Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 43⏐⏐24. Oktober 2008 749
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Regionale Bedürfnisse berücksichtigen Der Artikel verdeutlicht Aspekte, die auch auf andere Länder wie zum Beispiel die USA, zutreffen. In Mis- sissippi liegt die Prävalenz für Typ-2-Diabetes mit 11 Prozent im Mississippi-Delta deutlich höher als in Jackson, Mississippi, oder national.
Wie in der MONICA-Studie als mögliche Ursachen diskutiert, spielen auch in Mississippi sozioökono- mische Bedingungen (Bewohner der Deltaregion sind oft arbeitslos, mittellos, ohne gute Schulbildung), Umwelteinflüsse, die medizinische Versorgung (etwa 24 % sind ohne Krankenversicherung, viele weite- re Mitbürger krankenunterversichert; zudem ist der Transport/Zugang zu medizinischen Versorgungs- zentren erschwert, zum Beispiel keine öffentlichen Verkehrsmittel), und genetische Faktoren (zum Bei- spiel Choctaw-Indianer in Mississippi) eine wichtige Rolle (1).
Im Gegensatz zur GEMCAS-Studie und Deutsch- land, wo circa 92 % aller Erwachsenen einen Hausarzt haben, gibt es speziell in ländlichen Regionen des Bundesstaates Mississippi viele Mitbürger ohne Hausarzt. Auffallend in Tabelle 1 ist, dass in Ost- deutschland fast doppelt so viele Leute arbeitslos sind wie in Westdeutschland. Des Weiteren haben die ar- beitenden Mitbürger in Ostdeutschland in der Regel einen geringeren Lohn als in Westdeutschland.
Vielleicht wäre es interessant zu betrachten, wie sich der Gesundheitszustand verhält von in Ost- deutschland geborenen Mitbürgern, die in westliche Bundesländer gewandert sind, und von in West- deutschland Geborenen, die in den Osten umgezogen sind. Den Schlussfolgerungen für gezieltere Präventi- onsbemühungen, die eher regionalen Bedürfnissen entsprechen sollen und dabei sozioökonomische Un- terschiede mehr als in der Vergangenheit berücksichti- gen, muss zugestimmt werden. In Mississippi versu- chen die Delta Health Alliance auf Bundesebene, die Diabetes Foundation of Mississippi, und andere, der- artige Unterschiede auszugleichen (2). Das „Ameri- can College of Endocrinology“ und die „American Association of Clinical Endocrinologists“ haben zu- dem ein „power-of-prevention-program“ (POP) ent- wickelt mit dem Hauptziel, Kinder davon abzuhalten, dick zu werden (3). DOI: 10.3238/arztebl.2008.749a
LITERATUR
1. Isaacs SL, Schroeder SA: California Dreamin’ – State Health Care Re- form and the Prospect for National Change. N Engl J Med 2008; 358:
1537–40.
2. www.deltahealthalliance.com/index.php
3. The American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinologists: www.powerofprevention.com/memberinvite.php
Prof. Dr. med. habil. Christian A. Koch Director, Division of Endocrinology University of Mississippi Medical Center Jackson, MS 39216, U.S.A.
E-Mail: ckoch@medicine.umsmed.edu
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Inter- national Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Die von Prof. Koch vorgebrachten Ergänzungen zu den von uns gemachten Beobachtungen um Erfahrungen aus anderen Ländern sind zielführend zur Einordnung der Er- gebnisse. Die US-amerikanische Perspektive unterschei- det sich jedoch in einem ganz wesentlichen Punkt von der unsrigen. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes (Stand 2004) sind in Deutschland rund 88 % der Bundes- bürgerinnen und Bundesbürger über die gesetzliche Kran- kenkasse (GKV) versichert, nur ungefähr 0,2 % sind nach eigenen Angaben ohne Versicherungsschutz. Zugangs- und Leistungsbeschränkungen der Krankenkassen kön- nen daher nicht, wie in weiten Teilen der USA, für regio- nale Unterschiede in der Diagnose und Therapie kardio- vaskulärer Risikofaktoren verantwortlich gemacht wer- den. Ganz im Gegenteil sorgt das System der GKV in Deutschland dafür, dass sozioökonomische Unterschiede sich nicht in dem Umfang wie in den USA möglich und nachgewiesen in der Gesundheit des Einzelnen – ob Ost oder West – niederschlagen. Am Beispiel der Adipositas lässt sich belegen, dass regionale Unterschiede weit deut- licher ausfallen in den USA: Während in GEMCAS das Verhältnis von maximaler und minimaler Adipositas- prävalenz für den Vergleich verschiedener Bundesländer bei maximal 1,4 für den Vergleich von Sachsen-Anhalt mit Bremen liegt, beträgt das Verhältnis > 2,0 für den Ver- gleich von Mississippi mit zum Beispiel Colorado (1).
Auch ist die genetische Heterogenität in den USA sehr viel höher als in Deutschland. Die Ursachen der beschriebenen Unterschiede sind ohne jeden Zweifel multifaktoriell und folglich nur begrenzt direkt auf andere Länder übertrag- bar. Die interessante Frage hinsichtlich der Entwicklung des Gesundheitszustandes von ostdeutschen Bürgerinnen und Bürgern die nach Westdeutschland gezogen sind und umgekehrt, kann mit den GEMCAS-Daten nicht beant- wortet werden. Das Thema der gesundheitlichen Un- gleichheit und deren Entwicklung in Ost- und West- deutschland ist unter anderem von Mielck und Mitarbei- tern (2) sowie Nolte und McKee (3) bearbeitet worden.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.749b zu dem Beitrag
Regional unterschiedliche Prävalenz des metabolischen Syndroms
Daten zur primärärztlichen Versorgung in Deutschland von Dr. rer. nat. Susanne Moebus, Dr. rer. pol. Jens Hanisch, PD Dr. med. Peter Bramlage, Dipl.-Math. Christian Lösch, Prof. Dr. med. Hans Hauner, Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Prof. Dr. rer. nat. Karl-Heinz Jöckel in Heft 12/2008
DISKUSSION
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LITERATUR
1. CDC: State-Specific Prevalence of Obesity Among Adults – United States, 2005. MMWR 2005; 55: 985–8.
2. Mielck A, Cavelaars A, Helmert U, Martin K, Winkelhake O, Kunst A:
Comparison of health inequalities between East and West Germany.
Eur J Public Health 2000; 10: 262–7.
3. Nolte E, Mckee M: Changing health inequalities in East and West Ger- many since unification. Soc Sci Med 2004; 58: 119–36.
Dr. rer. nat. Susanne Moebus MPH Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie Universitätsklinikum Essen Universität Duisburg-Essen Hufelandstraße 55 45122 Essen
E-Mail: susanne.moebus@uk-essen.de
PD Dr. med. Peter Bramlage Institut für Klinische Pharmakologie
Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden Fiedlerstraße 27, 01307 Dresden
Prof. Dr. rer. nat. Karl-Heinz Jöckel Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie Universitätsklinikum Essen Universität Duisburg-Essen Hufelandstraße 55, 45122 Essen
Interessenkonflikt
Die Autoren Moebus und Jöckel erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Der Autor Bramlage erhielt finanzielle Unterstützung für Forschungsarbeiten und Vorträge von verschiedenen Pharmafirmen, die Studie wurde von der Fir- ma Sanofi Aventis durch einen „unrestricted educational grant“ gefördert.
REFERIERT
Cannabis-Konsum: Psychose ja, affektive Störungen vielleicht
Nachdem Cannabis 2004 vom britischen Advisory Council of the Mis- use of Drugs (ACMD) hinsichtlich möglicher Gesundheitsrisiken in die niedrigste Klasse heruntergestuft wurde, verringerten sich die Strafen für Besitz, Produktion und Dealen mit Cannabisprodukten. Aus Canna- bis sativa L.gewonnene Rauschmittel (Haschisch, Marihuana) zählen zu den derzeit beliebtesten Drogen, die als Joint oder mittels Wasser- pfeife inhaliert werden, um Euphorie, intensivere Wahrnehmungen und ein Gefühl der Ruhe zu erlangen.
Die Autoren führten mittels 8 Datenbanken eine Analyse dahinge- hend durch, inwieweit Cannabis eine latente schizophrene Psychose bei entsprechend disponierten Personen auszulösen vermag, wobei eine gewisse Unsicherheit darin besteht, dass Menschen mit einer Prädisposition für psychische Erkrankungen Cannabis einnehmen könnten, um beginnende Symptome zu lindern (reverse Kausalität).
In der durchgeführten Metaanalyse wurde versucht, diese Störfakto- ren bei der Ergebnisberechnung soweit wie möglich zu berücksichti- gen, sodass die berichteten Effekte als „so zuverlässig wie möglich“
angesehen werden können.
Für Cannabiskonsum und psychotische Erkrankungen ergab sich eine Risikozunahme um 40 %, bei starken Konsum von 50 bis 200 % (OR 1,41 beziehungsweise 2,09). Der Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und affektiven Störungen war hingegen mit den Da- ten aus 15 Kohortenstudien nicht eindeutig zu klären. Fast alle einge- schlossenen Studien berichteten zwar von einer nach der Korrektur von Störfaktoren geringen Risikozunahme, doch gibt es bislang ledig- lich Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang. Bei den rund 60 verschiedenen Störfaktoren, die aus den Studien adjustiert wurden, handelte es sich um den Konsum anderer Drogen, Charaktereigen- schaften, soziodemografische Marker, intellektuelle Fähigkeiten sowie
andere psychische Probleme. w
Moore THM et al.: Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319–28. E-Mail: zammits@cardiff.Ac.uk
Antibiotika gegen Reizdarm?
Vor wenigen Monaten war publiziert worden, dass Patienten mit der Sym- ptomatik eines Reizdarms eine spezielle Darmflora mit einem verminder- ten Besatz von Lactobazillen und Colinsella aufwiesen. Nun wundert es nicht, dass neben den Therapieversuch mit Probiotika der Vorschlag ge- treten ist, durch eine antibiotische Therapie die Mikrobiota des Darmes zu modifizieren. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass bei einem Teil der Patienten mit einem Reizdarmsyndrom der akuten Symptomatik ein gastrointestinaler Infekt vorausgegangen war.
Die Autoren führten eine randomisierte Studie an 87 Patienten durch, die die entsprechenden Kriterien eines Reizdarmsyndroms erfüllten. Die-
se erhielten randomisiert das nichtresorbierbare Antibiotikum Rifaximin, 3 × 400 mg täglich für 10 Tage oder Placebo. Die Beschwerdesympto- matik wurde mittels Fragebogen vor der Behandlung und nach 7 Tagen ermittelt; darüber hinaus führten die Patienten über 10 Wochen ein Symptomtagebuch.
Unter dem Antibiotikum kam es zu einer signifikanten Besserung der Reizdarmsymptomatik im Vergleich zu Placebo. Für diese relativ teure Therapie kommen nach Ansicht der Autoren in erster Linie die Patienten infrage, die auf andere symptomatische Maßnahmen nicht ansprechen, sowie die Patienten (rund ein Drittel), bei denen ein gastrointestinaler In-
fekt in der Anamnese eruiert werden kann. w
Piementel M et al.: The effect of a non-absorbed oral antibiotic (rifaximin) on the symptoms of the irritable bowel syndrome : a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 145: 557–63.
E-Mail: pimentelm@cshs.org
