Lehrbuch Klinische Radiologie

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Lehrbuch Klinische Radiologie

(2)

Mit Beiträgen von

M. Cordes, R. Felix, D. Köhler

M. Langer, R. Langer, E. Schultz

J. Treisch, C. Zwicker

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Klinische

Radiologie

mit Repetitorium

Herausgegeben von

R. Felix, R. Langer, M. Langer

w

DE

G Walter de Gruyter

Berlin · New York 1992

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Prof. Dr. med. R.Felix P D Dr. med. R. Langer Prof. Dr. med. M. Langer Strahlenklinik und Poliklinik Abt. Radiologie

Univ.-Klinikum Rudolf Virchow Standort Charlottenburg Spandauer Damm 130 D-1000 Berlin 19

Dieses Buch enthält 300 Abbildungen und 5 Tabellen

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme

Lehrbuch klinische Radiologie : mit Repctitorium / hrsg. von R.Felix . . . [Mit Beitr. von M. Cordes . . . ] . - Berlin ; New York : de Gruyter, 1991

(De-Gruyter-Lehrbuch) ISBN 3-11-011953-6

NE: Felix, Roland [Hrsg.]; Klinische Radiologie

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwer- tung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohne Zustimmung des Verla- ges unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Syste- men.

Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw.

Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manu- skriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verant- wortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht.

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Printed in Germany

Didaktisches Konzept: Dr. U. Herzfeld, Gaiberg Typografie: D.Plake, Berlin

Zeichnungen: Helmut Holtermann, Berlin Umschlagentwurf: Rudolf Hübler, Berlin

Gedruckt auf Terraprint glänzend plus - ein Feldmühle-Erzeugnis Satz und Druck: Appl, Wemding

Bindearbeiten: Lüderitz & Bauer G m b H , Berlin

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Geleitwort

I n n e r h a l b d e r letzten zwei bis drei J a h r z e h n t e hat die medizinische N u t z a n - w e n d u n g von Strahlen einschließlich Ultraschall und H o c h f r e q u e n z d e r K e r n s p i n r e s o n a n z eine i m p o s a n t e A u s w e i t u n g und Entwicklung e r f a h r e n . Die A b g r e n z u n g des N o r m a l e n vom K r a n k h a f t e n in Gestalt, F u n k t i o n u n d S t r u k t u r w u r d e ausgeweitet und verfeinert. D e r A p p a r a t als solcher, die Einstelltechnik u . a . stehen nicht m e h r im V o r d e r g r u n d des ärztlichen Inter- esses, s o n d e r n d e r G e w i n n an zusätzlicher I n f o r m a t i o n g e g e n ü b e r a n d e r e n und älteren U n t e r s u c h u n g s v e r f a h r e n . Allein aus ö k o n o m i s c h e n G r ü n d e n bedarf es h e u t e und z u k ü n f t i g einer S t e u e r u n g des Einsatzes solcher G e r ä - te. Gesetzliche Vorschriften betr. Strahlenschutz u . a . m . erzwingen eine ra- tionelle Planung. E i n e r Zersplitterung d e r Diagnostischen Radiologie m u ß deshalb Einhalt g e b o t e n w e r d e n - und zwar schon eingangs beim Medizin- studium und in d e r ärztlichen Ausbildung.

D a s L e h r b u c h aus der Schule von R. Felix (Berlin) und seinen M i t a r b e i t e r n voran M. und R. L a n g e r gibt eine vortreffliche u n d gute didaktische D a r - stellung von einer effektiven A n w e n d u n g j e n e r Strahlen in d e r I n n e r e n Medizin, Neurologie, Geburtshilfe, A u g e n h e i l k u n d e , Pädiatrie. Z a h n - , M u n d - und K i e f e r h e i l k u n d e , H ä m a t o p o e t i s c h e s System. L o b verdient auch der Strahlenphysiker E. Schulz f ü r die Darstellung der biologischen Wir- kungsweise der energiereichen Strahlungen, e b e n s o d e r G r u n d l a g e n des Strahlenschutzes mit Hinweis auf die gesetzlichen V e r o r d n u n g e n . D i e A u f - teilung der Buchseite in Text- und Marginalteil ist eine h e r v o r r a g e n d e didaktische Idee u n d erleichtert das R e p e t i e r e n wesentlich.

In diesem L e h r b u c h stellen d e r H e r a u s g e b e r u n d die A u t o r e n in beein- d r u c k e n d e r u n d ü b e r z e u g e n d e r Weise dar, d a ß die Diagnostische Radiolo- gie ein eigenständiges Fach d e r Medizin ist.

Heinz Oeser

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Vorwort

Es war die Absicht der A u t o r e n , eine näherungsweise komplette Übersicht über die gesamte radiologische Diagnostik f ü r den Studierenden der Medi- zin zu geben; diese Absicht bezog sich sowohl auf die methodische Seite, d. h. die Einbeziehung der Ultraschall- und nuklearmedizinischen Diagno- stik als auch auf die inhaltliche Seite, d.h. die Einbindung der Nerven- krankheiten, j e n e Erkrankungen, die einer interventionell-radiologischen M a ß n a h m e bedürfen und der pädiatrischen sowie der gynäkologischen Ra- diologie.

Im Gegensatz zu bereits etablierten und hervorragenden Lehrbüchern der Röntgendiagnostik auf dem deutschen Markt liegt das Schwergewicht dieses Buches etwas weniger auf den konventionellen und herkömmlichen R ö n t g e n m e t h o d e n und dafür mehr auf den modernen bildgebenden Ver- fahren, wie Computertomographie und magnetischer Resonanztomogra- phie.

Im Gegensatz zu früheren Jahren ist es heute nicht mehr stets die konventionelle Röntgendiagnostik, mit der die ersten abklärenden Schritte getan werden. Die modernen bildgebenden Verfahren sind häufig in den Vorder- grund getreten.

Viele E r f a h r u n g e n aus zahlreichen klinisch-radiologischen Konferenzen im letzten Jahrzehnt und aus der radiologischen Studentenvorlesung und auch dem Kursus für Radiologie sind hier eingeschlossen.

Breiten R a u m nimmt der Versuch einer synoptischen Übersicht der Beiträ- ge der verschiedenen radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden zur Erstellung der endgültigen Diagnose ein; jede Einzelmethode leistet oft nur einen Einzelbeitrag.

O f t ergibt erst die Z u s a m m e n f ü h r u n g der Einzelbeiträge der verschiedenen Methoden ein abgerundetes Bild des Krankheitsfalles; methodische E n g e und Konzentration auf nur eine Einzelmethode ist der endgültigen Diagnosefindung häufig abträglich.

Für jede sachliche Kritik und für jeden korrigierenden und erweiternden Hinweis sind die Autoren stets und ständig sehr dankbar, liegt ihnen doch die Verbesserung und Komplettierung des Buches sehr am Herzen.

D e m de Gruyter-Verlag und besonders Herrn Dr. R a d k e gebührt Dank für die breite Unterstützung bei der Konzeptionierung und Erstellung des Werkes und für die Berücksichtigung manches Wunsches der Autoren.

Auch den Mitarbeitern des Verlags ist für die gute Zusammenarbeit bei der Schaffung dieser A u f g a b e herzlich zu danken, wie auch Herrn Holtermann für die Erstellung der Graphiken.

Berlin, im September 1991 Die Herausgeber

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Anschriftenverzeichnis der Autoren

Cordes, Μ., Dr. med.

Strahlenklinik und Poliklinik Univ.-Klinikum Rudolf Virchow

Augustenburger Platz 1, D-1000 Berlin 65

Felix, R., Prof. Dr. med.

Köhler, D., Dr. med.

O b e r h o f e r Weg 2, D-1000 Berlin 45

Langer, M., Prof. Dr. med.

Langer, R., P D Dr. med.

Augustenburger Platz 1, D-1000 Berlin 65 Schultz, E., PD Dr. rer. nat.

Augustenburger Platz 1, D-1000 Berlin 65 Treisch, J., Dr. med.

Augustenburger Platz 1, D-1000 Berlin 65 Zwicker, C., Dr. med.

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Inhaltsverzeichnis

I. Herz

(R. Langer, R. Felix)

1. Untersuchungsmethoden 1 1.1 Konventionelle radiologische Verfahren 1

1.1.1 Herzfernaufnahme 1 1.1.2 Bildverstärker-Durchleuchtung

(nativ/Ösophagusbreischluck) 3

1.1.3 Kymographie 4 1.1.4 Konventionelle Tomographie 4

1.2 Echokardiographie 5 1.3 Computertomographie (CT) 6

1.4 Magnetresonanztomographie (MRT) . . 6

1.5 Nuklearmedizinische Methoden 7

1.5.1 Myokardszintigraphie 7 1.5.2 Radionuklidventrikulographie 7 1.6 Invasive diagnostische Verfahren 7 1.6.1 Herzkatheteruntersuchung 7 1.6.2 Angiokardiographie 8 1.6.3 Koronarangiographie 9 2. Myokardinsuffizienz, Myokardhypertonie 10

2.1 Röntgenbefunde an Herz und Lunge . . 10

3. Koronare Herzkrankheit (KHK) 11

4. Angeborene Herzfehler 13 4.1 Kongenitale Lageanomalien des Herzens 13

4.2 Kongenitale Vitien ohne Shunt 13 4.3 Kongenitale Vitien mit Links-Rechts-

Shunt 17 4.4 Kongenitale Vitien mit Rechts-Links-

Shunt 21 4.5 Ebstein-Anomalie 25

5. Erworbene Herzfehler 25 5.1 Aortenklappenfehler 26 5.2 Mitralklappenfehler 28 5.3 Kombinierte Mitral-/Aortenklappenfehler 31

5.4 Trikuspidalklappenfehler 31 5.5 Pulmonalklappenfehler 32 5.6 Multivalvuläre Vitien 32 6. Kardiomyopatien 32

7. Perikarderkrankungen 36 7.1 Perikardzysten und -divertikel 36 7.2 Perikarditis, Perikarderguß 36

7.3 Hydropneumoperikard 37 7.4 Pericarditis constrictiva 38 8. Traumen (stumpf, offen) 38 9. Primäre und sekundäre Herztumoren . . 39

10. Anomalien des Aortenbogens

und der großen Venen 40

II. Gefäße

(M. Langer, R. Langer)

1. Untersuchungsverfahren

und Anwendungsgebiete 43

1.1 Angiographie 43 1.2 Arterielles System 44 1.2.1 Arteriographie 44 1.2.2 Blattfilmangiographie 46 1.2.3 Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) 46

1.3 Venöses System 47 1.3.1 Phlebographie 47 1.3.2 Kavographie 48 1.4 Schnittbildverfahren 48

1.4.1 Ultraschall 48 1.4.2 Computertomographie (CT) 50

1.4.3 Magnetresonanztomographie (MRT) . . 50

2. Spezielle Gefäßdiagnostik 51 2.1 Arterielle Verschlußerkrankung (AVK) . 51

2.1.1 Angiographie 51 2.1.2 AVK der supraaortalen Gefäße 51

2.1.3 Bildgebende Diagnostik bei AVK . . . . 53

2.1.4 Arterielle Aneurysmen 57 2.1.5 Akuter arterieller Gefäßverschluß . . . . 61

2.1.6 Entzündliche Gefäßveränderungen . . . 63 2.1.7 Gefäßveränderungen bei Tumoren . . . 63

2.1.8 Angiodysplasien 64 2.1.9 Diagnostik des operierten Gefäßsystems 65

2.2 Venöses System 65 2.2.1 Varikosis 65 2.2.2 Phlebothrombose 67 2.2.3 Postthrombotisches Syndrom 68

2.2.4 Paget-Schroetter-Syndrom 69 2.2.5 Venöse Aneurysmen und Angiodysplasien 69

2.2.6 Venenverletzungen 70

(10)

X Inhaltsverzeichnis

3. Interventionelle radiologische Verfahren

am Gefäßsystem 70 3.1 Perkutane transluminale Angioplastie

(PTA) 70 3.2 Fibrinolyse 71

III. Hämatopoetisches und Lymphsystem

1. Nuklearmedizinische Diagnostik

des hämatopoetischen Systems 73 (Μ. Cordes)

1.1 Erythrozyten-Lebenszeitbestimmung . . 73 1.2 Erythorzyten-Abbaubestimmung . . . . 73 1.3 Bestimmung von Blut-, Plasma-

und Erythorzytenvolumen 74 2. Lymphsystem (M. Langer) 75 2.1 Radiologische Diagnostik der Lymph-

gefäße und -knoten 75 2.2 Lymphödem 77

IV. Lunge, Pleura, Mediastinum, Zwerchfell

(R. Langer, R. Felix)

1. Radiologische Verfahren 79 1.1 Thoraxübersichtsaufnahme 79 1.2 Rotierende Thoraxdurchleuchtung . . . 79

1.3 Konventionelle Tomographie 80 1.4 Computertomographie (CT) 80 1.5 Magnetresonanztomographie ( M R T ) . . 81

1.6 Angiographische Verfahren 82

1.7 Bronchographie 82 1.8 Sonographie 83 1.9 Nuklearmedizinische Verfahren 83

1.9.1 Perfusionsszintigraphie 83 1.9.2 Ventilationsszintigraphie 83 1.9.3 Inhalationsszintigraphie 83 2. Normaler Thorax-Röntgenbefund . . . 84

3. Spezielle Erkrankungen von Lungen

und Bronchien 88 3.1 A n g e b o r e n e Fehlbildungen 88

3.2 Entzündliche Erkrankungen der Lungen

und Bronchien 90 3.2.1 Pneumonien mit unspezifischen Erregern 90

3.2.2 Lungenabszeß 92 3.2.3 Tuberkulose (Tbc) 93 3.2.4 Pilzpneumonien 95 3.2.5 Parasitosen 96 3.2.6 Entzündliche Erkrankungen der Bron-

chien 96 3.2.7 A u t o i m m u n e r k r a n k u n g e n 97

3.2.8 Idiopathische interstitielle Fibrose

(Hamman-Rich) 97

3.2.9 Pneumonitis 98 3.2.10 Sarkoidose 99 3.3 Chronisch obstruktive

Lungenerkrankungen ( C O L D ) 101 3.4 Verminderter Luftgehalt der Lungen . . 104

3.5 Pneumokoniosen 106 3.6 Fremdkörperaspiration 109

3.7 Trauma 110 3.8 Tumoren 111 3.9 Lungenerkrankungen bei A I D S

(M. Langer) 117

4. Spezielle Erkrankungen der Pleura . . . 119

4.1 Pneumothorax 119 4.2 Pleuraerguß 120 4.3 Pleuraschwiele und -schwarte 122

4.4 Pleuratumoren 123 5. Spezielle Erkrankungen

des Mediastinums 123 5.1 Entzündungen:

akute und chronische Mediastinitis . . . 123

5.2 Trauma 124 5.3 Tumoren 124 6. Spezielle Erkrankungen

der Pulmonalgefäße 127 6.1 Angeborene Fehlbildungen 127 6.2 Pulmonalvenöse Stauung 128 6.3 Pulmonalarterielle Hypertonie 129

6.4 Cor pulmonale 130 6.5 Lungenarterienembolie 131

7. Spezielle Erkrankungen

des Zwerchfelles 133

V. Gastrointestinaltrakt

(M. Langer)

1. Nativdiagnostik 137 1.1 N o r m a l b e f u n d e 137 1.2 Pathologische B e f u n d e 138 2. Notfalldiagnostik 139

3. Kontrastmitteldiagnostik

des Gastrointestinaltraktes 140 3.1 Kontrastmitteltypen 140 3.2 Untersuchungstechnik 141 3.3 Nuklearmedizinische Verfahren 142

4. Radiologische Befunde 142

4.1 Pharynx 142 4.2 Ösophagus 143 4.3 Zwerchfellhernien 150

4.4 Magen 151 4.5 D u o d e n u m 157

(11)

Inhaltsverzeichnis

XI 4.6 Dünndarm: Jejunum, Ileum 159 3.

4.7 Dickdarm 166 VI. Milz, Leber

(M. Langer) j

1. Milz 175 2.

1.1 Untersuchungsmethoden 175

1.2 Splenomegalie 175 1.3 Milzzysten,-abszesse,-infarkte 176

1.4 Traumatische Veränderungen der Milz . 177

2. Leber 177 2.1 Untersuchungsmethoden 177

2.1.1 Ultraschall (US) 177 2.1.2 Computertomographie (CT) 178 ^

2.1.3 Angiographie 178 1 1-1

2.1.4 Magnetresonanztomographie (MRT) . . 179

2.1.5 Nuklearmedizinische Verfahren 179 2.1.6 Perkutane transhepatische

Cholangiographie (PTC) 179 2.2 Lebertumoren 179 1'1·5

2.3 Diffuse Leberparenchymerkrankungen . 189

2.4 Portale Hypertension 190 1 2

2.5 Budd-Chiari-Syndrom 191 1 2 Λ

2.6 Leberabszeß 191 1 2 2

1 Ί 3 2.7 Traumatische Leberveränderungen . . . 192 J

1.3.1

VII. Gallenblase, G a l l e n w e g e 1.3.2 (C. Zwicker, R. Langer) \ .4

1. Untersuchungsverfahren 2.

und Anwendungsgebiete 193 1.1 Sonographie 193 2.1 1.2 Orale Cholezystographie 195 2.2 1.3 Intravenöse Cholezystocholangiographie 195 2.3 1.4 Intra-und postoperative Gallenwegsdar- 2.4

Stellung 196 2.5

1.5 Perkutane transhepatische 2.6 Cholangiographie (PTC), perkutane 2.7

transhepatische Drainage (PTD) 196 2.8

1.6 Endoskopische retrograde 2.9 Cholangiopankreatographie (ERCP) . . 197 2.10

1.7 Computertomographie (CT) 197 2.11 1.8 Hepatobiliäre Sequenzszintigraphie

(HBSS) der Gallenwege 197 1.9 Magnetresonanztomographie (MRT) . . 198

2. Spezielle Diagnostik und Gallenblase 1.

und -wegen 198 2.1 Anomalien und Mißbildungen 198 1.1

2.2 Gallensteinleiden 199 1.1.1

2.3 Entzündliche Veränderungen 1.1.2 des Gallensystemes 202 1.1.3

2.4 Raumforderungen der Gallenblase 1.1.4 und -wege 203

Obstruktiver Ikterus 207

VIII. Pankreas (M. Langer)

Untersuchungsmethoden 209

Pankreatitis 210 Pankreastumoren 212

IX. Nieren und ableitende H a r n w e g e (C. Zwicker, M. Langer)

Untersuchungsverfahren

und Anwendungsgebiete 215 Röntgenologische Verfahren 215 Abdomennativaufnahme 215 Nativtomographie 216 Intravenöse Ausscheidungsurographie . 216

Retrograde Kontrastmitteldarstellung

der abführenden Harnwege 217 Normalbefund der Röntgenuntersuchung

von Nieren und ableitenden Harnwegen 218

Schnittbildverfahren 219 Sonographie 219 Computertomographie 220

Kernspintomographie (MRT) 221 Angiographische Verfahren 221 Untersuchungstechnik und Indikationen 221

Normalbefunde 223 Nuklearmedizinische Verfahren 223

Spezielle Diagnostik der Nieren

und der ableitenden Harnwege 226

Fehlbildungen 226 Entzündliche Erkrankungen 228

Harnsteinleiden 230 Nephrokalzinose 232 Markschwammniere 232 Harnstauung 232 Nierenzysten 233 Tumoren 235 Nierentraumen 239 Nierenarterienstenosen 240 Transplantatniere 241 X . Endokrine Organe

(R. Langer, M. Cordes)

Schilddrüse, Nebenschilddrüse 243 (M. Cordes)

Untersuchungsmethoden 243 Anamnese und klinischer Befund . . . . 243

Schilddrüsensonographie 244 Schilddrüsenszintigraphie 244 Schilddrüsensuppressionsszintigraphie

und Uptake-Messung 245

(12)

XII Inhaltsverzeichnis 1.1.5 Nebenschilddrüsenszintigraphie 245

1.1.6 Radiojod-2-Phasen-Test 246 1.1.7 Konventionelle R ö n t g e n u n t e r s u c h u n g e n

der H a l s o r g a n e 246 1.1.8 C o m p u t e r - und M a g n e t r e s o n a n z t o m o g r a -

phie 246 1.1.9 In-vitro-Diagnostik 246

1.2 E r k r a n k u n g e n d e r Schilddrüse 247 1.3 N e b e n s c h i l d d r ü s e n h y p e r p l a s i e , - a d e n o m e 252

2. Nebenniere 252 (R. Langer)

2.1 T o p o g r a p h i e 252 2.2 B i l d g e b e n d e V e r f a h r e n in d e r N e b e n -

nierendiagnostik 253 2.2.1 A b d o m e n ü b e r s i c h t s a u f n a h m e ,

intravenöses U r o g r a m m 253 2.2.2 Ultraschall ( U S ) 253 2.2.3 C o m p u t e r t o m o g r a p h i e ( C T ) 254

2.2.4 M a g n e t r e s o n a n z t o m o g r a p h i e ( M R T ) . . 254

2.2.5 Nuklearmedizinische Verfahren 254

2.2.6 Invasive V e r f a h r e n 254 2.3 N o r m a l e N e b e n n i e r e n 256 2.4 Spezielle E r k r a n k u n g e n der N e b e n n i e r e n 257

2.5 E i n s c h r ä n k u n g e n der Schnittbildverfah-

ren bei d e r N e b e n n i e r e n d i a g n o s t i k . . . 262

X I . Bewegungsapparat, Skelett, Gelenke, radiologische Verfahren in der Orthopädie

und Unfallheilkunde (J. Treisch, M. Langer)

1. Knochenerkrankungen 263 1.1 E n t z ü n d l i c h e K n o c h e n e r k r a n k u n g e n . . 263

1.2 K n o c h e n t u m o r e n 266 1.3 Zirkulatorische K n o c h e n v e r ä n d e r u n g e n 275

1.4 Metabolische und generalisierte K n o c h e n -

e r k r a n k u n g e n 278 1.5 K n o c h e n v e r ä n d e r u n g e n bei hämatologi-

schen E r k r a n k u n g e n 285 2. Gelenkerkrankungen 288 2.1 E n t z ü n d l i c h e G e l e n k e r k r a n k u n g e n . . . 288

2.2 G i c h t a r t h r o p a t h i e 292 2.3 D e g e n e r a t i v e G e l e n k e r k r a n k u n g e n . . 292

2.4 O s t e o c h o n d r o s i s dissecans 295 3. Erkrankungen der Wirbelsäule 296 3.1 E n t z ü n d l i c h e E r k r a n k u n g e n d e r Wirbel-

säule 296 3.2 T u m o r e n d e r Wirbelsäule 299

3.3 D e g e n e r a t i v e W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n 302 3.4 Fehlbildungen, F e h l h a l t u n g e n , A u f b a u -

störungen d e r Wirbelsäule 304

4. Traumatologic 308 4.1 F r a k t u r und F r a k t u r h e i l u n g 308

4.2 T r a u m a t o l o g i e des kindlichen K n o c h e n s 311 4.3 F r a k t u r e n in den einzelnen Skelett-

abschnitten 312 4.4 Verletzungen d e r G e l e n k e und B ä n d e r . 316

5. Erkrankungen der Weichteile 318 5.1 D e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n 318

5.2 Myositis ossificans 319 X I I . Spezielle radiologische Verfahren

in der Gynäkologie und Geburts- hilfe

(D. Köhler, R. Langer)

1. Mammographie 321 1.1 R ö n t g e n a n a t o m i e 321 1.2 Fibrozystische M a s t o p a t h i e , A d e n o s e n . 322

1.3 E n t z ü n d u n g e n 324 1.4 T u m o r e n d e r Brustdrüse 325

1.5 Z u s t a n d nach plastischen O p e r a t i o n e n . 328 2. Bildgebende Verfahren

in der Geburtshilfe 329 2.1 Ultraschalluntersuchung 329 2.2 R ö n t g e n u n t e r s u c h u n g 329 3. Bildgebende Verfahren

in der Gynäkologie 330

3.1 M e t h o d i k 330 3.2 R ö n t g e n b e f u n d e der Vagina

und des U t e r u s 331 3.3 A d n e x e 335

X I I I . Spezielle Verfahren in der Neurologie

(J. Treisch, M. Langer)

1. Radiologische Untersuchungsverfahren

bei Erkrankungen des Z N S 337 1.1 R ö n t g e n ü b e r s i c h t s a u f n a h m e n 337

1.2 Ultraschall ( U S ) 337 1.3 C o m p u t e r t o m o g r a p h i e 338 1.4 M a g n e t r e s o n a n z t o m o g r a p h i e ( M R T ) . . 338

1.5 A n g i o g r a p h i e 339 1.6 P n e u m e n z e p h a l o - u n d Ventrikulographie 340

1.7 Myelographie 340 1.8 Radioisotopendiagnostik 341

2. Intrakranielle Erkrankungen 341 2.1 E n t z ü n d l i c h e E r k r a n k u n g e n 341 2.2 Intrakranielle T u m o r e n 346 2.3 Vaskuläre E r k r a n k u n g e n 353 2.4 N e u r o d e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n ,

E n t m a r k u n g s e r k r a n k u n g e n 359 2.5 S c h ä d e l - H i r n - T r a u m a 362

(13)

Inhaltsverzeichnis XIII

3. Erkrankungen des Spinalkanals

und des Rückenmarks 367 3.1 Entzündliche Erkrankungen im Spinalka-

nal 367 3.2 Tumoren des Spinalkanals und des Mye-

lons 367 3.3 Spinale Angiome 370

3.4 Degenerative Erkrankungen mit Beteili-

gung des Spinalkanals 370 3.5 Traumatisch bedingte Erkrankungen . . 372

4. Neuropädiatrie 373 4.1 Kraniozerebrale Mißbildungen 373

4.2 Veränderungen der Liquorräume . . . . 374

4.3 Phakomatosen 375 4.4 Fehlbildungen des Spinalkanals

und des Rückenmarkes 376

XIV. Spezielle Verfahren in der HNO-Heilkunde

(D. Köhler, R. Langer)

1. Röntgendiagnostik des Gesichtsschädels

und der Nasennebenhöhlen ( N N H ) . . . 379 1.1 Röntgenuntersuchung und -anatomie . . 379 1.2 Entzündliche Erkrankungen

der Nasennebenhöhlen ( N N H ) 382 1.3 Traumen des Gesichtsschädels 385 1.4 Tumoren der Nase

und der Nasennebenhöhlen ( N N H ) . . . 387

1.5 Fremdkörper 391 1.6 Fibröse Dysplasie 391 1.7 Ostitis deformans (Paget-Krankheit),

Kartagener-Syndrom 391 2. Röntgendiagnostik des Schläfenbeins . . 391

2.1 Röntgentechnik

und Röntgenanatomie 391 2.2 Entzündliche Erkrankungen

des Schläfenbeins 394 2.2.1 A k u t e Otitis media 394 2.2.2 Mastoiditis 394 2.2.3 Chronische Otitis media 394

2.2.4 Cholesteatom 395 2.2.5 Spezifische Entzündungen 395

2.2.6 Postoperative B e f u n d e 396 2.3 Traumen des Schläfenbeins 396 2.4 Tumoren des Schläfenbeins 397

2.5 F r e m d k ö r p e r 401 2.6 Fibröse Dysplasie 401 2.7 Ostitis deformans (Paget-Krankheit),

M. Meniere 401 3. Röntgendiagnostik des Pharynx 401

3.1 Röntgenuntersuchung und -anatomie . . 401

3.2 Fehlbildungen 402

3.3 Traumen 403 3.4 Infektionen und Granulomatosen . . . . 403

3.5 Tumoren des Pharynx 404 4. Röntgendiagnostik des Larynx 405

4.1 Röntgendiagnostik u n d - a n a t o m i e . . . . 405

4.2 Fehlbildungen 406 4.3 Infektionen 406 4.4 Traumen 406 4.5 Tumoren des Larynx 407

5. Untersuchung der Speicheldrüsen . . . . 408

5.1 Nativaufnahmen, Sialographie 408

5.2 Sonographie 408 5.3 Entzündliche E r k r a n k u n g e n 409

5.4 Tumoren der Speicheldrüsen 409

XV. Zahn-, Mund- und Kiefer- radiologie

(M. Langer, R. Langer)

1. Anatomie 411 2. Entwicklungsstörungen 411

3. Erkrankungen der Zähne 412 3.1 Karies, Parodontopathie 412 3.2 Entzündungen, apikale Parodontitis . . . 412

4. Entzündungen im Kieferbereich:

Akute und chronische Osteomyelitis,

Knochentuberkulose 413

5. Raumforderungen im Kieferknochen 413

5.1 Zysten 413 5.2 Tumoren 413 6. Frakturen 415 6.1 Z a h n f r a k t u r e n 415 6.2 U n t e r k i e f e r - u n d Oberkieferfrakturen . . 416

7. Kiefergelenkserkrankungen 416 7.1 Arthropathien, Ankylose 416 7.2 Rheumatoide und akute Arthritis . . . . 417

8. Tumoren der Mundhöhle 417

XVI. Spezielle Verfahren in der Ophthalmologie

(C. Zwicker, M. Langer)

1. Untersuchungsverfahren

und Anwendungsgebiete 419 1.1 Konventionelle radiologische Methoden

und Spezialprojektionen 419 1.2 Schnittbildverfahren 421

(14)

XIV Inhaltsverzeichnis

2. Röntgenologische Befunde 422 2.1 Traumen der Orbita 422 2.2 Orbitale Raumforderungen 423

2.3 Tränenwege 425

XVII. Pädiatrische Radiologie

(R. Langer)

1. Besonderheiten der pädiatrischen

Radiologie 427 1.1 Ultraschall 427 1.2 Konventionelle Röntgenaufnahmen . . 427

1.3 Kontrastmittelgabe bei Kindern 427 1.4 Computer-und Magnetresonanz-

tomographie 428 2. Spezielle Erkrankungen im Kindesalter 429

2.1 Skelettentwicklung und -erkrankungen 429 2.2 Prä- und perinatale Erkrankungen . . . 434

2.2.1 Infektionen 434 2.2.2 Geburtstraumatische Schädigungen . . 436

2.3 Spezielle Erkrankungen von Früh-

und Neugeborenen 437 2.3.1 Thoraxorgane 437 2.3.2 S u b e p e n d y m a l Blutung 442

2.4 Spezielle Erkrankungen der Atmungs-

organe 443 2.5 Endokrine und Stoffwechsel-

erkrankungen 445 2.6 Maligne Systemerkrankungen, Tumoren 445

2.6.1 Leukosen 445 2.6.2 Histiozytosis X 446 2.6.3 Wilms-Tumor 446 2.6.4 Neuroblastom 446 2.6.5 Tertome 447 2.7 Angeborene und erworbene Erkrankun-

gen des Gastrointestinaltraktes 447 2.8 Erkrankungen der Niere und ableiten-

den Harnwege 450 2.9 Erkrankungen des Nervensystems . . . 452

2.10 Kindesmißhandlung 453 2.11 A I D S im Kindesalter 454

XVIII. Physikalische Grundlagen und Strahlenschutz

(E.Schultz)

1. Strahlenarten 457 1.1 Ionisierende Strahlen 457

1.2 Ultraschall 457

1.3 Hochfrequenz in der Magnetresonanzto-

mographie 458 2. Energie und Energiedosis 458

3. Strahlungserzeugung und einige Charak-

teristika der Strahlung 458 3.1 Röntgendiagnostik 458 3.2 Nuklearmedizinische Diagnostik . . . . 462

4. Wechselwirkung von Röntgen-

und Gammastrahlung mit Materie . . . 463 4.1 Schwächung der Strahlung durch Materie 464 4.2 Erster grundlegender Fall:

Ausbreitung von Strahlung in Form

eines schmalen parallelen Bündels . . . 465 4.3 Zweiter grundlegender Fall:

Ausbreitung von Strahlung im freien

Raum (räumliche Divergenz) 465 4.4 Allgemeiner Fall: Ausbreitung von Strah-

lung im materieerfüllten Raum 465 5. Messung und Erfassung von Röntgen-

sowie Gammastrahlung in der Diagnostik 466

6. Röntgendiagnostikanlagen 466 6.1 Reine Aufnahmegeräte 466 6.2 Bildverstärkerfernsehen (BV-TV),

Durchleuchtung 467 7. Szintillationskameras der

nuklearmedizinischen Diagnostik . . . . 472

7.1 Detektorsystem 472 7.2 Wichtigste Abbildungseigenschaften

der Szintillationskamera 473 8. Äquivalentdosis 474 9. Biologische Wirkung ionisierender

Strahlung 475 9.1 Stochastische Wirkungen 475

9.2 Nichtstochastische Wirkungen 475 9.3 Risikoabschätzung bei kleinen Dosen . 476

10. Strahlenschutz 476 10.1 Strahlenschutzgrundsätze 476

10.2 Messungen zu Strahlenschutzzwecken . 477

10.3 Strahlensch utzrecht 477 10.4 Röntgenverordnung (RöV) 478 10.5 Die Strahlenschutzverordnung 483

(15)

I. Herz

R. Langer, R. Felix

I. Herz

1. Untersuchungsmethoden

1.1 Konventionelle radiologische Verfahren

1.1.1 Herzfernaufnahme

D i e T h o r a x ü b e r s i c h t s a u f n a h m c im p o s t e r i o r - a n t e r i o r e n ( p . a . ) u n d seitli- c h e n S t r a h l e n g a n g s t e h t a m A n f a n g d e r r a d i o l o g i s c h e n H e r z d i a g n o s t i k . D i e seitliche A u f n a h m e ist links a n l i e g e n d d u r c h z u f ü h r e n , d a m i t d a s H e r z m ö g l i c h s t r ö n t g e n f i l m n a h e g e l e g e n ist. U m e i n e g r ö ß e n g e r e c h t e u n d r e p r o - d u z i e r b a r e A b b i l d u n g d e s H e r z e n s zu e r r e i c h e n , m u ß ein F o k u s f i l m a b - s t a n d v o n m i n d e s t e n s 2 m e i n g e h a l t e n w e r d e n . E i n e p r o j e k t i o n s b e d i n g t e V e r g r ö ß e r u n g d e s H e r z e n s ist zu v e r m e i d e n , w e n n d e r P a t i e n t s o n a h e wie m ö g l i c h a m Film s t e h t . S o w i r d die A u f n a h m e in nahezu parallelem Strah- lengang a n g e f e r t i g t u n d die Herzgröße e n t s p r i c h t etwa e i n e r 1:1 D a r s t e l - l u n g . D i e H e r z f e r n a u f n a h m e soll in t i e f e r I n s p i r a t i o n a n g e f e r t i g t w e r d e n . E s ist d a r a u f zu a c h t e n , d a ß d e r P a t i e n t n i c h t u n w i l l k ü r l i c h ein Valsalva- M a n ö v e r d u r c h f ü h r t , d a d u r c h e i n e P r e ß a t m u n g d e r v e n ö s e R ü c k f l u ß z u m H e r z e n v e r m i n d e r t w i r d u n d e s k l e i n e r e r s c h e i n e n k a n n als es in W i r k l i c h - k e i t ist. D i e Z e n t r i e r u n g d e r R ö h r e m u ß i m m e r gleich sein, d. h. auf F i l m - m i t t e ( 6 . B W K ) , u m bei V e r l a u f s k o n t r o l l e n d i e H e r z g r ö ß e v e r g l e i c h e n z u k ö n n e n . B e i b e s t i m m t e n F r a g e s t e l l u n g e n k ö n n e n Schrägaufnahmen in r e c h t e r u n d l i n k e r v o r d e r e r S c h r ä g s t e l l u n g z u s ä t z l i c h d u r c h g e f ü h r t w e r d e n ( A b b . 1-1).

I m rechten vorderen Schrägbild d r e h t sich d e r P a t i e n t mit d e r r e c h t e n S c h u l t e r 45° bis 60° z u m Film ( F e c h t e r s t e l l u n g = 1. s c h r ä g e r D u r c h m e s s e r ) . V o r n e r a n d b i l d e n d e r f a ß t sind v o n k r a n i a l n a c h k a u d a l ( A b b . 1-1 a):

Rechte Schrägprojektion

Untersuchungsmethoden

Konventionelle radiologische Verfahren

Herzfernaufnahme

- Thorax p.a./seitlich linksanliegend - Fokusfilmabstand: 2 m

- tiefe Inspiration - Zentrierung auf 6. BWK

Rechtes vorderes Schrägbild (Abb. 1-1 a)

= Fechterstellung = 1. schräger Durch- messer

vorne randbildend

re. Vorhof

Ii. Ventrikel V. cava inf.

Abb. 1-1 Schematische Darstellung des rechten Schrägbildes (a) Ii. Vorhof

Aorta descendens

Aortenbogen Aorta ascendens

Pulmonalis-Ausflußbahn Ii. Herzohr

(16)

2 ^{I Herz}

• A o r t a a s c e n d e n s ,

• p u l m o n a l e A u s f l u ß b a h n ,

• l i n k e s H e r z o h r ,

• l i n k e r V e n t r i k e l im k a u d a l e n B i l d a b s c h n i t t .

dorsal randbildend D o r s a l r a n d b i l d e n d sind:

• d e r A o r t e n b o g e n u n d die A o r t a d e s c e n d e n s ,

• d e r l i n k e V o r h o f ,

• d e r k a u d a l e A b s c h n i t t d e s r e c h t e n V o r h o f e s ,

• die V e n a c a v a i n f e r i o r .

Linkes vorderes Schrägbild (Abb. 1-1 b)

= Boxerstellung = 2. schräger Durchmesser vorne und dorsal randbildend

Φ

F ü r d a s linke vordere Schrägbild d r e h t sich d e r P a t i e n t 45°-60° m i t d e r lin- k e n S c h u l t e r z u m Film ( B o x e r s t e l l u n g = 2. s c h r ä g e r D u r c h m e s s e r ) . V o r n e r a n d b i l d e n d sind ( A b b . 1-1 b): D o r s a l r a n d b i l d e n d sind:

A o r t a a s c e n d e n s , r e c h t e s H e r z o h r , r e c h t e H e r z k a m m e r .

A o r t a d e s c e n d e n s , l i n k e r V o r h o f , l i n k e r V e n t r i k e l .

Messung des Transversaldurchmessers des Herzens:

- von der Thoraxmitte: größter rechter und größter linker Abstand von der Me- dianlinie

—» maximal 15,5 cm

—> maximal V2 Thoraxtransversaldurch- messer

Thoraxaufnahmen bei Neugeborenen und Säuglingen

- „ i m Hängen" p.a. oder - im Liegen (Bauchlage)

Mit d e r k o n v e n t i o n e l l e n H e r z f e r n a u f n a h m e k a n n die M e s s u n g d e r H e r z - g r ö ß e d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . H i e r b e i ist d a r a u f zu a c h t e n , d a ß V e r g l e i c h s - a u f n a h m e n in g l e i c h e r A t e m l a g e u n d g l e i c h e r Z e n t r i e r u n g a n g e f e r t i g t w e r - d e n m ü s s e n ( s . o . ) .

D i e g e l ä u f i g s t e M e s s u n g ist die d e s Transversaldurchmessers des Herzens:

v o n d e r T h o r a x m i t t e w e r d e n d e r g r ö ß t e r e c h t e u n d g r ö ß t e l i n k e A b s t a n d v o n d e r M e d i a n l i n i e g e m e s s e n u n d a d d i e r t . R e c h t e r u n d l i n k e r A b s t a n d z u - s a m m e n sind d e r H e r z t r a n s v e r s a l d u r c h m e s s e r ; d i e s e r b e t r ä g t m a x i m a l

15,5 c m . E r d a r f h ö c h s t e n s d i e H ä l f t e d e s T h o r a x t r a n s v e r s a l d u r c h m e s s e r s ( = D i s t a n z bis z u r I n n e n s e i t e d e s k n ö c h e r n e n T h o r a x ) b e t r a g e n , w e l c h e r v o m I n n e n r a n d d e r R i p p e n in H ö h e d e s l i n k e n Z w e r c h f e l l e s g e m e s s e n w i r d .

Aufnahmen bei Neugeborenen und Säuglingen w e r d e n z u m e i s t „im H ä n - g e n " a n g e f e r t i g t ; d . h . , d a ß d i e P a t i e n t e n in e i n e r F i x i e r h ü l l e in a u f r e c h t e r P o s i t i o n , p . a . v o r d e n R ö n t g e n f i l m p o s i t i o n i e r t w e r d e n . S o f e r n d i e s n i c h t m ö g l i c h ist, m u ß e i n e A u f n a h m e im L i e g e n e r f o l g e n , a m b e s t e n in B a u c h - L

Abb.

i. Ventrikel

1-1 Schematische Darstellung des linken Schrägbildes (b) Linke Schrägprojektion

V. cava sup

Aorta ascendens —

re. Herzohr

re. Ventrikel

Aorta descendens

Ii. Vorhof

(17)

Untersuchungsmethoden 3

läge. W e g e n f e h l e n d e r K o o p e r a t i o n s m ö g l i c h k e i t sind V e r g l e i c h s a u f n a h - m e n in d e r s e l b e n A t e m l a g e n i c h t i m m e r m ö g l i c h .

Bei immobilen Patienten m ü s s e n h ä u f i g Thoraxaufnahmen im Liegen in Rückenlage d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . D i e s e w e r d e n m e i s t mit t r a n s p o r t a b l e n R ö n t g e n g e r ä t e n mit e i n e m m a x i m a l e n F o k u s f i l m a b s t a n d v o n 1 m a n g e f e r - tigt, so d a ß Vergrößerungsfaktoren bei d e r B e u r t e i l u n g d e r H e r z g r ö ß e zu b e r ü c k s i c h t i g e n sind.

Thoraxaufnahmen im Liegen - transportable Röntgengeräte - maximaler Fokusfilmabstand 1 m

Herz erscheint vergrößert

1.1.2 Bildverstärker-Durchleuchtung (nativ/Ösophagusbreischluck)

Nativ: D i e T h o r a x d u r c h l e u c h t u n g m u ß h e u t e mit e i n e r B i l d v e r s t ä r k e r - F e r n s e h k e t t e d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . Bei d e r H e r z d i a g n o s t i k hat sie zusätz- lich zu den Thoraxaufnahmen in 2 oder 4 Ebenen f o l g e n d e I n d i k a t i o n e n :

N a c h w e i s o d e r A u s s c h l u ß v o n V e r k a l k u n g e n d e r K o r o n a r a r t e r i e n , d e s M y o - o d e r P e r i k a r d s u n d d e r H e r z k l a p p e n , v o n v e r k a l k t e n p a r i - e t a l e n T h r o m b e n (s. A b b . 1-11),

B e u r t e i l u n g d e r F u n k t i o n v o n r ö n t g e n d i c h t e n H e r z k l a p p e n p r o - t h e s e n ,

L o k a l i s a t i o n u n d B e w e g l i c h k e i t v o n H e r z s c h r i t t m a c h e r s o n d e n . N a c h w e i s k l e i n e r H e r z w a n d a n e u r y s m e n ,

B e u r t e i l u n g d e r K o n t r a k t i l i t ä t a n d e n f r e i e n H e r z r ä n d e r n , F r a g e n a c h P e r i k a r d z y s t e n .

Ö s o p h a g u s - B r e i s c h l u c k : D u r c h die e n g e L a g e b e z i e h u n g d e r H e r z h i n t e r - w a n d z u m Ö s o p h a g u s gibt es 3 H a u p t i n d i k a t i o n e n z u r K o n t r a s t m i t t e l f ü l - l u n g d e r S p e i s e r ö h r e :

• V e r g r ö ß e r u n g d e s l i n k e n V o r h o f e s (s. A b b . 1-7),

• V e r g r ö ß e r u n g d e s l i n k e n V e n t r i k e l s ,

• L a g e a n o m a l i e n d e r A o r t a u n d A b g a n g s a n o m a l i e n d e r s u p r a a o r t i s c h e n Ä s t e .

B e i k a r d i o l o g i s c h e n F r a g e s t e l l u n g e n u n d d e r F r a g e n a c h L y m p h o m e n in d e r T r a c h e a l b i f u r k a t i o n sollte r o u t i n e m ä ß i g die links seitliche T h o r a x a u f - n a h m e b e r e i t s n a c h e i n e m K o n t r a s t m i t t e l s c h l u c k d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . S o f e r n sich e i n a u f f ä l l i g e r B e f u n d auf d e r s e i t l i c h e n T h o r a x a u f n a h m e e r - g i b t , v e r a b r e i c h t m a n d e m P a t i e n t e n e r n e u t e i n e n S c h l u c k B a r i u m b r e i u n d b e o b a c h t e t d i e P a s s a g e d u r c h d e n Ö s o p h a g u s in a . p . . s e i t l i c h e r u n d ggf.

s c h r ä g e n P r o j e k t i o n e n u n t e r D u r c h l e u c h t u n g .

N o r m a l e r w e i s e sind im Ösophagitsverlauf in d e r a.p. P r o j e k t i o n 2 Einen- gungen zu b e o b a c h t e n :

in H ö h e d e s Aortenbogens v o n links,

k n a p p d a r u n t e r d u r c h d e n l i n k e n Stammbronchus v o n links.

I m S c h r ä g b i l d f i n d e n sich d i e s e I m p r e s s i o n e n v e n t r a l .

B e i e i n e r Vergrößerung des linken Vorhofes wird d e r Ö s o p h a g u s im seitli- c h e n Bild n a c h d o r s a l v e r l a g e r t . E i n e D i s l o k a t i o n in d e r a. p. o d e r p. a. P r o - j e k t i o n n a c h r e c h t s tritt n u r bei s t a r k e r V e r g r ö ß e r u n g d e s l i n k e n V o r h o f e s a u f . D e r Ö s o p h a g u s b r e i s c h l u c k ist i n s b e s o n d e r e f ü r die Diagnostik von Mitralvitien, speziell d e r Mitralstenose w e g e n d e s v e r g r ö ß e r t e n l i n k e n V o r - h o f e s v o n B e d e u t u n g (s. A b b . 1-7).

E i n vergrößerter linker Ventrikel k a n n d e n Ö s o p h a g u s e b e n f a l l s n a c h d o r s a l v e r l a g e r n , w o b e i die V e r l a g e r u n g im Seitbild w e i t e r k a u d a l g e l e g e n ist als e i n e I m p r e s s i o n d u r c h d e n l i n k e n V o r h o f .

Bildverstärker-Durchleuchtung

- heute mit Bildverstärker-Fernsehkette Indikationen

Φ

^•

Ösophagus-Breischluck - 3 Hauptindikationen:

1. Vergrößerung des linken Vorhofes (s.Abb. 1-7)

2. Vergrößerung des linken Ventrikels 3. Lageanomalien der Aorta/supraaor-

talen Arterien

- bei kardiologischen Fragestellungen:

links-seitliche Thoraxaufnahme unmittel- bar nach einem Schluck Kontrastmittel

Normaler Ösophagus:

- 2 Einengungen im Röntgenbild

- vergrößerter linker Vorhof

—> Ösophagusverlagerung nach dorsal (Seitbild)

(besonders wichtig zur Diagnostik von Mitralvitien, s. Abb. 1-7, 8)

vergrößerter linker Ventrikel

> Ösophagusverlagerung nach dorsal (kaudal)

(18)

4 I Herz

rechtsseitiger Aortenbogen

> Osophaguseindellung von rechts gedoppelter Aortenbogen

Osophaguseindellung beidseits A. lusoria

-> Osophaguseindellung von dorsal oberhalb des Aortenbogens

Beim Verdacht auf eine A n o m a l i e des A o r t e n b o g e n s o d e r der supraaorti- scheu Äste e r k e n n t m a n

• b e i m rechtsseilen Aortenbogen eine O s o p h a g u s e i n d e l l u n g von rechts,

• beim gedoppelten Aortenbogen eine O s o p h a g u s e i n d e l l u n g von beiden Seiten.

Bei der Arleria lusoria (links aus d e m A o r t e n b o g e n e n t s p r i n g e n d e A. subclavia dextra) ist o b e r h a l b des A o r t e n b o g e n s eine Impression des Ö s o p h a - gus von hinten zu sehen, da bei linkem A b g a n g d e r rcchten A . subclavia diese meist r e t r o e s o p h a g e a l verläuft.

Kymogramm

1.1.3 Kymographie

Flächenkymogramm

- Registrierung aller randbildender Herz- abschnitte und der großen Gefäße (s. Abb. 1-11)

Beurteilt werden:

- Herzrandbewegung

- zeitlicher Ablauf der Randbewegun- - Form der Randzacken gen

- normale Amplitudenhöhe 2-4 mm - am linken Ventrikel und Aortenbogen

gleiche Amplitudenhöhe

- Schleuderzacken bei Myokardverdün- nung nach Infarkten

- stumme Zonen bei Infarktnarben

1.1.3.1 Flächenkymographie

Bei der F l ä c h e n k y m o g r a p h i e werden alle r a n d b i l d e n d e n H e r / a b s c h n i t t e und großen G e f ä ß e registriert (s. Abb. 1 -f 1); das K y m o g r a m m kann in den- selben Projektionen wie die H e r z l e r n a u f n a h m e angefertigt werden. Wäh- rend der A u f n a h m e bewegt sich ein Bleiraster zwischen Kassette und Pa- tient, welches in regelmäßigen A b s t ä n d e n Lamellen parallel zur Filmebene enthält. D e r zeitliche Ablauf ist individuell einstellbar und an die Belich- tungszeit gekoppelt; sie beträgt bei n o r m a l e r H e r z f r e q u e n z 2,5-3 sec.

D u r c h die Zwischenschaltung des Schlitzrasters zwischen O b j e k t und Röntgenfilm werden die einzelnen Herzabschnitte zu verschiedenen Zei- ten von d e n R ö n t g e n s t r a h l e n erfaßt und der Bewegungsablauf des H e r z e n s abgebildet. Beurteilt werden die H e r z r a n d b e w e g u n g e n , ihr zeitlicher A b - lauf und die Form der R a n d z a c k e n . A m linken Ventrikel entspricht der obe- re Randzackenanteil der diastolischen Lateral-, der untere Anteil der schnel- len systolischen Medialbewegung. A n da Aorta verlaufen die Randzacken umgekehrt wie im linken Ventrikel. D i e n o r m a l e A m p l i t u d e n h o h e b e t r ä g t 2 4 mm und sollte am linken Ventrikel und A o r t e n b o g e n gleich g r o ß sein.

Schleuderzacken finden sich nach I n f a r k t e n mit k o n s e k u t i v e r M y o k a r d v e r - dtinnung: die Wand des linken Ventrikels wird in der Diastole nach a u ß e n geschleudert.

Stumme Zonen zeigen I n f a r k t n a r b e n an.

Videodensitometrie (= Fernsehkymogra- phie)

Videoband speichert mehrere Herzaktio- nen Vorteil:

- Fokussierung auf interessierende Abschnitte

- Bewegungsablauf ist exakter dargestellt

1.1.3.2 Videodensitometrie (Fernseh-Kymographie)

Bei dieser M e t h o d e w e r d e n in mittlerer Inspirationsstellung m e h r e r e H e r z - aktionen auf ein V i d e o b a n d a u f g e n o m m e n . D i e Vorteile der Videodensito- metrie g e g e n ü b e r der F l ä c h e n k y m o g r a p h i e sind die Möglichkeit, die inter- essierenden Herzabschnitte u n t e r Sicht einzustellen und die bessere Darstellbarkeit des B e w e g u n g s a b l a u f e s a u f g r u n d der g r o ß e n M e n g e an M e ß p u n k t c n .

Konventio'fc»iie iοmοras• aιΊhie Darstellung von:

- Verkalkungen (Herzklappen, Myokard, Ko ronararterien)

- Lungenarterien und -venen

1.1.4 Konventionelle Tomographie

Bei der konventionellen H e r z - T o m o g r a p h i e handelt es sich um ein longitu- dinales Schichiverfahren. Verkalkungen der H e r z k l a p p e n , des M y o k a r d s o d e r der K o r o n a r a r t e r i e n k ö n n e n e x a k t e r dargestellt werden als bei der D u r c h l e u c h t u n g . Weiterhin gut darstellbar ist der Verlauf der zentralen und peripheren Lungenarterien und -venen. F e h l e i n m ü n d e n d e L u n g e n v e n e n sind so nicht-invasiv darstellbar.

(19)

Untersuchungsmethoden

5

1.2 Echokardiographie

Echokardiographie Die E c h o k a r d i o g r a p h i e benutzt Ultraschallwellen, um das H e r z zu unter-

suchen. Bei E r w a c h s e n e n liegt die U n t e r s u c h u n g s f r e q u e n z zwischen 2 und 3, bei Kindern zwischen 3 und 5 M H z .

Z u r kardiologischen Diagnostik werden 2 Ultraschalluntersuchungsverfah- ren angewandt:

• die eindimensionale T M ( t i m e m o t i o n ) - E c h o k a r d i o g r a p h i e und

• die zweidimensionale o d e r Schnittbild-Echokardiographie.

D i e TM-Echokardiographie ist b e s o n d e r s geeignet f ü r Bewegungsanalysen und Dickenbestimmungen von kardialen S t r u k t u r e n , insbesondere bei Mit- r a l k l a p p e n s t e n o s e n , -segelprolapsen, bei der Trikuspidalstenose, bei der obstruktiven K a r d i o m y o p a t h i e , bei V o r h o f t u m o r e n und Perikardergüssen.

Die zweidimensionale Echokardiographie ist b e s o n d e r s geeignet zur Dia- gnostik von Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Kontraktionsanoma- lien des linken Ventrikels und K i n d e r n mit k o m p l e x e n Herzvitien.

Im G e g e n s a t z zu den zweidimensionalen Ultraschalluntersuchungen im K ö r p e r w e r d e n H e r z - B - B i l d - U n t e r s u c h u n g e n parallel zur „langen Herz- achse" = Achse des linken Ventrikels sowie senkrecht zur langen Achse, der sog. „kurzen Herzachse", d u r c h g e f ü h r t . D e r linke Ventrikel stellt sich bei U n t e r s u c h u n g e n in der kurzen Herzachse als Kreis dar.

Die Ultraschalluntersuchung ist eingeschränkt bei:

großen und kräftigen T h o r a x w ä n d e n . kleinen H e r z e n .

E m p h y s e m ,

A b n o r m i t ä t e n des k n ö c h e r n e n T h o r a x , Adipositas per m a g n a .

Die E c h o k a r d i o g r a p h i e wird am liegenden Patienten in leichter Links- seitenlage a u s g e f ü h r t , der Schallkopf wird links parasternal im 3. bis 5. I C R aufgesetzt.

Z u n ä c h s t w e r d e n das vordere und hintere Mitralsegel beurteilt, nach Kip- pung des Schallkopfes in Richtung Herzspitze w e r d e n das interventrikuläre Septum u n d die Hinterwand bezüglich ihrer Dicke und B e w e g u n g analy- siert. In d e r parasternalen langen Achse k o m m t es zu einer simultanen Darstellung der Aortenwurzel, der -klappe, des linken Vorhofes, der Mitral- klappe und Anteilen des linken Ventrikels. Nach D r e h u n g des Schallkopfes um 90° erscheint das H e r z zirkulär. Das Herz wird von der Herzspitze bis zur -basis in der kurzen A c h s e untersucht. Bei A u f s e t z e n des Schallkopfes im Bereich des Herzspitzenstoßes und Kippung auf die rechte Schulter re- sultiert d e r sog. „ Vierkammerblick", bei d e m das H e r z in der f r o n t a l e n E b e - ne geschnitten wird, in der beide Vorhöfe und b e i d e Ventrikel sowie beide A t r i o - V e n t r i k u l a r k l a p p e n gleichzeitig zu sehen sind.

Klinische Anwendungen der E c h o k a r d i o g r a p h i e bestehen insbesondere bei folgenden E r k r a n k u n g e n :

Mitralklappenstenose.

r h e u m a t i s c h e r Mitralklappeninsuffizienz, V o r h o f m y x o m e n .

valvulärer A o r t e n k l a p p e n s t e n o s e .

idiopathischer h y p e r t r o p h e r S u b a o r t e n s t e n o s e (IHSS).

A o r t e n k l a p p e n i n s u f f i z i e n z , P u l m o n a l k l a p p e n e r k r a n k u n g e n , Perikardergüssen.

K l a p p e n e n d o k a r d i t i s ,

h y p e r t r o p h e obstruktive K a r d i o m y o p a t h i e ( H O C M ) .

- Frequenz bei Erwachsenen: 2-3 MHz, bei Kindern: 3-5 MHz

Verfahren:

1. eindimensionale Echokardiographie 2. zweidimensionale Echokardiographie

Untersuchungsebenen:

1. „lange Herzachse" = Achse des linken Ventrikels

2. „kurze Herzachse" = senkrecht zu 1

Einschränkungen der Echokardiographie

Untersuchungsgang:

- liegender Patient, leichte Linksseiten- lage

- Schallkopfposition links parasternal, 3.-5. ICR

sog. „Vierkammerblick":

Einblick in beide Herzkammern und beide Vorhöfe

Klinische Anwendung der Echokardio- graphie

(20)

6

I H e r z

C o m p u t e r t o m o g i a p h i e (CT)

1.3 C o m p u t e r t o m o g r a p h i e (CT)

nach i.v. K M - B o l u s i n j e k t i o n EKG-getriggert

G a n t r y k i p p u n g f ü r V o r d e r w a n d und Herzspitzenregion: ca. 20 Grad nach kaudal, f ü r klappennahe Anteile nach kranial

Indikationen zur kardialen CT

V o r a u s s e t z u n g z u r D a r s t e l l u n g d e r H e r z h ö h l e n in d e r C T ist e i n e a u s r e i - c h e n d e D i c h l e d i f f e r e n z z w i s c h e n H e r z w a n d u n d - h ö h l e n , w a s d u r c h die in- travenöse Kontrastmittelhnhts-Iujeklion e r r e i c h t wird. Z u r V e r m e i d u n g v o n A r t e f a k t e n w e r d e n k a r d i a l e C T EKC-gcsteuer! a u f g e n o m m e n . Bei d e r C T w e r d e n a u f g r u n d d e r f I e r z l a g e im T h o r a x r a u m axiale S c h i c h t e n , s c h r ä g z u r H e r z l ä n g s a c h s e v e r l a u f e n d , a u f g e n o m m e n . Bei e i n e r K i p p u n g d e r G a n t r y d e s C o m p u t c r t o m o g r a p h e n n a c h k a u d a l (ca. 2 0 ) n ä h e r t sich die A b b i l - d u n g s e b e n e d e r V e n t r i k e l a c h s e d e s H e r z e n s a n . E i n e K i p p u n g d e r G a n t r y n a c h k a u d a l b e g ü n s t i g t die A b b i l d u n g von V o r d e r w a n d u n d S p i t z e n r e g i o n d e r V e n t r i k e l , e i n e K i p p u n g n a c h k r a n i a l die A b b i l d u n g d e r k l a p p e n n a h e n A n t e i l e d e r V o r d e r - u n d H i n t e r w a n d d e r V e n t r i k e l . F ü r e i n e M e s s u n g d e r M y o k a r d d i c k e m u ß b e r ü c k s i c h t i g t w e r d e n , d a ß bei S c h r ä g s c h n i t t e n Teile d e s M y o k a r d s b r e i t e r a b g e b i l d e t w e r d e n als die p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h m e ß b a r e n W a n d d i c k e n .

I n d i k a t i o n e n z u r k a r d i a l e n CT:

D a r s t e l l u n g v o n F o r m , G r ö ß e u n d V o l u m e n v e r ä n d e r u n g e n e i n z e l n e r H e r z h ö h l e n bei S h u n t v i t i e n , H e r z k l u p p e n m s u f f i z i e n z e n o d e r d i l a t a - tiver K a r d i o m y o p a t h i e .

D a r s t e l l u n g d e r L a g e h e z i e h u n g e n v o n V o r h ö f e n u n d V e n t r i k e l n b e i k o m p l e x e n k o n g e n i t a l e n V i t i e n ,

N a c h w e i s i n t r a k a v i t ä r e r R a u m f o r d e r u n g e n , w i e F h r o m b e n lind T u m o r e n ,

D a r s t e l l u n g d e r D i c k e u n d d e s V e r l a u f s d e s S e p t u m i n t e r v e n t r i k u - l a r e ,

d i r e k t e D a r s t e l l u n g d e s M u s k e l w u l s t e s bei d e r i d i o p a t h i s c h e n h y p e r t r o p h e n s u b v a l v u l ä r e n A o r t e n s t e n o s e ( I H S S ) .

D a r s t e l l u n g v o n g r ö ß e r e n S c p t u m d e f e k t e n . B e s t i m m u n g d e r V e n t r i k e l w a n d d i c k e ,

N a c h w e i s von s e r ö s e n bzw. h ä m o r r h a g i s c h e n P e r i k a r d e r g ü s s e n . D i f f e r e n z i e r u n g z w i s c h e n P e r i k a r d z y s t e n , D i v e r t i k e l n u n d L i p o m e n , K o n t r o l l e \ on k o r o n a r e n B v p ä s s e n .

Mit d e r C i n e - C T k ö n n e n F u n k t i o n s a h l ä u f e d e s H e r z e n s d i r e k t d a r g e s t e l l t w e r d e n .

I V I a g n e t r e s ü i i a n z t o m o t i r a p h i e (MRT'.

1.4 Magnetresonanztomographie (MRT)

- A b b i l d u n g s e b e n e n axial, koronar, sa- gittal

- kein i.v. K M n o t w e n d i g , da f l i e ß e n d e s Blut und M y o k a r d s i g n a l d i f f e r e n t - Kalzifikationen schlechter als in der CT

beurteilbar

Mit d e r M R T k a n n das H e r z n i c h t - i n v a s i v zusätzlich z u r a x i a l e n E b e n e , die a u c h mit d e r C T a b g e b i l d e t w e r d e n k a n n , in d e r k o r o n a r e n u n d s a g i t t a l e n E b e n e d a r g e s t e l l t w e r d e n . D i e M y o k a r d d i c k e k a n n d i r e k t in m e h r e r e n E b e n e n g e m e s s e n w e r d e n , o h n e d a ß i n t r a v e n ö s e s K o n t r a s t m i t t e l a p p l i z i e r t w e r d e n m u ß . da f l i e ß e n d e s Blut v o m M y o k a r d s i g n a l d i f f e r e n t ist. T h r o m - b e n , b e n i g n e u n d a u c h p r i m ä r e u n d s e k u n d ä r e m a l i g n e T u m o r e n k ö n n e n d i r e k t , o h n e K o n t r a s t m i t t e l - A p p l i k a t i o n v o m s i g n a l d i f f e r e n t e n M y o k a r d u n d B l u t a b g e g r e n z t w e r d e n . K a l z i f i k a t i o n e n sind mit d e r M R T s c h l e c h t e r d a r s t e l l b a r als mit d e r CT. E i n b e s o n d e r e r Vorteil d e r M R T b e s t e h t in d e r d i r e k t e n D a r s t e l l b a r k e i t v o n f n f i l t r a t i o n e n , i n s b e s o n d e r e d e s P e r i k a r d s hei m e d i a s t i n a l e n o d e r h i i ä r e n T u m o r e n , i n s b e s o n d e r e in d e r k o r o n a r e n E b e -

(21)

Untersuchungsmethoden 7

1.5 Nuklearmedizinische Methoden

Nuklearmedizinische Methoden

(Myokardszintigraphie, Radionuklid- Ventrikulographie)

Die Herzszintigraphie umfaßt die Myokardszintigraphie sowie die quantitative Analyse der Funktion beider Ventrikel im Radionuklid-Ventrikulo- gramm.

1.5.1 Myokardszintigraphie

Die Myokardszintigraphie wird mit 2"'Tl (Thallium-Chlorid) durchgeführt.

Bei Ischämien des Myokards findet man bei Belastung reversible Verminde- rungen der Thalliumfixation im Versorgungsgebiet einer stenosierten Ko- ronararterie im „Früh"-Szintigramm und eine Normalisierung der Thalli- umverteilung im Spätszintigramm (Redistribution).

Myokardnarben zeigen eine irreversible Verminderung der Thalliumfixa- tion ohne Redistribution. Die Frühszintigramme werden 5-30 min nach Thalliuminjektion, die Spätszintigramme 1, 3 und 4 Std. danach durchge- führt; ggf. erfolgt eine weitere Untersuchung nach 24 Std.

1. Myokardszintigraphie mit TI (Thallium-Chlorid)

Indikationen:

- Myokardischämien: bei Belastung reversible Verminderung der Thalliumfi- xation im „Früh"- mit Normalisierung im Spätszintigramm (Redistribution) - Myokardnarben: irreversible Vermin- derung der Thalliumfixation ohne Re- distribution

1.5.2 Radionuklid-Ventrikulographie (= Herzbinnenraumszintigraphie)

Die radioaktiv markierten Substanzen sind W mTechnetiurn-Human-Serum- albumin oder in vivo/in vitro markierte Erythrozyten. Es wird eine Funk- tionsszintigraphie über einen ganzen Herzzyklus registriert.

Beim First-Pass-Radionuklik-Ventrikulogramm wird der erste Herzkreis- laufzyklus eines kompakten Bolus aufgezeichnet. Des weiteren erfolgt eine Registrierung nach Gleichverteilung eines intravasal verbleibenden Radio- pharmakons (Equilibrium-Technik). Quantitativ auswertbar sind die globale und segmentale Auswurffraktion (Ejektionsfraktion = EF). die Volumina und die Wandbewegung der Ventrikel sowie die Parameter der Herzvolumenkurve.

1.6 Invasive diagnostische Verfahren

Die invasiven Verfahren stehen am Ende der Diagnostik und werden nach Ausschöpfung der nichtinvasiven Methoden eingesetzt.

1.6.1 Herzkatheteruntersuchung

Die Herzkatheteruntersuchung informiert über:

• Drucke in den großen Gefäßen und Herzhöhlen.

• Druckgradienten über den Herzklappen oder zwischen einzelnen Herzhöhlen,

• Indikatorverdünnungskurven,

• Sättigungsverhältnisse der Blutgase in den großen Gefäßen und Herzhöhlen.

• Herzzeitvolumen.

2. Radionuklid-Ventrikulographie mit 99m Tc-Human-Serumalbumin oder markierten Erythrozyten

Indikation:

Quantitative Auswertung von:

- globaler und segmentaler Auswurf- fraktion

- Volumina der Ventrikel

- Wandbewegungen der Ventrikel - Herzvolumenkurve

Invasive diagnostische Verfahren - Einsatz erst nach nichtinvasiven

Methoden

Herzkatheteruntersuchung Indikationen:

Bei gleichzeitiger Angiokardiographie können die Volumina beider Ventri- kel, die Kontraktilität und Funktion des linken Ventrikels bestimmt werden.

(22)

8 I Herz

Angiokardiographie

üblicherweise in einem Untersuchungs- gang mit der Herzkatheteruntersuchung Indikationen:

besonders bei präoperativen Fragestellungen

Angiokardiographische Methoden

1.6.2 Angiokardiographie

D i e A n g i o k a r d i o g r a p h i e u m f a ß t die Darstellimg der einzelnen Herzhöhlen s o w i e d e r zu- und abführenden Gefäße mittels Kontrastmittel. D i e H ä m o - d y n a m i k ist bei d e r A n g i o k a r d i o g r a p h i e n u r q u a l i t a t i v b e w e r t b a r , d i e q u a n t i t a t i v e B e u r t e i l u n g e r f o l g t d u r c h die H e r z k a t h e t e r i s i e r u n g mit D r u c k m e s s u n g u n d B l u t g a s a n a l y s e . H e r z k a t h e t e r u n t e r s u c h u n g e n u n d A n g i o k a r d i o g r a p h i e w e r d e n ü b l i c h e r w e i s e in e i n e m U n t e r s u c h u n g s g a n g d u r c h g e f ü h r t . D i e A n g i o k a r d i o g r a p h i e b e e i n f l u ß t m a ß g e b l i c h die I n d i k a - t i o n z u m o p e r a t i v e n E i n g r i f f a m H e r z e n . F o l g e n d e a n g i o k a r d i o g r a p h i s c h e M e t h o d e n s t e h e n z u r V e r f ü g u n g :

• s e l e k t i v e L a e v o k a r d i o g r a p h i e .

• s e l e k t i v e D e x t r o k a r d i o g r a p h i e ,

• s e l e k t i v e P u l m o n a l i s a n g i o g r a p h i e .

• t h o r a k a l e A o r t o g r a p h i e ,

• v e n ö s e A n g i o k a r d i o g r a p h i e (sog. D e x t r o - L a e v o g r a m m ) .

1. Selektive Laevokardiographie - retrograde Sondierung des linken

Ventrikels Indikationen

1.6.2.1 Selektive Laevokardiographie

Sie wird h e u t e d u r c h r e t r o g r a d e S o n d i e r u n g d e s l i n k e n V e n t r i k e l s Uber d i e A o r t a d u r c h g e f ü h r t o d e r , w e n n nicht a n d e r s m ö g l i c h ( z . B . s c h w e r e r A o r - t e n s t e n o s e ) , ü b e r P u n k t i o n d e s V o r h o f s e p t u m s a n t e g r a d ( B r o c k e n b r o u g h ) . I n d i k a t i o n e n :

• A b k l ä r u n g d e r P u m p f u n k t i o n d e s l i n k e n V e n t r i k e l s bei k o r o n a r e r H e r z k r a n k h e i t ,

• A b s c h ä t z u n g d e s R e g u r g i t a t i o n s v o l u m e n b e i M i t r a l k l a p p e n i n s u f - f i z i e n z ,

• B e u r t e i l u n g d e r M y o k a r d f u n k t i o n s o w i e d e r E i n z e l k o m p o n e n t e n b e i m k o m b i n i e r t e n M i t r a l v i t i u m ,

• k o m p l e x e a n g e b o r e n e V i t i e n .

2. Selektive Dextrokardiographie 1.6.2.2 Selektive Dextrokardiographie

Indikationen:

Abklärung aller rechts-ventrikulärer Er- krankungen

Sie d i e n t d e r U n t e r s u c h u n g d e s r e c h t e n V e n t r i k e l s u n d d e r L u n g e n a r t e r i e n . I n d i k a t i o n e n e r g e b e n sich z u r A b k l ä r u n g a l l e r r e c h t s v e n t r i k u l ä r e r E r k r a n - k u n g e n , z . B . v o n P u l m o n a l k l a p p e n s t e n o s e n , b e i V e r d a c h t auf T r i k u s p i d a l - s t e n o s e o d e r - a t r e s i e u n d E b s t e i n - A n o m a l i e .

3. Selektive Pulmonalisangiographie - konventionell: Katheterspitze im Trun-

cus pulmonalis oder im Stamm von rechter oder linker Pulmonalarterie - zur lokalen Lyse oder vor operativer

Embolektomie

1.6.2.3 Selektive Pulmonalisangiographie

H i e r b e i w i r d bei k o n v e n t i o n e l l e r T e c h n i k die K a t h e t e r s p i t z e im T r u n c u s p u l m o n a l i s o d e r im S t a m m d e r r e c h t e n o d e r l i n k e n P u l m o n a l a r t e r i e pia- ziert. Sie w i r d h e u t e i n t e r v e n t i o n e l l r a d i o l o g i s c h z u r l o k a l e n Lyse b e i e i n e r L u n g e n e m b o l i e o d e r v o r o p e r a t i v e r E m b o l e k t o m i e p r ä o p e r a t i v d u r c h g e - f ü h r t .

4. Thorakale Aortographie 1.6.2.4 Thorakale Aortographie

Katheterspitze 1-3 cm oberhalb der Aortenklappe

Mit ihr w e r d e n die A o r t e n k l a p p e n s o w i e die t h o r a k a l e A o r t a d a r g e s t e l l t . D i e K a t h e t e r s p i t z e sollte 1 - 3 c m o b e r h a l b d e r A o r t e n k l a p p e ( M e r k r e g e l : e i n e A o r t e n b r e i t e o b e r h a l b d e r S i n u s e b e n e ) g e l e g e n sein, d i e A o r t e n k l a p - p e w i r d r e t r o g r a d k o n t r a s t i e r t , w o b e i d a s K o n t r a s t m i t t e l d u r c h e i n e D r u c k - s p r i t z e i n j i z i e r t wird.

(23)

Untersuchungsmethoden 9

I n d i k a t i o n e n sind: Indikationen

a n g e b o r e n e u n d e r w o r b e n e A o r t e n k l a p p e n f e h l e r , die A o r t e n i s t h m u s s t e n o s e ,

A n o m a l i e n d e s A o r t e n b o g e n s u n d d e r s u p r a a o r t a l e n Ä s t e , t h o r a k a l e A o r t e n a n e u r y s m e n ,

A n e u r y s m e n d e r S i n u s v a l s a l v a e .

A b k l ä r u n g e i n e s T r u n c u s o d e r P s e u d o t r u n c u s a r t e r i o s u s c o m m u n i s , o f f e n e r D u c t u s a r t e r i o s u s Botalli.

1.6.2.5 Venöse Angiokardiographie

D i e v e n ö s e A n g i o k a r d i o g r a p h i e w i r d h e u t e im E r w a c h s e n e n a l t e r n i c h t m e h r d u r c h g e f ü h r t .

1.6.3 Koronarangiographie

D i e K o r o n a r a n g i o g r a p h i e k o m m t z u m E i n s a t z :

• v o r B y p a s s - O p e r a t i o n e n ,

• bei P a t i e n t e n o b e r h a l b v o n 40 J a h r e n v o r e i n e r H e r z k l a p p e n o p e r a - t i o n .

• bei P a t i e n t e n mit a k u t e m M y o k a r d i n f a r k t z u r l o k a l e n Lyse u n d B a i i o n d i l a t a t i o n ( P T C A = p e r k u t a n e r r a n s l u m i n a l e k o r o n a r e A n g i o - p l a s t i e ) .

5. Venöse Angiokardiographie - heute keine Indikation mehr bei Er-

wachsenen

Koronarangiographie Indikationen

Beide Koronararterien w e r d e n a m b e s t e n in links s c h r ä g e r (LAO) P o s i t i o n sondiert ( A b b . 1-1 b ) . in J u d k i n s - T e c h n i k wird f ü r die I n t u b a t i o n d e r l i n k e n K r a n z a r t e r i e die R A O ( r e c h t s s c h r ä g e ) - P r o j e k t i o n b e v o r z u g t . D e r H a u p t - s t a m m d e r l i n k e n K o r o n a r a r t e r i e z i e h t d o r s a l d e s T r u n c u s p u l m o n a l i s u n d v e n t r a l d e s l i n k e n V o r h o f e s n a c h links v o r n e , e r teilt sich in d e n R. interven- tricularis anterior ( R I V A ) u n d R. circumflexus a u f . D e r R I V A v e r s o r g t ü b - l i c h e r w e i s e ca. 4 0 % d e s l i n k s v e n t r i k u l ä r e n M y o k a r d s . E r l ä u f t bis z u r H e r z - s p i t z e u n d gibt s e p t a l e u n d d i a g o n a l e Ä s t e a b . D e r R . c i r c u m f l e x u s zieht z u r P o s t e r o l a t e r a l w a n d d e s l i n k e n V e n t r i k e l s u n d gibt r e g e l m ä ß i g e i n e n g r o ß e n R. marginalis sinister a b . D e r H a u p t s t a m m d e r r e c h t e n K o r o n a r a r t e r i e ist l ä n g e r als d e r l i n k e u n d v e r l ä u f t z w i s c h e n r e c h t e m V o r h o f u n d r e c h t e m V e n t r i k e l n a c h k a u d a l . E r gibt e i n e n ( s e l t e n m e h r e r e ) A s t z u m Conus pul- monalis, e i n e Sinusknotenarterie u n d e i n e n R. ventrieuli dexter a b . M a n un- t e r s c h e i d e t m e h r e r e V e r s o r g u n g s t y p e n , d e n N o r m a l v e r s o r g u n g s t y p . d e n R e c h t s - u n d L i n k s - V e r s o r g u n g s t y p , w e l c h e j e d o c h v o n v e r s c h i e d e n e n A u - t o r e n u n t e r s c h i e d l i c h d e f i n i e r t w e r d e n .

D a s L a e v o k a r d i o g r a m m w i r d meist im A n s c h l u ß a n die K o r o n a r a n g i o g r a - p h i e a n g e f e r t i g t .

Sondierung der Koronararterien in LAO (RAO) Position (s. Abb. 1-1)

Hauptstamm der linken Koronararterie

—> RIVA und R.circumflexus

RIVA versorgt ca. 40% des linksventriku- lären Myokards

Hauptstamm der rechten Koronararterie gibt ab:

- Ast (Aste) zum Conus pulmonalis - Sinusknotenarterie

- R.ventrieuli dexter Versorgungstypen:

- Normalversorgungstyp - Rechtsversorgungstyp - Linksversorgungstyp

1.6.4 Koronarangioplastie

(PTCA= perkutane transluminale koronare Angioplastie)

B e i s y m p t o m a t i s c h e n S t e n o s e n d e r K o r o n a r a r t e r i e n s t e h t h e u t e mit d e r B a l l o n d i l a t a t i o n e i n e nicht o p e r a t i v e T h e r a p i e m ö g l i c h k e i t z u r V e r f ü g u n g . E b e n f a l l s k ö n n e n mit d e r P T C A S t e n o s e n v o n a o r t o k o r o n a r e n B y p ä s s e n b e h a n d e l t w e r d e n . D i e L a s e r a n g i o p l a s t i e d e r K o r o n a r a r t e r i e n s t e h t erst a m A n f a n g d e r k l i n i s c h e n A n w e n d u n g .

Koronarangioplastie (PTCA, Ballondilata- tion)

- bei symptomatischen Koronarsteno- sen als Alternative zur Operation