Die Harninkontinenz des Mannes und die Impotenz durch Erektions- unfähigkeit sind zwei in der Urolo- gie bekannte Krankheitsbilder, de- ren Behandlung immer schon pro- blematisch war. Der unkontrollierte Harnabgang macht den Patienten zum Teil gesellschaftsunfähig und zwingt ihn, ständig ein Urinal zu tragen. Die erektile Impotenz ist, besonders für jüngere Männer mit erhaltener Libido, eine schwere psychische Belastung; sie fühlen sich biologisch minderwertig. In der Vergangenheit wurden bereits mehrfach Versuche unternommen, diese Krankheitsbilder durch re- konstruktive Operationen zu heilen oder zumindest zu bessern; we- sentliche positive Ergebnisse konn- ten aber nicht erreicht werden.
Die von amerikanischen Autoren inaugurierten Methoden, durch den operativen Einbau medikotechni- scher Miniapparaturen und Prothe- sen bessere Resultate zu erzielen, scheinen bei ausgewählter Indika- tion erfolgversprechend zu sein.
Die folgenden Ausführungen sollen der Information der Ärzte dienen, die von ihren betroffenen Patienten um Rat gefragt werden.
Artefizieller Sphinkter in der Behandlung der Harninkontinenz
Die erste Implantation eines artifi- ziellen Sphinkters durch F. B. Scott erfolgte im Juni 1972 in Houston,
Verkalkung
des linken Vorhofs bei Mitralfehlern
Die rheumatische Endokarditis, häufigste Ursache der Mitralfehler, befällt nicht nur Endokard und die stark druckbelastete Mitralklappe, sondern auch das subendokardiale Bindegewebe. Im Verlauf der Er- krankung kommt es zur Hyalinisie- rung und Fibrosierung der befalle- nen Partien, in die sich sekundär Kalksalze einlagern können. Vor- hofwandverkalkungen im dorso- kranialen Herzbereich sind rönt- genologisch am besten auf seitli- chen Aufnahmen nachzuweisen.
Sie lassen sich bei rotierender Durchleuchtung aus dem Vorhof- bereich nicht herausdrehen und stellen sich je nach Ausdehnung als schollige, C-förmige Gebilde oder geschlossene Ringfiguren mit bis zehn Zentimeter Durchmesser dar, die an der Vorhofhinterwand und unterhalb des linken Hauptbron- chus am leichtesten zu finden sind.
Differentialdiagnostisch sind auszu- schließen:
O Verkalkungen der Mitralklappe,
• verkalkte Myokardinfarktnarben;
sie liegen herzspitzennah und tief im Herzmuskel.
® Perikardverkalkungen; sie sind mehr plaqueförmig; sie liegen an der Herzvorder- und der Herz- unterfläche.
O Die seltenen verkalkten Vor- hofthromben; sie stellen sich meist im Herzohr als dichte, schof- lige, halbmond- oder kugelförmige Schatten dar.
Der röntgenologische Nachweis solcher Vorhofverkalkungen ist vor allem bei beabsichtigter Vitiumope- ration wichtig, weil er technische Schwierigkeiten beim Zugang zur Mitralklappe vermeiden hilft. — Der Bericht informiert über fünf Fälle. Pz
Kempmann G., Schaumann H.-J., und Hop- penrath
Die Verkalkung des linken Vorhofs bei Mi- tralfehlern
Fortschr. Röntgenstr. 122 (1975) 38-42 Dr. G. Kempmann
Med. Röntgenabteilung der Städt.
Krankenanstalten 6800 Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer
Behandlung der Harninkontinenz und erektilen Impotenz
Ein neues Prinzip (Operation nach F. B. Scott)
Wilhelm Brosig und Alpay Kelämi
Aus der Urologischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Wilhelm Brosig) der Freien Universität Berlin
Das neue Prinzip von F. B. Scott bietet eine neuartige Methode in der Behandlung der Harninkontinenz und der erektilen Impotenz.
Durch aufblasbare Manschetten beziehungsweise Zylinder wird der natürliche Vorgang eines Schließmuskels oder einer Erektion nach- geahmt. Ein artifizieller Sphinkter ist indiziert bei neurogenen Bla- senstörungen, Streßinkontinenz, Inkontinenz nach Operationen am Blasenhals, Mißbildungen und Traumen. Die Impotenzoperation kommt bei folgenden Krankheiten in Betracht; Paraplegle, Diabetes mellitus, periphere Durchblutungsstörungen, Zustände nach Opera- tionen im Beckenraum oder an der Aorta, nach Kavernositis und Priapismus.
Abbildung 1:
Schematische Darstellung des artifiziellen Sphinkters nach F. B. Scott:
Die beiden Pumpen liegen in dem rechten beziehungs- weise linken Skrotalfach.
Die aufblasbare Manschette liegt um den Blasen- hals, das Reservoir oberhalb der Symphyse hinter der Rektusmus- kulatur. Durch Druck auf das rechte Bällchen im Skrotum wird die Manschette aufgepumpt, durch Druck auf das linke Bällchen wieder entlastet; die Blase kann dann entleert werden STORAGE
RESERVOIR
INFLATION PUMP BULB
INFLATABLE CUFF
44
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DEFLATIONPUMP BULB Texas/USA. Seither sind über hun-
dert solcher Operationen mit einem durchschnittlichen Erfolg von 75 Prozent durchgeführt worden.
Das Prinzip beruht auf einer exak- ten Nachahmung des Schließmus- kels. Das System besteht aus rei- nen Silicon-Gummi') (Abbildung 1). Der sogenannte artifizielle Sphinkter wird wie eine Blutdruck- manschette zwischen Blase und Harnröhre angelegt. Von der Man- schette geht je ein Schlauch je- weils in eine Pumpe, die in die Skrotalfächer implantiert werden.
Von den Pumpen gehen zwei wei- tere Schläuche jeweils in das un- terhalb der Rektusmuskulatur im- plantierte Reservoir. Die aus rost- freiem Stahl hergestellten Verbin- dungsstücke verbinden die Schläu- che miteinander. Die Pumpe im
rechten Skrotalfach ist zum Aufbla- sen des artifiziellen Sphinkters (Manschette um den Blasenhals).
Wenn man die rechte Pumpe eini- ge Male zusammendrückt (Zahl hängt vom Druck ab), dann eröff- nen sich die Ventile so, daß die Flüssigkeit im System (25prozenti- ges Kontrastmittel) vom Reservoir in die Manschette läuft und diese ausfüllt. Somit entsteht eine Kom- pression der Harnröhre (Abbildun- gen 2 a und b) und der Patient ist kontinent.
Wenn man die linke Pumpe be- tätigt, wie beim Harndrang, so geht die Flüssigkeit aus der Manschette in das Reservoir, somit entfällt der Kompressionseffekt auf die Harnröhre und der Patient kann wieder Wasserlassen (Abbildung 3). Nach dem Miktionsakt wird die Manschette wieder aufgeblasen.
Die Konzeption des artifiziellen Sphinkters ist sehr originell. Die et- was kompliziert erscheinende Ope- ration ist durchaus erlernbar. Das System hat aber auch schwache Punkte, sie können an den Verbin- dungsstücken liegen oder an ei- nem Leck im System. Die Herstel- lerfirma gibt ein Jahr Garantie.
Bei einer Infektion muß die Appa- ratur wieder entfernt werden. Die bei allen Formen von Harninkonti- nenz erzielte Erfolgsrate von 75 Prozent ist aber als sehr gut anzu- sehen.
Als Alternative zu der Behandlung der männlichen Harninkontinenz kommt die sogenannte Kaufman- plastik in Frage (Abbildung 4). Es handelt sich dabei um das Prinzip der alten Berry-Prothese, welche durch Druck auf den Bulbus ure- thrae die Inkontinenz behebt.
Bei der Modifikation nach Kaufman wird ein Silicon-Ball vom Damm aus implantiert und an den Mm.
ischio-cavernosi fixiert (Abbildung 5.) Diese Methode kommt aller- dings nur dann in Betracht, wenn nur der Sphinkter ausgefallen ist, also die Detrusorfunktion der Blase noch erhalten ist.
Unsere erste Wahl bei der männli- chen Harninkontinenz ist zur Zeit die Kaufmanplastik. Bei erfolglosen Fällen von speziellen Indikationen sollte man nach dem neuen Prinzip von Scott vorgehen, wie dies auch bei dem ersten Patienten der Fall war.
Kasuistik
75jähriger Patient, 1972 wegen Prostata-Adenom elektroreseziert, danach Inkontinenz. 1973 Kaufman- piastik. Zunächst kontinent. Da- nach wegen erneuter Inkontinenz transkutanes Nachfüllen der Pro- these, welche dabei auslief und fi-
1) AMS (American Medical Systems, Inc.) Minneapolis, Minnesota/USA. In der Bundesrepublik Deutschland vertreten durch Kontron GmbH, 8051 Eching bei München.
Abbildungen 2 a und b: Beckenübersichtsaufnahme eines 75jährigen Patienten mit eingebauter Sphinkter-Prothese. Das Flüssigkeitssystem ist mit Kontrastmittel gefüllt. Die aufgeblasene Sphinkter-Manschette ist deutlich erkennbar. Auch die beiden Pumpbällchen am unteren Rand des Bildes sind gut zu sehen. Der rundliche Schatten über dem Kreuzbein ist das Flüssigkeitsreservoir (a). Zustand nach Entlastung der Sphinkter-Manschette. Die Flüssigkeit hat sich wieder im Reservoir angesammelt, das jetzt deutlicher zu erkennen ist (b)
stelte. Entfernung der Prothese.
Am 10. September 1974 im Rahmen der Arbeitssitzung in Berlin Implan- tation eines artifiziellen Sphinkters durch F. B. Scott. Primäre Wund- heilung. System intakt, Patient kon- tinent.
Corpus cavernosum-Prothese in der Behandlung
der erektilen Impotenz
Bei der erektilen Impotenz stehen zwei Arten von Prothesen zur Ver- fügung. Einmal die sogenannten steifen Prothesen, zum Beispiel nach Loeffler, Lash, Pearman, Tu- doriu und Small-Carrion. Alle diese Prothesen bestehen aus gewebe- freundlichen Kunststoffen, wie Te- flon oder Silastic (Silicon-Gummi).
Nach ihrer Implantation ist der Pe- nis in einem dauernden Erektions-
zustand. Die Methode nach Scott ist eine logische Folgerung des ar- tefiziellen Sphinkters und bietet die Möglichkeit einer willkürlichen Erektion (Abbildung 6). Das Sy- steme) besteht ebenfalls aus Sili- con-Gummi, die eigentliche Prothe- se aus zwei aufblasbaren Zylin- dern. Durch einen Schnitt in die Tunica albuginea des Corpus ca- vernosum an der Peniswurzel wird ein Kanal für den Zylinder freiprä- pariert; dann jeweils ein Zylinder in jedes Corpus cavernosum einge- führt und die Tunica albuginea ver- schlossen. Aus den Zylindern ge- hen wiederum Schläuche in die Pumpe im rechten Skrotalfach und von dort aüs in das Reservoir. Bei dieser Prothese gibt es nur eine Pumpe. Wird eine Erektion ge- wünscht, ist der untere Teil der Pumpe zu betätigen, die Flüssig- keit läuft in die Zylinder, die auf-
gepumpt werden; somit entsteht eine Erektion. Wird keine Erektion mehr gewünscht, ist der obere Teil der Pumpe am Ventil zu betätigen, wodurch die Flüssigkeit aus dem Zylinder in das Reservoir zurück- läuft und der Penis wieder er- schlafft.
Kasuistik
Bei der Arbeitssitzung im Septem- ber in Berlin wurde auch ein 22jäh- riger Patient wegen erektiler Impo- tenz bei Zustand nach Verkehrsun- fall mit Querschnittslähmung von Scott operiert: Fünf Tage nach der Operation Nahtinsuffizienz an der linken Tunica albuginea. Heraus- rutschen des linken Zylinders. Bei Repositionsversuch bemerkte man 2) siehe Fußnote Seite 3042
Crus of the penis
Abbildung 4:
Operationsskiz- ze zur Kaufman- Operation. Der Silicon-Gel-Ball wirkt durch Druck auf den Bulbus urethrae.
Die beiden Bän- der werden
jeweils um den Ischio caver- nosus geführt und über dem Ball geknüpft
Bulbocavernosus m.
Ischiocavernosus m.
Alternate method
Abbildung 3: Inkontinenzprothese nach Kaufman: Sie besteht aus einem etwa 4 mal 2 mal 2 Zentimeter großen Silicon- Gel-Ball, der mit Polyurethan bedeckt ist. An derri Ball befinden sich zwei Bändchen zur Verankerung an die Mm.
ischio cavernosi
ein Leck im System, so daß der lin- ke Zylinder entfernt werden mußte.
Das Schlauchsystem wurde ge- knickt und doppelt ligiert. Eine Wo- che danach wieder ein Leck im System und damit Ausfall der ge- samten Prothese. Schwere psychi- sche Alteration des Patienten. Zur Zeit keine akute Indikation zur Ent- fernung der Prothese. Primäre Wundheilung. Es ist geplant, nach der psychischen Konsolidierung des Patienten die Prothese zu ent- fernen und durch eine neue zu er- setzen.
Eine der wichtigsten Voraussetzun- gen für das Einsetzen der Corpus cavernosum-Prothese ist die psy- chologische Einstellung des Pa- tienten.
Patient und Partnerin müssen sich vor der Operation mit dem neuen Zustand auseinandersetzen. Dabei ist eine psychiatrische Konsultation beziehungsweise Führung unerläß- lich.
Die Art der Prothese muß der Pa- tient selbst wählen. Die steifen Pro- thesen sind sehr einfach zu im- plantieren, bieten aber eine dau- ernde Erektion. Die Scott-Prothese ist etwas komplizierter, aber vor- teilhafter, da sie eine Erektion nach Wunsch ermöglicht. Bisher wurden 30 solcher Operationen mit gutem Erfolg durchgeführt.
Während also beim ersten Patien- ten, dem eine Sphinkter-Prothese implantiert wurde, ein voller Opera- tionserfog zu verzeichnen war, kam es beim zweiten Patienten, dem eine Erektionsprothese eingesetzt worden war, durch technische De- fekte zu einem Mißerfolg.
SIORAGE RESERVOIR
INFLATION / DEFLATION PUMP BULB
Ohne jetzt schon ein endgültiges Urteil über diese Operationsmetho- den abgeben zu können, muß, trotz entsprechender Garantie der Fir- ma, auf die Kompliziertheit der Me- chanik hingewiesen werden, aus welcher sich eine Anzahl von De- fekten ergeben können. Dazu ge- hören die Verletzbarkeit von Mate- rial, Verbindungsstücken und Ven- tilen; die Flüssigkeit im System kann verlorengehen.
Bisher wurde vorwiegend 25prozen- tiges urologisches Kontrastmittel verwendet, um die Funktion des Sy- stems auch röntgenologisch kon- trollieren zu können. Scott bat statt dessen auch physiologische Koch- salz- oder Ringer-Lösung empfoh-
len. Bisher kann aber noch nie- Abbildung 5: Prothese nach Lash (oben), Prothese nach Tudoriu (unten)
Abbildung 6: Schematische Darstellung der Corpus cavernosum-Prothese nach F.
B. Scott: Sie besteht im Prinzip aus zwei Silicon-Schläuchen, die jeweils in ein Corpus cavernosum eingeführt werden. Durch ein Pumpbällchen im Skrotalfach wird aus dem Flüssigkeitsreservoir, welches hinter der Rektusmuskulatur liegt, Flüssigkeit in die beiden Schläuche eingepumpt. Durch Druck am oberen Rand des Pumpbällchens kann das ganze System entlastet werden, die beiden Schläu- che entleeren sich also wieder, die Flüssigkeit kehrt in das Reservoir zurück
Abbildung 7: Halbsteife Silastikpro- thesen nach Small-Carrion, die vom Damm aus in die Corpora cavernosa penis eingesetzt werden können. Sie sind in vier verschiedenen Größen lie- ferbar, notfalls können sie abgeschnit- ten werden
Verdauungsbeschwerden und Druck mit gleichzeitigen Störungen der ableitenden Harnwege stehen in der Symptomatologie benigner Tumoren des weiblichen inneren Genitals im Vordergrund. Vor der Operation gynäkologischer Ge- schwülste empfiehlt sich die routi- nemäßige Anwendung der Isoto- pen-Nephrographie, die eine über- aus empfindliche, seitengetrennte Funktionsprüfung des Nierenparen- chyms und der ableitenden Harn- wege erlaubt. Sie ist darüber hin- aus im Gegensatz zu den ge- bräuchlichen Röntgenmethoden einfach, belastet die Patientin nicht und empfiehlt sich besonders bei Überempfindlichkeit gegenüber Röntgenkontrastmitteln. Ver- gleichsweise gering ist auch die Strahlenbelastung; die Isotopen- Nephrographie läßt sich daher be- liebig oft einsetzen. Da Größe und Lokalisation des Tumors für die Entwicklung einer Harnentleerungs- störung nicht immer ausschlagge- bend sind, dürfte die Isotopenun- tersuchungsmethode bei Tumorträ- gerinnen immer angezeigt sein. he (Kucera, H., Leodolter, S., Tulzer, H.: Geburtsh. u. Frauenheilk., 34 [1974] 941-947)
Regelmäßiger Gebrauch quecksil- berhaltiger Cremes kann bereits nach einem Jahr deutlich Zeichen einer behandlungsbedürftigen Quecksilbervergiftung hervorrufen.
Selbst bei vorschriftsmäßiger An- wendung nicht rezeptpflichtiger kosmetischer Salben können schon Dosen von 10 bis 12 Gramm Hg pro Jahr erreicht werden. Zwei Patientinnen erlitten durch solche nicht apothekenpflichtige Präpara- te chronische Hg-Intoxikationen.
Einer 40jährigen war die Salbe in einer Konzentration von 15 Gramm Hg pro 100 Gramm Salbe wegen einer allergischen Hautkrankheit vom Arzt verordnet worden. Sie
nahm sie fast zehn Jahre lang. Die zweite Patientin kaufte die Salbe beim Friseur, und benützte pro Mo- nat 20 Gramm der zehnprozentigen Creme. Bereits nach einem Jahr litt sie an Allgemeinbeschwerden.
Die meisten der frei käuflichen Sub- stanzen mit nicht mehr als fünf Prozent Hg enthalten keine ent- sprechenden Hinweise auf mögli- che Vergiftungen, vielmehr wird zu regelmäßigem Gebrauch angehal- ten. he (Summa, J.-D.: Münch. med.
Wschr. 117 [1975], 1121-1124)
Zu späte Krebserkennung wäre bei vielen Patientinnen vermeidbar, In- ternisten könnten helfen, Genital- karzinome und Brustkrebs früher aufzudecken, wenn sie Krebsvor- sorge-Untersuchungen auch dann vornehmen würden, wenn sie von Frauen wegen ganz anderer Be- schwerden konsultiert werden. Der Ansatz zur Krebsentdeckung liegt schon in der normalen Standard- anamnese. Aufmerksam werden müßten die Internisten bei Patien- tinnen mit atypischen irregulären Genitalblutungen sowie mit unge- wohntem Ausfluß, ferner mit neural- giformen Beschwerden jeder Art, mit Mißempfinden im Abdomen, mit Druckgefühl und Zunahme des Lei- besumfangs, mit Schwellungen ei- ner unteren Extremität, Gewichts- schwankungen, lumbalen Be- schwerden, mit Knoten und schließ- lich mit Absonderungen aus der Brust. Bei Frauen über 40 Jahren muß bei entsprechender Sympto- matik unabhängig von einem viel- leicht negativen zytologischen Ab- strich abradiert werden. Zytologie- abstriche informieren lediglich über zervikale Veränderungen, dürften aber Neoplasien im Cavum uteri nicht ausschließen. he (Schmidt-Matthiesen, H.: Internist 16 [1975] 223-231)
mand sagen, wie lange die Flüs- sigkeit im System bleiben wird.
Nachtrag
Bei Vorlage der Korrektur können wir ergänzend berichten, daß wir inzwischen selbst zwei Sphinkter- prothesen nach Scott mit gutem Er- folg bei Kindern (Inkontinenz nach Myelomeningozele) eingesetzt ha- ben. Außerdem wurden fünf Opera- tionen nach Small-Carrion durchge- führt, die leicht und ohne Kompli- kationen vonstatten gingen. (A.K.) Wir ziehen diese steife Prothese der aufblasbaren vor, da sie ein- fach zu operieren und wenig de- fektanfällig ist (Abb. 7).
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Wilhelm Brosig Professor Dr. med. Alpay Kelämi 1 Berlin 45
Hindenburgdamm 30
Berichtigung Nebenwirkungen
und Kontraindikationen der Glukokortikoide
In der o. a. Arbeit von Professor Kuschinsky, Heft 39/75, Seite 2689 ff., ist auf Seite 2691, erste Spalte, letzter Absatz, ein Fehler enthalten. Fluocortolon ist nicht wie angegeben 9a-fluoriert, sondern 6a- fluoriert. Wir bitten das Versehen zu entschuldigen. DÄ
