Archiv "Gutachten des Sachverständigenrats: „Markante Maßnahmen“ fürs Land" (07.07.2014)

Deutsches Ärzteblatt

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med. Burkhard John, wird sich freuen, wenn er das neue Gutach- ten des Sachverständigenrats (SVR) zur Begutachtung der Ent- wicklung im Gesundheitswesen liest. Denn auf Seite 565 wird ein Modell seiner KV als Beispiel für einen hilfreichen Ansatz zur Ge- sundheitsversorgung in struktur- schwachen Regionen gewürdigt:

die Filialpraxis.

Filialpraxen sind Einrichtungen der KV. Sie werden dort gegründet, wo normale Praxen fehlen oder nicht mehr wirtschaftlich zu betrei- ben sind. Die Ärzte können wählen, in welchem Umfang und wie sie ar- beiten wollen, ob angestellt oder selbstständig. Jede Praxis wird den Bedingungen vor Ort angepasst und von der KV gemanagt. Als Ende 2011 die vierte Filialpraxis ihre Ar- beit aufnahm, in den Räumen des Krankenhauses Seehausen in der

Altmark, sagte John: „Da wir die offenen Hausarztstellen in der Re- gion leider nicht wieder besetzen konnten, die ansässigen Ärzte aber um Unterstützung baten, ist unser Konzept für diese Situation bestens geeignet.“

Zuschlag für Landärzte In seinem Gutachten mit dem Titel

„Bedarfsgerechte Versorgung – Per- spektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsberei- che“ würdigt der Rat mehr als 400 solcher und anderer Modelle aus dem In- und Ausland. Die sieben Gesundheitsweisen stellen dennoch fest, dass alle Bemühungen um eine bedarfsgerechte Versorgung der Be- völkerung in ländlichen Räumen bislang nicht reichten. „Wir sehen große Probleme bei der hausärztli- chen Versorgung, der pflegerischen Langzeitversorgung und auch beim Überleben von bedarfsnotwendigen kleinen Landkrankenhäusern“, be- tont der Vorsitzende des Sachver-

ständigenrats, Prof. Dr. med. Ferdi- nand Gerlach, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

„Alle bisherigen Maßnahmen waren offensichtlich nicht in der Lage, die heutige Entwicklung auf- zuhalten“, gibt der Allgemeinmedi- ziner bedenken. „So findet nur noch jeder zweite Hausarzt, der aus Al- tersgründen seine Praxis aufgibt, ei- nen Nachfolger.“ Deshalb empfeh- len die Gutachter, „deutlich stärkere Anreize für eine Tätigkeit in ländli- chen Regionen zu setzen und ent- schlossene Maßnahmen zum Abbau von Überversorgung in Ballungsge- bieten zu ergreifen“. Gerlach nennt das „markante Maßnahmen“.

Dazu zählen ein Landarztzu- schlag und eine Pflicht zum Praxis- aufkauf in überversorgten Gebie- ten. Ärztinnen und Ärzte, die in ei- nem Planungsbereich mit einem Versorgungsgrad von unter 90 Pro- zent (Hausärzte) beziehungsweise von unter 75 Prozent (grundversor- gende Fachärzte) praktizieren, sol- GUTACHTEN DES SACHVERSTÄNDIGENRATS

„Markante Maßnahmen“ fürs Land

Welche Versorgungsperspektiven haben Menschen in ländlichen Regionen?

Keine guten, wenn ärztlicher Einsatz dort nicht massiv und vielfältiger als bisher gefördert wird. Zu diesem Schluss kommt der Rat in seiner jüngsten Analyse.

Mit besten Emp- fehlungen: Über- gabe des mehr als 600 Seiten umfas- senden Gutachtens

an Bundes - gesundheitsminister Hermann Gröhe

Fotos: BMG/Schinkel

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schlag von 50 Prozent bekommen.

Finanzieren sollen ihn Ärzte aller Fachgruppen, die nicht in unterver- sorgten Gebieten tätig sind. Im Ge- genzug wird empfohlen, für alle Planungsbereiche mit einem Versor gungs grad von mehr als 200 Prozent den Aufkauf frei werdender Arztsitze durch die KVen gesetzlich vorzuschreiben.

Sonderbedarf hat einen Grund Die Kassenärztliche Bundesverei- nigung (KBV) hat sich kritisch da- zu geäußert, Praxen bei bestimmten Versorgungsgraden aufkaufen zu müssen. Dies werde der Realität nicht gerecht, sagt KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann dem Deutschen Ärzteblatt: „Neben dem Versor gungsgrad muss die lokale Versorgungssituation berücksichtigt werden.“ Sie verweist als Beispiel auf die Gruppe der Internisten mit ihren zahlreichen Facharztunter- gruppen: „Was, wenn ein Planungs- bezirk zwar sehr gut versorgt mit Internisten ist, ein Sitz aus Alters- gründen aufgegeben und dann auf- gekauft werden soll, aber der Arzt einer der wenigen Gastroenterolo- gen in der Gegend ist?“

Gerlach sieht das etwas anders.

Eine Aufkaufpflicht empfehle der Rat, „weil die bisherige Kann-Re- gelung nichts gebracht hat“. Er hält nichts von immer neuen Ausnahme- regelungen, weil sie zu einer noch größeren Überversorgung in Bal- lungsräumen führten, aber: „Selbst-

verständlich können vor Ort auch Mitversorgereffekte berücksichtigt werden.“ Derzeit würde der Auf- kaufvorschlag genau 1 739 Ärztin- nen und Ärzte betreffen, wohl vor allem ältere, rechnet Gerlach vor:

„Das sind lediglich 1,6 Prozent al- ler Niedergelassenen.“

Beim Landarztzuschlag gehe es nicht in erster Linie darum, Ärzten mehr Geld zum Leben zukommen zu lassen, betont der Ratsvorsitzen- de: „Mit einem Zuschlag sollen Umstrukturierungen in der Region finanziert werden, also attraktive Honorare für die jungen Kollegen, die vielleicht zwei, drei Tage aufs Land in die Praxis kommen, oder Fahrzeuge für Versorgungsassisten- tinnen, die Routinehausbesuche machen.“ Er meint, dass die Gegen- finanzierung „keinen Anlass für Verarmungsängste“ biete: Land- arztzuschläge müssten nach den Berechnungen des SVR nur in etwa zwölf Prozent aller Planungsberei- che gezahlt werden. Am Ende kä- men schätzungsweise vier Prozent der Ärzte aller Fachgruppen in den Genuss eines solchen Zuschlags, 96 Prozent würden ihn finanzieren.

Auch diesen Zuschlag beurteilt Feldmann zurückhaltend. Schon heute gebe es erhebliche Mitversor- gereffekte in den Städten. „Deshalb wäre es meiner Meinung nach nicht richtig, ausgerechnet denjenigen Kollegen zur Gegenfinanzierung ei- nes Landarztzuschlags Honorar ab- zuziehen, die Patienten aus schlech- ter versorgten Regionen mitbetreu-

en.“ Zudem sollten die KVen besser selbst über Zuschläge entscheiden.

Auch im stationären Bereich be- mängelt der Rat ein Ungleichge- wicht zwischen Über kapazitäten in Ballungsräumen und Engpässen in dünn besiedelten Regionen, wo bedarfsnot wendige Krankenhäuser um ihre Existenz kämpften. Hier bescheinigt er Union und SPD aber, im Koalitionsvertrag richtige An- sätze vorgesehen zu haben. Ge- nannt werden Sicherstellungszu- schläge für bedarfsnotwendige Häuser sowie Ansätze zur Quali- tätsentwicklung.

Geld für Pendler kann helfen

„Wir wollen, dass die kleinen Häu- ser eine gute Grundversorgung leis- ten können. Sie sollen nicht aus wirtschaftlicher Not ihre Leistun- gen in spezialisierte Bereiche hin - ein ausweiten“, betont Gerlach.

„Dafür benötigen sie ebenfalls Geld. Heute ist ein Sicherstellungs- zuschlag für sie kaum zu bekom- men. Das muss künftig einfacher werden.“ Als Beispiel führt er eine Klinik im Münsterland an, die einem Assistenzarzt aus Münster einen Dienstwagen zum Pendeln bezahle: „Solche Zusatzkosten zur Fachkräftegewinnung müssen die kleinen Krankenhäuser ebenfalls refinanzieren können.“

Wie jedes Gutachten enthält auch das aktuelle eine Fülle von Hinweisen, die von eher kleineren Korrekturen bis zu weitreichenden Veränderungen reichen. So schla- gen die Gesundheitsweisen unter anderem vor, den ärztlichen Bereit- schaftsdienst der niedergelassenen Vertragsärzte, das Rettungswesen und die Notaufnahmen der Kran- kenhäuser konsequent zu verzah- nen: „Eine zentrale Leitstelle mit einheitlicher Notdienstnummer für alle Patientenanliegen kann über die richtige Versorgungsebene ent- scheiden und so unnötige Inan- spruchnahmen vermeiden.“

An anderer Stelle geht es speziell um eine bedarfsgerechtere Versor- gung mit Arzneimitteln. Hier schla- gen die Ratsmitglieder vor, über ein Verfahren zur bundesweiten Aner- kennung von Praxisbesonderheiten nachzudenken. „Ferner sollte über

„Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, Gut- achten zur Entwicklung der gesundheitlichen Ver- sorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftli- chen Auswirkungen zu erstellen.“ So steht es in Paragraf 142 Sozialgesetzbuch V. Vor allem soll der Rat mit seiner Expertise „Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehen- den Überversorgungen“ aufzeigen sowie Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens.

Dem Rat gehören sieben Mitglieder an. Drei sind Ärzte: Der Vorsitzende Prof. Dr. med. Ferdi- nand Gerlach (Allgemeinmedizin), Prof. Dr. med.

Marion Haubitz (Innere Medizin) und Prof. Dr.

med. Petra A. Thürmann (Pharmakologie). Weitere Mitglieder sind Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille (stellvertretender Vorsitzender), Prof. Dr. phil. Do- ris Schaeffer, Prof. Dr. rer. pol. Wolfgang Greiner sowie Prof. Dr. Gregor Thüsing.

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen legt alle zwei Jahre ein Gutachten vor, dazu kommen in unre- gelmäßigen Abständen Sondergutachten. Beson- ders Band III (Über-, Unter- und Fehlversorgung) des Gutachtens zu Bedarfsgerechtigkeit und Wirt- schaftlichkeit Ende 2000 hatte für große Auf- merksamkeit gesorgt.

DIE SIEBEN GESUNDHEITSWEISEN

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Berechnung der Richtgrößenvolu- mina nachgedacht werden“, heißt es weiter. Sie richten sich nach dem statistisch ermittelten Durchschnitt einer Fachgruppe. Verordnen die Ärztinnen und Ärzte aber sehr un- terschiedlich, können Verzerrungen und Ungerechtigkeiten die Folge sein. Auch für eine Modifikation bei den Regressen spricht sich der SVR aus: Sie solle man „auf eine nicht existenzgefährdende Summe, zum Beispiel von 20 000 Euro,“ be- grenzen.

Dass sich der Rat mit diesen Themen befasse, sei positiv zu be- werten, urteilt KBV-Vorstand Feldmann. „Was die Begrenzung bei Regressen anbelangt, so finde ich grundsätzlich den Ansatz rich- tig, es mit Hilfe von Beratung und Steuerung erst gar nicht dazu kom- men zu lassen. Wenn ein Regress angesetzt ist, sind aber auch 5 000 Euro schon zu viel und 20 000 Euro erst recht“, kritisiert sie. Pra- xisbesonderheiten bei Arzneimit- teln bundeseinheitlich festzulegen, sei sinnvoll: „Das gibt es bei Heil- mitteln ja schon.“

Sicherheit für den Nachwuchs Intensiv hat sich der Rat auch damit befasst, wie die Aus- und Weiterbil- dung in der Allgemeinmedizin bes- ser gefördert werden könnte. „Es gibt inzwischen 82 verschiedene Facharztbezeichnungen, und nur zwei davon kennzeichnen hausärzt- liche Generalisten“, betont Gerlach.

„Von den Facharztanerkennungen 2013 entfielen nur noch knapp zehn Prozent auf die Allgemeinmedizin.

Mir ist kein einziges Gesundheits- system der Welt bekannt, das mit einem Verhältnis von zehn Prozent Generalisten zu 90 Prozent Spezia- listen funktioniert – und dauerhaft bezahlbar wäre.“

Um dieses Ungleichgewicht zu verringern, regen die Gesundheits- weisen eine Vielzahl von Maßnah- men an, ob „curriculäre Stärkung der Allgemeinmedizin im prakti- schen Jahr (PJ)“ oder finanzielle Vorteile für medizi nische Fakultä- ten, die das Fach Allgemeinmedi- zin nachhaltig fördern. Um einen nahtlosen Übergang zwischen dem

Studium und der Weiterbildung für angehende Hausärzte zu garantie- ren, schlägt der Rat weiterhin „uni- versitär angebundene Kompetenz- zentren zur Weiterbildung Allge- meinmedizin“ vor. Zur Finanzie- rung aller Aufgaben spricht er sich für eine „Förderstiftung medizini- sche Aus- und Weiterbildung“ aus, wie sie zuletzt auch die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung ange- regt hatte.

Gerlach fasst die Vorschläge so zusammen: „Wir brauchen erstens eine Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium, in erster Linie im prak- tischen Jahr, zweitens eine ausrei- chende Anzahl von vollfinanzierten Förderstellen für die Weiterbildung Allgemeinmedizin und drittens deut- lich mehr Attraktivität und Qualität der Weiterbildung.“

Von den Studierenden höre er im- mer wieder, wie PJler mittlerweile von den Kliniken umworben wür- den, „etwa mit der Möglichkeit, ei- nen Flugschein zu machen oder das Pferd unentgeltlich in der Nähe der Klinik unterzubringen. Es gibt einen enormen Wettbewerb um den ärztli- chen Nachwuchs, und da können die hausärztlichen Praxen ohne externe Finanzierung nicht mithalten.“ Fast alle Kliniken zahlten PJlern mittler- weile auch eine Aufwandsentschädi- gung zwischen 300 und 400 Euro.

„Wir empfehlen die Gründung einer bewusst breit aufgestellten Stiftung Aus- und Weiterbildung, die aus Steuermitteln und vor allem aus Mitteln der Krankenversiche- rung finanziert werden könnte“, er-

läutert Gerlach. Wie bei der Förde- rung der Weiterbildung Allgemein- medizin vorgesehen, solle sich die private Krankenversicherung betei- ligen. Aber auch Selektivvertrags- partner wie der Deutsche Hausärz- teverband sollten die Stiftung mitfi- nanzieren, findet Gerlach.

KBV-Vorstand Feldmann wirbt ebenfalls für eine Stiftung und die so erzielbare Finanzierungssicher- heit. „Wir brauchen überall Kompe- tenzzentren Allgemeinmedizin und auch eine Verbundweiterbildung“, betont sie. „In Baden-Württemberg sehen wir, dass die organisierte Weiterbildung hilft: Dort hat sich die Weiterbildungszeit der Allge- meinmediziner von rund acht auf sechs Jahre verkürzt.“

Welche Vorschläge des SVR nun beispielsweise vom Bundesgesund- heitsminister aufgegriffen werden, ist noch offen. Für die Versorgung gerade in strukturschwachen Re- gionen gebe das Gutachten „wert- volle Impulse und bietet eine gute Diskussionsgrundlage für kurzfris- tige, aber auch langfristige Maß- nahmen“, sagte Hermann Gröhe (CDU) bei der Übergabe. Der Rat selbst ist überzeugt, dass man zu- mindest eine starke Verschlechte- rung der Versorgung aufhalten kann: „Angesichts der infrastruk- turellen Bedrohung rücken Ge- meinden, der Kreis, das Kranken- haus, die niedergelassenen Ärzte zusammen und überlegen ganz konkret, was sie gemeinsam für die gesundheitliche Versorgung tun können“, sagt Gerlach. „Wir waren sehr überrascht, wie viel Wille zur Veränderung und zum Überschreiten von traditionellen Sektorengrenzen in diesen Regio- nen vorhanden ist.“

Feldmann findet: „Die KVen ha- ben Konzepte in der Tasche. Für sie gilt bisher: ,Wenn es brennt, legen wir los.’ Aber vielleicht müsste man sie noch stärker als bisher dazu moti- vieren zu überlegen, an welchen Or- ten sie mit den Ärzten vor Ort und anderen kommunalen Partnern et- was in Angriff nehmen könnten.“

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Sabine Rieser Impulse fürs

nächste Gesetz:

Hermann Gröhes Ministerium arbeitet an einem zweiten Versorgungsstruk- turgesetz. Das Gutachten gebe

„wertvolle Impulse“, sagte er.

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Foto: dpa

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