Archiv "Kongressbericht: Abhängigkeit und Missbrauch von Substanzen" (15.06.2001)

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oderne Behandlungswege bei Substanzabhängigkeiten wur- den auf dem von der Arzneimit- telkommission der deutschen Ärzte- schaft (AkdÄ) ausgerichteten Symposi- um „Aktuelle Arzneitherapie: Fort- schritte in der Therapie der Substanz- abhängigkeit“ das vom 11. bis 13. Janu- ar in Köln stattfand, vorgestellt.

In Verbindung mit dem Spontan- erfassungssystem befasst sich die AkdÄ schon lange auch mit dem Risi- ko der Abhängigkeit und des Miss- brauchs von Medikamenten. Die deut- sche Ärzteschaft wurde zum Beispiel frühzeitig und wiederholt auf das Ab- hängigkeitspotenzial von Benzodia- zepinen oder Clomethiazol (Distra- neurin) hingewiesen. Dies geschah stets auf der Basis empirischer Daten und nicht aufgrund zum Beispiel primär politischer Gründe. Die AkdÄ war immer bemüht, das spezielle Risi- ko im Verhältnis zum therapeutischen Nutzen zu werten und praxisrelevante Strategien zur möglichst sicheren An- wendung von Substanzen mit Abhän- gigkeitspotenzial bekannt zu machen.

Dabei ging sie nicht in jedem Fall mit der Meinung anderer Experten (inklu- sive Behördenvertretern) konform, wenn sie etwa auf das geringere Ab- hängigkeitspotenzial der sehr kurz wirksamen Hypnotika hinwies oder sich nicht der verbreiteten Meinung anschloss, koffeinhaltige Schmerzmit- tel hätten generell ein höheres Abhän- gigkeitsrisiko. Gründliche Metaanaly- sen gaben der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft darin, wie gerade auch im letztgenannten Bei- spiel, ex posteriori oft Recht.

Für die Gewinnung solcher Daten reicht das normale Spontanerfassungs- system von BfArM und AkdÄ jedoch nicht aus. Hier bedarf es der Unterstüt- zung durch kollaborative Spezialsyste- me, wie sie in der Bundesrepublik – im Gegensatz zu vielen anderen EU-Län- dern – glücklicherweise breitflächig exi- stieren: zum Beispiel „Arzneimittelsi- cherheit in der Psychiatrie“ (AMSP) oder das bislang von Prof. Keup betrie- bene „Frühwarnsystem“ (FWS). Gera- de das FWS ist in den letzten Jahrzehn- ten von unschätzbarem Wert gewesen, um das Suchtpotenzial der verschieden- sten Substanzen (zum Beispiel des Schlafmittels Rohypnol) durch eine ex- akt strukturierte, nachvollziehbare und statistisch auswertbare Befragung von Drogen- beziehungsweise Medikamen- tenabhängigen in deutschen Referenz- zentren zu erfassen und jährlich zu ana- lysieren. Das FWS kann von Prof. Keup aus Altersgründen nicht fortgeführt werden. Die AkdÄ hat deshalb gemein- sam mit ausgewiesenen Experten beim BfArM einen sorgfältig ausgearbeite- ten Antrag mit dem Ziel gestellt, das FWS wissenschaftlich valide fortzu- führen und weiterzuentwickeln. Dieser Antrag wurde nach sehr zögerlicher Bearbeitung schließlich weitgehend ab- gelehnt. Es scheint, als ob die Bundes- republik das FWS zugrunde gehen las- sen will – möglicherweise ein gesund- heitspolitischer Skandal. Gleichzeitig wird die Ärzteschaft durch das Bundes- gesundheitsministerium aufgefordert darzulegen, welche Maßnahmen sie zur Eindämmung von Medikamentenab- hängigkeit bislang durchgeführt und künftig geplant habe. Hier mangelt es

seitens des Ministeriums offenbar an vernünftiger Koordination.

Das Ziel des Symposiums der AkdÄ, die moderne Therapie verschiedener Abhängigkeitsformen darzustellen, ist angesichts der Tatsache, dass es sich um ein in der hausärztlichen Praxis oft nicht eindeutig qualitätsgesichertes, ja eher vernachlässigtes Gebiet handelt, um so bedeutungsvoller, als es hier in den letzten zehn Jahren zu wichtigen Fortschritten gekommen ist.

Alkoholabhängigkeit

Mit der Therapie der Alkoholabhängig- keit setzte sich kritisch der Alkoholis- musforscher, Lutz G. Schmidt, Berlin und Mainz, auseinander. Eine Abhängig- keit von Alkohol liege nach ICD-10 dann vor, wenn zu irgendeinem Zeitpunkt während des vergangenen Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien in Be- zug auf den Alkoholkonsum gleichzeitig vorhanden waren: starker Wunsch oder eine Art Zwang, verminderte Kontroll- fähigkeit, körperliches Entzugssyndrom, Toleranzentwicklung, Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu- gunsten des Alkoholkonsums bezie- hungsweise anhaltender Konsum trotz schädlicher Folgen. In den 80er-Jahren sei im hausärztlichen Rahmen und unter optimalen Studienbedingungen zunächst die Wirksamkeit einer Verminderung der Trinkmenge auf gut definierte End- punkte nachgewiesen worden. Seit den späten 80er- und den 90er-Jahren sei deutlich geworden, dass durch entspre- chende Therapien in einem realistischen Umfeld die Reduktion der Trinkmenge M E D I Z I N

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Kongressbericht

Abhängigkeit

und Missbrauch von Substanzen

25. Interdisziplinäres Forum 2001 der Bundesärztekammer

„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“

Bruno

Müller-Oerlinghausen

auch durch Kurzinterventionsverfahren möglich sei. Ausführlich ging Schmidt auf die zu erlernende spezifisch ärztliche Gesprächsführung im Rahmen der Früh- diagnostik ein. In der Diskussion wurde deutlich, welche Schwierigkeiten Haus- ärzte haben, das Gespräch zielgerichtet und sensibel auf einen Sachverhalt zu richten, mit dem auch Nichtalkoholiker, Ärzte eingeschlossen, ihre Probleme ha- ben. Die Gesprächstechnik des „moti- vational interviewing“ erlaube es dem Arzt, dem Patienten Hilfestellungen bei der Eigenexploration selbstschädigen- den Verhaltens zu geben und im Sinne ei- ner Frühintervention Regeln „verant- wortlichen Trinkens“ deutlich zu ma- chen. Wenn damit eine Kontrolle über das Trinken nicht erzielt werden könne, so Schmidt weiter, werde heutzutage zur Anfallsprophylaxe eine ambulante Ent- zugsbehandlung, zum Beispiel mit Carb- amazepin, eingeleitet.

Im Rahmen der postakuten Behand- lung der Abhängigkeit könnten anschlie- ßend so genannte Anticraving-Substan- zen zur Unterstützung psychosozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen eingesetzt werden. Dabei scheine insbe- sondere bei Patienten mit chronisch sta- bilem Trinkverhalten in der Vergangen- heit Acamprosat indiziert zu sein, weil es das konditionierte Entzugssyndrom und die damit verbundene Rückfallgefahr re- duziere. Die nicht zugelassene und vom Hersteller in Deutschland auch nicht weiter entwickelte Substanz Naltrexon hingegen sei eher für episodische Trinker geeignet und dürfte durch Blockade überschießend positiver emotionaler Ef- fekte bei geringfügigem Alkoholkonsum wirken. Sie verhindere also nicht den

„Appetit“ des Patienten auf Alkohol.

Somit entfalte Naltrexon seine Wirkung eher im Rahmen eines „kontrollierten Trinkens“, während Acamprosat primär bei Abstinenz indiziert sei.

Raucherentwöhnung

Knut-Olaf Haustein, Erfurt, wies dar- auf hin, dass es durchaus noch sinn- voll sei, das Rauchen in den mittleren oder in den höheren Lebensjahren aufzugeben, weil auch dann noch die Risiken für Gesundheitsschäden re- duziert werden. Die Raucherentwöh-

nung habe vier Ziele: Verhütung von Erkrankungen aller Art, Behandlung bei Erkrankungen, die mit dem Rau- chen assoziiert sind, zum Beispiel chronisch obstruktive Lungenkrank- heit, koronare Herzkrankheit oder pe- riphere arterielle Verschlusskrankheit, Rehabilitation nach Erkrankungen, die mit dem Rauchen verknüpft sind, zum Beispiel Myokardinfarkt, und Schutz der Nichtraucher. Grundsätz- lich sei die vollständige Entwöhnung anzustreben.

Die Raucherentwöhnung beinhalte keineswegs nur arzneitherapeutische Aspekte. Sie müsse als Gesamtstrate- gie von möglichst großen Teilen der Ärzteschaft erlernt und als zertifizierte Tätigkeit anerkannt werden. Hierzu habe ein entsprechender Pilotversuch in Thüringen mit Unterstützung der KV und der Landesärztekammer be- gonnen. Haustein betonte, dass der KBV ein Antrag vorliegt, derartige Aktivitäten zu unterstützen und auf die Kassen einzuwirken, die ärztliche Tätigkeit in diesem Zusammenhang zu honorieren. Wegen der besonderen Relevanz habe sich die AkdÄ ent- schlossen, hierzu kurzfristig eine inter- disziplinäre Leitlinie („Therapieemp- fehlung“) zu erstellen, die im April verfügbar sein werde.

Der bedeutsamste medikamentöse Ansatz sei zweifelsohne die Nikotiner- satztherapie, die in den vergangenen zehn Jahren bei nahezu 30 Millionen Rauchern angewandt und bei circa 35 000 Rauchern in mehr als 180 Studi- en erprobt worden sei. Raucher mit ei- ner starken physischen Abhängigkeit hätten die größten Vorteile von der Ni- kotinersatztherapie. Dabei sei ein star- ker Raucher, der beispielsweise circa 20 bis 30 Zigaretten rauche, nicht un- bedingt ein abhängiger Raucher, so Haustein weiter.

Im Prinzip seien alle auf dem Markt verfügbaren Nikotinersatzpräparate für die Raucherentwöhnung geeignet, jedoch sollte bei stark abhängigen Rauchern der 4-mg-Kaugummi zusam- men mit dem Pflaster eingesetzt wer- den. Die Wirksamkeit sei über sechs bis zwölf Monate im Vergleich zum Placebo nachgewiesen, wobei die Rückfallquoten nach zwölf Monaten höher als nach sechs Monaten seien.

Das „Basis-Bolus-Prinzip“ bestehe darin, dass ein Nikotinpflaster als Ba- sis morgens oder im Laufe des Tages durch ein Nasalspray ergänzt werden könne. Der Nutzen der Nikotinersatz- behandlung sei auch bei Rauchern mit stabiler Angina pectoris belegt.

Zu der Wirksamkeit von Bupropi- on, einem seit zehn Jahren in den USA verfügbaren, aber bis vor kurzem in der Bundesrepublik nicht bekannten und nicht zugelassenen Antidepressi- vum, zur Raucherentwöhnung exi- stierten erst wenige placebokontrol- lierte Studien. Fasse man einige Studi- en bezüglich der Raucherentwöhnung über zwölf Monate zusammen, so ergä- be sich eine Odds Ratio von 2,73. Im Vergleich mit Nikotin sei über eine stärkere Wirkung von Bupropion be- richtet worden, wobei jedoch in die Studie Raucher eingeschlossen wor- den seien, die bereits nachteilige Er- fahrungen mit Nikotinersatzpräpara- ten gemacht hätten. Bupropion ver- mindere die Entzugssymptome und die nach dem Beenden des Rauchens auf- tretende Gewichtszunahme. Bedenk- lich erscheine angesichts der bislang nur geringen Erfahrungen in Deutsch- land die aggressive Werbung für diese Substanz bei andererseits einer Viel- zahl von Meldungen von teilweise schweren Nebenwirkungen bis hin zu Todesfällen. Haustein und die AkdÄ empfehlen deshalb eine strikte Beach- tung der Kontraindikationen, restrikti- ve Indikationsstellung und große Auf- merksamkeit bezüglich auftretender Nebenwirkungen.

Im Hinblick auf die von vielen Rau- chern befürchtete Gewichtszunahme nach dem Beenden des Rauchens soll- ten zu Beginn der Entwöhnungsbe- handlung diätetische Hinweise gege- ben und darüber hinaus eine erhöhte physische Aktivität angestrebt wer- den, empfiehlt Haustein.

Medikamentensucht

Circa ein Dutzend verschiedener Me- dikamentensuchten werden von den Experten klassifiziert, wie Wolfgang Poser, Göttingen, ausführte. Jedoch sind in Deutschland nach Angaben Posers nur drei Arzneimittelsuchten M E D I Z I N

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nachgewiesenermaßen häufig, nämlich die Abhängigkeit beziehungsweise der Missbrauch von Tranquillanzien, von Opioiden sowie von Mischanalgetika.

Die Therapieverfahren für die Tran- quillanzien-, Opioid- und Mischanal- getikaabhängigkeit seien bislang nur unzureichend abgesichert. Im Ge- gensatz zur Alkohol-, Nikotin- und Heroinabhängigkeit gäbe es bei den Arzneimittelsuchten wenig evidenz- basierte Therapieempfehlungen und auch leider wenig Forschung, obwohl allein in Deutschland 1 bis 1,5 Millio- nen Menschen davon betroffen sein sollen.

Früher sei die Prognose der Arznei- mittelabhängigkeit sehr ungünstig ge- wesen, heute aber ist, wie Poser dar- stellte, die Prognose offenbar günsti- ger als bei der Alkohol- oder Heroin- abhängigkeit. Die Benzodiazepinab- hängigkeit könne isoliert oder in Zu- sammenhang mit einer anderen Ab- hängigkeit vorkommen. Eine erfolg- reiche Therapie erfordere einen fach- gerechten Entzug und die angemesse- ne Therapie der Vorerkrankungen.

Der Entzug könne je nach sozialer Einbindung und Motivation des Ab- hängigen ambulant oder stationär er- folgen. Niemals dürften Benzodia- zepine schlagartig abgesetzt werden, unterstrich Poser. Sie sollten langsam reduziert werden, nachdem zuvor auf ein Benzodiazepin mit langer Halb- wertszeit umgesetzt wurde. Gegebe- nenfalls könne man mit einem sedie- renden Antidepressivum (zum Bei- spiel Doxepin) einen Teil der Entzugs- erscheinungen lindern, vor allem die quälende Schlaflosigkeit.

Der Missbrauch von Mischanalgeti- ka sei seltener geworden, seitdem die Barbiturate als Wirkkomponente nicht mehr zugelassen sind. Die Prävalenz sei jedoch unbekannt. Ausgangspunkt sei praktisch immer ein chronischer Schmerzzustand, der langfristig durch das Mischanalgetikum verschlimmert und chronifiziert werde. So gehe eine ursprünglich mit Mischanalgetika be- handelte Migräne in einen unspezifi- schen Dauerkopfschmerz über. Poser setzte sich für die Rezeptpflicht von Mischanalgetika ein, da deren Miss- brauch „eigentlich weitgehend über- flüssig“ sei.

Heroinabhängigkeit

Markus T. Gastpar, Essen, wies auf die Diskrepanz hin, dass zwar die Behand- lung opiatabhängiger Patienten vor dem Hintergrund der Erfahrungen der letzten Jahre relativ einfach und klar strukturiert sei (eindeutige diagnosti- sche Kriterien, Opioid-Entzug schritt- weise über 7 bis 20 Tage, weitere Be- handlung über drei bis sechs Monate als stationäre Entwöhnungstherapie und anschließend ambulante Weiter- betreuung), dass aber in 80 Prozent diese Therapie erfolglos sei. Weiter- hin benötigten unterschiedliche Pati- enten unterschiedliche Behandlungs- wege, ohne dass bislang experimen- tell überprüfte Differenzialindikatio- nen existierten.

Gastpar machte deutlich, dass die Komorbidität Behandlungsmöglichkei- ten und Verlaufsprognose eines Patien- ten wesentlich bestimme, denn circa zwei Drittel der Patienten habe psychi- sche Störungen, etwa in Form einer De- pression, Angststörung, antisoziale Per- sönlichkeitsstörung et cetera. Auch so- matische Begleit- oder Folgeerkrankun- gen, wie Hepatitis C oder HIV-Infekti- on, und insbesondere zusätzliche Sub- stanzabhängigkeiten spielten in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle.

Gastpar betonte, der beschönigende Ausdruck „Beikonsum“ täusche über die hohe Frequenz einer gleichzeitig be- stehenden Kokain- beziehungsweise Benzodiazepinabhängigkeit bei den Heroinabhängigen hinweg. Die heute existierenden Formen der Entzugsbe- handlung unterschieden sich bezüglich des Orts, wo sie durchgeführt werden (Ambulanz, Praxis, Tagesklinik, Klinik) und bezüglich der Behandlungstechnik („kalter“ [medikamentengestützter],

„warmer“ [opiatgestützter] Entzug). In der praktischen klinischen Arbeit habe es sich bewährt, bei den in der Mehrzahl langjährig heroinabhängigen und auch oft substituierten Patienten einen war- men Entzug durchzuführen, womit sich die Abbruchraten in Grenzen halten und der Entzug als erträglich erfahren lasse. Dadurch könne bei späteren Rückfällen dem Patienten die Rück- kehr zur Entzugsstation erleichtert wer- den. Freilich seien auch medikamenten- gestützte Entzüge, zum Beispiel mit

Clonidin, klinisch erprobt und wirksam;

sie benötigten aber eine überdurch- schnittliche Motivation des Abhängigen zum Durchstehen des Entzugssyn- droms, hob Gastpar hervor. Ihr Vorteil sei die kürzere Dauer. In diese Gruppe gehöre auch der „Turboentzug“ in Nar- kose. Die bisher dazu publizierten Er- fahrungen in der Bundesrepublik zeig- ten, dass der Turboentzug bei entspre- chender Erfahrung eine sichere Metho- de sei und in eine erfolgreiche durch Naltrexon gestützte Abstinenztherapie überführen könne. Die ursprünglich ex- trem hohen Abbruchraten unter Nal- trexon ließen sich senken, wenn die In- dikation auf sozial integrierte Patienten beschränkt und eine gute psychosoziale Mitbehandlung garantiert werde. Bei Erfolglosigkeit oder auch Nichtanwend- barkeit von Naltrexon sei die Indikation für eine Substitution gegeben. Zu den bisher angewandten Mitteln zur Substi- tution, insbesondere Methadon, seien Levo-Alphaacetylmethadol (LAAM,

„Orlam“) und Buprenorphin hinzuge- kommen. Die guten Erfahrungen, die der Referent mit LAAM gemacht habe, würden konterkariert durch die in letz- ter Zeit aufgekommenen Bedenken we- gen der QT-Zeit-Verlängerung, die die- se Substanz derzeit für eine Initialthera- pie als nicht geeignet erscheinen ließen.

Buprenorphin komme nur bei Patienten infrage, die nicht mehr als 80 mg Metha- don-Racemat als Tagesdosis benötigten.

Die pharmakologischen Unterschiede zwischen den einzelnen zur Substitution verwendeten Opioiden sowie der Meta- bolisierungsstatus des individuellen Pa- tienten müssten für die praktische An- wendung und die Differenzialindikation berücksichtigt werden.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

Klinikum Benjamin Franklin Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin Eschenallee 3, 14050 Berlin M E D I Z I N

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