2.0. Methodik
2.1. Studiendesign
Die vorliegende Untersuchung war als Längsschnittstudie mit vier Meßzeitpunkten ange- legt.
An jedem der vier Meßzeitpunkte erfolgte eine standardisierte schriftliche Befragung von Patienten, die an einer Maßnahme der stationären oder teilstationären medizinischen Rehabilitation oder an einer Anschlußheilbehandlung teilnahmen.
In Zusammenarbeit mit fünf Rehabilitationskliniken Schleswig-Holsteins wurden im Zeit- raum August 1999 bis November 1999 Rehabilitanden mit muskulo-skelettalen Erkrankungen (ICD 710 – 739,9) oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ICD 401 – 429.9) nach folgenden Einschlußkriterien in die Studie aufgenommen:
Alter der Patienten zwischen 18 und 60 Jahre ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache
zum Zeitpunkt der Erstbefragung berufstätig, unabhängig von aktueller Arbeits(un)-fähigkeit
Die Befragungen wurden zu Beginn und kurz vor Abschluß der Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt. Die weiteren Nachbefragungen fanden 6 und 12 Monate nach Abschluß der Rehabilitationsmaßnahme auf postalischem Wege statt.
Zum ersten Meßzeitpunkt (zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme) wurde in beiden Gruppen ein identischer Fragebogen vorgegeben. Ebenso erhielten beiden Gruppen in den Nachbefragungen nach 6 und 12 Monaten poststationär identische Fragebögen zur Erfassung der untersuchten Outcome-Variablen (s.u.).
Zum zweiten Meßzeitpunkt (kurz vor Ende des Rehabilitationsmaßnahme-Aufenthaltes) wurden zwei unterschiedliche Fragebogen-Versionen verwendet. Dabei erfolgte eine blockweise randomisierte Zuweisung der Fragebogen-Versionen (s.u.).
Ein Teil der Rehabilitanten (Gruppe I) erhielt den sogenannten „direkten“ Fragebogen.
Darin wurden die Patienten gebeten, neben ihrer aktuellen Gesundheitssituation eine wahrgenommene Veränderung gegenüber einem früheren Zeitpunkt in entsprechenden Kategorien (z.B. verbessert – unverändert – verschlechtert) anzugeben. Der andere Teil der Probanden (Gruppe II) erhielt den sogenannten „erinnerten Prä“ Fragebogen. Er besteht – wie in Gruppe I – aus einer konkurrenten Erhebung des „Post-Status“
einer retrospektiven Messung des früheren Gesundheitszustandes. In diesem Fall wurden die Patienten aufgefordert, anhand möglichst derselben Skalen und Items, wie sie für die Erhebung des Post-Status verwendet wurden, ihre Situation zum Zeitpunkt vor der Rehabilitation einzuschätzen.
In der folgenden Übersicht werden die in den beiden Untergruppen durchgeführten Erhebungen nochmals dargestellt.
Experimentelles Studiendesign
Krankenhausaufenthalt Beginn Ende
Poststationäre Nachbefragung
Status Prä- Post-
Status Wahrgen.
Veränderung Prä-Status
(erinnert) 6
Monate 12 Monate
X X X - X X
Gruppe I
Gruppe II X X - X X X
2.2. Meßinstrumente
Die Befragungen wurden mit standardisierten, schriftlichen Fragebögen für Patienten (siehe Anhang) durchgeführt. Darüber hinaus wurden Diagnose, Art der Behandlungs- maßnahme (stationäres oder teilstationäres Heilverfahren oder Anschlußheilbehandlung) und die persönliche Adresse nach Studienzustimmung für die Befragungszeiträume T3
und T4 notiert.
Die einzelnen Themenbereiche und verwendeten Instrumente der Patientenfragebögen werden in Abschnitt 3.1. (S.43) im einzelnen dargestellt.
2.3. Studienablauf
Unter den fünf an unserer Studie teilnehmenden Rehabilitationskliniken waren drei Kliniken mit kardiologischem und zwei Kliniken mit orthopädischem Schwerpunkt. Da die Kliniken verschiedene Organisationsstrukturen aufwiesen, gestaltete sich der Patienten- zugang unterschiedlich.
2.3.1. Beschreibung der Kliniken
Alle an der Studie beteiligten Kliniken liegen in einer landschaftlich sehr attraktiven Umgebung in Schleswig-Holstein.
Die in der Holsteinischen Schweiz gelegenen Kliniken luden neben Spazierengehen, Wandern und Fahrradfahren auch zum Ausruhen und Erholen am See an. Auch die in der Nähe von Lübeck gelegenen Kliniken boten durch die direkte Anbindung an einen Kurpark mit Moorlandschaft bzw. Seeanlage schöne Freizeitangebote an.
Die hier zuletzt genannte Klinik bezauberte mich persönlich am meisten durch ihre direkte Lage am Meer. Strandspaziergänge und das Wehen der Meeresbrise um die Nase hatte für mich trotz der Erhebungsphase einen enormen Erholungswert.
In allen Kliniken fiel eine positive Grundstimmung in der Zusammenarbeit zwischen Pflegepersonal, Ärzten und Patienten auf. Durch Freizeitangebote und entsprechende Gestaltung der Zimmer und Versammlungsräume wurde mehr oder weniger gut versucht, eine typisch medizinische Klinikatmosphäre zu vermeiden.
Neben den positiven und negativen Äußerungen der Patienten über die kulinarischen Angebote in den verschiedenen Kliniken, klagten die Patienten in allen Kliniken über eine mangelnde Einhaltung der Therapiepläne.
2.3.2. Zugang und Felderschließung
Grundsätzlich wählte ich für die Patientenbefragung in den Kliniken den direkten Kontakt, welcher erfahrungsgemäß die Teilnahmebereitschaft der Patienten positiv beeinflußt.
In drei Kliniken erfolgte die Auswahl der möglichen Rehabilitanden nach Absprache mit den jeweiligen Stationsärzten unter Berücksichtigung der oben erwähnten Einschluß- kriterien. Es wurde versucht, die für die Studie in Frage kommenden Patienten auf ihren Zimmern anzutreffen. Dabei blieben die Versuche auf zwei Male beschränkt.
Kam ein Kontakt zustande, wurden die Patienten über das Ziel und den Zweck der Studie sowie auf die Freiwilligkeit der Teilnahme und die Einhaltung der Datenschutzlinien hinge- wiesen. Sie wurden darüber informiert, daß sich weitere Befragungen am Ende der Rehabilitationsmaßnahme, ein halbes Jahr und ein Jahr nach der Rehabilitation anschließen würden. Bei Zustimmung wurde einen schriftliche Einwilligung zur Studien- teilnahme eingeholt und der erste Fragebogen ausgegeben.
In der vierten Klinik wurden die Patienten zunächst über eine Studieninformationsschrift, die sie zu Beginn der Rehabilitation vom behandelnden Arzt ausgehändigt bekommen hatten, aufgeklärt. Erst nachdem sich der Patient daraufhin zur Studienteilnahme bereit erklärte, konnte eine Kontaktaufnahme wie oben beschrieben erfolgen.
In der fünften Klinik erfolgte die Studienaufklärung der Patienten in der Begrüßungsveran- staltung durch den leitenden Klinikarzt. Interessierte Patienten konnten nach der Veran- staltung direkt mit mir Kontakt aufnehmen. Nach Besprechung aller weiteren Details (s.o.) wurden die schriftliche Einwilligung zur Studienteilnahme eingeholt und der erste Frage- bogen ausgegeben.
Wie bereits erwähnt, umfaßte die Studie vier Meßzeitpunkte:
T1: zu Beginn, d.h. in der ersten Woche der medizinischen Rehabilitation T2: am Ende, d.h. in der letzten Woche der medizinischen Rehabilitation T3: 6 Monate im Anschluß an die medizinische Rehabilitation
T4: 12 Monate im Anschluß an die medizinische Rehabilitation
Grundsätzlich wurde versucht, auch bei der zweiten Befragung einen direkten Kontakt zum Patienten herzustellen. War dies nicht möglich, wurde der zweite Fragebogen mit einem Vordruck, in denen die Patienten nochmals an die Studie erinnert wurden, über die Hauspost zugestellt. Sie wurden gebeten, den Fragebogen vollständig auszufüllen und anschließend im Stationszimmer abzugeben.
Wurden zu den ersten beiden Meßzeitpunkten die Fragebögen weitestgehend persönlich an die Rehabilitanden verteilt und wieder eingesammelt, so war dies zu T3 und T4 nicht möglich. Aus diesem Grunde war die aktuelle postalische Adresse beim Erstkontakt notiert worden.
Die Rehabilitanden wurden zum Befragungszeitpunkt T3 und T4 angeschrieben. In dem Umschlag waren folgende Materialien enthalten:
Anschreiben
Fragebogen zu T3 bzw. T4
frankierter Rückumschlag
Nach zwei Wochen folgte bei Nichtbeantwortung des ersten Anschreibens ein Erin- nerungsschreiben mit Fragebogen und frankiertem Rückumschlag.
Zur besseren Ausschöpfung der Stichprobe zu den beiden poststationären Meßzeitpunkten wurden alle Patienten, die zu den Meßzeitpunkten während der Rehabilitation an der Studie teilgenommen hatten, auch zu den beiden nachfolgenden Zeitpunkten angeschrieben. So kam es bei manchen Patienten vor, daß sie an der vierten Befragung teilnahmen, obwohl sie den dritten Fragebogen nicht zurückgeschickt hatten.
2.3.3. Studienteilnahme, Ablehnung und Stichprobenverlauf
Die Patientenrekrutierung erfolgte über drei Monate (08/1999 – 11/1999) in fünf Rehabili- tationskliniken Schleswig-Holsteins. Insgesamt verfügten alle Kliniken in diesem Zeitraum über ca. N=7203 Neuaufnahmen.
Wegen der sehr hohen Zahl an Neuaufnahmen wurde auf die Teilnahme von N=270 Patienten verzichtet, bei denen der zweimalige Versuch fehl schlug, sie zufällig auf ihrem Zimmer anzutreffen und für die Studie zu gewinnen.
Letztendlich konnten von mir persönlich 450 Patienten, auf die die oben erwähnte Ein- schlußkriterien weitestgehend (s.u.) zutrafen, über die Studie informiert und um eine Teil- nahme gebeten werden. Davon erklärten sich 426 Patienten (95%) zur Studienteilnahme bereit. Eine Übersicht ist in Tab. 2.1 (S. 39) dargestellt. Daten über die Nichtteilnehmer lagen nicht vor.
Unter den 426 Studienteilnehmern sind 24 Probanden, die älter als 60 Jahre sind. Dies kam durch die unterschiedlichen Rekrutierungsformen in den einzelnen Kliniken zustande.
Da in zwei Kliniken alle wöchentlich neu angetroffenen Patienten zur Studienteilnahme gebeten wurden, erklärten sich auch Patienten mit höherem Lebensalter zur Teilnahme bereit. Obwohl unsere Einschlußkriterien ein Alter von 60 Jahren oder jünger vorsah, wurde ihre Teilnahme aus Taktgründen nicht abgelehnt.
In der Stichprobenbeschreibung werden sie gesondert aufgeführt.
3Zur Schätzung der Anzahl an Neuaufnahmen in dem dreimonatigen Zeitraum konnte in einigen Kliniken auf wöchentliche Neuaufnahmelisten zurückgegriffen werden. In anderen Kliniken erfolgte eine wöchentliche Hochrechnung der Neuauf- nahmen, so daß man von einem recht genauen Schätzwert ausgehen kann.
Tab. 2.1: Verteilung der Studienteilnehmer auf Klinikebene
Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Klinik 4 Klinik 5 Gesamt Angesprochene
Patienten 95 101 51 144 59 450
Einverständnis
zur Teilnahme 89 98 47 136 56 426
Rücklauf T1 (%) 94 97 92 94 95 95
Von den 450 angesprochenen Patienten lehnten 24 Probanden direkt nach dem Informa- tionsgespräch die Teilnahme an der Studie ab. Verschiedenste Gründe waren dafür Aus- löser. Zum einen wurden Datenschutzbedenken geäußert, für einige stellte die Beant- wortung von vier Fragebögen in einem Zeitraum von einem Jahr einen zu großen Auf- wand dar, andere gaben keine Gründe für die Nichtteilnahme an.
Unter den „direkten“ Nichtteilnehmern waren 4 Frauen mit orthopädischen Beschwerden.
Die 20 nicht teilnehmenden Männer litten jeweils zur Hälfte an einer kardiologischen und orthopädischen Erkrankung.
Somit betrug der Stichprobenumfang zum Zeitpunkt T1 (erste Befragung zu Beginn der Rehabilitation) N = 426. Die Studienteilnahme lag in allen Kliniken zwischen 92% und 97%. In Abb. 2.1 ist der Stichprobenverlauf über die vier Meßzeitpunkte dargestellt.
Abb. 2.1: Stichprobenverlauf über die vier Meßzeitpunkte
T1 T2 T3 T4 T1-T4
Anzahl (N) 426 397 341 298 298
Verweigerungen 0 29 56 43 128
Prozent (%)4 100 93 80 / 865 70 / 886 70
4Die Prozentangabe bezieht sich auf die Ausgangsstichprobe N = 426 zu T1.
5Die Prozentangabe bezieht sich auf das N des vorangegangenen Meßzeitpunktes, N = 397.
6Die Prozentangabe bezieht sich auf das N des vorangegangenen Meßzeitpunktes, N = 341.
Insgesamt haben sich 70 % der am Anfang der Rehabilitation angesprochenen und zur Studienteilnahme bereiten Rehabilitanden über alle vier Meßzeitpunkte an der Studie beteiligt.
Dabei ist festzustellen, daß die meisten Patienten zum dritten Meßzeitpunkt (1/2 Jahr nach der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme) nach postalischer Zustellung des Fragebogens die weitere Teilnahme an der Studie verweigerten.
Rehabilitanden, die bereits an drei Befragungen teilgenommen hatten, zeigten auch ein Jahr nach ihrer Rehabilitation eine hohe Bereitschaft, sich auch ein viertes Mal befragen zu lassen.
Berücksichtigt man z.B. für die Berechnung der Rücklaufquote zum Zeitpunkt T4 die mitgeteilten Gründe für die Nichtteilnahme der Patienten an der Studie und verwendet als Bezugsgröße (die in den Nenner der Verhältniszahl einzusetzende Größe) die Gruppe der
„erreichbaren Patienten“ (N=329: Erläuterung s.u.), so ist zum Befragungszeitpunkt T4, von einer höheren Rücklaufquote als 88% auszugehen.
Als nicht erreichbar wurden alle Patienten bezeichnet, die verzogen oder verstorben waren oder wegen einer Beeinträchtigung nicht in der Lage waren, an der Befragung teilzunehmen.
Von 341 angeschriebenen Patienten (T3)schickten nach maximal einer Erinnerung 298 einen gültig ausgefüllten Fragebogen zurück. Von 11 Probanden erfuhr ich, daß sie ver- zogen oder verstorben waren. 3 Patienten wurden in dem halben Jahr zwischen dritter und vierter Befragung zum zweiten Mal in einer anderen Klinik operiert und lehnten daher die weitere Teilnahme an der Studie ab. Eine Studienteilnehmerin erlitt einen Schlaganfall mit schwerer Aphasie, so daß sie an der letzten Befragung nicht mehr teilnehmen konnte.
Zuletzt seien drei Rehabilitanden erwähnt, die zwar ihre Fragebögen zum vierten Meßzeit- punkt ausgefüllt an mich zurück geschickt hatten, allerdings die erste und zweite Seite des Fragebogens mit Identifikationsnummer (FB-Nr.) abgerissen hatten, so daß eine Zuordnung und damit Auswertung ihrer Daten unmöglich wurde. 26 der Angeschriebenen reagierten auf das An- und Erinnerungsschreiben überhaupt nicht.
Bezieht man nun die Anzahl der gültigen Fragebögen auf die Anzahl der erreichbaren Patienten (= Ausgangsstichprobe vermindert um die nicht erreichbaren Patienten zum Befragungszeitpunkt T4), so ergibt sich eine Rücklaufquote von 298 / 329 = 90.6%.
Im folgenden sind die Angaben im Text nochmals in Tabellenform (Tab.2.2/S.41) wiedergegeben.
Tab. 2.2: Antwortverhalten zum Zeitpunkt T4 (ein Jahr nach der Rehabilitation)
Ausgangsstichprobe T3
Nicht erreichbar1)
N N
341 12 Erreichbar
Verweigerungen2)
Keine Reaktion
Gültige Antworten Rücklaufquote
N N
%3) N
%3) N
%3)
329 6 1.8
26 7.9 298 90.6
1) Nicht erreichbar: Verzogen, verstorben, nicht teilnahmefähig.
2) Explizite Verweigerungen, ausgefüllter Fragebogen ohne Identifikationsnummer.
3) Anteil an den Erreichbaren
2.4. Datenerfassung, Datenverwaltung und -auswertung
Die EDV-Erfassung der zu den verschiedenen Befragungszeitpunkten erhobenen Daten erfolgte in der Regel parallel zur Erhebung.
Zur Dateneingabe bediente ich mich des Datenbankprogramms Microsoft Access 97, mit dem Eingabemasken für jeden Fragebogen erstellt wurden. Eine Doppelteingabe der Daten erfolgte durch eine zweite Person in ca. der Hälfte aller Fragebögen. Die Daten wurden auf Übereinstimmung hin kontrolliert. Abweichungen, die nach Kontrolle korrigiert wurden, ergaben sich nur in wenigen Fällen (< 0,2 %), so daß von einer zuverlässigen Dateneingabe ausgegangen werden kann.
Nach Abschluß der EDV-Erfassung wurden die Daten aus den einzelnen Erhebungs- bereichen zusammengeführt. Dabei wurden redundante Informationen (z.B. Identifi- kationsnummer, Geschlecht, Klinik) verglichen und alle Daten auf Fehleingaben hin überprüft.
Die eigentliche Datenauswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS 9.0 und 10.0 für Windows. Zulässigkeit der eingegebenen Werte wurden in Grundauszählungen auf Itemebene geprüft.
3.0. Erhebungsinstrumente
Grundlage aller in der vorliegenden Studie verwendeten Erhebungsinstrumente bildete der Patienten-Fragebogen, der im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms des VDR (QSP des VDR) entwickelt und an Rehabilitationspatienten eingehend psychometrisch getestet wurde (Weber et al. 1997).
Der Fragebogen enthielt zur multidimensionalen Erfassung der subjektiven Gesundheit im wesentlichen Skalen und Items aus gut eingeführten Erhebungsverfahren, deren Praktika- bilität, Zuverlässigkeit und Validität als gesichert gelten können (insb. Health Survey SF- 36, Bullinger 1998; Skala Somatisierung der Symptom-Checkliste SCL-90, Franke 1995).
Zusätzlich zur Prä-Messung der Dimensionen der subjektiven Gesundheit wurden zum ersten Meßzeitpunkt T1 soziodemographische und sozialmedizinische Angaben erhoben.
Dabei wurde für die Erfassung der soziodemographischen Merkmale die Standarddemo- graphie des Zentrums für Umfragen, Methoden und Analysen in Mannheim zugrunde gelegt.
Die zum zweiten Meßzeitpunkt T2 erfaßten direkten Veränderungsfragen wurden ebenfalls im Rahmen des VDR-Programmes entwickelt. Die Erhebung am Ende des Krankenhaus- aufenthaltes wurde durch Fragen zur Patientenzufriedenheit ergänzt. Diese sollten als mögliche Einflußgrößen auf die direkt bzw. indirekt gemessenen Veränderungen kontrollierend berücksichtigt werden.
Die Erfassung der sozialmedizinischen Kriterien in den Nachbefragungen T3 und T4
erfolgte in Anlehnung an Befragungen, die im Rahmen großer Bevölkerungssurveys (z.B.
DHP-Survey, Gesundheitssurvey Ost) durchgeführt wurden. Um das Ausmaß der Krankheitsfolgen, ihre soziale, arbeitsmarkt- und gesundheitspolitische Relevanz abschätzen zu können, beinhaltet die sozialmedizinische Erhebung sowohl versiche- rungsrechtliche als auch arbeitsplatzbezogene Fragen.
Im folgenden Abschnitt werden die in der Studie erhobenen Dimensionen und Parameter je Meßzeitpunkt im Einzelnen aufgeführt.
3.1. Erhobene Dimensionen und Parameter je Meßzeitpunkt
Die einzelnen Fragebögen besitzen inhaltlich unterschiedliche Schwerpunkte. Daher variiert die inhaltliche Ausrichtung der Fragebögen zu den jeweiligen Meßzeitpunkten in einigen Bereichen.
Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden in der nachfolgenden Tabelle (Tab. 3.1) alle in der Studie erhobenen Parameter in sechs Themenblöcken aufgelistet.
Tab.3.1 : Auflistung der in der Studie erhobenen Parameter (T1- T4)
Parameter T1 T2 T2
eri-Prä
T2 direkt
T3 T4
I. Gesundheitsstatus
1. Allg. Einschätzung des Gesundheitszustandes (SF-36) 2. Schlaf (IRES7)
3. Konzentration (EORTC8) 4. Vitalität (SF-36)
5. Unwohlsein (SCL-90-R)
6. Allg. Gesundheitswahrnehmung (SF-36) 7. Beschwerdeliste (SCL-90-R)
8. Schmerzhäufigkeit Schmerzstärke (SF-36)
Behinderung durch Schmerz (SF-36)
9. Soziale Funktionsfähigkeit / Häufigkeit (SF-36)
Soziale Funktionsfähigkeit / Stärke (SF-36)
10.Körperliche Funktionsfähigkeit (SF-36)
II. Lebensgewohnheit (QSP des VDR)
1. Risikofaktoren Alkoholkonsum Nikotinkonsum 2. Alltägliche Aktivitäten
Gehen im Freien....
Sportl. Aktivitäten
3. Medikamente
4.B4. Belastung im Alltag Wie sehr....
Wie stark....
5. Gewicht
6. Größe
7. Leistungsvermögen Alltägl. Aktivitäten Beruf
Freizeit
7IRES = Test für Indikatoren des Reha-Status von Gerdes & Jäckel (1992)
8 EORTC = Quality of Life Questionnaire der European Organisation for the Research of Cancer
Parameter T1 T2 T2 eri-Prä
T2 direkt
T3 T4
III. Allgemeine Angaben zur Rehabilitation
1. Behandlungsende
2. Nachsorgeaktivität
IV. Soziodemographie
1. Geschlecht
2. Alter
3. höchster allgemeinbildender Schulabschluß
4. höchste abgeschlossene Berufsausbildung
5. Staatsangehörigkeit
6. Familienstand
7. Haushaltsmitglieder
8. Haushaltseinkommen
V. Sozialmedizinische Parameter
1. Arbeitsunfähigkeit (zur Zeit)
2. Krankenversicherung
3. Rentenversicherung
4. Schwerbehinderung
5. Vorzeitige Berentung
6. Krankschreibung in den letzten 12 Monaten
7. Teilnahme an Reha in den letzten 5 Jahren
8. Derzeitige berufliche Situation
9. BU-/EU-Rente
10. Veränderung der Berufssituation n. Reha (FREM 179)
11. Arztbesuche (Nationale Gesundheitssurvey Berlin)
12. Krankenhausaufenthalt n. Reha (Nation. Gesundh.-survey B)
13. Behandlungen n. Reha (Nation. Gesundh.-survey Berlin)
VI. Zufriedenheitsteil (QSP des VDR)
1. Ärztliche Betreuung 2. Pflegerische Betreuung 3. Behandlungen
4. Rehabilitationsplan und –ziele 5. Unterbringung
6. Gesamturteil 7. Empfehlung
Im ersten Fragebogen zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme (T1) wurde insbesondere auf die Erfassung der Outcome-Variablen, der Lebensgewohnheiten, der soziodemo- graphische Daten und der sozialmedizinischen Merkmale geachtet. Dadurch war eine ausführliche Beschreibung der Stichprobe möglich.
9FREM 17 = Erwartungen und Motivation vor, während und nach Rehabilitationsmaßnahmen bei Versicherten mit
Bei den Fragebogen-Versionen zum zweiten Meßzeitpunkt (T2) lag der Schwerpunkt in der Erhebung der aktuellen Gesundheitssituation sowie der retrospektiv vom Patienten eingeschätzten Gesundheitsveränderung durch die Rehabilitationsmaßnahme - zum einen in Form des direkten Vergleichsurteils (T2 direkt), zum anderen durch Erhebung des erinnerten Prä‘s (T2 eri-Prä).
Der inhaltliche Schwerpunkt der Fragebögen zu den Meßzeitpunkten T3 und T4 lag wie auch bei den anderen Fragebögen in der Erfassung der Outcome-Variablen. Um den Krankheitsverlauf chronischer Erkrankungen nach erfolgter Rehabilitation beschreiben zu können, wurde zusätzlich auf die Erhebung sozialmedizinischer Merkmale Wert gelegt.
Diese beinhalteten neben arbeitsplatzbezogenen Fragen auch Fragen zu Behandlungs- maßnahmen nach der Rehabilitation.
Neben der Patientenbefragung wurde für jeden in der Studie teilnehmenden Reha- bilitanden eine Basisdokumentation auf der Grundlage der Patientenakte erstellt. Diese umfaßte das Erhebungsdatum, Geburtsdatum des Patienten, dessen Hauptdiagnose, die Behandlungsart (stationäres oder teilstationäres Heilverfahren oder Anschlußheilbehand- lung), die Behandlungsdauer sowie die Heimatadresse.
3.2. Praktikabilität und Akzeptanz der Fragebögen
Die generelle Akzeptanz der einzelnen Fragebögen – gemessen an der Rücklaufquote – kann als gut bezeichnet werden. Die selten aufgetretenen Kommentare und Rand- bemerkungen von Befragten gaben keinen Hinweis darauf, daß bestimmte Fragen nicht verständlich genug formuliert gewesen wären.
In der Datenanalyse stützten wir uns daher bei der Beurteilung der Praktikabilität und Akzeptanz der einzelnen Fragebögen bzw. ihrer Einzelfragen auf die Häufigkeit, mit der fehlende Werte aufgetreten waren. Alle Fragebögen werden getrennt nebeneinander ausgewiesen.
In Tabelle 3.2 (S.46) sind zunächst die Anteile fehlender Angaben (missing values) in den Fragebögen zum ersten, dritten und vierten Meßzeitpunkt auf Einzelitem-Ebene aufgeführt. Da zum zweiten Meßzeitpunkt zwei verschiedene Fragebogen-Versionen verwendet wurden, und sie aufgrund des Untersuchungsdesigns verschiedene Frageformulierungen enthalten, werden diese beiden Fragebögen gesondert untersucht und gegenübergestellt.
In einigen Bereichen (z.B. Schlaf, Konzentration, etc.) sind mehrere Einzelitems zusammengefaßt. Um einen Überblick über die mit den einzelnen Items erzielten Missing-
Values geben zu können, wurden der geringste Anteil der fehlenden Werte mit „Min“
(Minimum) und der größte Anteil der missing values unter „Max“ (Maximum) dargestellt.
Tab. 3.2: Anteile fehlender Werte im ersten, dritten und vierten Fragebogen
Frage Nr.
im 1. FB Inhalt Fragebogen 1
missing %10
Fragebogen 3 Missing %11
Fragebogen 4 Missing %12 I. Gesundheitsstatus
1 Allg. Gesundheitszustand 0,5 0,3 0,7
2 4 Items Schlaf Min: 5,6
Max: 10,6 Min: 4,1
Max: 8,5 Min: 7,0 Max: 10,7 3 2 Items Konzentration Min: 0,0
Max: 0,2 Min: 0,0
Max: 0,6 Min: 0,3 Max: 1,7 4 9 Items Vitalität Min: 0,7
Max: 1,9 Min: 0,6
Max: 1,2 Min: 0,3 Max: 0,7
5 Körperliches Unwohlsein 0,7 0,3 0,0
6 4 Items allg. Gesund-
heitswahrnehmung Min: 2,3
Max: 3,3 - -
7 12 Items Beschwerdeliste Min: 0,7
Max: 1,4 Min: 0,0
Max: 1,2 Min: 0,3 Max: 1,0
8 Schmerzhäufigkeit 0,2 0,3 0,0
8a Schmerzstärke 0,0 0,3 0,0
8b Behinderung durch Schmerz 2,3 0,3 0,0
9 Soziale Funktionsfähig-
keit/Häufigkeit 1,2 0,3 0,0
10 10 Items körperliche
Funktionsfähigkeit Min: 1,9
Max: 3,1 Min: 0,0
Max: 0,6 Min: 0,0 Max: 0,3 II. Lebensgewohnheit
11 Risikofaktoren
Alkoholkonsum
Nikotinkonsum 0,2
0,2 -
- -
- 11a Alltägliche Aktivitäten
Gehen im Freien....
Sportl. Aktivitäten 0,2
0,5 -
- -
- 12 4 Items Medikamenten-
einnahme Min: 3,1/1,413
Max: 10,1/2,613 Min: 9,4/2,613
Max: 25,8/3,813 Min: 9,7/4,713 Max: 24,5/5,713 13 Belastung im Alltag
Wie sehr....
Wie stark.... 0,9
2,6 0,3
0,6 0,0
0,3
10Die Prozentangaben beziehen sich auf die Gesamtstichprobe von N=426.
11Die Prozentangaben beziehen sich auf die beantworteten Fragebögen z.Zpt. T3 N=341.
12Die Prozentangaben beziehen sich auf die beantworteten Fragebögen z.Zpt: T4 N=298.
13Antwortausfälle nach Berücksichtigung des sog. „Checklisten-Phänomens“, s.u.
Frage Nr.
im 1. FB Inhalt Fragebogen 1
missing %14
Fragebogen 3 Missing %15
Fragebogen 4 Missing %16 II. Lebensgewohnheit
14 Gewicht
Größe 1,6
1,6 -
- -
- 25 Leistungsvermögen
Alltägl. Aktivitäten Beruf
Freizeit
3,5 9,4 4,5
5,9 4,1 5,9
3,7 2,0 3,4 III. Allgemeine Angaben zur Rehabilitation
Behandlungsende - 0,6 -
Nachsorgeaktivität - 0,3 0,3
IV. Soziodemographie
Alter 0,0 - -
23 Schulbildung 0,7 - -
24 Berufsausbildung 0,7 - -
Staatsangehörigkeit 0,0 - -
Familienstand 0,2 - -
Haushaltsmitglieder 0,5 - -
Haushaltseinkommen 6,6 - -
V. Sozialmedizinische Parameter
16 Arbeitsunfähigkeit 4,2 4,4 7,0
18 Krankenversicherung 0,7 - -
18a Rentenversicherung 0,5 - -
19 Schwerbehinderung 1,4 - -
17 Vorzeitige Berentung 6,1 - -
21 Krankschreibung 5,4 6,5 5,4
22 Teilnahme an Reha in den
letzten 5 Jahren 0,2 - -
15 Derzeitige berufliche
Situation 0,9 1,2 0,0
20 BU-/EU-Rente 1,2 1,2 1,7
11 Items Veränderung der
Berufssituation n. Reha - Min: 0,0
Max: 0,3 0,0
Arztbesuche (6 versch.
Ärzte) - Min: 0,0
Max: 0,3 0,0
Krankenhausaufenthalt n.
Reha - 1,8 1,7
Behandlungen n. Reha (3
Varianten) -
0,0 Min: 0,0
Max: 0,3
14Die Prozentangaben beziehen sich auf die Gesamtstichprobe von N=426.
15Die Prozentangaben beziehen sich auf die beantworteten Fragebögen z.Zpt. T3 N=341.
16Die Prozentangaben beziehen sich auf die beantworteten Fragebögen z.Zpt: T4 N=298.
Im ersten, dritten und vierten Fragebogen fallen bei den Items zu Schlafproblemen über- durchschnittlich hohe Anteile an Antwortausfällen auf. Dies ist möglicherweise auf eine ungünstige Formulierung der einführenden Frage („Hatten Sie Schlafprobleme...“) zurückzuführen. Befragte ohne Schlafprobleme sind wahrscheinlich dadurch zum Auslassen der Folgefragen veranlaßt worden. Das gleiche Phänomen wurde schon früher von Kohlmann et al. (1998) beobachtet. Aufgrund des hohen Antwortausfalles wurden diese vier „Schlaf“-Fragen für die weitere Auswertung nicht berücksichtigt.
Auch bei dem Item zum Leistungsvermögen im Beruf ist ein hoher Anteil an Antwortaus- fällen zu verzeichnen. Allerdings ist dieser bei der Beurteilung des beruflichen Leistungs- vermögens überwiegend auf Ausfälle bei Befragten im Rentenalter und damit ohne Berufstätigkeit zurückzuführen. Die Ausfälle unter den Berufstätigen liegen bei 5%.
Besonderes Augenmerk ist auf die Fragen nach der Medikamenteneinnahme in den letzten vier Wochen bzw. in den letzten 7 Tagen zu werfen. Bei diesen Fragen traten Missing-Anteile von bis zu 25,8% im dritten Fragebogen auf. Es war hierbei mit hoher Wahrscheinlichkeit ein sogenanntes „Checklisten-Phänomen“ wirksam: ein nicht uner- heblicher Teil der Befragten dürfte nur dann die Einnahmehäufigkeit der entsprechenden Medikamente angegeben haben, wenn sie diese Medikamente auch tatsächlich in dem gefragten Zeitraum eingenommen hatten. Hatten sie in der besagten Zeit keine Medikamente benötigt, so haben sie für die entsprechenden Medikamentengruppen nicht die Antwortmöglichkeit „überhaupt nicht“ angekreuzt, sondern diese Frage gar nicht beantwortet („Checkliste“). Daher erscheint es bei diesen Probanden als wahrscheinlich, daß die fehlenden Angaben nicht als „echte“ Missings, sondern eher als ausgelassene
„überhaupt nicht“-Antworten zu betrachten sind. Aus diesem Grunde wurden in diesen Fällen die vermutlich ausgelassenen „überhaupt nicht“-Antworten in „überhaupt nicht“- Antworten umgewandelt. In Tabelle 3.2 (S.46) sind die entsprechenden Antwortausfälle ohne und mit Berücksichtigung eines möglichen Checklisten-Phänomens gegenüber- gestellt.
Sieht man von diesen Auffälligkeiten ab, so beträgt im ersten Fragebogen der Anteil fehlender Werte bei den Items mit fester Antwortvorgabe im Mittel etwa 1,7%. Die Antwortausfälle ein halbes Jahr nach der Rehabilitation liegen im Durchschnitt bei etwa 1,0%, im vierten Fragebogen – ein Jahr nach Rehabilitation – bei 0,75%.
Die stetige Abnahme der Antwortausfälle im Zeitverlauf ist wahrscheinlich auf einen positiven Übungseffekt im Ausfüllen von Fragebögen zurückzuführen.
In der nachfolgenden Tabelle (Tab.3.3/S.50) wurden die Antwortausfälle im zweiten Fragebogen aufgeführt. Da zu diesem Befragungszeitpunkt (T2) zwei verschiedene Fragebogen-Versionen verwendet wurden, wurden diese vergleichend gegenübergestellt.
Mit beiden Versionen war durch Erhebung des Post-Statuses die „indirekte“ Methode der Veränderungsmessung anwendbar. Die Veränderung ließ sich in diesem Fall rechnerisch aus der Differenz zwischen dem zum ersten und zweiten Meßzeitpunkt erhobenen Meß- werten (Prä-Post-Messung) bestimmen. Alternativ zur konkurrenten Prä-Post-Erhebung wurde der Versuch unternommen, mittels zwei verschiedener Methoden Veränderungen durch retrospektive Erhebungen an nur einem Zeitpunkt abzubilden (Varianten der
„direkten“ Veränderungsmessung).
Im ersten Teil der Tabelle sind die Antwortausfälle der Prä-Messung zum ersten Befra- gungszeitpunkt, der Post-Messung und der retrospektiven Messung des früheren Ge- sundheitszustandes zum zweiten Befragungszeitpunkt gegenübergestellt. Bei der retrospektiven Messung („erinnertes“ Prä) handelte es sich um eine Befragungsform, mit der die Probanden aufgefordert wurden, anhand derselben Skalen und Items, wie sie bereits für die Erhebung des Post-Status verwendet wurden, ihre Situation zu einem früheren Zeitpunkt einzuschätzen.
Im zweiten Teil sind neben den missing values der Prä- und Post-Messung die Antwortausfälle der retrospektiven Vergleichsaussage (direkter Vergleich) dargestellt.
Auch in Tab. 3.3 wurden in einigen Bereichen (Schlaf, Konzentration, etc.) die missing value Anteile von mehreren Einzelitems zusammengefaßt. Um die Spanne der Anteile der in den einzelnen Items erzielten fehlenden Werte darzustellen, wurde der geringste Wert unter „Min“ und der höchste Wert unter „Max“ angegeben.
Wie auch beim ersten, dritten und vierten Fragebogen zeigten sich bei den Items zu Schlafproblemen in beiden Versionen des zweiten Fragebogens überdurchschnittlich hohe Anteile an Antwortausfällen. Aus diesem Grunde wurden diese Items - wie schon oben dargestellt - für den Vergleich der verschiedenen Methoden untereinander nicht weiter berücksichtigt.
Teilweise aus inhaltlichen Gründen (z.B. am Ende der Rehabilitation die Frage nach dem Leistungsvermögen im Beruf), teilweise aber auch unbeabsichtigt wurden einige Variablen nicht in allen Fragebogen-Versionen erhoben. Dadurch konnten die verschiedenen Methoden der Veränderungsmessung nicht für jede Variable angewendet werden. Ein Vergleich der Methoden untereinander war daher bei diesen Variablen nicht möglich.
Tab. 3.3: Anteile fehlender Werte im zweiten Fragebogen
Variable Prä- Post- „erin.“
Messung Messung Prä Missing%17
n*) Prä- Post- dir.Ver- Messung Messung gleich
Missing%18
n*)
Allg. Gesundheitszustand 0,0 1,0 1,5 - 1,0 0,0 0,5 -
4 Items Schlaf Min: 6,4
Max:10,3 Min: 4,4
Max: 7,9 Min: 3,0
Max: 5,4 171 Min: 5,2
Max:11,3 Min: 5,2
Max:12,9 Min: 6,7 Max:13,4 157 2 Items Konzentration Min: 0,0
Max: 0,0 0,0
1,0 9,4
8,9 184 0,5
0,5 0,5
2,6 1,0
3,6 188 5 Items Vitalität
(Energieverlust)
Min: 0,0
Max: 1,5 Min: 0,0
Max: 1,0 Min: 8,9
Max: 9,4 182 Min: 0,5
Max: 2,1 Min: 1,0
Max: 4,6 Min: 1,5 Max: 5,7 185 12 Items Beschwerdeliste Min: 1,0
Max: 1,5 Min: 0,5
Max: 1,5 Min: 9,4
Max:10,3 179 Min: 0,0
Max: 2,1 Min: 1,0
Max: 3,1 Min: 1,5 Max: 4,1 186
Schmerzstärke 0,0 0,0 4,4 194 0,0 1,0 1,5 190
Behinderung durch
Schmerz 2,0 -19 6,4 - -19 2,1 -19 -
Soziale Funktionsfähigkeit 1,5 0,0 4,9 190 1,0 0,5 1,5 189
10 Items körperliche
Funktionsfähigkeit Min: 1,0
Max: 3,4 Min: 1,0
Max: 7,9 Min: 4,9
Max: 7,4 187 Min: 2,1
Max: 3,6 Min: 1,5
Max: 5,2 Min: 2,6 Max: 5,2 182
Leistungsvermögen –Alltag 1,5 0,5 5,4 188 3,0 - - -
Leistungsvermögen –Beruf 9,9 - 11,8 - 9,1 - - -
Leistungsvermögen –
Freizeit 3,4 1,5 0,0 181 4,3 - - -
Klinikbeurteilung20
Ärztliche Betreuung - 2,4 - - - 3,1 - -
Pflegerische Betreuung - 3,6 - - - 4,8 - -
Behandlungen - 3,2 - - - 4,0 - -
Rehabilitationsplan u. –Ziel - 7,0 - - - 2,1 - -
Klinik und Unterbringung - 2,0 - - - 0,8 - -
Gesamtbeurteilung der
Rehabiltation - 3,5 - - - 2,8 - -
*Anzahl der Fälle mit gültigen Werten in allen auf die entsprechende Variable bezogenen Messungen
17Prozentangaben beziehen sich auf N=203; Probanden, die die erste Variante des zweiten Fragebogens („erin.“Prä) richtig ausgefüllt und abgegeben haben.
18Prozentangaben beziehen sich auf N=194; Probanden, die die zweite Variante des zweiten Fragebogens (dir. Vergleich) richtig ausgefüllt und abgegeben haben.
19
Die Variable „allg. Gesundheitszustand“ konnte ebenfalls nicht in der Auswertung berück- sichtigt werden, da ein Formatierungsfehler in den Antwortkategorien des ersten und beiden Versionen des zweiten Fragebogens auftrat. Dennoch wurde sie für die Stich- probenbeschreibung zu Beginn der Rehabilitation verwendet.
Vergleicht man die Antwortausfälle der im zweiten Fragebogen verwendeten Befragungs- formen untereinander, so zeigen sich zum Teil deutliche Unterschiede in der Anzahl: die Angaben zum „erinnerten Prä-Status“ nach der ersten Variante der direkten Verände- rungsmessung sind im allgemeinen deutlich häufiger von Antwortausfällen betroffen als die konkurrent erhobenen Angaben (erin. Prä: =7,8%, Post-Status: Ø=1,2%). Die direkte Veränderungsbeurteilung (zweite Variante der direkten Veränderungsmessung) schneidet hingegen im Vergleich zur konkurrenten Erhebung deutlich günstiger ab (dir. Vergleich:
=3,1%, Post-Status:Ø=2,3%).
Möglicherweise ist der hohe Antwortausfall in den Angaben zum „erinnerten Prä-Status“
auf den Fragebogen-Aufbau zurückzuführen. Er besteht aus drei Teilen.
Im ersten Teil wird nach der aktuellen Situation (Post-Status) gefragt. Im zweiten Teil folgen die Fragen nach der Einschätzung des gesundheitlichen Zustandes vor der Rehabilitation. Obwohl im zweiten Teil zu Beginn und auch in jeder neuen Frage deutlich angekündigt wird, um welchen Befragungszeitraum es sich handelt, waren Probanden dennoch über die Antwortmöglichkeiten verwirrt, die aufgrund des Untersuchungsdesigns die gleichen sind wie im ersten Teil. So äußerten sich einige Probanden mit folgendem Zitat:
...das habe ich doch schon einmal beantwortet, so ein Quatsch.... oder ... siehe Antworten im ersten Teil...
Die Folge war, daß sie teilweise die Fragen nicht beantworteten und erst im dritten Teil - mit neuen Fragestellungen - diese wieder konzentrierter bearbeiteten.
Im Vergleich dazu besteht die zweite Variante des zweiten Fragebogens (direkter Vergleich) aus nur zwei Teilen – Fragen zur augenblicklichen Situation und der Klinikbeurteilung. Dabei ist der erste Teil so aufgebaut, daß sich der Frage zur Erhebung des Post-Status sofort die Frage nach einer wahrgenommenen Veränderung anschließt.
Möglicherweise ist den Probanden somit eher plausibel, daß es bei den beiden Fragen um Fragen nach unterschiedlichen Zeiträumen geht.
Insgesamt gesehen zeigten sich die Befragten in der Lage, neben Items zur aktuellen Situation auch solche Items zu beantworten, die eine Beurteilung eines früheren Zustands bzw. eine unmittelbare Veränderungsbeurteilung verlangten.
Zuletzt sei noch kurz das Kapitel der Klinikbeurteilung erwähnt. Hier traten in beiden Fragebogen-Versionen Antwortausfälle im Mittel bei etwa 3% auf.
Für die weitere Auswertung wurden pro Dimension jeweils die Fälle ausgewählt, die in den entsprechenden Variablen (Prä-Post-Messung / erinnertes Prä und Prä-Post- Messung / Vergleichsbeurteilung) gültige Werte hatten. Dieses Vorgehen führte zwar bei einigen Variablen zu einem beträchtlichen Verlust an Fällen (vgl. Tab.3.3/ S.50), es stellte aber sicher, daß die Vergleiche zwischen den unterschiedlichen Methoden der Ver- änderungsmessung stets auf derselben Datengrundlage beruhen.
