Erworbene Herzfehler 29
5.3 Kombinierte Mitral-/Aortenklappenfehler Kombinierte Mitral-/Aortenklappenfehler
K o m b i n i e r t e V i t i e n d e r M i t r a l - u n d A o r t e n k l a p p e k o m m e n in ' / , bis '/4 d e r e r w o r b e n e n H e r z k l a p p e n f e h l e r vor.
D i e radiologischen Befunde w e r d e n d u r c h d i e P r ä v a l e n z d e s j e w e i l i g e n F e h l e r s b e d i n g t . E s m u ß g r u n d s ä t z l i c h bei e i n e m M i t r a l f e h l e r a n e i n e K o m b i n a t i o n mit e i n e m A o r t e n f e h l e r g e d a c h t w e r d e n , w e n n e i n e A o r t e n d i l a t a -t i o n ( o h n e H y p e r -t o n i e im g r o ß e n K r e i s l a u f ) b e s -t e h -t .
Im H i n b l i c k auf e i n e m ö g l i c h e O p e r a t i o n sind P a t i e n t e n mit k o m b i n i e r t e n M i t r a l - / A o r t e n k l a p p e n f e h l e r n d u r c h e i n e H e r z k a t h e t e r - U n t e r s u c h u n g u n d A n g i o k a r d i o g r a p h i e a b z u k l ä r e n .
- V3-V4 der erworbenen Herzklappen-fehler
Prävalenz des jeweiligen Fehlers be-stimmt radiologische Befunde
5.4 Trikuspidalklappenfehler
Trikuspidalklappenfehler5.4.1 Trikuspidalklappeninsuffizienz (TD Trikuspidalklappen Insuffizienz
D i e i s o l i e r t e e r w o r b e n e T I ist s e h r s e l t e n , sie k o m m t h ä u f i g e r in K o m b i n a -t i o n mi-t m u l -t i v a l v u l ä r e n V i -t i e n vor. M e i s -t e n -t s -t e h -t e i n e rela-tive T I bei mul-t i v a l v u l ä r e n Vimul-tien. E s k o m m mul-t z u e i n e r V o l u m e n ü b e r l a s mul-t u n g v o n r e c h mul-t e m V o r h o f u n d r e c h t e m V e n t r i k e l s o w i e zu e i n e r R ü c k s t a u u n g in d i e g r o ß e n h e r z n a h e n V e n e n .
- isoliert erworben sehr selten - häufiger als multivalvuläre Vitien - meist relative Trikuspidalinsuffizienz
32 I Herz
Trikuspidalklappenstenose - isoliert erworben eine Rarität - häufiger bei multivalvulären Vitien
Röntgenbefunde
5.4.2 Trikuspidalstenose (TS)
Auch eine isolierte e r w o r b e n e TS ist eine Rarität. Sie findet sich häufiger bei multivalvulären Vitien. D e r Blutstrom vom rechten Vorhof in den rech-ten Ventrikel ist b e h i n d e r t . Es k o m m t zu einer V e r g r ö ß e r u n g des rechrech-ten Vorhofes und einer R ü c k s t a u u n g in die großen h e r z n a h e n Venen.
Röntgenbefunde: Bei TS und TI finden sich folgende B e f u n d e :
• Dilatation des rechten Vorhofes,
• R ü c k s t a u in die H o h l v e n e n mit V e r b r e i t e r u n g der V. cava superior und fakultativ der V. brachiocephalica sowie
• eine relative p u l m o n a l e M i n d e r p e r f u s i o n .
Die Trikuspidalfehler sind ebenfalls mit einer A n g i o k a r d i o g r a p h i e und Ka-t h e Ka-t e r u n Ka-t e r s u c h u n g zu sichern.
Pulmonalklappenfehler
5.5 Pulmonalklappenfehler
- erworben eine Rarität Röntgenbefunde
- wie bei angeborenen Pulmonalklap-penfehlern
E r w o r b e n e P u l m o n a l k l a p p e n f e h l e r sind eine Rarität, sie sind fast i m m e r a n g e b o r e n . Die R ö n t g e n b e f u n d e e n t s p r e c h e n d e n e n bei a n g e b o r e n e n Pul-m o n a l k l a p p e n f e h l e r n .
Multivalvuläre Vitien
5.6 Multivalvuläre Vitien
- Vitien von 3 Herzklappen selten - Vitien von 4 Herzklappen eine Rarität
Trivalvuläre Vitien
- meist kombinierte Mitral-, Aorten- und Trikuspidalfehler
Im G e g e n s a t z zu den oft k o m b i n i e r t e n M i t r a l - / A o r t e n k l a p p e n f e h l e r n sind Vitien von drei H e r z k l a p p e n bereits selten, solche von vier H e r z k l a p p e n ei-ne Rarität. Dies ist dadurch bedingt, d a ß ein r h e u m a t i s c h e r Befall des rech-ten H e r z e n s kaum v o r k o m m t .
Trivalvuläre Vitien treten meist als K o m b i n a t i o n von Mitral-, A o r t e n - und Trikuspidalfehlern auf. D e r radiologische B e f u n d ist von d e r Schwere des jeweiligen einzelnen Vitiums bestimmt. Hierbei ist zu beachten, d a ß auch die direkte M y o k a r d s c h ä d i g u n g nach rheumatischer Myokarditis mitbe-rücksichtigt werden muß. Im Hinblick auf eine geplante O p e r a t i o n sind derartige multivalvuläre Vitien i m m e r durch H e r z k a t h e t e r u n t e r s u c h u n g und A n g i o k a r d i o g r a p h i e abzuklären.
Kardiomyopathien
6. Kardiomyopathien
verschiedene Erkrankungen des Herz-muskels mit ähnlichen radiologischen Befunden
Verlaufsuntersuchungen oft aussage-kräftiger als Einzelbefunde
Primäre Formen
D e r A u s d r u c k K a r d i o m y o p a t h i e n faßt verschiedene E r k r a n k u n g e n des Herzmuskels z u s a m m e n , bei d e n e n radiologisch ähnliche B e f u n d e zu erhe-ben sind. Da zwischen der G r ö ß e und der m y o k a r d i a l e n F u n k t i o n eines Herzens keine feste Korrelation besteht, sind d e r nativradiologischen Be-urteilung p r i m ä r e r M y o k a r d l ä s i o n e n deutliche G r e n z e n gesetzt. Sie darf nur in Verbindung mit der klinischen S y m p t o m t i k erfolgen. B e s o n d e r s zu beachten sind Verlaufsuntersuchungen, die oft aussagekräftiger sind als E i n z e l b e f u n d e . D i e K a r d i o m y o p a t h i e n k ö n n e n in primäre und sekundäre Formen unterteilt werden.
Primäre Kardiomyopathien:
familiäre und sporadische F o r m e n der h y p e r t r o p h e n K a r d i o m y o p a -thien, z.T. kombiniert mit einer S u b a o r t e n s t e n o s e ,
kongestive K a r d i o m y o p a t h i e n mit familiärem und sporadischem A u f t r e t e n .
Kardiomyopathien 33
o b s t r u k t i v e K a r d i o m y o p a t h i e n d u r c h m a s s i v e E n d o k a r d v e r d i c k u n g bei E n d o m y o k a r d f i b r o s e , F i b r o e l a s t o s e u n d E n d o k a r d i t i s e o s i n o p h i -lica f i b r o p l a s t i c a L ö f f l e r .
S e k u n d ä r e K a r d i o m y o p a t h i e n :
e n t z ü n d l i c h e r G e n e s e d u r c h b a k t e r i e l l e u n d v i r a l e I n f e k t i o n e n , a u f -g r u n d a l l e r -g i s c h e r R e a k t i o n e n u n d bei K o l l a -g e n o s e n ,
n u t r i t i v - t o x i s c h e K a r d i o m y o p a t h i e n bei A l k o h o l a b u s u s ( s . A b b . 1-9).
d u r c h b e s t i m m t e G i f t e u n d M e d i k a m e n t e ,
m e t a b o l i s c h b e d i n g t e K a r d i o m y o p a t h i e n bei G l y k o g e n u n d L i p i d -s p e i c h e r k r a n k h e i t e n ( -s e h r -s e l t e n ) ,
K a r d i o m y o p a t h i e n bei N e u r o - u n d M y o p a t h i e n ( s e l t e n ) ,
I n f i l t r a t i o n d e s E n d o - u n d M y o k a r d s d u r c h p r i m ä r e u n d s e k u n d ä r e T u m o r e n .
M y o k a r d s c h ä d i g u n g e n d u r c h T r a u m a , ζ. B. C o n t u s i o c o r d i s (s. K a p . I.8.),
A m y l o i d o s e d e s H e r z m u s k e l s ,
degenerative Myokardveränderungen i n f o l g e z i r k u l a t o r i s c h e r S t ö r u n -g e n bei Koronarsklerose; sie w e r d e n u n t e r d e m Be-griff k o r o n a r e H e r z e r k r a n k u n g z u s a m m e n g e f a ß t (s.S. 11), h ä u f i g s t e G r u p p e .
R ö n t g e n b e f u n d e : D a die R ö n t g e n b e f u n d e b e i d e n o . g . E r k r a n k u n g e n s e h r ä h n l i c h sind, w e r d e n sie g e m e i n s a m a b g e h a n d e l t .
Sekundäre Formen
Röntgenbefunde
- bei o.g. Erkrankungen sehr ähnlich
6.1.1 Akut auftretende Kardiomyopathien
H i e r ist i n s b e s o n d e r e d i e diffuse Myokarditis zu n e n n e n . Sie m u ß n i c h t o b -ligat mit e i n e r d e u t l i c h e n H e r z v e r g r ö ß e r u n g o d e r K o n f i g u r a t i o n s ä n d e r u n g e i n h e r g e h e n . S c h w e r e a k u t e M y o k a r d l ä s i o n e n m i t r a s c h e r D i l a t a t i o n e i n e s o d e r b e i d e r V e n t r i k e l sind i n s b e s o n d e r e b e i Infektionskrankheiten u n d d e r rheumatischen Karditis zu b e o b a c h t e n . B e i m A u f p f r o p f e n e i n e r M y o k a r d i tis auf e i n e n v o r b e s t e h e n d e n H e r z f e h l e r w i r d die p a t h o l o g i s c h e H e r z k o n f i -g u r a t i o n v e r s t ä r k t . R a d i o l o -g i s c h m u ß b e u r t e i l t w e r d e n , o b e i n e -g l o b a l e H e r z d i l a t a t i o n v o r l i e g t o d e r n u r e i n z e l n e H e r z h ö h l e n b e t r o f f e n u n d o b D e -k o m p e n s a t i o n s z e i c h e n a u f g e t r e t e n s i n d .
F o l g e n d e R ö n t g e n z e i c h e n f i n d e n sich bei m i t t e l s c h w e r e n bis s c h w e r e n M y o k a r d i t i d e n :
m y o g e n e D i l a t a t i o n d e s l i n k e n o d e r b e i d e r V e n t r i k e l , d a d u r c h b e i d -seitige H e r z v e r b r e i t e r u n g .
s t u m p f e W i n k e l z w i s c h e n d e n H e r z r ä n d e r n u n d d e m Z w e r c h f e l l , f a k u l t a t i v e V e r g r ö ß e r u n g d e s l i n k e n V e n t r i k e l s ( d u r c h e n d d i a s t o l i -s c h e D r u c k -s t e i g e r u n g u n d l i n k -s v e n t r i k u l ä r e K o n t r a k t i o n -s i n -s u f f i z i e n z o d e r r e l a t i v e M i t r a l k l a p p e n i n s u f f i z i e n z ) ,
b e g l e i t e n d e r P e r i k a r d e r g u ß .
B e i K o n t r a k t i o n s i n s u f f i z i e n z d e s l i n k e n V e n t r i k e l s :
N a c h w e i s e i n e r L u n g e n s t a u u n g (s. S. 128) ( e r w e i t e r t e r e c h t e O b e r l a p p e n v e n e , K e r l e y L i n i e n , v e r b r e i t e r t e L a p p e n s p a l t e , u n s c h a r f e L u n -g e n -g e f ä ß e mit p e r i h i l ä r e n E i n t r ü b u n -g e n . P s e u d o w a n d v e r d i c k u n -g d e s a n t e r i o r e n O b e r l a p p e n b r o n c h u s ) ,
E r g ü s s e ,
u m s c h r i e b e n e s a l v e o l ä r e s L u n g e n ö d e m mit s c h m e t t e r l i n g s ä h n l i c h e r K o n f i g u r a t i o n .
Akut auftretende Kardiomyopathien - diffuse Myokarditis
Röntgenzeichen bei mittelschweren bis schweren Myokarditiden
Φ
Röntgenzeichen bei Kontraktionsinsuffi-zienz des linken Ventrikels
Φ
34 I Herz
F ü r eine m y o g e n e Dilatation des rechten Ventrikels sprechen eine progre-diente Links- und R e c h t s v e r b r e i t e r u n g des Herzens, eine A u s f ü l l u n g der H e r z b u c h t , eine A n h e b u n g des Pulmonalisbogens sowie eine E r w e i t e r u n g d e r rechtsventrikulären A u s f l u ß b a h n mit eingeengtem R e t r o s t e r n a l r a u m und eine p r o g r e d i e n t e V e r b r e i t e r u n g des rechten Vorhofes durch relative Trikuspidalinsuffizienz. Ein R ü c k s t a u in die V. cava s u p e r i o r ist möglich.
Chronisch verlaufende Myokardiopathien
- Differenzierung durch Verlaufsbeob-achtungen
- häufigste Ursache: Koronarsklerose - seltene Ursachen: Myxödem, M.
Basedow, Digitalisintoxikation, Dispro-teinämien, Amyloidose, neurologi-sche Erkrankungen, Kollagenosen, al-koholtoxisch (Abb. 1-9)
Röntgenbefunde
6.1.2 Chronisch verlaufende Kardiomyopathien
Eine D i f f e r e n z i e r u n g von a k u t e n F o r m e n ist - n e b e n der Klinik - vorwie-gend durch V e r l a u f s b e o b a c h t u n g e n möglich. D e r Verlauf kann sich lang-sam p r o g r e d i e n t ü b e r J a h r e hinziehen. Die häufigste U r s a c h e f ü r die chro-nische M y o k a r d s c h ä d i g u n g ist die K o r o n a r s k l e r o s e ( s . K a p . 3). Des weiteren k ö n n e n sie b e o b a c h t e t w e r d e n bei M y x ö d e m und M o r b u s Base-dow, bei Digitalisintoxikation, bei Disproteinämien und A m y l o i d o s e sowie bei h e r e d i t ä r e n und neurologischen E r k r a n k u n g e n , Kollagenosen und alkoholtoxisch. Radiologisch kann zwischen den U r s a c h e n der M y o k a r d -läsion nicht differenziert werden ( A b b . 1-9).
Röntgenbefunde: D a s radiologische Bild unterscheidet sich von d e n aku-ten V e r l a u f s f o r m e n .
Abb. 1-9 Thorax p.a.; Kardiomyopathie (nutritiv-toxisch nach Alkoholabu-sus): beidseitige Herzvergrößerung, Zeichen der Lungenstauung.
Es k o m m t zu folgenden Zeichen:
• retikulärer U m b a u des Lungengerüstes,
• Z w e r c h f e l l h o c h s t a n d ,
• Z e i c h e n d e r pulmonalarteriellen H y p e r t o n i e (s.Kap.6.3).
Das Herz weist meist eine L i n k s v e r b r e i t e r u n g und links-ventrikuläre Dila-tation auf.
In der K y m o g r a p h i e finden sich kleine ventrikuläre R a n d p u l s a t i o n e n . Umschriebene Myokarderkrankungen 6.1.3 U m s c h r i e b e n e M y o k a r d e r k r a n k u n g e n
- häufigste Ursache:Myokardinfarkt Die häufigste Ursache ist der M y o k a r d i n f a r k t . Die Diagnostik umschriebe-ner M y o k a r d e r k r a n k u n g e n erfolgt h e u t e in der Regel mit d e r Echokardio-graphie sowie der Binnenraum- und MyokardszintiEchokardio-graphie. Konventionell radiologisch k ö n n e n u m s c h r i e b e n e M y o k a r d e r k r a n k u n g e n kymographisch diagnostiziert werden. Bei der F l ä c h e n k y m o g r a p h i e finden sich die im fol-genden a u f g e f ü h r t e n K o n t r a k t i o n s p h ä n o m e n e :
Kardiomyopathien 35
• p a r a d o x e systolische L a t e r a l b e w e g u n g bei H e r z w a n d a n e u r y s m e n , die b e s o n d e r s nach M y o k a r d i n f a r k t e n a u f t r e t e n ,
• „ s t u m m e Z o n e " = Akinesie bei Myokardschwielen und Verkalkun-gen,
• Hypokinesien bei k o r o n a r e r Mangelversorgung, z.T. erst nach Bela-stung nachweisbar,
• D o p p e l z a c k e n durch a s y n c h r o n e n K o n t r a k t i o n s a b l a u f ,
• mediale und laterale diastolische P l a t e a u b i l d u n g durch m y o k a r d i a l e n Elastizitätsverlust, b e s o n d e r s bei E n d o m y o k a r d f i b r o s e n .
Befunde der Flächenkymographie
Die häufigste umschriebene H e r z m u s k e l s c h ä d i g u n g ist der Myokard-infarkt. Radiologisch m u ß die links-ventrikuläre Leistungsfähigkeit beur-teilt w e r d e n , i n s b e s o n d e r e m u ß die Frage nach einer p u l m o n a l v e n ö s e n Stauung b e a n t w o r t e t w e r d e n . Prognostisch ungünstig sind das Persistieren o d e r eine Progredienz einer p u l m o n a l v e n ö s e n Stauung über 3 - 5 Tage. Als Folge eines M y o k a r d i n f a r k t e s kann ein Herzwandaneurysma resultieren.
Die T h o r a x ü b e r s i c h t s a u f n a h m e gibt Hinweise f ü r ein H e r z w a n d a n e u r y s -ma, wenn M o n a t e nach einem M y o k a r d i n f a r k t eine p r o g r e d i e n t e , umschriebene E r w e i t e r u n g im Infarktbereich auftritt ( A b b . 1-10). Bei schwerer Myokardinsuffizienz und konsekutiver, ausgeprägter Herzvergrö-ß e r u n g k ö n n e n A n e u r y s m e n nativ-radiologisch übersehen w e r d e n .
Radiologisch muß insbesondere die Fra-ge nach einer pulmonalvenösen Stau-ung beantwortet werden!
- mögliche Folge eines Myokardinfarktes Herzwandaneurysma
Abb. 1-10 Herzwandaneurysma nach Myokardinfarkt; umschriebene Herz-vorwölbung (Pfeile), sog. „Kastenform" des Herzens, p.a. Aufnahme
6.1.4 Endokardfibrosen
EndokardfibrosenMorphologisch b e s t e h e n diffuse fibröse o d e r fibroelastische E n d o k a r d v e r -dickungen im Bereich d e r Ventrikel, hauptsächlich links-ventrikulär. Durch die W a n d v e r d i c k u n g wird eine B e h i n d e r u n g des systolisch-diastolischen K o n t r a k t i o n s a b l a u f e s bedingt und somit die kardiale Pumpleistung ver-mindert.
D a s Röntgenbild ist uncharakteristisch, das H e r z kann nativradiologisch normal g r o ß sein (konstriktiver Typ mit kleinem K a v u m ) , o d e r m a n er-kennt eine Dilatation (beim dilatativen Typ). Die H e r z w a n d d i c k e kann mit der E c h o k a r d i o g r a p h i e direkt gemessen w e r d e n .
diffuse fibröse/fibroelastische Endo-kardverdickung
> Behinderung des Kontraktionsablaufes
- Röntgenbild uncharakteristisch - Herz kann normal groß oder dilatiert
sein
6.1.5 R ö n t g e n b e f u n d e n a c h Herzschrittmacher-Implantation Röntgenbefunde nach Herzschritt-macherimplantation
Bei den unterschiedlichen M y o k a r d e r k r a n k u n g e n erfolgt häufig eine Schrittmacher-Therapie. Mit d e r R ö n t g e n d i a g n o s t i k soll die
Schrittma-36 I Herz
Aufgaben der Röntgendiagnostik:
- Lokalisation der Schrittmacherelektro-- Nachweis/Ausschluß einer Perforation de - Nachweis/Ausschluß einer
flottieren-den Elektrode
- Nachweis/Ausschluß von Kabelbrü-chen
c h e r e l e k t r o d e lokalisiert w e r d e n . Diese soll im ventralen Abschnitt der E i n f l u ß b a h n des rechten Ventrikels liegen.
Eine Fehllage wird des ö f t e r e n , eine P e r f o r a t i o n selten b e o b a c h t e t . Z u m Nachweis o d e r Ausschluß einer P e r f o r a t i o n ist die r o t i e r e n d e D u r c h l e u c h -tung mit Z i e l a u f n a h m e n notwendig. Eine flottierende E l e k t r o d e (bei der D u r c h l e u c h t u n g ) ist nicht in den rechtsventrikulären Trabekeln fixiert, wo-durch Störungen bei der R e i z ü b e r m i t t l u n g a u f t r e t e n . Des weiteren ist auf K a b e l b r ü c h e zu achten, welche ebenfalls zu Störungen der R e i z ü b e r m i t t -lung f ü h r e n k ö n n e n . Z u r Diagnostik von K a b e l b r ü c h e n m u ß das gesamte Kabel im Verlauf durchleuchtet und ggf. mit Z i e l a u f n a h m e n abgeklärt wer-den.
Perikarderkrankungen
- normal: 30-50 ml Flüssigkeit zwischen viszeralem und parietalem Perikard-blatt
7. Perikarderkrankungen
Das Perikard besteht aus e i n e m viszeralen ( E p i c a r d i u m ) und einem parieta-len Blatt (Pericardium) mit d e m dazwischen gelegenen Cavum pericardii.
Dieses enthält normalerweise 30 bis 50 ml Flüssigkeit. Bei einer langsamen V o l u m e n z u n a h m e ist das Perikard gut adaptierbar. Bei a k u t e r Volumen-steigerung k o m m t es zu einem Abfall des Schlagvolumens mit A b s i n k e n des arteriellen Druckes. Etwa a b einer D r u c k s t e i g e r u n g von 20 m m H g im P e r i k a r d r a u m ist eine Ventrikelfüllung nicht m e h r möglich.