E
ine immer wieder gestellte Frage lautet: Macht Armut krank, oder führt Krankheit zu Armut? Eine Studie der Universität Marburg zu Ar- mutslebensläufen in Deutschland hat ergeben, dass bei Erwachsenen vorwie- gend eine soziale Selektion vorliegt, das heißt, eine chronisch schlechte Gesund- heit das Risiko von Armut erhöht. Da- gegen gibt es bei Kindern Hinweise auf einen Kausationseffekt: Wer in Armut aufwächst, hat als Erwachsener eine schlechtere Gesundheit. Im Zu- sammenhang mit der Armutsent- wicklung in Deutschland spricht man inzwischen von einer „Infan- tilisierung“ beziehungsweise einer„Familiasierung“ von Armut. Vor allem bei Kindern und Jugendli- chen wirkt sich die sozioökonomi- sche Lage auf die Gesundheit aus.
Die Pränatalforschung belegt, dass sich die sozialen Verhältnisse, vor allem die Lebensbedingungen der werdenden Mutter, auf die Ge- sundheit des Embryos auswirken.
Lebensweise und Risikoverhalten der Eltern spielen dabei eine wich- tige Rolle. Als Beispiel kann hier die Alkoholembryopathie dienen.
Das Risikoverhalten der werdenden Mutter darf jedoch nicht losgelöst von ihrem sozialen Lebenskontext gesehen werden.
Studien zu Früh- und Mangelgebur- ten haben ergeben, dass die Zahl der Frühgeborenen, deren Entwicklung stark verzögert war, bei sozioökono- misch unterprivilegierten Müttern si- gnifikant erhöht war (Straßburg, 1998).
Eine Untersuchung zur Langzeitent- wicklung frühgeborener Kinder zeigte, dass diese auffällig häufig (rund 30 Pro- zent) unter schweren Lernstörungen, Verhaltensauffälligkeiten und Intelli- genzentwicklungsstörungen litten. Sie
erhielten außerdem häufig eine nur un- zureichende oder keine Frühförderung und entwicklungsunterstützende The- rapie, die sie dringend benötigt hätten.
Im Rahmen der Einschulungsuntersu- chung in Brandenburg von 1998 (Böhm;
Kuhn, 2000) diagnostizierten die Ärzte bei Kindern aus sozial benachteiligten Familien fast doppelt so häufig die Not- wendigkeit einer Frühförderung wie bei Kindern aus höheren sozialen Schichten.
Jedes Fünfte dieser Kinder wurde zu ei-
ner entsprechenden Behandlung über- wiesen. Sinn der Frühförderung ist die sehr frühe therapeutische Intervention, um Entwicklungsstörungen zu kompen- sieren. Wenn diese Indikation erst im Al- ter von sechs oder sieben Jahren bei der Einschulung gestellt wird, verringert sich die Behandlungseffizienz. Gleichzeitig deutet dieser Umstand auf diagnostische Versäumnisse in der Vergangenheit hin.
Interessant ist, dass bei Kindern aus privilegierten sozialen Verhältnissen die Frühförderung über die Indikati- onsstellung und den als notwendig er- achteten Zeitraum hinaus angewendet wurde, wohingegen die Therapie bei
Kindern aus sozial unterprivilegierten Familien oft vorzeitig abgebrochen wurde. Ob dies an der Compliance der betroffenen Familien oder der des be- handelnden Arztes lag, ließ die Unter- suchung allerdings offen. Die nachteili- gen Folgen für die gesellschaftlichen und beruflichen Chancen der betroffe- nen Kinder liegen jedenfalls auf der Hand.
Wichtig für die kindliche Entwick- lung ist darüber hinaus eine ausgewoge- ne Ernährung. Auch hier sind Kin- der und Jugendliche benachteiligt, die von Armut betroffen sind.
Sie ernähren sich in der Regel schlecht. Ernährungswissenschaft- ler haben darauf hingewiesen, dass zum Beispiel bei Sozialhilfe- empfängern das Geld kaum aus- reicht, um ihre Kinder ausrei- chend und ausgewogen, den Re- geln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung entsprechend, zu ernähren. Kennzeichen der Man- gel- und Fehlernährung ist eine fettreiche und vitaminarme Kost.
Zusätzlich sind der Kohlenhydrat- und der Obstanteil geringer als im Bevölkerungsdurchschnitt (Klocke/
Hurrelmann et al., 1994).
Sozial benachteiligte Kinder er- nähren sich nicht nur unausgewogen, sie bewegen sich auch zu wenig. Bei die- sen Kindern und Jugendlichen stellt man neben der geringeren sportlichen Betätigung eine hohe Quote an psycho- somatischen Beschwerden fest. Zudem ist ihr Selbstwertgefühl deutlich gerin- ger ausgeprägt als das von Kindern aus höheren sozialen Schichten. Zwar lässt sich keine kausale Beziehung zwischen dem Grad an sportlicher Aktivität und dem Ausmaß psychosomatischer Be- schwerden belegen. Da in frühen Le- bensphasen jedoch die Verhaltenswei- T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 3½½½½18. Januar 2002 AA93
Kinderarmut
Zwei-Klassen-Gesundheit
Wer in Armut aufwächst, hat als Erwachsener eine schlechtere Gesundheit. Hinweise darauf liefern zahlreiche wissenschaftliche Studien zu Armut und Gesundheit in Deutschland.
Gerhard Trabert
sen im Erwachsenenalter geprägt wer- den, kann man die Hypothese aufstel- len, dass die betroffenen Kinder die entlastende Wirkung des Sports im Hinblick auf Stressbewältigung und Gesundheitsprävention im späteren Alltag seltener anwenden.
Vorsorge hängt vom sozialen Status ab
Nach Schätzungen des Kinderschutz- bundes gehen in Deutschland rund 700 000 Minderjährige regelmäßig ar- beiten. Wenn auch ein großer Teil die- ser Kinder und Jugendlichen arbeitet, um sich Konsumgüter kaufen zu kön- nen, steigt die Quote derjenigen stetig, die mitarbeiten müssen, um ihrer Fami- lie oder sich selbst eine finanzielle Basis zu schaffen (Hilgers, 2001). Es handelt sich hierbei unter anderem um so ge- nannte Straßenkinder, Kinder „illega- ler“ Migranten, Drogenabhängige oder Minderjährige, die nach Deutschland eingeschleust wurden und zur Prostitu- tion gezwungen werden. Dass Kinder- arbeit mit einem erhöhten Gesund- heitsrisiko verbunden ist, belegen die Zahlen: So klagt ein Drittel der minder- jährigen Erwerbstätigen über Rücken- schmerzen (Große-Oetringhaus/Strack, 1995). Einer Studie zur Kinderarbeit des nordrhein-westfälischen Ministeri- ums für Arbeit und Soziales zufolge be- richteten 40 Prozent der arbeitenden Kinder über psychische und physische Belastungen. Jedes zehnte Kind hatte sich im Laufe eines Arbeitsjahres ver- letzt. Rund 50 Prozent der Arbeitsver- hältnisse verstießen gegen Bestimmun- gen des Jugendarbeitsschutzgesetzes (Wienold/Ingenhorst, 1991; Ministeri- um NRW, 1991).
Sozial benachteiligte Menschen neh- men Angebote zur Gesundheitspräven- tion und Prophylaxe, wie sie derzeit in Deutschland konzipiert sind, nur unzu- reichend wahr. Eine Studie des Ge- sundheitsamtes Göttingen belegt, dass bei 30 Prozent der Kinder von arbeits- losen Eltern ein unzureichender Impf- schutz vorlag und Vorsorgeuntersu- chungen nicht in Anspruch genommen wurden (Krauss, 1998). Eine ähnliche Tendenz ließ eine Schuleingangsunter- suchung in Braunschweig erkennen.
Dort wiesen die Kinder arbeitsloser El- tern oder Alleinerziehender signifikant schlechtere Impfraten bei Masern und Mumps auf (Schubert, 1996). Untersu- chungen aus anderen Großstädten be- stätigen diese Ergebnisse (Zimmer- mann/Brandt, 1996).
Kinder aus unteren Sozialschichten leiden auch deutlich häufiger unter Ka- ries. So ergab eine Screeningunter- suchung, dass 25 Prozent der Erstkläss- ler aus sozial benachteiligten Familien kariesfreie Zähne hatten, während es bei Kindern aus Familien mit einem ho- hen Sozialstatus 44 Prozent waren.
Daten des Jugendgesundheitsdien- stes in Köln (Abel, 1998) belegen, dass die Teilnahme an den Vorsorgeuntersu- chungen U8 und U9 ebenso wie die In- anspruchnahme von Therapien bei be- handlungsbedürftigen Entwicklungs- störungen vom sozialen Status der El- tern abhängen. Eine weitere Untersu- chung zur Inanspruchnahme der Vor- sorgeuntersuchung U9 zeigte, dass die Teilnahmequote von Kindern aus Fa- milien ohne eigenes Einkommen bei 27 Prozent lag, wohingegen sie insgesamt 61 Prozent betrug. Ein Vergleich zwi- schen ausländischen Kindern, die deut- lich häufiger von Einkommensarmut betroffen sind, und deutschen Kindern ergab, dass bei 59 Prozent der ausländi- schen und bei neun Prozent der deut- schen Kinder kein Vorsorgeheft vorlag
(Kraus, 1998). Zudem wurde im Rah- men von Schuleingangsuntersuchungen in verschiedenen Großstädten immer wieder festgestellt, dass Kinder aus Stadtbezirken mit einem hohen Sozial- hilfeanteil als nicht schulfähig einge- stuft wurden. Die Ärzte diagnostizier- ten bei diesen Kindern deutlich häufi- ger Sprachstörungen, Seh- und Hör- schwächen, psychomotorische Störun- gen sowie geistige und psychische Be- einträchtigungen.
Mehr Gewalt gegen Kinder in unterprivilegierten Familien
Kinder aus sozial unterprivilegierten Verhältnissen sind darüber hinaus häu- figer an Unfällen beteiligt. Eine Schul- eingangsuntersuchung in Brandenburg kam zu dem Ergebnis, dass 15 bis 20 Prozent aller Kinder bis zu ihrer Ein- schulung an einem Unfall beteiligt wa- ren, wobei Kinder aus sozial schwachen Familien doppelt so häufig Verbrühun- gen erlitten hatten und an Verkehrsun- fällen beteiligt waren wie Kinder aus sozial privilegierten Familien. Tödli- chen Unfällen fallen ebenfalls häufiger von Armut betroffene Kinder zum Op- fer. Dies ist unter anderem auf die Wohnverhältnisse und das Wohnum- feld zurückzuführen: verkehrsreiche Wohngebiete, schlechte Anbindung durch öffentliche Verkehrsmittel, weite Wege zur Schule und zu Sportstätten (Bielikt, 1996, und Böhm/Kuhn, 2000).
Verschiedene Studien, darunter eine Untersuchung des Kriminologischen Forschungsinstitutes Niedersachsen (Wetzels, 1997), zeigen einen Zusam- menhang zwischen der sozioökonomi- schen Situation von Familien und Ge- walt gegen Kinder. So beträgt die Quo- te schwerer Gewaltanwendung in Fami- lien, die Sozialhilfe beziehen oder von Arbeitslosigkeit betroffen sind, 24 Pro- zent, während sie in anderen Familien bei 14,6 Prozent liegt (Pfeiffer, 1998).
Hier müssen Hilfsangebote auf- und ausgebaut sowie gesetzliche Schutz- maßnahmen getroffen werden. Eine Vernetzung medizinischer und sozial- pädagogischer Dienstleistungen ist dringend erforderlich.
Eine der wichtigsten Untersuchun- gen zum Zusammenhang zwischen so- T H E M E N D E R Z E I T
A
A94 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 3½½½½18. Januar 2002
Der soziale Kontext beeinflusst das Risikover- halten der werdenden Mutter. Foto: BilderBox
zialer Lage und Gesundheitszustand (Hurrelmann/Klocke) kommt zu dem Schluss, dass sich die psychische und physische Gesundheit sowie das Wohl- befinden von in sozialer Armut leben- den Kindern in erschreckendem Maße verschlechtern. Hier spielen insbeson- dere Infektionskrankheiten, Asthma bronchiale, Zahnkrankheiten und Be- schwerdekomplexe wie Kopf- und Rückenschmerzen eine wichtige Rolle.
Sozial benachteiligte Kinder klagen häufiger über Nervosität, Kopf-, Rük- ken- und Magenschmerzen als ihre Altersgenossen aus sozial höheren Schichten.
Nach einer Studie der Barmer Er- satzkasse (Glaeske, 1999) nehmen bis zu 40 Prozent der Schülerinnen und zwischen 15 und 20 Prozent der Schüler Medikamente gegen Kopfschmerzen.
Verschiedene Studien belegen überein- stimmend, dass die Selbstmedikation bei Kopfschmerzen die häufigste Ursa- che für Medikamentenmissbrauch bei Kindern und Jugendlichen ist. Zugleich ist der Zigaretten- und Alkoholkonsum bei Schülerinnen und Schülern, die häu- fig unter Kopfschmerzen leiden, signifi- kant höher als bei denen, die eine gerin- gere Kopfschmerzquote aufweisen.
Der Berufsverband der Ärzte für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Deutschlands weist ebenfalls auf eine Fülle von Beschwerdekomplexen bei sozial benachteiligten Kindern hin. Ty- pische Gründe, den Kinderarzt aufzusu- chen, seien Verhaltensauffälligkeiten, Aggressivität, Konzentrationsunfähig- keit, motorische Unruhe, verzögerte oder unvollkommene Sprachentwick- lung, aber auch chronischer Kopf- schmerz, Essstörungen oder Befindlich- keitsstörungen wie Antriebsarmut und Lustlosigkeit. Die Folge seien überquel- lende Wartezimmer. Betroffene Eltern wünschten zunehmend eine psycho- soziale Betreuung durch den Kinder- arzt, der diesem Anspruch aufgrund un- zureichender Qualifikation und Zeit- mangels häufig nicht gerecht werden könne. 15 bis 20 Vorstellungen je Kind und Quartal seien keine Seltenheit.
Eine vom Bundesministerium für Gesundheit 1997 in Auftrag gegebene Expertise „Soziale Chancengleichheit für die Gesundheit von Kindern und Ju- gendlichen“ kommt folglich zu dem
Schluss, dass ungünstige sozioökonomi- sche und soziokulturelle Lebensum- stände der Eltern, verbunden mit ge- sundheitsschädigendem Verhalten und defizitären sozialen Ressourcen, von maßgeblicher Bedeutung für eine er- höhte postnatale Mortalität (vor allem durch Unfälle und Verletzungen) sowie für das häufigere Auftreten schwerer chronischer Erkrankungen im Kindes- alter seien (Siegrist, 1997).
Der defizitäre Gesundheitszustand sozial benachteiligter Kinder belegt,
dass die derzeitigen Versorgungs- und Präventionskonzepte diese Zielgruppe nicht erreichen. Neben einer Verbesse- rung der sozioökonomischen Situation der betroffenen Menschen müssen künftig vor allem folgende Punkte berücksichtigt werden:
❃ Gesundheits- und Sozialberichter- stattung müssen koordiniert werden.
❃ Das Problem Kinderarmut und Gesundheit muss in Forschung und Lehre verankert werden sowohl in der Medizin als auch in der Pädagogik.
❃ Die interdisziplinäre Ausbildung von Sozialpädagogen, Sozialarbeitern und Medizinern sollte gefördert wer- den.
❃ Bauliche Veränderungen sind not- wendig, um Verkehrsunfälle von Kin- dern zu vermeiden.
❃ Screening-Untersuchungen im Kin- dergarten sowie ein Impfscreening in
der Grundschule sollten eingeführt werden, ebenso wie Gesundheitserzie- hung in Schule und Kindergarten.
❃ Eltern aus sozialen Risikogruppen sollten Angebote zur Gesundheitser- ziehung wahrnehmen können.
❃ Gesundheitsförderung muss den Bedürfnissen sozial benachteiligter Menschen entsprechend konzipiert werden (siehe § 20 Absatz 1 SGB V).
Die „Komm-Strukturen“ der meisten Angebote stellen eine Zugangsbarriere dar. Benötigt werden niedrigschwellige
medizinische Versorgungsangebote „vor Ort“ in sozialen Brennpunkten.
❃ Die Eigeninitiative betroffener Familien muss gestärkt werden.
❃ Vorhandene Einrichtungen (Kin- dergarten, Kindertagesstätte, Schule, Jugendhilfe, Jugendamt, Landeszentra- le für gesundheitliche Aufklärung, Ge- sundheitsamt) müssen besser vernetzt werden.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 93–95 [Heft 3]
Das Literaturverzeichnis kann unter www.aerzteblatt.de abgerufen werden.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Gerhard Trabert Karolingerstraße 7
55130 Mainz
www.main-rheiner.de/homepage/armut.gesundheit E-Mail: armut.gesundheit@main.rheiner.de T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 3½½½½18. Januar 2002 AA95
Kinder und Jugendliche aus sozial benachteiligten Familien ernähren sich in der Regel schlecht. Kenn- zeichen der Mangel- und Fehlernährung ist eine fettreiche und vitaminarme Kost. Foto: dpa
