Archiv "Orthopädische Fußchirurgie: Wenn die Amputation unvermeidbar ist" (22.12.2003)

Patienten an spezialärztliche Leistun- gen oder Krankenhausbehandlung kommen. Der Hausarzt ist somit daran interessiert, seine Patienten möglichst wenig zu sehen oder aber weiterzurei- chen. Letzteres hat aber seine Tücke:

In den Krankenhäusern gibt es durch- weg Wartelisten.

Bewegung kommt nun von uner- warteter Seite ins Spiel. Es herrscht ein Mangel an Hausärzten (wie überhaupt ein Mangel an Ärzten). Versicherte, die sich zum Beispiel nach einem Wohn- ortwechsel bei einem neuen Hausarzt einschreiben wollen, stoßen auf volle Einschreiblisten. Der Verband der niederländischen Krankenkassen will nun aus der Not eine Tugend machen und plant eine neue Organisation für die Basisversorgung.

„Neues Denken“ an der Basis

Für 10 000 Einwohner könnten Ge- sundheitszentren eingerichtet werden, so die Überlegungen des Verbandes. An sich seien dafür etwa vier Hausärzte nötig. Man könne aber auf zwei zurück- gehen, wenn unterhalb der Hausarzt- ebene eine neue Versorgungsebene mit Krankenschwestern eingezogen werde.

Damit wäre vor dem Filter Hausarzt im

„holländischen System“ ein zweiter Fil- ter vorgeschaltet. Der Krankenkassen- verband sieht solche „Basisteams“ als Ausdruck „neuen Denkens“. Wird es bei einer derartigen Primärversorgung langfristig noch den freiberuflichen Arzt geben? Die Meinungen sind geteilt. Ein Ärztevertreter befürchtet, über kurz oder lang werde die Basisversorgung durch angestellte Ärzte besorgt.

Indiz Säuglingssterblichkeit

Am selben Tag, als Gesundheits- minister Hoogervorst sein Sparpaket durchbrachte, wurde eine Untersu- chung zur perinatalen Sterblichkeit bekannt. Unter den 15 EU-Ländern ka- men die Niederlande am schlechtesten weg. Die Presse reagierte schockiert, war man doch festen Glaubens, das holländische System sei eines der besten in Europa. Nun rätselt alle Welt über die Ursache. Norbert Jachertz

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twa 25 000 Amputationen des Fußes werden in Deutschland jährlich durchgeführt. „Dies ist im Vergleich zu anderen Ländern eine erschreckend hohe Zahl“, sagte Prof. Bernhard Grei- temann (Bad Rothenfelde) bei der Jah- restagung der Deutschen Assoziation für Orthopädische Fußchirurgie in Jena.

Durch die sich stetig verbessernden gefäßchirurgischen Optionen, die bei akuter oder chronischer Ischämie sowie akuter Infektsepsis möglich sind, müsse die Indikation zur Amputation zuneh- mend kritisch gestellt werden.

Dr. Lutz Brückner (Bad Klosterlaus- nitz) empfiehlt, die Indikation zur Am- putation und das Ausmaß des Eingriffs unter ätiologischen Gesichtspunkten genau zu überprüfen. Er schlägt hierzu eine Abgrenzung von neuropathisch- infizierten (meist bei Diabetes mellitus) und ischämisch-gangränösen (meist bei arterieller Verschlusskrankheit) Verän- derungen sowie einer Kombination aus peripherer Neuropathie und arterieller Verschlusskrankheit vor. Als Beispiel nannte er die Grenzzonen-Amputatio- nen, die im Phalanxbereich oft den teil- weisen Erhalt der Zehe ermöglichen.

Fehler in der Indikationsstellung und mangelnde Berücksichtigung der Ätio- logie könnten Revisionseingriffe mit mehrfachen Nachamputationen erfor- derlich machen.

Ist eine Amputation unvermeidbar, müsse – unabhängig von der Amputa- tionshöhe – primär ein endbelastbarer Stumpf unter Vermeidung von Fehlstel- lungen geschaffen werden, betonte Dr.

Tina Cohnert (Jena). Drohende Wund- heilungsstörungen in der frühen post- operativen Phase können oft durch das Entfernen des Nahtmaterials und die dar- aus resultierende Weichteilentspannung verhindert werden. Über einen sekun-

dären Wundverschluss ist anschließend meist die Defektdeckung zu erreichen.

Amputationen am Vorfuß sollten nach Empfehlung von Prof. René Baum- gartner (Zumikon) möglichst nicht in Diaphysenhöhe erfolgen, da es sonst zu einer störenden Extensionsfehlstellung des verbliebenen Zehenrestes komme.In Höhe der Metatarsalia könne hingegen eine progrediente Zuspitzung des dista- len Knochenendes („Zuckerstangen“) mit nachfolgender Stumpfproblematik resultieren. Grundsätzlich sollten Ampu-

tationen am Vorfuß stets von einem dor- salen Zugang aus durchgeführt werden, sodass ein langer Sohlenlappen zur suffi- zienten Weichteildeckung resultiert.

Kosmetisch können Zehenamputa- tionen gut ausgeglichen werden. Die Versorgung mit einer zurückgelegten Ballenrolle und einer Sohlenverstei- fung kann nach den Erfahrungen von Dr. Hartmut Stinus (Northeim) den

Orthopädische Fußchirurgie

Wenn die Amputation unvermeidbar ist

Operationstechniken zielen auf gute funktionelle und kosmetische Resultate.

Medizinreport

Klinisches Bild der Versorgungsmög- lichkeit mit einer Unterschenkelorthese

Foto:Fuhrmann

Abrollvorgang des Fußes funktionell unterstützen. Ist eine Mittelfußstrahlre- sektion erforderlich, können bei media- lem Befall die Strahlen I bis III und bei lateralem Befall die Strahlen II bis V amputiert werden. Nach Angabe von Dr. Stefan Schrinner (Nürnberg) lassen sich mit einer Sharp-Jäger-Amputation im proximalen metaphysären Bereich der Metatarsalia gute funktionelle Er- gebnisse erreichen. Wichtig ist es nach Ansicht von Stinus, bei der an- schließenden schuhtechnischen Versor- gung die verbliebenen Mittelfußanteile in die Mitte des Schuhs zu verlagern, um eine zentrale Unterstützungsfläche für den restlichen Fuß zu schaffen.

Grundsätzlich lassen sich Vorfußam- putationen mit entsprechenden Prothe- sen in Silikontechnik kosmetisch an- sprechend ersetzen. Bei einer arteriel- len Verschlusserkrankung empfiehlt sich dies allerdings nicht, da die chroni- sche Druckerhöhung durch die Prothe- se eine Durchblutungsstörung des rest- lichen Fußes induzieren könnte. Hier sind Weichschaumeinlagen indiziert.

Die „innere Amputation“ mit Resek- tion der Metatarsalia bei belassenen Zehen zeigt nach den Erfahrungen von Brückner – abgesehen von einer an- sprechenden Kosmetik – gute funktio- nelle Resultate.

Neuropathische Fußdeformitäten mit Kollaps der Fußwurzel imponieren oft als „Schaukelfuß“. Über den plan- tar prominenten Knochenvorsprüngen entwickeln sich Ulzerationen, die ihrer- seits den Ausgangspunkt chronisch ent- zündlicher Veränderungen darstellen können. Alle Autoren betonen die Be- deutung der Abrundung des knö- chernen Stumpfs bei Amputationen in der Bona-Jäger-, Lisfranc- oder Cho- partschen Gelenklinie. Eine Spitzfuß- stellung ist bei den proximalen Ampu- tationen unbedingt zu vermeiden.

Ebenso wichtig ist nach Ansicht von Greitemann die sorgfältige Entfernung des Periostüberzugs bei den Amputatio- nen im Rückfußbereich. Belassene Pe- riostreste können den Ausgangspunkt sekundärer Ossifikationen mit nachfol- gender Stumpfinsuffizienz darstellen. Ist eine Rückfußamputation bei vorliegen- der Infektion erforderlich, so empfiehlt es sich, den Knorpelüberzug der Gelenk- flächen zu belassen, um eine Eröffnung

der spongiösen Räume mit der Gefahr der Infektüberleitung zu vermeiden.

Die orthopädietechnische Versor- gung nach Fußwurzel- und Rückfußam- putationen muss in Abhängigkeit von den individuellen Anforderungen va- riabel gestaltet werden. Lisfranc-Am- putationen lassen sich beispielsweise mit der Kurzprothese nach Bellmann versorgen, wodurch gute funktionelle Resultate zu erreichen sind. Je weiter proximal die Amputation am Fuß erfor- derlich ist, umso größer ist die Gefahr des Entstehens einer Supinationsfehl- stellung im restlichen Rückfuß. Dies stellt hohe Anforderungen an die an- schließende orthopädietechnische Ver- sorgung. Stinus betont, dass in diesen Fällen insbesondere auf einen lotge- rechten Aufbau des Schuhs sowie die genaue Positionierung einer Mittel- fußrolle zu achten ist.

Orthopädietechnische Versorgung

Dr. Klaus Wietfeld (Remscheid) er- gänzt, dass auch die Materialauswahl der Einlage bei Rückfußamputationen von entscheidender Bedeutung sein kann. Für Charcot-Amputationen emp- fiehlt er die Verwendung von Kork-Le- der-Einlagen, wobei das Leder eine sehr glatte Oberfläche haben muss, um beim Einstieg in den Schuh keine Fal- tenbildung der Strümpfe mit nachfol- genden Druckstellen zu begünstigen.

Die Amputation nach Pirogoff bein- haltet eine suffiziente Unterstellung des Kalkaneus unter die Tibia. Zu berück- sichtigen ist, dass hieraus eine Beinver- kürzung von drei bis vier Zentimetern resultiert, die orthetisch ausgeglichen werden muss. Greitemann wies darauf hin, dass der Abrundung des Kalkaneus sowie dem Abtragen eventuell vorhan- dener Fersensporne eine besondere Bedeutung für die schmerzfreie Belast- barkeit des Stumpfs zukommt.

Als technisch anspruchsvoll bezeich- nete Dr.Helmut Burchhardt (Göttingen) die Amputation nach Syme; besonders sei darauf zu achten, die A. tibialis poster- ior in ihrem retromalleolären Verlauf zu schonen, um die Durchblutung des Soh- lenlappens nicht zu gefährden. Abgese- hen von der deutlich reduzierten Stand-

fläche, ist mit einem Höhenverlust von fünf bis sechs Zentimetern zu rechnen.

Zum Ausgleich derartiger Beinverkür- zung sollte nach Ansicht von Stinus eine prothetische Versorgung gewählt wer- den, die keine Abstützung am Tibiakopf erfordert, da die notwendige formschlüs- sige Fassung oft eine Lymphstauung nach sich zieht. Rückfußstümpfe, die mit einer Beinverkürzung einhergehen, können stattdessen mit einer Unterschenkelfas- sung, einer Innenschuhversorgung oder einer Stelzprothese versorgt werden.

Wietfeld betonte den Wert der engen Zu- sammenarbeit von Arzt und Orthopä- dieschuhmacher. Dies beinhalte auch die gemeinsame Beurteilung von Röntgen- bildern und die Auswertung von planta- ren Druckmessungen.

Die Inspektion der Fußsohle kann bereits wesentliche Hinweise auf die er- forderliche Schuhzurichtung geben. So muss beispielsweise bei einer plantaren Fettgewebsatrophie eine suffiziente Polsterung vorgenommen werden. Nar- ben an der Fußsohle, abgeheilte Weich- teildefekte an der Ferse oder laterale Strahlamputationen erfordern oft eine diabetesadaptierte Fußbettung, die ei- nen befundadaptierten schichtweisen Aufbau haben. Ausgedehnte Schwie- lenbildungen sollten vor Beginn or- thopädieschuhtechnischer Maßnahmen fachgerecht entfernt werden.

Eine Beurteilung des bereits vorhan- denen getragenen Schuhwerks kann zu- sätzliche Informationen über eine pa- thologische Mehrbelastung geben, die berücksichtigt werden müssen. Blauab- dr uck, Formabdruck (Trittschaum) und Gipsabdruck sind geläufige Techniken des Orthopädieschuhmachers, wobei insbesondere bei Verwendung von Gips die bei der Aushärtung auftretende Temperaturerhöhung zu berücksichti- gen ist. Patienten mit neuropathischen Deformitäten und fehlender Sensibilität können dadurch Verbrennungen erlei- den, sodass in diesen Fällen ein Trikot- Schlauch zur Isolierung anzulegen ist.

Eine neue Technik ist der Algiformab- druck, der auch bei noch offenen Wun- den am Fuß durchgeführt werden kann.

Dr. med. Renée Fuhrmann Lehrstuhl für Orthopädie der Friedrich-Schiller-Universität Jena am Waldkrankenhaus Rudolf-Elle Klosterlausnitzerstraße 81, 07607 Eisenberg P O L I T I K

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