3 vor 16,5 20
nach 118 70
4 vor unter 3 10
nach 8,3 40
5 vor 3,0 40
nach 34,9 50
6 vor 26,1 45
nach 71,1 50
40 40
20 10
10 80
20 40
20 40
15 35
10 45
30 20
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Andrologische Störungen:
11. Allgemeine Grundsätze der Therapie
Carl Schirren
Abteilung für Andrologie
(Vorstand: Professor Dr. Carl Schirren) Universitätshautklinik Hamburg-Eppendorf
Die Therapie von andrologi- schen Störungen erschöpft sich nicht in der Verordnung von Hormonen; ihrer Anwen- dung vorgeschaltet ist eine Beseitigung zahlreicher No- xen, unter denen die Variko- zele, Medikamente und Niko- tin anhand charakteristischer Beispiele genannt werden.
Oft genügt schon die Aus- schaltung dieser Noxen, um das Spermiogramm entschei- dend zu bessern. Welche be- sonderen Voraussetzungen im übrigen an die Therapie mit Hormonen gestellt wer- den müssen, wird eingehend dargestellt.
Zur Behandlung von Störungen der Zeugungsfähigkeit des Mannes können Medikamente durchaus sinnvoll angewandt werden. Es hat sich allerdings gezeigt, daß die wichtigste Voraussetzung hierfür eine klare Diagnosestellung ist, die auf den drei Faktoren
• Anamnese,
• körperliche Untersuchung,
• Ejakulatuntersuchung
aufbaut. Sodann darf nicht überse- hen werden, daß die Einsicht des Patienten in die ärztlichen Behand- lungsmaßnahmen ein sehr wesent- licher Faktor für das Gelingen der Therapie zu sein pflegt. Das soll nachstehend erläutert werden.
net, wenn von einigen Ausnahmen im Einzelfall abgesehen wird. Eine lokale Resektion des Plexus pam- piniformis scheidet unter allen Um- ständen aus. Die hohe Ligatur führt in der Regel innerhalb weniger Wo- chen auf Grund eines Fortfalls des hämostatischen Druckes, der aus der Vena cava auf der Vena sper- matica lastet, zu einem Zusammen- fallen des Varixknäuels und zu ei- ner Besserung des Spermiogramms.
Etwa drei Monate nach der Opera- tion muß das Ejakulat kontrolliert werden, damit festgestellt werden kann, inwieweit eine medikamentö- se Behandlung überhaupt noch notwendig ist. Die Beeinflussung des Spermiogramms durch diesen Eingriff wird aus Tabelle 1 ersicht- lich.
Medikamente können sich vielfältig negativ auf die Samenqualität aus-
Motilität (°/o) sehr
lebhaft mäßig unbeweglich
20 60
20 10
Laufende Spermatozoen-
Nummer dichte
(Mill./ml)
Tabelle 1: Übersicht der Spermiogrammdaten vor und nach hoher Ligatur der Vena spermatica bei sechs Patienten mit Varikozele
1 vor 6 20
nach 149 70
2 vor 18 30
nach 120 30
30 40
20 50
Ausschaltung von Noxen
Bevor der Arzt ein Hormon oder ein anderes Medikament anwen- det, müssen alle vom Patienten ausgehenden beziehungsweise auf ihn einwirkenden Noxen beseitigt werden. Das bedeutet zum Beispiel bei Vorhandensein einer Varikoze- le die operative Ausschaltung durch eine hohe Ligatur der Vena sper- matica. Ausschließlich dieses Ver- fahren ist zur Behandlung geeig-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 30. September 1976 2515
60
10 70
10 50
15 35
Spermatozoen- Motilität (°/o) dichte sehr
(Mill./ml) lebhaft mäßig unbeweglich Laufende
Nummer
1 vor 29,1 20
nach 42,6 35
2 vor 6,9 40
nach 61.2 50
3 vor 32,0 20
nach 35,3 40
4 vor 28.4 20
nach 26.0 50
5 vor 62,0 35
nach 70,6 50
6 vor 14,8 20
nach 23,0 25
20 60
20 40
10 70
10 40
10 55
20 30
25 55
25 50
Tabelle 2: Übersicht des Einflusses beziehungsweise Fortfalls von Nitrofurantoin auf die Motilität der Spermatozoen
Datum Spermatozoen- dichte (Mill./ml)
Motilität ( °/o) a b c
Morphologie (°/o) d e
19. 4. 74 16. 11. 741 16. 12. 74
128,1
0
61,3
0
2
43,7
30 20 35 20 20 20 5 5 40 20 35 10
50 45 55
45
60 26 74 90
40 38 62 50
*) Einnahme von Nitrofurantoin vom 15. 10. bis 14. 11. 74 wegen ei- eines Harnweginfektes
= Sofortwert
0
= 4-Stunden-Wert a = sehr lebhaft beweglich b = mäßig beweglich, c = unbeweglichd = Anteil normaler Spermatozoen, e = Anteil path. Spermatozoen.
Tabelle 3: Übersicht der Spermiogrammdaten vor und nach dem Einstellen des Zigarettenrauchens bei sechs Patienten
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Andrologische Störungen
wirken. An erster Stelle steht die Beeinträchtigung der Motilität der Spermatozoen. Es muß daher in der Anamnese stets auch nach der Einnahme jeglicher Art von Medi- kamenten in der letzten Zeit vor der Untersuchung gefragt werden.
Auch die von unsereren Patienten
im allgemeinen oft als banal ange- sehenen Schmerztabletten können derartige Effekte haben. Daher sind sie bei einem von der Norm abweichenden Befund auszuschal- ten, bevor mit speziellen Medika- menten behandelt wird, die zu ei- ner Besserung des Spermio-
gramms führen sollen. In besonde- rem Maße gelten diese Gesichts- punkte zum Beispiel für Furadan- tin-Präparate, die zu einer erhebli- chen Beeinträchtigung der Motilität führen. Tabelle 2 zeigt die Sper- miogrammdaten eines 34jährigen Mannes, der von uns wegen Kin- derlosigkeit behandelt wurde und von seinem Hausarzt gleichzeitig über vier Wochen Nitrofurantoin wegen eines Harnweginfektes er- halten hatte. Das Absetzen dieses Medikamentes führte zu einer Nor- malisierung der Motilität.
Auch Nikotin spielt eine besondere Rolle in der Ermittlung von Zusam- menhängen bei Subfertilität des Mannes. Man darf allerdings nicht in den Fehler verfallen, derartige Beziehungen abzulehnen, weil es eine Reihe von Menschen gibt, die trotz eines Zigarettenkonsums von 60 und mehr Zigaretten täglich ein normales Spermiogramm und dementsprechend eine große Kin- derzahl aufweisen. Die individuelle Nikotinempfindlichkeit muß hierbei berücksichtigt werden! Es versteht sich von selbst, daß der Arzt seinen Patienten die Notwendigkeit seines Nichtrauchens klar und einsichtig machen muß, was oft nicht einfach ist. Trotzdem muß auf einem gene- rellen Nikotin-Stop bestanden wer- den, da auch wenige Zigaretten täglich eine Besserung des Sper- miogramms verhindern können. Bei uns hat es sich sehr bewährt, im Wartezimmer Tafeln aufzuhängen, aus denen die Zusammenhänge zu bestimmten Noxen ersichtlich sind;
der Patient wird vor-informiert. Die Beeinflussung des Spermiogramms durch totalen Nikotinentzug wird an den Beispielen in Tabelle 3 deutlich.
Die genannten Beispiele für diver- se Noxen zeigen, daß ihre Aus- schaltung in vielen Fällen jegliche weitere medikamentöse Behand- lung überflüssig machen kann.
Wenn man es so sehen will: hier wird Umweltschutz praktiziert!
Medikamentöse Therapie
Hormone stellen eine wertvolle Ba- sis zur Behandlung von Fertilitäts- 2516 Heft 40 vom 30. September 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ZNS — Psyche
SP: Spermiogenese L: LEYDIG-Zellen S:SERTOLI-Zellen RF: releasing factor
Hypothalamus
ICSH-RF
Darstellung: Der Einfluß der Hormone auf die Spermiogenese
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Andrologische Störungen
störungen des Mannes dar. Man sollte vor ihrer Anwendung die Möglichkeit der hormonalen Beein- flussung der Spermiogenese be- rücksichtigen (Abbildung 1). Aus dieser Kenntnis erwächst dann die Erkenntnis, daß der Einsatz von Hormonen nur unter ganz strenger Indikationsstellung erfolgen darf.
Zum anderen muß man berück- sichtigen, daß die Dauer der Sper- miogenese beim Menschen in etwa 80 Tage umfaßt. Jede Behand- lungsmaßnahme mit Hormonen oder anderen Medikamenten kann daher nur dann als effektiv für die Spermiogenese angesehen wer- den, wenn sie über wenigstens drei Monate angewendet werden kann.
Jede darunter liegende Therapie- dauer hat Wirkung auf die Neben- hoden- und die Samenleiterfunk- tion, nicht jedoch auf die Spermio- genese.
Gonadotropine eignen sich nur dann, wenn mittels der Laborato- riumsanalysen herabgesetzte Wer- te zum Beispiel für FSH 1 ) und LH') festgestellt worden sind. Eine Oli- gozoospermie eignet sich dement- sprechend nur dann für diese Be- handlungsform, wenn die genann- ten Voraussetzungen vorliegen.
Darüber hinaus hat es sich als zweckmäßig erwiesen, bei einer Oligozoospermie mit unter 20 Mill.
Spermatozoen/ml neben der Hor- monanalyse durch eine Hodenbiop- sie den Funktionszustand der Tu- buli seminiferi (Tubulusdurchmes- ser, Tubuluswand) zu beurteilen. In allen Fällen von herabgesetzten Gonadotropinwerten eignen sich diese Hormone im Sinne einer Substitution.
Androgene sind vor allem zur Be- handlung von Motilitätsstörungen der Spermatozoen geeignet, also bei der Asthenozoospermie und zur Behandlung der Oligozoosper- mie. Wir gehen davon aus, daß Androgene als Kontakthormone über die Tubulusmembran auf den
1) Follikelstimulierendes Hormon des Hypophysenvorderlappens
2) Luteinisierendes Hormon
Fortgang der Spermiogenese wir- ken und somit sowohl die morpho- logische Qualität als auch die Spermatozoendichte positiv beein- flussen können. Die Dosis sollte grundsätzlich niedrig gewählt wer- den. Die hochdosierte Testosteron- Depot-Therapie kann über eine Blockade des Hypophysenvorder- lappens zu einer vorübergehenden beziehungsweise bleibenden Redu- zierung der Spermatozoendichte
führen; diese Behandlungsform ist daher nur für Spezialfälle geeignet.
Bei der niedrigen Dosierung kann man sowohl die Injektion (1- bis 2mal 10 mg Testoviron® [Testo- steronpropionat] pro Woche über ca. 2 bis 3 Monate) als auch die Tablette (25 bis 50 mg Proviron®
[Mesterolon] täglich über 3 Monate) wählen. Mesterolon hat den Vorzug, daß es peroral voll wirksam ist und zu keiner Beeinträchtigung der DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 30. September 1976 2517
Zur Fortbildllllg Aktuelle Medizin
Andrelogische Störungen
Hypophysenvorderlappen-Funktion führt. Die rektale Kontrolle der Pro- stata in regelmäßigen Abständen unter Androgenzufuhr ist obligato- risch.
Die unter Gonadotropinan und Androgenen erreichten Effekte betreffen vor allem die Besserung der:
..,. Spermatozoendichte ..,. Spermatozoenmotilität ..,. Spermatozoenmorphologie.
Dabei muß man sich darüber klar sein, daß diese Effekte nicht in je- dem Falle eintreten und auch nicht in jedem Falle prognostizierbar sind. Das beruht vor allem darauf, daß es sich bei der Oligozoosper- mie nicht etwa um ein einheitliches Krankheitsbild handelt, sondern le- diglich um ein Symptom, welches verschiedene Ursachen haben kann.
Die Zusammenhänge mit endokri- nen Störungen, für welche die Hor- monbehandlungen die absoluten Voraussetzungen sind, gehören zu den Seltenheiten.
Eine neue Behandlungsmöglichkeit hat sich mit Kallikrein®3 ) ergeben, über dessen Wirkung bei Durchblu- tungsstörungen man seit langem orientiert ist. Sowohl bei der par- enteralen als auch bei der per- oralen Zufuhr ergibt sich hier bei einer BehandlungGdauer von 7 Wo- chen, soweit hoch genug dosiert wird (parenteral: 3mal 40 E/Woche;
peroral: 60mal 100 mg täglich über den ganzen Tag verteilt) als Sofort- effekt eine Zunahme der Sperma- tozoendichte und als Langzeiteffekt eine Beeinflussung der morpholo- gischen Qualität, besonders aber der Motilitätsrate. Auch für dieses Medikament gilt aber die sorgfälti- ge Auswahl und Voruntersuchung der zur Behandlung vorgesehenen Patienten (Schirren, Schill und Hof- mann).
3) Kallikrein® wird von den Farbwerken Bayer hergestellt und zum 1. 1. 1977 unter dem Namen Padutin 100® in den Handel gebracht.
Welche Behandlung im Einzelfall angewandt werden soll, läßt sich nicht im Vorwege bestimmen. Eine generelle Aussage darüber, daß zum Beispiel für die Oligozoosper- mie grundsätzlich nur ein bestimm- tes Behandlungsverfahren ange- wendet werden kann, ist daher nicht möglich. Gerade die subtile Diagnostik ist ein sehr wesentli- cher Garant dafür, daß die Thera- pieerfolge besser werden.
Literatur
Schirren, C.: Praktische Andrologie. Berlin:
Brüder Hartmann 1971 - Schirren, C., Schill, W.-B., Hofmann, N.: The influence of kallikrein on semen parameters of sub- fertile patients. ln: Kininogenases. Kalli- krein 2. Edited by Haberland, H. G., Rohen, J. W., Schirren, C., Huber, P., Stuttgart/New York: Schattauer 1975.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Carl Schirren Abteilung für Andrologie Martinistraße 32
2000 Harnburg 20
r-ECHO
Zu: "Akne, Rosazea, Alopgenzie durch Kontrazeptiva und hepati- sche Insuffizienz - ihre Thera- pie" von Professor Dr. Gerhard Weber in Heft 34/1976, Seite 2159 ff.
Ungeeignete "Pille"
"Die Wahl einer ungeeigne- ten Anti-Baby-Pille kanr:~ bei schlankwüchsigen Frauen auf längere Sicht zu Haut- krankheiten und Haarausfall bis zur Glatzenbildung füh- ren. Wie Prof. Dr. Gerhard Weber, Direktor der Hautkli- nik an den städtischen Kran- kenanstalten Nürnberg, im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT (Köln) feststellte, liegt bei diesem Konstitutionstyp in solchen Fällen eine Störung des hormonellen Gleichge- wichts durch Ovulationshem- mer mit erhöhtem Gestagen- gehalt, beispielsweise ,Mini- pille' vor ... " (nach dpa in:
Aachener Nachrichten und anderen Tageszeitungen)
2520 Heft 40 vom 30. September 1976 DEUTSCHES ARZTEBLATT
IN KÜRZE
Diagnostik
An eine retroperitoneale Erkran- kung sollte bei jedem nicht ganz eindeutigen gynäkologischen Pal- pationsbefund gedacht werden.
Folgende Methoden tragen zu Si·
cherung oder Ausschluß des Ver- dachts bei: Abdomen-Übersichts- aufnahme im Liegen, lnfusionsuro- graphie, Magen-Darm-Passage, An- giographie, Kavographie, Pneumo- retroperitoneum und Lymphogra- phie. Sie erhöhen die Chancen der genauen Tumorlokalisation und er- möglichen eine engere und recht- zeitige Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Chirurgen und Uro- logen. Vom Gynäkologen intraope- rativ diagnostizierte retroperitonea- le Prozesse sind selten, wie 24 Fäl- le eines 10jährigen Untersuchungs- zeitraumes in einer Zwei-Millionen- Stadt zeigen. Die postoperative Sterblichkeit betrug in diesem Fall
37,5 Prozent. he
(Jaluvka, V.: Geburtsh. u. Frauenheilk. 36 [1976] 409-415)
Kriterien zur Senkung der perinata- len kindlichen Frühmorbidität wur- den während einer zweijährigen methodischen Untersuchung an ei- ner Frauenklinik mit 2210 Geburten gesichert. Hierzu zählt die Vermei- dung von Fehlinterpretationen schwerer CTG-Veränderungen durch intensives Training und ob- jektivere Bewertung der fetalen Herzfrequenz. Vermieden werden sollten ferner schwierige vaginal- operative Entbindungen mit der Leitstelle über+ 2 bei fetaler Notsi- tuation. Zur Geburtsbeendigung ist eine überbrückende intrauterine Reanimation mit Tokolyse, Lage- veränderung, Sauerstoffzufuhr und Infusionstherapie angezeigt. Steht die Leitstelle zwischen + 2 und dem Beckenausgang, wird bei ent- sprechenden Warnzeich-en im CTG die Austreibung durch eine scho- nende vaginal-operative Entbindung beendet. Das Pressen in der Aus- treibungsperiode wird auf höch- stens 30 Minuten limitiert. he
(Aibrecht, H., Morgenstern, J., Schmidt, H.:
Geburtsh. u. Frauenheilk. 36 [1976] 401-408)
