-ne- gativen Menschen gering ist, wurde die damalige Entscheidung zur Durch- führung der Rhesus-Prophylaxe auch bei D°-positiven Müttern nunmehr revi- diert.
Mit der Änderung der Richtlinien wurden daher in den diesbezüglichen Abschnitten C. Nr. 2 sowie D. Nr. 1 die bisherigen Klammerzusätze über die Durchführung der Rhesus-Prophylaxe bei Du-positiven Müttern gestrichen.
Damit ist die präpartale wie die postpar- tale Standarddosis nach wie vor den Rh- negativen Schwangeren ohne nachweis- bare Anti-D-Antikörper sowie den Rh- negativen Müttern mit Rh-positivem Kind gemäß den Bestimmungen in den Richtlinien zu verabreichen.
Konsequenzen für den Mutterpaß Die im Jahre 1994 vom Bundesaus- schuß der Ärzte und Krankenkassen be- schlossenen Änderungen der Mutter- schafts-Richtlinien machen nunmehr ei- ne Anpassung der Dokumentation im derzeitigen Mutterpaß erforderlich. Da die Überarbeitung und Aktualisierung des Mutterpasses durch einen hierfür einzusetzenden Arbeitskreis des Ar- beitsausschusses Mutterschafts-Richtli- nien einige Zeit in Anspruch nehmen wird, galt es bis zum endgültigen Vorlie- gen des überarbeiteten Mutterpasses ei- ne Übergangslösung zu finden, mit der insbesondere der Dokumentation der
erweiterten Ultraschalluntersuchungen und der Einführung des Screening auf Hepatitis B (siehe hierzu Deutsches Ärzteblatt, Heft 41 vom 14. Oktober 1994) sowie auf Chlamydien Rechnung getragen wird. Dies läßt sich gegenwär- tig am praktikabelsten durch einen Ein- legebogen in den Mutterpaß regeln. Ein entsprechend konzipiertes dreiseitiges Faltblatt (siehe vorstehende Abbildun- gen) wurde zwischenzeitlich mit Fachge- sellschaften und -verbänden abgestimmt.
Nach Mitteilung der Kassenärztlichen Vereinigungen über die benötigte An- zahl an Einlegeblättern wird die Liefe- rung durch die beauftragte Druckerei vorgenommen. Damit können die Einle- geblätter für den Mutterpaß in Kürze von den mit der Schwangerenvorsorge befaßten Ärzten bei der jeweils zustän- digen Kassenärztlichen Vereinigung be- zogen werden. Über Einzelheiten des Verfahrens wurden die Kassenärztlichen Vereinigungen mit Rundschreiben vom 29. Juni 1995 informiert und gebeten, den Vertragsärzten die benötigten Ex- emplare zur Verfügung zu stellen.
Dr. med. Dagmar Hutzler
Kassenärztliche Bundesvereinigung Vertragsabteilung
Herbert-Lewin-Str. 3 50931 Köln
A-2092 (66) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 30, 28. Juli 1995
