Präventionsmaßnahmen wie die Veränderung der Ernährungsge- wohnheiten, eine Einschränkung des Tabak- und Alkoholkonsums oder ei- ne Steigerung körperlicher Aktivitä- ten berechtigen zu der Hoffnung, daß jeder einzelne davon profitiert — weni- ger das Gesundheitssystem, wenn bei- spielsweise Lungenkrebs oder Herz- infarkt vermieden werden. Beim Prostatakarzinom-Screening sind je- doch aufgrund der Entwicklungen in den USA große Zweifel am Nutzen der Früherkennung für den einzelnen zur Zeit berechtigt. Eine systemati- sche Intensivierung des Screenings in Deutschland ist deshalb beim heuti- gen Wissensstand nicht angezeigt. Im Gegenteil, eine individuelle Auf- klärung über die Folgen des Scree- nings — wie vor jeder Operation — ist notwendig, wenn ein Patient eine Früherkennungsuntersuchung wünscht. Die anstehende empirische Überprüfung könnte dazu führen, das Prostatakarzinom-Screening auf- grund der heutigen sensitiven Dia-
MEDIZIN AKTUELL/KOMMENTAR
gnostik in das Arsenal der Utopien abzuschieben — vorübergehend, bis zur Verfügbarkeit besserer, in Studien geprüfter Risiko- und Prognosefakto- ren für ein effizienteres Screening.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-1839-1854 [Heft 25/26]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfassen Prof. Dr. rer. biol. hum.
Dieter Hölzel
Leiter des Tumorregisters München Institut für Medizinische
Informationsverarbeitung Biometrie und Epidemiologie Marchioninistraße 15
81366 München
Mitglieder der Arbeitsgruppe
„Urologie" im TRM sind:
Prof. Dr. med. J. Altwein, Dr. med.W. Schneider, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Prof. Dr. med. P. Carl, Krankenhaus Deggendorf Prof. Dr. med. Ch. Chaussy, Dr. med. St. Thüroff,
Städtisches Krankenhaus Harlaching Prof. Dr. med. R. Hartung,
PD Dr. med. H. Leyh, Klinikum rechts der Isar TU Prof. Dr. med. D. Hölzel,
Klinikum Großhadern, IBE, LMU Prof. Dr. med. A. Hofstetter, Prof. Dr. med. N. Schmeller, Klinikum Großhadern, LMU Dr. med. G. M. Praetorius, Dr. med. S. Helmus, Urologische Klinik Planegg Dr. med. K.-H. Rothenberger, Städtisches Krankenhaus Landshut Prof. Dr. med. A. Schilling, Dr. med. St. Gänsheimer,
Städtisches Krankenhaus Bogenhausen
Prostata-Screening
ciralc Schulze ürgen SöKelanc
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rüherkennungsmaßnahmen zur Erkennung des Prostatakarzi- noms, so wie sie derzeit in den Vereinigten Staaten von Ame- rika, aber auch in Deutschland weit- gehend vorgenommen werden, finden nicht nur Befürworter. Gegner aus den Reihen der Epidemiologen, aber auch der Urologen kritisieren, daß der nachweisbare Häufigkeitsanstieg der Prostatakarzinome im wesentli- chen auf den Nachweis von kleinen Tumoren mit geringer maligner Po- tenz zurückzuführen sei.Dabei ist das Prostatakarzinom die zweit- bis dritthäufigste Krebser- krankung aller Männer in den westli- chen Industriestaaten. Bei fehlendem nationalen Krebsregister kann man
davon ausgehen, daß in Deutschland derzeit etwa 10 000 Männer jährlich an den Folgen dieses Tumors sterben.
Bis vor wenigen Jahren war die digito-rektale Untersuchung die ein- zige, in ihrer Effektivität sehr einge- schränkte Methodik, ein Prostatakar- zinom frühzeitig zu erkennen. Durch die routinemäßige Bestimmbarkeit des prostataspezifischen Antigens (PSA) hat sich in Kombination mit der Palpation eine wesentlich effekti- vere Früherkennungsmaßnahme er- geben.
Die Aktualität des Themas wird auch aus einer Veröffentlichung einer amerikanischen Zeitschrift im No- vember 1994 deutlich, in der die Er- kennung und Behandlung der Früh- stadien des Prostatakarzinoms einschließlich epidemiologischer Da- ten, der Lebensqualität und der Pro- gnose unter den verschiedenen The- rapieregimen behandelt wurden (1).
Das Problem
1935 beschrieben Rich und Mor- re unabhängig voneinander in Autop- siestudien erstmals die Prävalenz und die histologische Verteilung von zu Lebzeiten unauffällig gebliebenen Prostatakarzinomen.
Diese Tumoren werden als laten- te Prostatakarzinome bezeichnet.
Hiervon abzugrenzen sind inzidente Prostatakarzinome, die bisher defi- niert waren als klinisch unentdeckte Tumoren, die zufällig in einem trans- urethralen Resektions- oder Ekto- miepräparat bei operativer Behand- lung einer benignen Prostatahyper- plasie histologisch gefunden werden.
Heute werden in diese Gruppe auch noch die Tumoren eingestuft, deren histologische Sicherung auf- grund einer PSA-Erhöhung bei un- auffälligem Tastbefund erfolgte. In Abhängigkeit vom Tumorvolumen ist A-1854 (52) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995
MEDIZIN
diesen inzidenten Prostatakarzino- men bereits eine hochmaligne Potenz zuzuordnen, so daß selbst diese Tu- moren eine aggressive Behandlung erfordern können.
Andererseits kann gesagt wer- den, daß die Rate mikroskopisch nachweisbarer latenter Prostatakarzi- nome nach Autopsiestudien etwa 20 Prozent, das heißt 20 000 von 100 000 Männern, beträgt und somit wesent- lich höher ist als die Inzidenz aller kli- nisch erkannter Prostatakarzinome (50 von 100 000 Männern). Weiterhin ist bekannt, daß mehr als zwei Drittel aller Männer mit klinisch erkanntem Prostatakarzinom zwar mit, aber nicht an ihrem Krebs versterben.
Schließlich sind einige Publika- tionen erschienen, in denen Prosta- takarzinompatienten primär unbe- handelt blieben, erst verzögert bei Auftreten von Symptomen eine anti- androgene Behandlung eingeleitet wurde und letztendlich ihre Überle- bensrate sich nicht von der der Nor- malbevölkerung unterschied.
Die Klinik
Epidemiologische Studien haben eine Zunahme der Inzidenz und Mor- talitätsrate beim Prostatakarzinom um etwa 3 Prozent pro Jahr aufgewie- sen, ohne daß hierfür eine sichere Er- klärung gegeben werden kann.
Diese Zunahme ist allerdings — dies ist festzuhalten — bereits vor Ein- führung der PSA-Bestimmung aufge- fallen. In der ehemaligen DDR ist seit 1953 ein sehr detailliertes Krebsregi- ster geführt worden. Hier wurde eine Zunahme der Prostatakarzinominzi- denz von über 5 Prozent in dem Zeit- raum von 1976 bis 1986 festgehalten.
Prostatakarzinome unbehandelt lassen
Hochdifferenzierte Prostatakar- zinome zeigen in aller Regel das gün- stigste, sprich langsamste Tumor- wachstum. Wer alte Männer mit hoch- differenziertem, asymptomatischem, Prostatakarzinom, eventuell noch mit bekannten weiteren Begleiterkran- kungen und Risikofaktoren, keiner aktiven Tumorbehandlung zuleitet,
KOMMENTAR
wird mit Sicherheit nach einigen Jah- ren aufweisen können, daß nur ein re- lativ geringer Anteil seiner Patienten letztlich an ihrem Tumor verstorben ist. Die hier geschilderte Problematik ist kein Problem der Prostatakarzi- nomfrüherkennung (Screening), son- dern vielmehr abhängig vom Ge- schick der Selektion. Es gibt bisher keinen (!) auch nur kleinsten Hinweis darauf, daß ein abwartendes Verhal- ten auch bei einem Mann im mittleren Alter mit normaler Gesundheit ge- rechtfertigt wäre. Es wäre viel zu ein- fach (und falsch!) zu glauben, hochdif- ferenzierte Prostatakarzinome be- dürften keiner Behandlung. Eine jüngst publizierte retrospektive Ana- lyse aus Nordschweden, basierend auf 7 000 Prostatakarzinompatienten, er- gab: Für alle Patienten war ein durch- schnittlicher Verlust an Lebensjahren von 3,9 Jahren zu verzeichnen. Bei Männern über 75 Jahren mit hochdif- ferenziertem Prostatakarzinom ver- mindert sich die Lebenserwartung le- diglich um 1,2 Jahre, während Männer unter 55 Jahren mit hochdifferenzier- tem Karzinom eine um 11 Jahre ver- kürzte Lebenserwartung aufwiesen.
Überbehandlung durch Früherkennung?
Es ergibt sich die Frage, ob nicht mit den neuen Früherkennungsunter- suchungen ein erheblicher Anteil der eingangs erwähnten „latenten" Pro- statakarzinome erkannt wird und so- mit eine „Überbehandlung" vieler Patienten bevorsteht. Auch wenn un- ser Wissen um Prognosefaktoren beim Prostatakarzinom noch be- grenzt ist, kann gesagt werden, daß neben der Tumordifferenzierung dem Tumorvolumen eine wesentliche Be- deutung zukommt.
Tumoren mit einem Volumen un- ter 0,5 ml gelten als klinisch nicht si- gnifikant, Tumoren über 12 ml heute als nicht heilbar.
Auch unter Nutzung aller aktuell zur Verfügung stehenden Früherken- nungsmaßnahmen beträgt der Anteil der Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen und bei denen die histologische Aufarbeitung einen vermeintlich klinisch insignifi- kanten Tumor ergibt, weniger als 10
Prozent. Insgesamt ist somit das Risi- ko einer Überbehandlung durch Früherkennungsmaßnahmen vorhan- den, aber zahlenmäßig sehr gering.
Weitere Untersuchungen auf diesem Gebiet sind dennoch notwendig, um diese kritischen Fragen weiter zu klären.
Mortalität nach radikaler Prostatektomie
Wenn schließlich Patient und Arzt sich mit dem Risiko einer even- tuellen Überbehandlung auseinan- derzusetzen haben, so spielt die Inva- sivität eines angestrebten operativen Eingriffes eine entscheidende Rolle.
Die optimale Therapie eines lokalen Prostatakarzinoms besteht in der ra- dikalen Prostatektomie. Operations- technische Modifikationen einerseits und die deutlich gestiegene Zahl früh erkannter und radikal operierter Kar- zinome haben dazu geführt, daß die hohen Morbiditäts- und Mortalitäts- zahlen vergangener Jahrzehnte heute nicht mehr zutreffend sind. Dies gilt nicht nur für einige wenige ausgesuch- te Zentren, sondern für alle urologi- schen Kliniken, die derartige Eingrif- fe durchführen.
Die Schlußfolgerung in einem Denkmodell von Hölzel, daß bei ope- rationsbedingter Letalität von einem Prozent beim Start eines erweiterten Screening-Programms mit etwa 800 zusätzlichen, allein nur operationsbe- dingten Sterbefällen zu rechnen ist, die fast alle nicht am Prostatakarzi- nom gestorben wären, muß korrigiert werden:
1. Die postoperative Letalität der radikalen Prostatektomie liegt unter 0,5 Prozent. Diese Zahl bezieht sich nicht auf wenige ausgesuchte Zentren, sondern auf alle Patienten, die im ersten Halbjahr 1990 in den USA sich einer radikalen Prostatek- tomie unterzogen.
2. Prostatakarzinompatienten, die sich keiner Behandlung unterzie- hen, versterben auch an anderen Ur- sachen. Hieraus ergibt sich, daß die Zahl beobachteter Todesfälle inner- halb eines Jahres nach durchgeführter radikaler Prostatektomie sich nicht negativ von der zu erwartenden Zahl der Gesamtbevölkerung unterschei- A-1856 (54) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995
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det. Im Gegenteil ist es sogar so, daß die Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie der einer selektio- nierten Bevölkerungsschicht ent- spricht, die als besonders gesund gilt.
Konsequenz
Das Prostatakarzinom, die zweit- häufigste Krebstodesursache der männlichen Bevölkerung, kann nur geheilt werden, wenn im Frühstadium eine radikale Prostatektomie durch- geführt wird. Trotz der hier und im Beitrag genannten Problematik - der deutlich gestiegenen Zahl potentiel- ler Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom -, trotz biometri- scher und epidemiologischer Beden-
KOMMENTAR/KONGRESSBERICHT
ken sind sich die behandelnden Ärzte ihrer Verantwortung bewußt. In ihre individuelle Therapieentscheidung fließt zum Nutzen der Patienten mehr ein als das Palpationsergebnis, ein PSA-Wert und die histologische Be- urteilung einer Prostatabiopsie. Ob der Zweck der Früherkennungsmaß- nahmen auf dem derzeit unvorstell- bar niedrigen Standard - digitale-rek- tale Untersuchung, Blutnachweis im Stuhl, Kurzbefragung - sinnvoll ist oder sogar in einer Sackgasse steckt, muß exemplarisch auch für ähnliche Programme hinterfragt werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärzteb11995; 92: A-1854-1858 [Heft 25/26]
Literatur
1. Detection and treatment of early stage prostate cancer. J Uro11994; 152: 1677-1940
Anschrift der Verfassen
Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Jürgen Sökeland
Direktor der Urologischen Klinik der Städtischen Kliniken
Westfalendamm 403-407 44143 Dortmund PD Dr. med.
Harald Schulze Marienhospital II Urologische Abteilung Widumer Straße 8 44627 Herne
Interdisziplinäre Betreuung von chronisch Kranken am Beispiel der Rheumakranken
19. lnterc Isziolinäres Forum c er Buncesärztekammer „Fortschritt unc Fortoil- cung in c er Mecizin" vom 11. ois 14. Januar 1995
Z
iel dieser Veranstaltung am 13.Januar war es, die Hörer am Beispiel des Rheumakranken über Bedeutung von chroni- schen Krankheiten in der Praxis, Not- wendigkeit einer mehrdimensionalen und krankheitsbegleitenden Diagno- stik, bewährte und neue Konzepte der interdisziplinären rheumatologischen Betreuung, Fortschritte rheuma-chir- urgischer Maßnahmen, komprehensi- ve Behandlung durch ein Rehabilita- tionsteam und die Möglichkeiten der Patientenschulung als interdisziplinä- re Aufgabe zur Qualitätsverbesse- rung zu orientieren.
Prof. Dr. med. Henning Zeidler (Hannover) als Moderator gab eine
„Einführung in Häufigkeit von chro- nischen Krankheiten und Charakteri- stika von chronisch Kranksein".
50 Prozent aller persönlichen Arzt-Patientenkontakte entfallen auf chronische Erkrankungen, wobei
Symptome des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes, des Nervensy- stems, der Atmungsorgane, des Kreis- laufsystems und der Verdauungsorga- ne am häufigsten sind. 47 Prozent der chronisch Kranken werden von Allge- meinärzten, 25 Prozent von Ge- bietsärzten der Primärversorgung (In- ternisten, Pädiater, Frauenärzte) und 28 Prozent durch die übrigen Fachge- biete betreut.
Chronisches Kranksein betrifft über den somatischen Organbefall hinaus in vielfältiger Weise die seeli- sche und soziale Identität der Kran- ken. Im internationalen Schrifttum wird - der Klassifikation der WHO folgend - zwischen Funktionsverlu- sten (Impairement), Behinderungen (Disability) in allen Lebensbereichen und psychosozialen Benachteiligun- gen (Handicap) unterschieden. Ein daraus abgeleitetes Modell der Krankheitsfolgen einer Arthritis sieht
die Funktionsverluste und die Behin- derungen als unmittelbare Folgen der somatischen Erkrankung an, während die psychosozialen Benachteiligun- gen in starkem Umfang von krank- heitsunabhängigen anderen Ein- flußfaktoren wie Umwelt, Ressour- cen, sozialen Bedingungen und der Krankheitsverarbeitung durch den Patienten bestimmt werden.
Im Gegensatz zu akuten Krank- heiten ist der Arzt beim chronisch Kranken ein Helfer statt Heiler, an die Stelle von Behandlung tritt Betreu- ung, Aufklärung und Information.
Der chronisch Kränke muß lernen, die Kontrolle der Symptome als wich- tiges Therapieziel zu akzeptieren.
Krankheitsbewältigung, Lebensqua- lität und gelingendes, bedingtes Ge- sundsein verlangen die Bereitschaft zur Selbstverantwortung und eine ak- tive Mitgestaltung des Arbeitsbünd- nisses mit Arzt und Therapeuten.
A-1858 (56) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995
