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ie Sicherheitsvorkehrungen an Industrie- und Landwirt- schaftsmaschinen sowie die Erfolge in der Replantations- chirurgie haben zwar schwer verstüm- melte Hände mit minimaler Funktion selten werden lassen, es gibt jedoch noch viele Verletzungsmuster, wo ei- ne grundsätzliche Überlegung zur Taktik der wiederherstellenden (se- kundären) Chirurgie der Hand ange- bracht ist. Mit dieser Arbeit möchten wir nun die wesentlichen Überlegun- gen vor sekundär-elektiven wieder- herstellenden Eingriffen an der Hand erklären und auch einen Überblick über die chirurgischen Möglichkeiten bieten. Diese Betrachtungen sind auch für den erstversorgenden Chir- urgen sehr wichtig, der so gewebeer-haltend wie möglich operieren sollte, um späteren Eingriffen nicht den Weg zu verbauen. Wir werden also im fol- genden nicht näher auf die Replanta- tionschirurgie eingehen, die bei wohlüberlegter Indikation als Notfall- eingriff sicher zu guten Ergebnissen
führen kann, bei der sekundären Wie- derherstellung aber eben nicht mehr zum Thema gehört. Es wird somit er- sichtlich, daß schwer verletzte Hände sowohl notfallmäßig als auch bei spä- teren funktionsfördernden Eingriffen in die Hände von erfahrenen Hand- chirurgen gehören, die mit dem ge- samten Reparationsspektrum ver- traut sind.
Allgemeines
Bei der Beurteilung einer ver- stümmelten Hand mit der Frage nach funktionell-ästhetischer Wiederher-
stellung beginnen wir mit der Analyse des Unfallgeschehens, der Erstversor- gung und den patientenabhängigen Faktoren.
Wir brauchen eine genaue Be- standsaufnahme der Verletzungen der einzelnen anatomischen Kompo- nenten und der bereits erfolgten Sa- nierung (Weichteilschaden, Nerven- funktion, Durchblutung, Sehnen, Ge- lenke und Knochen).
Wie bereits eingangs erwähnt, sollte der erstbehandelnde Chirurg so
„erhaltend“ wie nur möglich operie- ren und am besten einen Überblick
über alle möglichen, sich anschlie- ßenden, Wiederherstellungsverfah- ren haben:
Es gilt bei der Erstversorgung so- viel wie möglich und sinnvoll zu retten (gegebenenfalls replantieren) und nicht durch übereilte Schritte manch sekundärem Verfahren die Basis zu entziehen.
Dazu kommen die patienten- spezifischen Kriterien, wie Behand- A-602 (38) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 10, 8. März 1996
M E D I Z I N AKTUELL
Wiederherstellende Chirurgie
Operationstaktik nach
verstümmelnden Handverletzungen
Jörg Bahm Sven von Saldern
Abbildung 1: Anhand eines alltäglichen Greifvorgan- ges (Schraubenzieher) soll der Unterschied zwischen den radialen und ulnaren Fingern veranschaulicht werden: Um den Schraubenzieher zu fixieren und be- nutzen, wird eine tripodale Zange aus den radialen Fingern inklusive Daumen geformt. Die ulnaren Fin- ger verriegeln und stabilisieren den Griff.
Abbildung 2: Die bipodale Zange nach einer ausge- prägten Amputationsverletzung erlaubt nur noch ei- nen Spitzgriff.
Abbildung 3: Mit drei funktionellen radialen Fingern kann man immerhin eine tripodale Greifzange bil- den, aber nicht mehr verriegeln.
Klinik für Verbrennungs- und plastische Wie- derherstellungschirurgie (Komm. Leiter: Prof.
Dr. B. Messmer), Klinikum der RWTH Aachen
lungsmotivation und Psyche (ist die Defekttrauer beendet?), das Alter (Nervennähte führen nur bei jünge- ren Patienten unter 40 zu nennens- werten Funktionen) und Begleit- erkrankungen (Diabetes, Athero- sklerose, Raynaud, Nikotin).
Insbesondere sollte man sich mit dem Patienten über den Willen zum Aufgeben des Rauchens unterhalten, da hier die Prognose etwaiger mikro- chirurgischer Eingriffe stark verän- dert wird.
Die Seitendominanz und berufli- che Nutzung der Hand gehen eben- falls in diese angestellten Überle- gungen mit ein.
Jede Wiederher- stellung sollte nach den drei Kriterien Funkti- on, Psyche und Ästhetik bewer- tet werden. Die Patientenmotiva- tion ist wohl die erste und heraus- ragende Anfor- derung (Rau- chen, postopera- tive Rehabilitati- on), und bei Männern und Hand-Arbeitern sollte es unbe- dingt einen funk- tionellen Gewinn geben. Neben all- gemeinen ästhe- tischen Gesichts- punkten (Ver- meidung dorsaler Narben, da diese die „soziale“
Handseite betref- fen; Berücksich- tigung der Indi- kation von Pro- thesen) sollte man nicht verges- sen, daß insbe- sondere bei Frau- en und Kindern auch rein ästheti-
sche Indikationen bestehen und im- mer noch der Leitsatz von Vilain gilt:
„Die Ästhetik ist bereits Funktion.“
Nur eine halbwegs ansehnliche Hand wird auch aus der Hosentasche geholt und benutzt!
Einteilung der Verletzungen
Die Einteilung der Verletzun- gen erfolgt nach ihrer Ausdehnung auf beide oder eine (eventuell domi- nante) Hand, unter besonderer Berücksichtigung der Ausriß (Avul- sions-)-Verletzungen, bei denen lang- streckige Gefäß-Nervenschäden be- stehen können. Wir unterscheiden die Eingriffe am Daumen und an ei- nem oder mehreren Langfingern (D2 bis D5).
Man muß sich dabei immer vor Augen halten, daß die radialen Lang-
finger zum Greifen und Umschließen dienen, die zwei ulnaren zur Verriege- lung (Abbildung 1)und der Daumen eine Sonderstellung durch seine viel- seitigen Bewegungen (insbesondere die Opposition) und die Möglichkeit
zum Feingriff besitzt. Wir sprechen daher von radialen Amputationen auf der Greifseite (mit beziehungsweise ohne Beteiligung des Daumens), ul- naren (Aufhebung der Verriegelung) und zentralen Defekten (D3, D4), die dann eine Lücke als Problem hinter- lassen, durch die dem Patienten klei- ne Gegenstände entfallen.
Je nach der Durchtrennungsrich- tung unterscheidet man schräge, transversale und komplexe Amputa- tionen. Vollständige transversale Am- putationen der Langfinger führen je nach Durchtrennungshöhe zur Pha- langen- oder Metakarpalhand oder im schlimmsten Falle zu einem karpa- len Stumpf.
Behandlungsziele
Sicher können im Rahmen einer Übersichtsarbeit nur Richtlinien zu den einzelnen Verfahren gegeben werden. Maximale Funktionserhal- tung ist oberstes Gebot; dazu einige Abbildungen (2 bis 5), die Ihnen die Möglichkeiten und Grenzen von Händen mit zwei, drei oder vier Fin- gern verdeutlichen. Die Behandlung richtet sich nach der Amputations- höhe und dem Ausmaß der Verstüm- melung: Verletzungen der Fingerkup- pe und -beere werden lokal rekon- struiert, und zwar durch gezielte Se- kundärheilung oder lokale Lappen.
Nagel-(bett-)verletzungen und Krallennägel nach Teilverlust der Endphalanx werden gesondert be- handelt. Ein intaktes Mittelgelenk (proximales Interphalangealgelenk) ist ein wesentlicher Faktor für die Funktion und Wertigkeit eines Fin- gers und entscheidet auch über den Sinn seiner Erhaltung.
Daumen
Hier sind die Wiederherstel- lungsverfahren wohl am besten eta- bliert und die Indikationen in der Li- teratur ausführlich diskutiert.
Vier Verfahren stehen zur Wahl:
1 die Verlängerung nach Ma- tev und Ilizarov (4) (mit einem klei- nen Fixateur externe) im Bereich des ersten Metakarpale und der Grund- phalanx, immer zusammen mit einer A-604
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(40) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 10, 8. März 1996
a b
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Grafik 1
Beispiel einer Pollizisation: knöcherner (gestielter) Aufbau des Daumens mittels ei- nes verletzten Zeigefingers
vertiefenden Z-Plastik der ersten Kommissuralfalte,
1 die osteoplastische Rekon- struktion mittels eines Haut-Kno- chen-Lappens vom Radius nach Fou- cher (1, 2) oder vom Beckenkamm nach Mc Gregor,
1 die Pollizisation, das heißt der gestielte Transfer eines anderen Fingers in die Daumenposition (Gra- fik 1) mit einem gesunden (D2, D3, D4), verletzten oder Teilfinger (hier spricht man vom „Bankfinger“, wenn ein funktionell nicht wiederherzustel- lender Finger nicht einfach amputiert wird, sondern seine gesunden Be- standteile, beispielsweise Nerven, Hautareale oder ganze Gliedab- schnitte, zur Sanierung anderer Fin- ger benutzt werden),
1 der mikrochirurgische Ze- hentransfer, dessen Konzept immer- hin um hundert Jahre zurück auf Ni-
coladoni zurückgeht und heute vor al- lem von Foucher detailliert worden ist (1, 2), wobei verschiedene Spender- areale benutzt werden: die Großzehe (heute seltener, da oft zu groß; außer- dem entsteht ein erheblicher Defekt in der Spenderzone), meist die zwei- te Zehe, ein osteokutaner „wrap- around“-Umschlaglappen nach Mor- risson (5), eine Teilentnahme von er- ster und zweiter Zehe, zu einem neu- en Daumen kombiniert („twisted two
toes“ nach Foucher), eine Teilzehe nach Mass (Haut – Nagel – Knochen).
Langfinger
Auch hier kann man die gängigen Verfahren den einzelnen Fingern zu- ordnen:
1 D2: ästhetische Amputati- on nach Chase (Abbildung 5)von dor-
sal oder besser palmar beziehungs- weise Einsatz dieses verletzten
„Bankfingers“ zur Pollizisation, 1 D3: Resektion bis ins Me- takarpale und Verschluß oder selte- ner Translokation D2 auf D3 (dabei wird der Zeigefinger an die Stelle des Mittelfingers gestielt versetzt und die erste Kommissuralfalte erweitert),
1 D4: vor allem „intrakarpale“
Translokation D5 auf D4 nach Leviet, 1 D5: Amputation, wenn die Funktion der Verriegelung nicht mehr gegeben ist.
Komplexe Verletzungen
Wenn mehrere Langfinger betei- ligt sind, sollte man ästhetische Pro- thesen (D3, D4) und bei funktionel- lem Anspruch einen doppelten Ze-
hentransfer („en bloc“ Z2, Z3 oder besser in zwei getrennten Eingriffen die linke und rechte zweite Zehe) an- wenden (Grafik 2). Bei einer Phalan- genhand mit intaktem Daumen kann man Eingriffe zur Verlängerung der Fingerstümpfe und gegebenenfalls die Translokation eines funktionellen Langfingers in eine bessere Position diskutieren. Die Resektion des zwei- ten Metakarpale kann eine aus- reichende Greifspalte herstellen.
Manchmal besteht auch die Indikati- on zum doppelten Z2-Transfer, um so eine tripodale „Zange“ zu konstru- ieren. Bei einem verletzten Daumen verfährt man ähnlich, aber einge- schränkt (eventuell interphalangeale Arthrodese), um eine bi- bis tripodale Greifzange zu erhalten.
Bei der Metakarpalhand kann die Funktion durch additive (Trans- fer) oder subtrahierende (Resektion) Verfahren gebessert werden:
1 additiv: doppelter Z2-Trans- fer, Einrichtung eines ulnaren Wider- lagers zum Daumen durch einen kräf- tigen Knochenspan aus dem Becken- kamm,
1 subtrahierend: Resektion des zweiten Metakarpale, gegebenen-
A-605
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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 10, 8. März 1996 (41) Abbildung 4: Vier Finger kommen der normalen
Handfunktion schon sehr nahe.
Abbildung 5: Die elektiv-ästhetische Amputation nach Chase führt zu einer sozial und funktionell sehr akzeptablen „Mickey“-Hand und sollte nach schwer- wiegenden Verletzungen des Zeigefingers ohne Aus- sicht auf Funktion und bei anschließender kortikaler Ausgrenzung dieses Fingers diskutiert werden (bei dieser unbewußten Reaktion auf die funktionsaufhe- bende Verletzung wird der Zeigefinger einfach durch den naheliegenden Mittelfinger ersetzt und somit vom Bewegungsablauf ausgeschlossen).
Grafik 2
Zehentransfer zur Langfinger-Rekonstruktion: Ver- gleich von Blocktransfer der zweiten und dritten Zehe mit zwei nacheinander übertragenen Langzehen (Z2)
falls Derotationsosteotomie des fünf- ten Metakarpale, um den Kleinfinger als Gegenstück zum Daumen auf- zubauen.
Beim Erwachsenen kann der Karpalstumpf durch einen lateral-ra- dialen Z2-Transfer (1, 2) zu einer gut funktionierenden Bipodalhand aus- gebaut werden.
Die Auswahl an wiederherstel- lenden Eingriffen ist groß, und ihre spezifischen Indikationen sind in der aktuellen Fachliteratur gut festgelegt.
Trotzdem gilt es, bei jedem Patienten dessen spezielle Wünsche und berufli- chen Ansprüche zu berücksichtigen und ihm eine persönliche Auswahl zu empfehlen, denn alle Verfahren sind zu komplex, als daß sie ohne unsere begleitende Information vorstell- bar beziehungsweise integrations- fähig werden können.
Auch bei einer perfekten chirur- gischen Technik darf man nur da von Erfolg sprechen, wo die Hand durch den wiederherstellenden Eingriff an
Funktion gewinnt und nicht wieder in der Hosentasche versteckt oder von jeder Greiffunktion ausgeschlossen wird. Demnach ist der Eingriff nur ein Teil der Behandlung, die ohne ge- naue präoperative Bilanz und Bera- tung sowie vollständige heilgymnasti- sche und ergotherapeutische Nach- behandlung zum Scheitern verurteilt wäre.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-602–606 [Heft 10]
Literatur
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2. Foucher G, Van Genechten F, Merle M, Michon J: Single stage thumb reconstruc- tion by a composite forearm island flap.
Journal of Hand Surgery 1984; 9 B (3):
245–248
3. Lister GD, Kalisman M, Tsai TM: Recon- struction of the hand with free microneuro- vascular toe-to-hand transfer: Experience
with 54 toe transfers. Plastic and Recon- structive Surgery 1983; 71 (3): 372–384 4. Matev IB: Thumb reconstruction after am-
putation at the metacarpophalangeal joint by bone-lenghtening. Journal of Bone and Joint Surgery 1970; 52 A (5): 957–965 5. Morrison WA, MacLeod AM, O’Brien
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7. Tsai TM, Jupiter JB, Wolff TW, Atasoy E:
Reconstruction of severe transmetacarpal mutilating hand injuries by combined se- cond and third toe transfer. Journal of Hand Surgery 1981; 6 (4): 319–328
8. Tubiana R, Roux JP: Phalangization of the first and fifth metacarpals. Journal of Bone and Joint Surgery 1974; 56 A (3): 447–457
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Jörg Bahm Dr. med. Sven von Saldern Klinik für Verbrennungs- und Plastische Wiederherstellungs- chirurgie der Medizinischen Fakultät der RWTH Aachen
Pauwelsstraße · 52057 Aachen
A-606
M E D I Z I N AKTUELL/FÜR SIE REFERIERT
(42) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 10, 8. März 1996 Stillen in den ersten sechs Le-
bensmonaten schützt Kinder vor ato- pischen Erkrankungen. Diese Theo- rie bestätigte eine prospektive Studie der Universität Helsinki, in der 150 Kinder, die unterschiedlich lange ge- stillt wurden, 17 Jahre lang nachbeob- achtet wurden. Die Stilldauer der Kin- der wurde registriert, und feste Nah- rungsmittel wurden nach einem be- stimmten Schema eingeführt. Andere Umweltfaktoren wie Haustiere oder
Rauchen in der Familie wurden nicht beeinflußt. Bei Kindern, die gar nicht oder weniger als einen Monat gestillt wurden, traten am häufigsten atopi- sche Erkrankungen auf. Im Alter von 17 Jahren litten 65 Prozent dieser Gruppe an respiratorischen Störun- gen wie Pollenallergie oder Asthma.
Kinder, die mindestens sechs Monate voll gestillt wurden, litten am selten- sten unter Ekzemen oder Nahrungs- mittelallergien. Bei ihnen zeigten sich
respiratorische Allergien am Ende der Beobachtungszeit bei 42 Prozent.
Stärker beeinträchtigende Atopien traten bei acht Prozent dieser Jugend- lichen auf, verglichen mit 54 Prozent in der nicht oder kaum gestillten Ver-
gleichsgruppe. silk
Saarinen U M; Kajosaari M: Breast- feeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 346, 1995, 1065–1069.
Dr. Ulla M. Saarinen, Children’s Hospi- tal, Stenbäckinkatu 11, 00290 Helsinki, Finnland
Stillen als Vorbeugung für atopische Disposition
Der Übergang der Oberflächen- gastritis zur chronisch atrophischen Gastritis dauert nach Untersuchun- gen von Siurala etwa 20 Jahre. Da der chronischen Magenschleimhautent- zündung fast immer eine Infektion der Magenschleimhaut mit Helico- bacter pylori zugrundeliegt, kommt der antibiotischen Therapie dieser In- fektion zur Prävention der atrophi- schen Gastritis als Wegbereiter des Magenkarzinoms eine zunehmende Bedeutung zu. Die Autoren weisen darauf hin, daß eine langdauernde an-
tisekretorische Behandlung dazu führt, daß sich Helicobacter pylori vom ursprünglichen Besiedlungsort Antrum auf die Korpusregion aus- breitet und damit die Progression der atrophischen Gastritis verstärkt.
Sie empfehlen deshalb, bei He- licobacter-pylori-positiven Patienten vor Institution einer Langzeittherapie mit antisekretorisch aktiven Substan- zen eine Eradikationstherapie vorzu- schalten, um einer Verschlechterung der Gastritissituation im Magen vor- zubeugen.
Dies gilt insbesondere für Patien- ten mit einer Refluxkrankheit der Speiseröhre.
Bei diesen ist in 50 bis 80 Prozent eine Dauertherapie mit Protonen- pumpenblockern erforderlich. W Kuipers E J, Lee A, Klinkenberg-Knol E C, Meuwissen S G M: Review article: the development of atrophic gastritis – Heli- cobacter pylori and the effects of acid suppressive therapy. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 331–340.
Department of Gastroenterology Free University Hospital, PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, Niederlande
